Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 5 (37) 2011

Вернуться к номеру

Неврологические осложнения сахарного диабета и хронической алкогольной интоксикации: клинико-морфологические особенности и принципы терапии

Авторы: Барсуков И.Н., ФВГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Введение

Среди множества вариантов токсического поражения нервной системы самыми частыми и типичными являются алкогольные (экзогенные) и диабетические (эндогенные), которые могут служить моделью поражения нервной системы при хронической интоксикации [1]. Неврологические осложнения алкогольной болезни и сахарного диабета (CД) в силу своей выраженности и стойкости изменяют социальную адаптацию человека, снижают уровень его психических возможностей осуществления деятельности, ведут к ограничению круга контактов с окружающими людьми, меняют объективное место, занимаемое человеком в жизни, а тем самым — его внутреннюю позицию по отношению ко всем обстоятельствам в жизни [2]. В Российской Федерации, где зависимость трудоспособной части населения от алкоголя традиционно имеет большие масштабы, а число больных СД составляет около трех миллионов человек, проблема своевременной диагностики и эффективного лечения неврологических осложнений экзо- и эндотоксического поражения нервной системы имеет особую актуальность [3]. В многочисленных морфологических исследованиях достаточно полно освещены изменения периферической нервной системы под воздействием интоксикаций, но в то же время нейрогистологических работ, отражающих изменения центральной и вегетативной нервной систем при экзо- и эндогенных интоксикациях, очень мало. В связи с этим более чем актуальным представляется дальнейшее изучение патогенеза, клинической картины и патоморфологических изменений при неврологических осложнениях алкоголизма и СД, так как, кроме важного теоретического значения, полученные результаты могут быть применены на практике для решения проблемы эффективного лечения данной категории больных.

Применение традиционных медикаментозных препаратов в сочетании с методами физиотерапии и электростимуляции позволяет достигать определенных успехов в лечении неврологических осложнений алкогольной болезни и СД [4], однако высокий уровень инвалидизации, которая обусловлена в основном проявлениями хронической полиневропатии, доказывает, что в лечении и реабилитации данной категории больных до настоящего времени не произошло настоящего качественного скачка. В связи с этим сохраняется особая актуальность поиска новых способов и схем лечения с использованием фармакологических средств, обладающих направленным антиоксидантным и нейропротекторным действием на нервную систему, активизирующих процессы регенерации и ремиелинизации осевых цилиндров [5].

Цель исследования — проведение комплексного (морфологического, клинического, патопсихологического и электрофизиологического) изучения патологических изменений нервной системы человека, возникающих при воздействии экзо- и эндотоксических факторов, на примере алкогольной болезни и СД. Разработка системы оптимальной фармакотерапии, учитывающей стадию, степень тяжести заболевания и типичные, зависящие от преимущественного страдающего отдела нервной системы, клинические проявления.

Материалы и методы исследования

Закономерности развития неврологических осложнений изучались у 479 пациентов (395 с хронической алкогольной интоксикацией и 84 с СД). Контрольную группу составили 36 летчиков мужского пола, проходивших стационарное медицинское обследование для определения степени годности к службе в Вооруженных Силах РФ. Больные находились на обследовании и лечении в неврологическом, психиатрическом, эндокринологическом отделениях ФГУ 1409 Главного военно-морского клинического госпиталя Балтийского Флота и в клинике нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова. Морфологические исследования проводились у 25 умерших, страдавших алкогольной болезнью или СД, всего изучено 4800 препаратов методом световой и электронной микроскопии. Возраст обследованных больных с неврологическими осложнениями как этанолового, так и диабетического генеза варьировал в диапазоне от 17 до 79 лет.

Количество обследованных в обеих группах по возрастным категориям в основном совпадало, однако следует отметить, что среди больных СД преобладали более молодые пациенты (средний возраст 49,6 года), чем среди обследованных с хронической алкогольной болезнью (средний возраст 56,8 года). Среди обследованных нами больных с неврологическими осложнениями алкогольной болезни и СД подавляющее большинство составили лица мужского пола.

Алкогольное поражение нервной системы изучалось на основании результатов комплексного обследования 395 лиц с синдромом зависимости от алкоголя и отсутствием в анамнезе СД, перемежающейся порфирии, нервно-мышечных заболеваний, токсических поражений нервной системы неэтаноловой этиологии, а также вне абстинентного синдрома. У 356 (90,1 %) больных в период обследования диагностирована I–II стадия алкоголизма и у 39 (9,9 %) больных — III стадия, согласно классификации А.А. Портнова, И.Н. Пятницкой (1973). Больные с хронической алкогольной интоксикацией были разделены на четыре группы: первая группа — 29 человек, срок злоупотребления алкоголем у которых составил до 7 лет; вторая — 121 пациент со сроком злоупотребления от 7 до 14 лет; третья — 152 больных, злоупотреблявших алкоголем от 14 лет до 21 года, и пациенты четвертой группы (93 человека) имели стаж алкоголизации более 21 года. Средний возраст больных первой группы 29,8 ± 1,2 года, второй — 38,5 ± 0,7 года, третьей — 54,2 ± 1,3 года, четвертой — 56,3 ± 1,4 года. Все обследованные, больные алкоголизмом, употребляли крепкие спиртные напитки (водка, самогон). Группу контроля составили 36 мужчин, не употребляющих алкоголь (военные летчики, проходившие стационарное плановое медицинское обследование). Средний возраст лиц в контрольной группе составил 35,8 ± 0,9 года.

У большинства пациентов заболевание развивалось постепенно на фоне длительного приема алкоголя. Установлено, что больные алкоголизмом начали зло­употреблять спиртными напитками в разные возрастные периоды. Большая часть из них начала алкоголизацию в молодом возрасте: от 15 до 35 лет — 76,7 %, после 35 лет — 23,3 % обследованных.

Поражения нервной системы при СД изучались у 84 пациентов, средний возраст которых на момент обследования составил 61,5 ± 2,8 года, известная средняя продолжительность болезни — 14,3 ± 3,1 года. Среди обследованных больные СД 1-го типа составили 8,3 %, СД 2-го типа – 91,7 %. Средний уровень максимальной глюкозурии составлял 10,6 ± 0,8 ммоль/л. Сопутствующая диабетическая микро- и макроангиопатия наблюдалась у 70,8 % больных.

