Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 5 (36) 2011

Back to issue

Опыт использования препарата селеназа в комплексе интенсивной терапии больных с деструктивным панкреатитом

Authors: Попов Т.В., Глушко А.В., Яковлева И.И., Гельфанд Б.Р. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version

Острый панкреатит является острым асептическим воспалением поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и комплекса органных систем внебрюшинной локализации [1].

Причинами развития острого панкреатита являются многие факторы. Второе место среди них (35 %) занимает токсическое действие алкоголя и его суррогатов [2].

В настоящее время острый панкреатит считается одним из самых распространенных хирургических заболеваний, обусловливающих развитие тяжелых осложнений, в том числе сепсиса и полиорганной недостаточности [1]. В последние годы отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости острым панкреатитом. На его долю приходятся 5–10 % ургентной патологии органов брюшной полости [2].

К факторам, значительно ухудшающим прогноз при остром панкреатите, относят:

— развитие распространенных форм панкреонекроза;

— инфицирование некротических тканей;

— развитие некротической флегмоны забрюшинной клетчатки, выходящей за пределы парапанкреальной области;

— панкреатогенный перитонит.

Летальность при остром панкреатите составляет 5–10 %, а при развитии осложнений может увеличиваться до 45 % [3].

Осложнения острого панкреатита подразделяют на интраабдоминальные и экстраабдоминальные. В доинфекционную фазу острого панкреатита наиболее частыми интраабдоминальными осложнениями являются:

— ферментативный перитонит;

— «асептическая» некротическая флегмона забрюшинной клетчатки;

— псевдокиста поджелудочной железы.

В инфекционную фазу наиболее часты такие ­осложнения:

— септическая флегмона забрюшинной клетчатки;

— гнойный перитонит;

— панкреатогенный абсцесс.

Экстраабдоминальные осложнения включают панкреатогенный и септический шок, тяжелый сепсис, развитие полиорганной недостаточности.

Ранняя диагностика заболевания и начало интенсивной терапии позволяют предотвратить развитие системных осложнений.

Основными целями интенсивной терапии острого панкреатита являются [4]:

1) профилактика и лечение системных осложнений (сепсис, полиорганная недостаточность, инфекционно-токсический и панкреатогенный шок);

2) профилактика инфицирования при развитии некроза.

Стратегические направления ведения больных:

1. Динамическая объективная оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал (Ranson, APACHE, SOFA).

2. Визуализация масштаба и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, лапароскопия).

3. Идентификация инфицирования (микробиологическое исследование, определение концентрации прокальцитонина).

4. Интенсивная терапия (поддержание оптимального уровня доставки кислорода, гемодинамическая, респираторная и нутритивная поддержка).

5. Антибактериальная профилактика и терапия.

6. Адекватное обезболивание.

7. Блокада секреторной функции поджелудочной железы, профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта.

8. Своевременная хирургическая санация.

Несмотря на развитие методов интенсивной терапии, частота развития осложнений при остром панкреатите сохраняется на высоком уровне и достигает 45 % [5–8]. Возможно, развитие новых направлений лечения сможет способствовать снижению частоты развития панкреонекроза и поможет снизить летальность и инвалидизацию пациентов при данной патологии.

Одним из новых направлений терапии острого панкреатита является включение в комплексное лечение антиоксидантов. В последние годы активно обсуждается роль нарушения баланса между системами пероксидации липидов и антиоксидантной защиты организма в генезе острого панкреатита, а также эффективность применения антиоксидантных препаратов при лечении этого заболевания. Результаты немногочисленных исследований, проведенных на данный момент, свидетельствуют о том, что уровень свободных радикалов повышается с самых ранних этапов развития острого панкреатита, следовательно, увеличивается потребление антиоксидантных ферментов [8–10].

Одной из причин снижения количества и активности антиоксидантных ферментов является злоупотребление алкоголем [11], поэтому пациенты, у которых острый панкреатит развился вследствие токсического действия алкоголя, нуждаются в усилении антиоксидантной защиты. Этого эффекта можно добиться только увеличением доставки антиоксидантов либо их компонентов извне. Следовательно, применение антиоксидантов для лечения острого панкреатита, этиологически связанного с употреблением алкоголя, оправдано патогенетически.