Нами оценивалась степень выраженности невротических и неврозоподобных расстройств, которые были выявлены у 260 (54,2 %) больных с хроническими полиневропатиями алкогольного или диабетического генеза. Основная группа обследованных была представлена пациентами, страдающими неврозоподобными состояниями с преимущественным нарушением в эмоциональной сфере, которые рассматривались как причинно связанные с дисфункцией головного мозга вследствие хронической алкогольной или диабетической энцефалопатии. Общими диагностическими критериями при этих нарушениях были: а) наличие хронической алкогольной или диабетической полиневропатии; б) взаимосвязь во времени (несколько месяцев) между развитием полиневропатии и появлением невротических расстройств; в) взаимосвязь между длительностью и выраженностью полиневропатии и тяжестью невротических расстройств; г) соответствие клинической картины заболевания диагностическим критериям легкого (F 32.0) или умеренного (F 32.1) депрессивного эпизода: снижение настроения, утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, повышенная утомляемость, снижение активности. Группу сравнения составили 77 больных с невротическими расстройствами, представленными кратковременными или пролонгированными депрессивными или тревожно-депрессивными состояниями в рамках расстройств адаптации (F 43.20 — F 43.22). Соматические заболевания не играли в контрольной группе ведущей роли в патогенезе этих расстройств, так как не оценивались пациентами как психотравмирующие и тем более как стрессовые факторы.

Общий комплекс обследования проводился по единой схеме, которая состояла из классического соматического и тщательного неврологического обследования. Специальный неврологический осмотр включал: 1) определение тактильной чувствительности с помощью монофиламента Semmes-Weinstein, стандартизированного эквивалентно давлению, оказываемому массой в 10 г/см2; 2) определение порога болевой чувствительности с использованием градуированной ручки-иглы Nikomet; 3) определение температурной чувствительности с помощью аппликации термического наконечника Thip-term; 4) определение вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона Riedel-seifert 128 Hz (с целью выявления показателей вибрационной чувствительности, соответствующих норме, нами предварительно была проведена калибровка вибрационного камертона среди лиц, не страдающих СД, в четырех возрастных диапазонах: от 15 до 29 лет, от 30 до 44 лет, от 45 лет до 61 года и старше 61 года — каждая контрольная группа состояла из 20 человек); 5) исследование выраженности ахиллова рефлекса производилось по стандартному методу с помощью неврологического молоточка — оценивали выраженность и симметричность ахиллова рефлекса. Диагностика полиневропатии основывалась на наличии следующих симптомов, имевших место на протяжении 6 месяцев, предшествовавших обследованию: а) боли колющего характера в ногах; б) глубокие и жгучие боли в ногах; в) парестезии (ощущения «ползания мурашек» и онемение нижних конечностей; г) трудности при подъеме по лестнице (слабость, утомляемость ног); д) трудности в контроле позывов на мочеиспускание; е) наличие трофических нарушений (гипертрихоз подошв, исчерченность и истончение ногтевых пластинок) в дистальных отделах конечностей. Диагноз хронической полиневропатии алкогольного или диабетического генеза устанавливался только в том случае, если были исключены все другие возможные причины поражения нервной системы, такие как перемежающаяся порфирия, заболевания печени и почек, витаминная недостаточность, возможные отравления солями тяжелых металлов, гипотиреоз. Для определения степени тяжести полиневропатии проводилась количественная оценка имеющихся расстройств по стандартизированным опросникам, позволяющим оценить выраженность имеющихся нарушений в баллах.

Психологическое исследование проводилось нами у 260 больных с использованием адаптированного Миннесотского многофакторного метода исследования личности (MMPI, вариант МИЛ) и теста САН (самочувствие, активность, настроение) (Л.Н. Собчик, 1990; Ф.Б. Березин и др., 1994).

Электронейромиографию проводили 291 пациенту на комплексе Nikolet-viking. Ультразвуковая допплерография использовалась нами для изучения состояния периферической гемодинамики у 91 больного. Исследование проводили на приборе Sonomed-325 (Россия, АО «Спектромед»). Использовали датчики с частотой излучения 4 и 8 МГц для исследования периферических сосудов. Оценка изменений биохимических и биофизических показателей состояния больных при хронических токсических полиневропатиях осуществлялась по программе:

— состояние форменных элементов белой и красной крови;

— оценка качественной стороны окислительно-восстановительных процессов (динамика ферментативной активности: креатинфосфокиназа, щелочная фосфотаза, аспарагинтрансаминаза, аланинтрасаминаза).

Статистическую обработку данных производили методами вариационной и описательной статистики. Результаты исследований накапливались в электронной базе данных с использованием табличного редактора Excel на персональном компьютере Asus Eee PC 4 G. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ STATGRAPHICS фирмы Manugistuics, Inc. (STSC). В ряде случаев для адекватного статистического анализа использовался пакет STATISTICA for Windows, а также блок статистической обработки данных табличного редактора Excel. Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа при уровне вероятности более 95 % (p < 0,05).

Результаты исследования  и их обсуждение

Хронические экзогенные (этаноловые) и эндогенные (диабетические) интоксикации являются достоверно установленными этиологическими факторами поражения периферических нервов и приводят к развитию более 50 % от всех известных полиневропатий. Поскольку при алкогольной болезни, как и при СД, причины, запускающие механизмы повреждения периферических нервов, известны, то в настоящем исследовании хронические полиневропатии алкогольного и диабетического генеза рассматривались как модели для изучения различных дисметаболических и токсических невропатий, в том числе и тех, при которых этиологический фактор установить не удается.

У обследованных нами больных с неврологическими осложнениями как алкоголизма, так и сахарного диабета облигатным клиническим синдромом являлся полиневритический (100 %). Нами проведен анализ встречаемости основных клинических синдромов неврологических осложнений хронического алкоголизма и СД в зависимости от степени тяжести полиневропатии.

У больных алкоголизмом наиболее типичными были жалобы на слабость в ногах и руках, жжение и онемение дистальных отделов конечностей, гипотрофию мышц, неустойчивость, шаткость при ходьбе, нарушение походки («как по вате или снегу»), головокружение, снижение остроты зрения или двоение в глазах. При объективном обследовании для них также были характерны нарушения в координаторной, двигательной, чувствительной сферах. Изменения памяти чаще отмечали пациенты, употреблявшие алкоголь больше 7 лет, тогда как жалобы на боли в ногах, парестезии, покалывания и зябкость в конечностях преобладали у пациентов, употреблявших алкоголь менее 7 лет. Двигательные нарушения, в большей степени в дистальных отделах рук, нарушение чувствительности (гипестезия) по типу «носков» и «перчаток», снижение вибрационной чувствительности и ахилловых рефлексов, а также кардиоваскулярные, гастроинтестинальные нарушения и нарушения терморегуляции чаще наблюдались у пациентов, длительное время употребляющих алкоголь (более 15 лет). Также у данной группы преобладали невропатические нарушения (по шкале NIS). Полученные результаты свидетельствуют о прогрессирующей аксонопатии, которая, начинаясь в чувствительных волокнах, распространяется на двигательные и, вероятно, может носить центробежный характер. Сочетание синдрома хронической алкогольной энцефалопатии и полиневропатии диагностировался нами как синдром хронической энцефалополиневропатии (78,3 % больных). У всех больных хронической алкогольной полиневропатией были выявлены нарушения чувствительной, двигательной, рефлекторной, вегетативно-трофической и координаторной сфер, которые и определяют клинический синдром заболевания. С учетом ведущего характера поражения нами выделены следующие формы полиневропатического синдрома алкогольного генеза: моторная форма (11,0 %), вегетативная (11,3 %), преимущественно сенсорная (24,1 %) и смешанная (53,5 %). Анализ клинического материала показал, что поражение периферического нейромоторного аппарата было представлено в виде двигательных нарушений верхних и нижних конечностей. Наиболее часто двигательные изменения затрагивали рефлекторную сферу у 306 (77,5 %) больных. Дистальные парезы различной степени выраженности диагностировали у 269 (68,1 %) больных. Так, ослабление мышечного тонуса и мышечной силы разной степени выраженности в кистях и стопах наблюдали только у 9 (10,3 %) больных сенсорной формой, а в группе со смешанной формой — у всех 204 (100 %) больных, в этой же группе у 42 (20,5 %) больных были отмечены парезы проксимальных отделов конечностей. Мышечные гипотрофии дистальных отделов верхних и нижних конечностей выявлены только у 12 (13,0 %) пациентов с сенсорной формой, а гипотрофии проксимальных отделов совсем не встречались. В группе больных со смешанной формой полиневропатии мышечные гипотрофии в дистальных отделах обнаружены у 136 (66,7 %) пациентов и в проксимальных — у 68 (33,3 %) больных. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания также не выявлены у больных с вегетативной и сенсорной формой, а у больных с моторно-сенсорной полиневропатией фасцикулярные подергивания встречались в 76 (37,2 %) наблюдениях и были дифференцированы либо как проявление полиневропатического синдрома, либо в структуре миелитического синдрома.

Сенсорные полиневритические нарушения имели место у всех больных хроническим алкоголизмом и были представлены либо гипестезией только пальцев конечностей, чаще при смешанной форме, либо гипестезией по типу «перчаток» и «носков», в ряде случаев с распространением нарушений до уровня колен и локтей в виде «чулок» с элементами гиперестезии, чаще при сенсорной форме. И хотя у ряда больных сенсорные нарушения не всегда имели манифестный характер, клинико-инструментальное исследование позволило выявить нарушение поверхностной и глубокой видов чувствительности при всех формах полиневропатии. Результаты исследования вибрационной чувствительности указывают на значительную частоту ее снижения среди обследованного нами контингента — 293 (74,1 %) больных. У 38 (8,6 %) больных мы отметили нарушение поверхностной чувствительности по сегментарному типу. Проводниковый односторонний тип расстройств чувствительности наблюдали у 20 (5,1 %) больных. У 7 (1,7 %) больных обнаружено одностороннее нарушение болевой чувствительности с уровня ThIV, у 13 (3,3 %) больных — с уровня ThVI. Эти изменения свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс боковых столбов спинного мозга. Клинические признаки поражения переднего рога или передних корешков спинного мозга обнаружены у 14 (3,5 %) больных. У 26 (6,6 %) пациентов наряду с нарушением суставно-мышечного чувства в нижних конечностях наблюдали снижение тактильной и вибрационной чувствительности, сопровождающееся явлениями гиперпатии при нанесении болевых раздражений. Это свидетельствует о вовлечении в патологический процесс задних столбов спинного мозга. У таких больных атаксия была сенситивной. Нарушение мочеиспускания в виде задержки или периодического недержания мочи наблюдали у 21 (5,3 %) пациента, что может быть обусловлено как поражением спинномозговых центров или соответствующих корешков в области conus medullaris, так и периферическим поражением мочевого пузыря и его сфинктеров. Расстройства кинестетического восприятия выявили у небольшого числа — 9 (9,8 %) — больных сенсорной формой и не диагностировали у больных смешанной формой полиневропатии. Нарушения сложных видов чувствительности в различных вариантах обнаружены лишь у 43 (10,9 %) обследованных больных, как правило, в легкой форме. Наиболее часто встречались нарушения двухмерно-пространственного чувства в дистальных отделах нижних конечностей.

Поражение периферической нервной системы у всех обследованных нами больных с хроническим алкоголизмом имело четкую вегетативную окраску со значительным полиморфизмом проявлений. Наиболее выраженные расстройства чаще отмечали в нижних конечностях. Выраженные трофические изменения выявлены у 41 (10,4 %) больного на подошве в области основания большого пальца и на пятке. Все эти больные злоупотребляли алкоголем 15 лет и более. Выявленные вегетативно-сосудистые и трофические расстройства свидетельствуют о поражении симпатических и парасимпатических спинномозговых центров, расположенных в сером веществе, преимущественно в его боковых рогах. У 15 (3,8 %) больных мы наблюдали синдром Клода Бернара-Горнера, что указывает на вовлечение в патологический процесс бокового рога спинного мозга в зоне иннервации сегментов СVIII–ThI.

Результаты проведенного исследования полиневропатического синдрома у больных с алкогольной болезнью показывают, что вегетативная форма проявляется только у 18,3 % больных, причем 46,6 % — больные с легкой и 16,4 % — больные со средней степенью тяжести хронической алкогольной полиневропатии. Преимущественно сенсорная форма полиневропатии диагностирована у 29,1 % больных, причем у 26,6 % больных с легкой, у 30,5 % больных со средней и у 42,9 % пациентов с тяжелой степенью алкогольной полиневропатии. Смешанная форма диагностирована у 26,6 % больных с легкой, у 28,8 % со средней и у 44,6 % пациентов с тяжелой формой хронической алкогольной полиневропатии. Это позволяет сделать вывод, что для больных, злоупотребляющих алкоголем до 15 лет, характерна сенсорная форма полиневропатии, а с увеличением сроков алкоголизации в клинике превалирует смешанная форма.