Одним из перспективных антиоксидантных средств в настоящее время является селенит натрия.

Селен — незаменимый микроэлемент, значение которого определяется его ключевой ролью в антиоксидантных системах клеток. Уровень селена в крови поддерживается в пределах 1,9– 3,17 ммоль/л. Потребность в селене составляет 50–200 мкг/сут, причем она зависит от доступности других антиоксидантов и микроэлементов. Селен — мощный антиоксидант, кофактор глутатионпероксидазы, фосфолипидглутатионпероксидазы, других оксидоредуктаз и некоторых трансфераз [12]. Глутатионпероксидаза является важнейшим звеном эндогенной антиоксидантной защиты [13].

В течение длительного времени изучается эффективность селена при критических состояниях [13–15]. Эти исследования показали, что основными механизмами действия селена являются:

— подавление гиперактивации NF-kB;

— уменьшение активации системы комплемента;

— иммуномодуляция и противовоспалительное действие;

— поддержание утилизации пероксидов;

— подавление эндотелиальной адгезии (снижение экспрессии ICAM-1, VCAM-2, Е-селектина, Р-селектина);

— защита эндотелия от кислородных радикалов (при помощи селенопротеина Р, предотвращающего образование пероксинитрита из О2 и NO).

Дефицит селена выявляется при многих заболеваниях и критических состояний: сепсисе, травмах, ожогах [13]. Предполагается, что при остром панкреатите с учетом возрастающего потребления и сниженного поступления этого микроэлемента в организм будет наблюдаться дефицит селена [8]. Таким образом, организм больного острым панкреатитом остается беззащитным при воздействии свободных радикалов и каскада реакций, вызываемых их активацией. Это оправдывает применение антиоксидантов и их компонентов в комплексе интенсивной терапии острого панкреатита.

Zelck и Karnstedt показали, что применение селена в терапии острого панкреатита повышает уровень глутатионпероксидазы [16], что способствует усилению антиоксидантной протекции организма. По результатам исследований, проводимых в Ростоке и Дрездене в течение 10 лет, было установлено, что раннее включение в терапию селеназы снижает летальность у больных с острым панкреатитом с 35 до 16 % [10, 13].

На кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ Росздрава на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пи­рогова проведено исследование, целью которого явилось изучение эффективности антиоксидантной терапии острого панкреатита селенитом натрия (препарат селеназа, biosyn Arzneimittel GmbH).

Нами были обследованы 10 пациентов в возрасте от 24 до 55 лет, поступившие в ГКБ № 1 в период с июня по ноябрь 2006 г. с диагнозом «острый панкреатит». Все больные перед появлением симптомов злоупотребляли алкоголем.

Пациентам немедленно после диагностики острого панкреатита к комплексной терапии был добавлен селенит натрия в следующей дозировке: 1-й день — 1000 мкг (из них 200 мкг — как болюсная инъекция, оставшиеся 800 мкг — в виде 24-часовой инфузии в физиологическом растворе), во 2–5-й день — по 500 мкг селенита натрия в виде длительной инфузии. Тяжесть острого панкреатита оценивалась у всех больных по шкале Ranson и составляла при поступлении от 1 до 4 баллов. Состояние 9 пациентов на фоне проводимой терапии улучшалось: отмечались уменьшение болевого синдрома, снижение уровня амилаземии, нормализация кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса. По окончании курса терапии селенитом натрия всем больным было выполнено контрольное УЗИ поджелудочной железы, при котором отмечена положительная динамика. У 6 больных УЗИ-картина соответствовала норме, у 3 размеры железы уменьшились, однако сохранялась повышенная эхогенность ее ткани. У 9 пациентов мы не отметили развития осложнений, и после окончания лечения они были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. К сожалению, 1 пациент скончался вследствие прогрессирования полиорганной недостаточности на фоне тяжелого абдоминального сепсиса, связанного с развитием инфицированного панкреонекроза, что потребовало проведения неоднократных этапных оперативных вмешательств, экстракорпоральной детоксикации в режиме продленной веновенозной гемодиафильтрации.