Атактические нарушения чаще всего проявлялись в виде мозжечкового симптомокомплекса. Признаки сенситивной атаксии мы наблюдали у 128 (33,6 %) больных. Двигательные нарушения наиболее разнообразными были в рефлекторной сфере. Так, отмечено общее повышение сухожильных и периостальных рефлексов без четкой разницы сторон у 32 (8,1 %) больных, клонусы стоп — у 19 (4,8 %) больных. У 34 (8,6 %) больных оживление сухожильных рефлексов отмечали на фоне снижения или отсутствия ахилловых рефлексов. Брюшные рефлексы (чаще верхние) были снижены или отсутствовали у всех больных, их асимметрию наблюдали у 53 (13,4 %) обследованных. У 18 (4,5 %) больных выявлены патологические стопные знаки, чаще симметричные. Рефлексы орального автоматизма наблюдали у 82 (20,7 %) больных. У пациентов с тяжелой степенью этаноловой полиневропатии отмечали симметричные вялые парезы дистальных отделов нижних конечностей со снижением мышечной силы до 2–3 баллов и гипотрофическими изменениями (у 76 (83,5 %) больного). При морфологическом исследовании мышечной ткани умерших, страдавших алкогольной болезнью, выявлены значительные повреждения, которые носили неравномерный характер: на фоне неизменных волокон с хорошо выраженной поперечной исчерченностью имели место атрофированные волокна со светлой цитоплазмой и большим количеством ядер, в других волокнах исчерченность была неотчетлива, ядра располагались в центре волокна.

Сочетание полиневропатического синдрома с энцефалопатическим (57,8 % случаев) и миелопатическим (21,7 % случаев) указывает на многоуровневое поражение нервной системы при хронической алкогольной интоксикации. Особенностью энцефаломиелополиневропатического синдрома при хронической этаноловой интоксикации является выявленное нами сочетание поражения структур спинного мозга (задние и боковые столбы) с поражением головного мозга (в виде энцефалопатического синдрома) и периферической нервной системы с формированием нарушений в виде различных типов расстройств чувствительности (сегментарного, проводникового, полиневропатического). Синдром хронической алкогольной энцефаломиелополиневропатии диагностировали у 66 (21,7 %) обследованных нами больных алкоголизмом. Морфологические признаки поражения выявлялись во всех отделах нервной системы уже на начальной стадии алкогольной интоксикации (в спинном мозге достоверно фиксировалось значительно большее, чем в норме, количество нейронов, содержащих липофусцин, также чаще встречались нейроны в состоянии острого набухания, в спинномозговых ганглиях многие нейроны содержали липофусцин, в седалищном нерве миелиновые оболочки целого ряда аксонов теряли свою структуру, вакуолизировались). На дистрофической и дегенеративно-атрофической стадиях алкогольной болезни количество нейронов уменьшалось в среднем на 20–25 %, а из оставшихся клеток типичное строение имели лишь 29 %.

Наиболее часто энцефаломиелитический синдром имел место и был более грубо выражен у больных с тяжелой степенью тяжести алкогольной полиневропатии (45 % случаев). Проведенный нами морфофункциональный анализ состояния периферических нервов у лиц, умерших в условиях хронической алкогольной интоксикации, показывает, что в ответ на воздействие этанола ткани нервов реагируют четко очерченными морфологическими синдромами, которые представлены нарушениями внутристволовой гемомикроциркуляции, морфоструктурными изменениями в нервных и глиальных элементах. Преобладающим морфологическим проявлением изменений в микроциркуляторном русле нервов в условиях хронической интоксикации этанолом является разнообразие морфологических преобразований в тканях нервов. При третьей (дегенеративно-атрофической) стадии хронической алкогольной интоксикации нами установлено, что явления повышенной сосудистой проницаемости с развитием периваскулярного отека в эпиневрии постепенно сменяются развивающимся фиброзом сосудистых стенок. Тотальная вазодилатация уступает место спазму артериол, сужению и деформации капилляров, явлениям застойного венозного полнокровия. Нарушения реологических свойств крови в виде стаза, фиксации форменных элементов крови к сосудистой стенке, сладж-синдрома, плазматического пропитывания стенок артериол и капилляров приобретает значительно большую выраженность по сравнению с начальной стадией. Наблюдается нарастание признаков деструктивных изменений нервных волокон и их преобладание над реактивными, более характерными для начальной стадии.

Таким образом, изменения в периферических нервах при хронической алкогольной полиневропатии на начальной и дистрофической стадиях, по данным проведенного исследования, являются функционально компенсированными, в то же время на третьей (дегенеративно-атрофической) стадии наступает период морфофункциональной декомпенсации.

Поражение нервной ткани является одним из самых тяжелых проявлений СД. В проведенном нами исследовании получены новые данные о распространенности, факторах риска развития неврологических осложнений у больных СД, изучена эффективность новых методов терапии. Диабетическая невропатия диагностировалась: 1) при наличии одного или более невропатических симптомов; 2) при отсутствии ахилловых и/или коленных рефлексов; 3) при снижении вибрационной чувствительности. Нами проведен анализ встречаемости основных клинических синдромов неврологических осложнений сахарного диабета в зависимости от степени тяжести полиневропатии.

В соответствии с результатами клинического обследования и морфологическими данными нами выделены следующие клинические стадии неврологических осложнений СД. Первая (начальная) стадия чаще наблюдалась при продолжительности болезни до 7 лет и проявлялась дистальной симметричной сенсорной полиневропатией. При исследовании неврологического статуса определялись чувствительно-рефлекторные расстройства различной степени выраженности. Нарушения чувствительности имели полиморфный характер. Отмечались жалобы на онемение, боли, ощущения холода в нижних конечностях. Интенсивность боли в ногах возрастала в покое и ночью, что указывает на ее нейрогенный характер и является характерным дифференциально-диагностическим признаком данного осложнения СД. При морфологических исследованиях в спинном мозге умерших не находили изменений, в то время как в спинномозговых ганглиях на ранних сроках заболевания встречались как неизменные нейроны,  так и клетки в состоянии острого набухания и клетки тени; для седалищных нервов было характерно расширение эндоневральных прослоек; скелетные мышцы на данном этапе заболевания не были атрофированы, сохранялась поперечная исчерченность, но наблюдалось продольное расщепление миофибрилл.

При второй (дистрофической) стадии в клинической картине доминировало сочетание дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатии с миелопатией (эректильная дисфункция, минимальные тазовые нарушения, элементы заднестолбовой атаксии). Характерными жалобами у этих больных были повышенная утомляемость при ходьбе, похудание мышц голеней. Во всех случаях наблюдался полиневритический тип нарушения чувствительности. Обследованные пациенты жаловались на ощущение жары или «ледяного» холода в подошвах, «стреляющие» и «колющие» боли и парестезии в ногах, судороги икроножных мышц и пальцев ног. Отмечалось снижение коленных и отсутствие ахилловых рефлексов у всех пациентов данной группы. Кроме чувствительно-рефлекторных нарушений, у всех обследованных больных выявлена слабость в перонеальных группах мышц и умеренная гипотрофия мышц голеней и стоп. На дистрофической стадии в спинном мозге отмечена пигментная дистрофия у 20 % нейронов, в спинномозговых ганглиях преобладали клетки в состоянии острого набухания, в седалищном нерве наблюдалось расширение прослоек эндоневрия, скелетные мышцы в большинстве утрачивали поперечную исчерченность.

У больных с третьей (дегенеративно-атрофической) стадией в клинической картине проявления сенсорно-моторной полиневропатии с поражением как дистальных, так и проксимальных отделов ног сочетались с энцефалопатическим (эмоционально-волевые и когнитивные нарушения) и миелопатическим синдромами. Все больные жаловались на затруднения при вставании из положения сидя и при подъеме по лестнице, которое развилось постепенно (от нескольких недель до 1,5–2 лет) и не сопровождалось болевым синдромом. Во всех случаях отмечалась слабость в перонеальных группах мышц. Снижения мышечной силы сопровождались гипотонией и гипотрофией мышц бедер, гипотрофией мышц голеней и стоп. У всех больных отсутствовали ахилловы и коленные рефлексы. Во всех случаях наблюдались нарушения поверхностной чувствительности по полиневритическому типу в виде «перчаток» и «носков», снижение вибрационной чувствительности в стопах. Нарушений чувствительности на бедрах не наблюдалось. На 3-й (дегенеративно-атрофической) стадии неврологических осложнений сахарного диабета наблюдалась пигментная дистрофия более 50 % нейронов, в спинномозговых ганглиях на этой стадии заболевания преобладали клетки-тени, в седалищном нерве наблюдалась атрофия, проявлявшаяся деформацией нервных стволов, скелетные мышцы утрачивали поперечную исчерченность, оссифицировались.

Нами проведено исследование клинико-биохимических показателей крови, отражающих ведущие звенья патогенетических механизмов хронических экзо- и эндогенных интоксикаций. Учитывая, что изменение метаболизма лежит в основе нарушения основных функций и систем, развития патологических состояний и на формирование неврологических нарушений, мы остановились на основных клинико-биохимических критериях оценки функции организма при воздействии этаноловой интоксикации и гипергликемии. Кроме того, мы в сравнительном плане провели исследование состояния организма больных хроническими токсическими полиневропатиями в клинико-биохимическом аспекте на фоне проводимой метаболически адаптированной терапии. Результаты наших исследований показали, что в условиях хронической интоксикации алкогольного и диабетического генеза у пациентов с клиническими проявлениями полиневритического синдрома имеют место гипохромная анемия, эритропения, лейкопения (p < 0,05) и сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону повышения сегментоядерных нейтрофилов, что указывает на токсическое воздействие этанола и метаболитов нарушенного углеводного обмена. Следует сказать, что снижение содержания эритроцитов и лейкоцитов в крови может быть связано с органной адсорбционной ролью при воздействии токсических соединений, а также со снижением стабильности биомембран.

Клиническое исследование крови показало значительную нормализацию ее показателей после лечения. Несмотря на то что в обследованных группах имелись достоверные отличия по сравнению с контролем в содержании эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина в крови, они не выходили за рамки физиологических колебаний для человека. Динамика лейкоцитарной формулы не изменялась.

По результатам нашего исследования следует отметить достоверное (p < 0,05) снижение активности ферментов, которые играют ключевую роль в обеспечении биоэнергетического гомеостаза организма (креатинфосфокиназа и щелочная фосфатаза). Вместе с тем наблюдалось повышение активности ферментов, которые характеризуют состояние функции печени, указывая на деструктивные процессы. Изменение ферментативной активности дает основание судить о глубоких нарушениях окислительно-восстановительных процессов и метаболизма в организме у обследованных больных.

Исследование периферической гемодинамики у больных с легкой степенью тяжести алкогольных и диабетических полиневропатий позволило выявить хроническое нарушение кровообращения в артериях верхних и нижних конечностей и обосновать его роль в формировании полиневропатического синдрома в условиях хронической алкогольной и диабетической интоксикации. При этом нарушения гемодинамики в основном проявлялись в виде снижения скорости кровотока на фоне увеличения индексов пульсации, отражающих повышение тонуса сосудов. Наиболее низкие ее показатели отмечены в сосудах конечностей у больных с СД. У больных с полиневритическим синдромом алкогольного генеза снижение скорости кровотока было менее выраженным. Наиболее выраженные изменения отмечали в дистальных отделах конечностей, что подтверждало взаимосвязь между развитием дисциркуляции и течением полиневритического синдрома. В начальной стадии хронической диабетической полиневропатии нами выявлены наиболее глубокие изменения гемодинамики, которые выражались в достоверном снижении скорости кровотока на 26,1 %, повышении индекса пульсации на 29,5 %. На начальной стадии полиневропатии алкогольного генеза изменения периферической гемодинамики были менее выраженными и заключались в снижении скорости кровотока на 18,1 %, повышении индекса пульсации на 19,3 %, что свидетельствовало об отсутствии гемодинамически значимого стенозирующего процесса. Анализируя допплерографические показатели кровотока в сосудах конечностей, мы обратили внимание на разную степень выраженности гемодинамических сдвигов в различных сосудистых бассейнах. Более выраженные сдвиги гемодинамики в виде снижения скорости кровотока и повышения индекса пульсации наблюдали в дистальных отделах конечностей, что соответствовало клинически полиневритическому синдрому. Кроме того, мы выявили неоднородность изменений исследуемых показателей в разных группах обследованных больных.

Применение электронейромиографии у пациентов с алкогольной болезнью и СД позволило нам еще до манифестации клинических проявлений полиневропатии выявить структурно-функциональные нарушения чувствительных и двигательных волокон периферических нервов (субклиническая стадия заболевания). У больных с различной степенью тяжести хронической алкогольной полиневропатии при использовании метода игольчатой электромиографии чаще всего нами были зарегистрированы характерные потенциалы действия аксонального типа увеличенной амплитуды и длительности. Однако также были выявлены признаки денервационно-реиннервационного процесса с появлением характерных потенциалов действия демиелинизирующего типа с относительно увеличенной амплитудой и длительностью, большим числом фаз, наличие спонтанной активности мышечных волокон (признаки денервации) — потенциалы фибрилляций и потенциалы фасцикуляций, что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс осевого цилиндра с вторичной демиелинизацией. При стимуляционной электромио­графии у больных с хронической алкогольной невропатией мы выявили сниженные и нормальные величины скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов при сниженной амплитуде вызванного М-ответа. Это типично для первично аксональной дегенерации с развитием вторичной демиелинизации и характерно для алкогольных поражений нервно-мышечного аппарата. Наиболее существенные изменения наблюдали при исследовании амплитуды по малоберцовому нерву — снижение на 51,4 % и большеберцовому — на 47,1 %. Более выраженные изменения показателей отмечались при исследовании чувствительных волокон, причем больше страдали нервы нижних конечностей.

Таким образом, для полиневропатии при хроническом алкоголизме характерна сенсомоторная дистальная аксонопатия с признаками демиелинизации. Наиболее выраженные электромиографические изменения наблюдали в виде снижения амплитуды М-ответов с исследованных мышц. Выявленной особенностью полиневропатического синдрома этанолового генеза является раннее его формирование с объективизацией (по данным электронейромиографии) неманифестной вегетативной формы (11,3 %) и дальнейшим усугублением по мере нарастания алкогольной интоксикации с формированием преимущественно сенсорной формы (24,1 %), а также смешанной формы, которая и составляет клиническое ядро (53,5 %) полиневропатического синдрома алкогольного генеза.

При анализе результатов стимуляционной электронейромиографии у больных с хронической полиневропатией диабетического генеза нами выявлено снижение скорости проведения импульса по двигательным волокнам n. medianus (m. abductor pollicis brevis) на начальной стадии заболевания. У больных со второй и третьей стадиями скорость проведения импульса снижалась прогредиентно: у больных со второй стадией — на 20 %, а у пациентов с третьей стадией отмечалось снижение скорости проведения импульса по двигательным волокнам n. medianus на 33,2 % по сравнению с контролем (p < 0,05).

Таким образом, снижение скорости проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов регистрируется уже у подавляющего большинства больных СД на всех стадиях клинических проявлений неврологических осложнений.

При определении амплитуды М-ответа n. medianus выявлено, что она в группе больных с дистрофической стадией снижена на 24,3 % по сравнению с контролем. В группах больных с дегенеративно-атрофической стадией отмечалось снижение амплитуды М-ответа на 28,1 и 32,0 % соответственно по сравнению с контролем. В группе больных с начальной стадией отмечалась тенденция к снижению амплитуды М-ответа n. medianus на 12,1 % по сравнению с контрольной группой. Таким образом, даже при начальной стадии неврологических осложнений наблюдается незначительное снижение амплитуды М-ответа, что является признаком вовлечения в патологический процесс аксона. На второй и третьей стадиях амплитуда М-ответа прогрессивно снижается. Значительное снижение амплитуды максимального М-ответа (на 27–30 % в мышцах кистей и на 53–62 % в мышцах стоп) на третьей стадии неврологических осложнений СД свидетельствует о страдании аксонов периферических нервов вследствие нарушения метаболизма и является прогностически неблагоприятным признаком.

Таким образом, в результате клинических, лабораторных и инструментальных исследований было установлено, что у больных СД уже на начальной стадии развития неврологических осложнений происходят значительные изменения периферического нейромоторного аппарата. Они проявляются снижением амплитуды М-ответа и скорости проведения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов, что подтверждается наличием и морфологических, и функциональных изменений как в аксонах, так и в миелиновой оболочке периферических нервных волокон. Выраженность выявленных сдвигов в значительной мере определяется исходным состоянием нейромоторного аппарата, зависит от тяжести СД и отражает степень тяжести патологического процесса. Все это позволяет сделать вывод о необходимости проведения лечебных мероприятий на более ранних стадиях заболевания, до развития выраженных структурных изменений в периферических нервах.

Нами проведено клинико-психопатологическое обследование 260 больных с полиневропатиями алкогольного и диабетического генеза, которое выявило устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере более чем у 70 % исследованных, что проявлялось понижением настроения, угнетенностью, склонностью к повышенным опасениям в плане прогноза заболевания. При всей общности психопатологических феноменов в данной группе нами выделено два характерных типа расстройств: с ведущим аффективным компонентом — в 28,1 % наблюдений (73 человека) и с астеническим симптомокомплексом — в 71,9 % наблюдений (187 больных). В клинической картине 30 обследованных (11,5 %) значительное место занимала тревога, внутренняя напряженность с нерезкими депрессивными тенденциями. В 22 наблюдениях (8,4 %) при затяжном течении заболевания, нередко с выраженными двигательными расстройствами, отмечалось формирование депрессивных реакций, проявляющихся подавленным настроением, элементами интеллектуальной и моторной заторможенности либо в виде скрытой депрессии. Большинство (159 больных — 60,9 %) с тревожными реакциями предъявляли жалобы на умеренную выраженность болевых ощущений, пациенты же с депрессивными реакциями отмечали высокую интенсивность болей и парестезий. При этом прослеживались затруднения в сенсорной оценке боли и невозможность ее четкого описания. В 153 наблюдениях (58,9 %) на фоне неврологических проявлений хронической полиневропатии нами прослеживались различные фазы астении, проявляющиеся расстройствами в виде раздражительной слабости (ирритации и быстрого спада эмоционально-волевого контроля) и соматопсихических проявлений, в том числе и непереносимости обыденных нагрузок. У больных с длительностью заболевания не более 7 лет выявляемые повышенная утомляемость и раздражительность являются отражением эмоциональной напряженности. В 56 наблюдениях (21,9 %) прослеживалась завершенная патологическая организация астении с формированием истероипохондрического синдрома. Выявляемые элементы эгоцентризма, демонстративности сочетались с требованием повышенного внимания к себе, эмоциональными нарушениями в виде страхов или пониженного настроения, как правило, неглубокими, и выраженной ипохондризацией. При длительном течении болезни продолжительность последнего обострения колебалось от 2 до 5 месяцев; жалобы на боль выраженного и нетерпимого характера, нередко с сенестопатическим оттенком, чаще не соответствовали клинической симптоматике и поведению больных.

В целом, оценивая структуру психопатологических расстройств при хронических полиневропатиях, следует отметить характерную астенизацию и ипохондризацию больных, выраженность и вариации проявлений которых зависят от тяжести и длительности заболевания.

Результаты комплексного (клинического, морфологического, электрофизиологического) исследования наших пациентов позволили выделить основные клинические синдромы неврологических осложнений хронического алкоголизма и сахарного диабета: 1) энцефалопатический (39,8 %); 2) энцефаломиелитический (22,1 %); 3) миелитический (19,6 %); 4) полиневропатический (100 %); 5) миопатический (6,2 %); 6) синдром вегетативных нарушений (42,3 %), а также комбинации этих синдромов. Нами выявлена закономерная стадийность в развитии многоуровневого поражения нервно-мышечного аппарата тех больных хроническим алкоголизмом и СД, у которых основным клиническим маркером наличия неврологических осложнений является хроническая полиневропатия. В зависимости от выраженности ведущего синдрома или группы синдромов (по результатам клинического, морфологического и электрофизиологического исследования) и степени функциональных нарушений нами предложено выделять три стадии развития неврологических осложнений токсического и/или дисметаболического генеза:

— 1-я стадия (начальная) — сочетание дистальной симметричной полиневропатии с вегетативно-сосудистыми нарушениями;

— 2-я стадия (дистрофическая) — характерно наличие полиневропатии, вегетативно-сосудистых, умеренных вегетативно-трофических нарушений и энцефаломиелитического синдрома в форме проявлений мозжечковой атаксии в сочетании с эректильной дисфункцией и церебрастенией (отдельными рассеянными очаговыми знаками, симптомы орального автоматизма, вялые зрачковые реакции, глазодвигательные нарушения) и легкими мнестическими нарушениями;

— 3-я стадия (дегенеративно-атрофическая) — полиневритический синдром сочетается с энцефалопатическим (умеренные и выраженные интеллектуально-мнестические нарушения), энцефаломиелопатическим (мозжечковая и сенситивная атаксия), миелопатическим (нарушение функции тазовых сфинктеров), выраженным вегетативно-трофическим и миопатическим синдромами.

Примеры диагнозов

Хроническая алкогольная интоксикация. 1-я стадия (начальная). Хроническая алкогольная полиневропатия, сенсорная форма с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии, ремиттирующее течение.

Сахарный диабет, 2-й тип, 2-я стадия (дистрофическая). Диабетическая энцефаломиелопатия с незначительно выраженной мозжечковой атаксией, церебрастеническим синдромом, эректильной дисфункцией и умеренно выраженными вегетативно-трофическими нарушениями. Хроническая диабетическая полиневропатия, прогрессирующее течение.

Хроническая алкогольная интоксикация, 3-я стадия (дегенеративно-атрофическая). Алкогольная энцефаломиелопатия с выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями, сенситивной атаксией, нарушением функции сфинктеров тазовых органов, выраженным вегетативно-трофическим синдромом. Хроническая алкогольная полиневропатия, стационарное течение.

Предложенный нами развернутый клинический диагноз хронической алкогольной интоксикации и СД позволяет отразить степень тяжести, характер течения и детализировать особенности проявлений неврологических осложнений, что актуально для определения лечебной и профилактической тактики, а единая трактовка диагноза особенно важна в целях медико-социальной экспертизы и в конечном итоге — для общественной адаптации больных.

С учетом основных задач консервативной терапии неврологических осложнений хронической алкогольной интоксикации и СД (диспансерное наблюдение с участием невролога, эндокринолога, нарколога; устранение или максимальное снижение влияния этиологического фактора — прекращение алкоголизации, строгий контроль уровня гликемии; проведение нейропротекторной и антиоксидантной терапии как базовой), руководствуясь результатами проведенного клинического, морфологического, электрофизиологического и психологического исследований, мы предложили использовать в комплексе с традиционными медикаментозными средствами современную патогенетически обоснованную схему лечения. При построении рацио­нальной комплексной терапии мы учитывали ведущую неврологическую симптоматику, выраженность ее субъективных и объективных признаков, особенности течения, наличие и выраженность сопутствующих заболеваний. Основу медикаментозной части комплексной терапии составляли следующие препараты: 1) активаторы метаболических процессов с вазоактивным и нейропротекторным действием (мексидол, натрия аденозинтрифосфат, инстенон, актовегин); 2) антиоксиданты (альфа-липоевая кислота, эмоксипин); 3) витаминотерапия (А, С, В1, В6, В12, Е, РР, магне-В6); 4) корректоры белкового обмена (смеси аминокислот, аминоплазмаль); 5) препараты, улучшающие церебральную гемодинамику, антиагреганты (пентоксифиллин, никотиновая кислота, антагонисты кальция); 6) ГАМКергические препараты (фенибут, мемоплант); 7) гепатопротекторы (эссенциале, гептрал); 8) препараты, нормализующие деятельность вегетативной нервной системы (беласпон, пирроксан, кетотифен); 9) для купирования болевого синдрома — антиконвульсанты (карбомазепин, габапентин, прегабалин).

Нами было проведено изучение эффективности комплексного лечения с использованием альфа-липоевой кислоты, мексидола и магнитно-инфракрасно-лазерной терапии у больных хроническим алкоголизмом и СД с клиническими проявлениями периферической невропатии. В процессе лечения мы отметили следующие изменения. В эмоциональной и вегетативной сфере: снижение жалоб астенического симптомокомплекса, улучшение сна, снижение тяжести пароксизмальных состояний, выраженности цефалгического синдрома. В сенсорной сфере: уменьшение болей, крампи, парестезий, объективно — уменьшение зон нарушений поверхностной чувствительности, положительная динамика в отношении виброгипестезии. Отмечали положительную динамику основных нейротрофических функций. Двигательные изменения оказались более стойкими, особенно в рефлекторной сфере. Наряду с этим наблюдали снижение жалоб на головокружение, шаткость неустойчивость при ходьбе, шум в ушах, значительное уменьшение или исчезновение тремора век, рук. Также отмечали положительную динамику выраженности парезов и глазодвигательных нарушений. Лучшие результаты лечения получены у больных с сенсорной и вегетативной формами полиневропатии. Наиболее стойкими оказались нарушения в двигательной сфере у больных со смешанной формой полиневропатии и миелитическим компонентом (особенно рефлекторные и паретические). Динамика частоты наиболее характерных жалоб со стороны нервной системы имела тенденцию к снижению во всех группах обследованных больных, особенно значительно они регрессировали у больных, получавших предложенную нами комплексную терапию. Улучшение самочувствия и регресс органической неврологической симптоматики в процессе лечения в большинстве случаев совпадал с положительной динамикой клинико-биохимических, электрофизиологических, гемодинамических и психофизиологических показателей.

Выводы

1. Поражения нервной системы при сахарном диа­бете и хронической алкогольной интоксикации представлены многоуровневыми прогрессирующими патологическими процессами, которые, несмотря на различную этиологию, патофизиологические и морфологические различия, приводят к сходным клиническим проявлениям в виде полиневропатического, энцефалопатического, миелопатического, вегетативно-трофического и миопатического синдромов или их сочетаний. Выделено три стадии неврологических осложнений: 1-я (начальная) — сочетание дистальной симметричной полиневропатии с вегетативно-сосудистыми нарушениями; 2-я (дистрофическая) — наличие полиневропатии, вегетативно-сосудистых, умеренных вегетативно-трофических расстройств, энцефаломиелитического синдрома и легких когнитивных нарушений; 3-я (дегенеративно-атрофическая) — полиневритический синдром в сочетании с энцефалопатическим или энцефаломиелопатическим, миопатическим синдромами и выраженными вегетативно-трофическими нарушениями.

2. Стадийность определяется темпами и выраженностью морфологических изменений в нервной системе и не имеет прямой зависимости от длительности алкогольного или диабетического анамнеза. Морфологически вторая стадия как эндо-, так и экзотоксических полиневропатий проявляется дистрофическими изменениями в периферических нервах и в иннервируемых ими скелетных мышцах, а на третьей стадии — выраженной атрофией нервов (до 75 % как при хронической алкогольной интоксикации, так и при сахарном диабете) и мышечной ткани (до 40 и 50 % соответственно). Атрофия мышечной ткани носит невральный характер. Особенностью диабетической миопатии является замещение атрофированных мышц коллагеновыми волокнами в результате миофиброза.

3. Хроническая полиневропатия при клиническом исследовании выявляется на всех стадиях развития неврологических осложнений (при алкоголизме — в 94,6 %, при сахарном диабете — в 96,2 %) в виде патологии вегетативной иннервации (74,3 %), нарушений чувствительности (75,2 %), изменений рефлексов (61,2 %), расстройства двигательной функции (70,1 %) или, чаще, в виде их сочетаний (смешанных форм). Отличительной особенностью алкогольной полиневропатии является ее преимущественно моторный тип с избирательным страданием волокон глубокой проприоцептивной чувствительности, что клинически проявляется сенситивной атаксией, которая нивелируется по мере нарастания вялого нижнего парапареза вплоть до плегии, в то время как диабетическая полиневропатия в большинстве случаев сенсорная, с вегетативным компонентом и выраженным болевым синдромом, однако по мере прогрессирования чувствительных нарушений интенсивность болевого синдрома снижается.

4. Невротические и неврозоподобные расстройства на фоне хронических токсических полиневропатий выявляются более чем у 40,0 % пациентов. У 24,0 % больных они представлены неврозоподобными расстройствами с преимущественным нарушением эмоциональной сферы (F 06.32), у 76,0 % пациентов — невротическими расстройствами (F 43.2). Патопсихологические особенности пациентов с симптоматическими депрессиями при хронических токсических полиневропатиях характеризуются значительным снижением показателей адаптивности, эмоциональной комфортности, внутреннего контроля и качества жизни. Электрофизиологически алкогольная полиневропатия характеризуется признаками аксонального повреждения — снижением амплитудных характеристик М-ответа по чувствительным и двигательным нервным волокнам; диабетические полиневропатии проявляются признаками миелинопатии в форме изменения скоростных показателей невральной проводимости преимущественно по чувствительным нервным волокнам при I стадии неврологических осложнений и преимущественно по двигательным на II и III стадиях.

5. Дезинтоксикационное лечение приводит к обратному развитию объективных клинических и параклинических признаков на I стадии болезни, в меньшей степени — на II и практически неэффективно на III стадии, где в терапии необходимо использовать нейропротекторы и антиоксиданты. Разработанный на основе результатов морфологического, клинического и клинико-психологического исследований интегративный терапевтический комплекс, включающий современные методы психотерапевтического и психофармакологического вмешательства в сочетании с соматотропным лечением у пациентов с депрессивными расстройствами, коморбидными с неврологическими осложнениями хронического алкоголизма и сахарного диабета, позволяет добиться позитивной динамики в лечении у 79 % больных на II и III стадиях заболевания.


Список литературы

1. Калинин А.В. Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольной болезни печени // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. — 2001. — № 4. — С. 8-14.

2. Del Gaudio A., Boschi L., Del Gaudio G.A. et al. Liver damage in obese patients // Obes. Surg. — 2002. — Vol. 12. — P. 802-804.

3. Бобров А.П. Сравнительная характеристика морфологических изменений слизистой оболочки полости рта, подлежащих мышц и нервов в норме и у умерших от сердечно-сосудистых заболеваний на фоне алкогольной полиневропатии / А.П. Бобров, Е.И. Бердникова, О.Н. Гайкова и др. // Парадонтология. — 2010. — № 4. — С. 56-58.

4. Одинак М.М. Морфологические особенности алкогольного поражения дистальных отделов периферической нервной системы / М.М. Одинак, О.Н. Гайкова, И.Н. Барсуков // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. — 2010. — № 6. — С. 33-37.

5. Хазанов А.И. К вопросу об алкогольных поражениях печени // Рос. мед. вести. — 1998. — № 1. — С. 40-44.


Вернуться к номеру