При применении селенита натрия мы не отметили признаков передозировки.

Заключение

Использование селенита натрия является перспективным направлением в комплексе интенсивной терапии острого панкреатита. Однако оценка роли этого препарата в отношении влияния на частоту осложнений и летальность при панкреатите требует дальнейших клинических исследований.


Bibliography

1. Савельев В.С. (ред.). Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — М.: Триада-Х, 2004.

2. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Consilium Medicum. — 2000 — 2(9).

3. Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F. et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis // Surg. Gynecol. Obstet. — 1974. — 139. — 69-81.

4. Савельев В.С. (ред.), Гельфанд Б.Р., Филлимонов М.И. и др. Деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и лечения. Методические рекомендации. — 2-е изд. — М., 2008.

5. Hedstrom J., Sainio V., Kemppainen E. et al. Urine trypsinogen-2 as marker of acute pancreatitis // Clin. Chem. — 1996. — 42. — 685-90.

6. Hedstrom J., Sainio V., Kemppainen E. et al. Serum complex of trypsin 2 and alpha 1 antitrypsin as diagnostic and prognostic marker of acute pancreatitis: clinical study in consecutive patients // Br. Med. J. — 1996. — 313. — 333-7.

7. Gudgeon A.M., Heath D.I., Hurley P. et al. Trypsinogen activation peptides assay in the early prediction of severity of acute pancreatitis // Lancet. — 1990. — 335. — 4-8.

8. Lindner D., Lindner J., Baumann G. et al. Investigation of antioxidant therapy with sodium selenite in acute pancreatitis. A prospective randomized blind trial // Med. Klin. (Munich). — 2004. — 99(12). — 708-12.

9. Birk D., Scholenberg M.H. et al. The role oxygen free radicals in acute pancreatitis // Med. Klin. — 1995. — 90 (Suppl. 1). — 32-5.

10. Kuklinski B., Zimmermann T., Schweder R. Decreasing mortality in acute pancreatitis with sodium selenite. Clinical results of 4 years antioxidant therapy // Med. Klin. (Munich). — 1995. — 90 (Suppl. 1). — 36-41.

11. Lempinen M., Stenman U.H., Finne P. et al. Trypsinogen-2 and trypsinogen activation peptide (TAP) in urine of patients with acute pancreatitis // J. Surg. Res. — 2003. — 111(2). — 267-73.

12. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология. — СПб.: Элби, 2001.

13. Geoghegan M., McAuley D., Eaton S., Powell-Tuck J. Selenium in critical illness // Сur. Opin. Critical Care. — 2006. — 12(2). — 136-41.

14. Bulger E.M., Maier R.V. Antioxidant in critical illness // Arch. Surg. 2001. — 136. — 1201-7.

15. Halliwell B., Gutteridge J.M. The antioxidants of human extracellulars fluids // Arch. Biochem. Biophis. — 1990. — 280. — 1-8.

16. Zelck U., Karnstedt U. The mechanism of action of selenium substitution in inflammatory diseases. Modification of the activity of antioxidative enzymes in patients with acute pancreatitis // Inn. Med. — 1993. — 48(2). — 78-81.

Similar articles

Стандарты оказания неотложной помощи при остром панкреатите на догоспитальном и раннем госпитальном этапах
Authors: Кравец О.В. - ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО
"Emergency medicine" 6 (53) 2013
Date: 2013.11.13
Categories: Medicine of emergency, Surgery
Sections: Clinical researches
Хирургическая тактика у больных с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом в зависимости от объема поражения поджелудочной железы
Authors: Кондратенко П.Г., Джансыз И.Н. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 2 (21) 2013
Date: 2013.06.27
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Authors: Т.Н. Христич, Т.Б. Кендзерская, В.П. Пишак, Н.Б. Губергриц, Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы; Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (304) 2009 (тематический номер)
Date: 2010.06.28
Общие принципы консервативной терапии острого панкреатита
Authors: Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Васильев А.А., Юдин А.А., Джансыз И.Н., Ширшов И.В., Кондратенко А.П. - Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
Ukrainian journal of surgery 3-4 (26-27) 2014
Date: 2015.02.04
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue