Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 5 (36) 2011

Back to issue

Клиническая фармакология ноотропов

Authors: Косарев В.В., Бабанов С.А. ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Россия

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version

В настоящее время наблюдается значительное повышение роли хронического психоэмоционального и экологического стресса в жизни и деятельности населения индустриально развитых стран, что определяет актуальность поиска путей профилактики и коррекции негативного воздействия стресса на деятельность нервной системы и процессы нейрогуморальной регуляции, профилактики когнитивных нарушений. Важное место в нейропротекции отводится препаратам нейрометаболического действия (ноотропам).

О чрезвычайной важности препаратов с ноотропным действием свидетельствуют данные о широком их применении: по статистике ВОЗ, треть взрослого населения Европы и Японии принимает ноотропы, и их с полным основанием можно отнести к группе жизненно важных препаратов.

Ноотропы (от греческого noos — мышление, разум и tropos — стремление) оказывают влияние на высшие интегративные функции мозга, улучшают умственную деятельность. Первый из ноотропов — пирацетам был синтезирован в Бельгии в 1963 году. Термин «ноо­тропы» впервые был использован в 1972 г. Cornelia Giurgea для описания эффекта введенного на рынок за 2 года до этого пирацетама [1]. Однако в дальнейшем этот термин стал использоваться для обозначения иных по химической структуре лекарственных средств, способных улучшать когнитивные (или познавательные) функции, воздействующих на метаболические процессы в нейронах.

Согласно определению ВОЗ, ноотропы — это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям — гипоксии, травмам, интоксикациям.

В основе действия ноотропов на ЦНС лежат два важнейших эффекта — влияние на интеллектуально-мнестические функции и церебропротекторный эффект [2, 3]. Препараты данной группы улучшают функции памяти, восприятия, внимания, мышления, ориентации, повседневную активность, т.е. именно те функции, которые в наибольшей степени подвержены возрастным нарушениям, стрессовым и травматическим воздействиям. В отличие от психостимуляторов мобилизующего типа ноотропы не вызывают психомоторного возбуждения, истощения функцио­нальных возможностей организма, привыкания и фармакологической зависимости.

Общепринятой классификации ноотропов в настоящее время не существует. Выделяют ряд классов ноотропных препаратов:

1. Нейрометаболические стимуляторы:

— производные пирролидона: пирацетам, оксирацетам, анирацетам;

— производные ГАМК: аминалон (гаммалон), пикамилон, фенибут;

— производные пантотеновой кислоты: пантогам;

— производные пиридоксина: энцефабол (пиритинол);

— препараты, содержащие диметиламиноэтанол: меклофеноксат, ацефен, деанол, центрофеноксин;

— препараты, содержащие пептиды и нейроаминокислоты: актовегин, церебролизин, глицин;

— витамины Е и В15, фолиевая кислота, янтарная кислота, этиламиносукцинат Na;

— энергодающие субстраты: рибоксин, АТФ.

2. Вазотропные препараты:

— алкалоиды спорыньи, препараты барвинка, ксантины: винпоцетин, ксантинола никотинат, трентал, циннаризин, инстенон.

3. Стимуляторы процессов памяти и обучения:

— антихолинэстеразные и холиномиметики: галантамин, холина альфосцерат, ареколин, амиридин, реминил, ривастигмин;

— пептидные гормоны: АКТГ и его производные, кортикотропин;

— эндорфины и энкефалины.

Таким образом, к классу ноотропов относятся лекарственные средства различных фармакотерапевтических групп, тем или иным способом оказывающие влияние на метаболизм нейронов или гипотетически имеющие нейропротективный эффект [2, 4].

Доказано, что ноотропные препараты способны оказывать психостимулирующее, антиастеническое, седативное, антидепрессивное, антиэпилептическое, собственно ноотропное, мнемотропное, адаптогенное, вазовегетативное, антипаркинсоническое, антидискинетическое действие, а также повышают уровень бодрствования и ясность сознания [5, 6].

В настоящее время среди ноотропных препаратов отдается предпочтение препарату энцефабол (пиритинол) как обладающему выраженным клиническим эффектом и оптимальным соотношением стоимость/эффективность, благоприятным профилем безопасности.

Согласно формальным классификационным критериям ноотропов энцефабол относится к препаратам смешанного типа (нейропротекторам). Однако если исходить из клинико-фармакологических эффектов энцефабола (прежде всего влияния на интеллектуально-мнестические функции), то данный препарат приближается к истинным ноотропам (рацетамовым производным и холинергическим средствам).

Энцефабол (пиритинол) представляет собой две молекулы витамина B6, связанные дисульфидным мостиком, при этом препарат не обладает какими-либо свойствами, сходными со свойствами витамина В6 [7, 8]. Несомненным достоинством и существенным отличием энцефабола от большинства препаратов, обладающих нейрометаболическим эффектом, является его форма выпуска — не только таблетки, но и суспензия с хорошими органолептическими свойствами, что является особенно привлекательным в педиатрической практике.

Механизм действия энцефабола (пиритинола) заключается в его влиянии на энергетический метаболизм клетки [5]. Препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Под воздействием пиритинола происходит усиление транспорта глюкозы и натрия в нейронах, а также замедление обмена фосфатов между нервной тканью и кровью, осуществляется накопление фосфатов — важнейшего субстрата энергетического обеспечения в нейронах. Для того чтобы оценить значение такого сочетания механизмов действия с точки зрения клинической практики, следует помнить, что детерминантным патологическим процессом при ишемии мозга является не недостаток кислорода (играющий только причинную роль), а порождаемый им энергетический дефицит. При этом механическое повышение содержания кислорода в притекающей к мозгу крови (оксигенация) или резкая вазодилатация не только не улучшают функционирование клеток, а наоборот, усиливают образование свободных радикалов и повреждение митохондриального аппарата нейронов. При наличии достаточного количества АТФ даже в анаэробных условиях митохондрии способны восстанавливать и полноценно осуществлять свою функцию. Энцефабол обеспечивает реализацию комплексного нейропротекторного воздействия на основные звенья механизма деградации и гибели нейронов при ишемии тканей головного мозга:

— стимуляцию внутриклеточного накопления макроэргических фосфатов (АТФ и АДФ);

— стимуляцию поступления и утилизации глюкозы нейронами;

— мембранопротекторный антиоксидантный эффект — защиту нейронов от повреждающего действия образующихся при ишемии свободных радикалов [5, 8–11].

Применение энцефабола в клинической практике. Доказано, что энцефабол (пиритинол) восстанавливает холинергический дефект, лежащий в основе когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера [12]. A. Toledano и M.L. Bentura [13] в своих исследованиях показали, что энцефабол приводит не только к повышению активности ацетилхолинергической системы при умеренно выраженных нарушениях, но и препятствует гибели ацетилхолинергических нейронов. H. Hartmann и соавт. [14] обоснованно считают, что положительный эффект энцефабола при старении ­обусловлен его способностью влиять на нейрональные мембраны.

Экспериментальные данные свидетельствуют о влиянии пиритинола (энцефабола) на серотонинергическую [16], дофаминергическую [17] и ГАМКергическую [18] системы. Энцефабол обладает выраженным нейропротективным эффектом в условиях экспериментальной ишемии и отека головного мозга [15, 19]. Положительный эффект препарата связан с его способностью стабилизировать клеточные мембраны нейронов [20]. Кроме того, энцефабол улучшает реологию крови, увеличивает деформируемость и снижает агрегацию эритроцитов, уменьшает количество свободных радикалов [19, 21]. Отмечается улучшение когнитивных функций на фоне назначения 600–1200 мг энцефабола в течение 3 дней [22]. Энцефабол приводит к улучшению психомоторной активности и скорости психических процессов, повышается толерантность к стрессовым воздействиям, улучшается память и способность к обучению [15, 19]. Электроэнцефалограмма фиксирует под влиянием энцефабола усиление альфа-активности при одновременном снижении медленноволновой активности [23].

Клиническими исследованиями доказан эффект энцефабола при дисциркуляторной энцефалопатии, связанной с вертебробазилярной недостаточностью, а также после перенесенных черепно-мозговых травм [24]. Фармакотерапия энцефаболом уменьшает апатию, увеличивает интерес к окружающему, упорядочивает эмоциональные реакции [18]. Возможна комбинация препарата с антидепрессантами [24]. Энцефабол применяется при деменции, как первично-дегенеративной (болезнь Альцгеймера), так и сосудистого генеза [19, 26]. Препарат положительно влияет на когнитивные и поведенческие функции [26].

После курса терапии энцефаболом у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, частично регрессируют астенические и депрессивные расстройства, речевые нарушения, в меньшей степени восстанавливаются двигательные нарушения [18]. Энцефабол с успехом применяется с целью нейропротекции в условиях алкогольной интоксикации и при явлениях абстиненции [27]. При головной боли напряжения, если преобладают депрессивные расстройства и астенические проявления, в комплексной терапии также показано применение пиритинола (энцефабола) [28].

Пиритинол (энцефабол) также используется у детей при неврологических расстройствах, связанных с перинатальным гипоксическим повреждением головного мозга, при дисметаболических и посттравматических энцефалопатиях, задержках и отставаниях психического развития, синдроме дефицита внимания с гиперактивностью [24, 29]. Энцефабол находит применение при функциональных неврологических расстройствах, когнитивных нарушениях, трудностях школьного обучения. Препарат приводит к повышению устойчивости структур ЦНС к повреждениям, улучшает память и способность к обучению. Крайне важным является нормализация взаимодействия кортикальных структур с субкортикальными отделами, которое нередко лежит в основе патогенеза неврологических расстройств в педиатрической практике [26, 28, 29].

Таким образом, в настоящее время применение энцефабола наиболее показано при следующих патологиях:

— деменциях различного генеза (болезнь Альцгеймера, сосудистая и смешанная формы);

— ишемическом инсульте в реабилитационном периоде, хронических нарушениях мозгового кровообращения;

— энцефалопатиях (атеросклеротическая, посттравматическая, диабетическая, токсическая и другие);

— последствиях перенесенного энцефалита;

— астенодепрессивных состояниях;

— задержке психического развития, церебрастеническом синдроме, синдроме дефицита внимания с гиперактивностью у детей, минимальной мозговой дисфункции у детей;

— хроническом алкоголизме;

— возрастных нарушениях высшей нервной деятельности, умственной работоспособности и памяти;

— состоянии хронического стресса, сопровождающемся снижением высших психических функций;

— синдроме эмоционального выгорания, связанном с хроническим воздействием профессиональных психотравмирующих факторов;

— различных неврологических синдромах при длительном воздействии профессиональных вредностей и экологических факторов.

Необходимо отметить, что при всех вышеперечисленных показаниях применение энцефабола соответствует понятию «патогенетическая фармакотерапия», так как его воздействие направлено не на устранение тех или иных симптомов заболевания, а прежде всего на коррекцию основных звеньев патогенеза многочисленных неврологических и психотических заболеваний, связанных с нарушениями метаболизма в тканях мозга [5, 28].

Эффективно применение энцефабола совместно с другими средствами нейрометаболической терапии (прежде всего с инстеноном и актовегином). Он применяется при остром нарушении мозгового крово­обращения по типу ишемического инсульта (реабилитационный период), дисциркуляторной энцефалопатии, сосудистой деменции [28].

Абсолютным противопоказанием к применению пиритинола является повышенная чувствительность к препарату. Относительными — заболевания почек в анамнезе, выраженные нарушения функции печени, выраженные изменения картины периферической крови, острые аутоиммунные заболевания (в том числе системная красная волчанка), миастения, пемфигус [5, 28]. Известно, что у пациентов с ревматоидным артритом и другими хроническими заболеваниями суставов имеет место повышенная чувствительность к соединениям, в состав которых входит SH-группа, в том числе к пиритинолу. У этих пациентов увеличен риск возникновения реакций повышенной чувствительности, иммунопатологических реакций, а также нарушений вкусовой чувствительности и функции печени. Не следует назначать суспензию энцефабола пациентам с непереносимостью фруктозы, так как в состав препарата входит сорбол. Реакции повышенной чувствительности к препарату могут возникнуть у пациентов с гиперчувствительностью к D-пеницилламину, поскольку последний имеет сходство с пиритинолом по химическому строению (тиоловые группы).

При применении препарата по показаниям в рекомендуемых дозах развитие побочных эффектов маловероятно. Со стороны пищеварительной системы возможны тошнота, рвота, диарея; редко — потеря аппетита, изменение вкусовой чувствительности, нарушение функции печени (повышение уровня транс­аминаз, холестаз). Со стороны ЦНС возможны нарушения сна; редко — повышенная возбудимость, головная боль, головокружение, утомляемость. Изредка отмечались аллергические реакции. В экспериментальных исследованиях не установлено наличия тератогенного или эмбриотоксического действия пиритинола [28].

Длительность курса терапии энцефаболом составляет не менее 1 месяца и зависит от степени тяжести и клинической картины заболевания. Энцефабол быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация препарата в крови отмечается уже через 30–60 минут после его приема. Период полувыведения составляет около 4 часов. Для взрослых средняя доза составляет 600 мг/сут (по 10 мл суспензии 3 раза/сут). Новорожденным энцефабол назначают с 3-го дня после рождения по 20 мг (1 мл суспензии) в сутки в течение месяца, препарат следует давать утром. Детям в возрасте от 2 месяцев дозу увеличивают на 20 мг (1 мл) каждую неделю до тех пор, пока суточная доза не достигнет 100 мг (5 мл суспензии). Детям в возрасте от 1 года до 7 лет назначают в суточной дозе от 50 до 300 мг в зависимости от показаний (по 2,5–5 мл суспензии 1–3 раза/сут). Для детей старше 7 лет суточная доза составляет от 50 до 600 мг (по 2,5–10 мл суспензии 1–3 раза/сут) [28].

В заключение следует отметить, что многолетний опыт применения энцефабола в клинической практике позволяет говорить о ведущем месте данного препарата в группе ноотропов и оптимистически оценивать перспективы его дальнейшего использования в неврологической, гериатрической, педиатрической и проф­патологической практике.


Bibliography

1. Waters C.H. Nootropics // Alzheimer’s Disease. Treatment and Long-Term Management / J.L. Cummings, B.L. Miller (eds.). — New York: Marcel Dekker, Inc., 1990. — P. 53-67.

2. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология // Дизрегуляционная патология. — 2002. — С. 18-78.

3. Henderson A.S. Dementia. — WHO: Geneva, 1994. — 62 p.

4. Psychopharmacotherapy in the Elderly / Ed. by M. Bergener & M. Tropper. — N.Y.: Springer, 1993. — 460 p.

5. Косарев В.В., Бабанов С.А., Астахова А.В. Фармакология и лекарственная терапия. Справочник / Под ред. чл.-корр. РАМН В.К. Лепахина. — М.: Эксмо, 2009. — 482 с.

6. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные заболевания медицинских работников. — Самара: Офорт, 2009. — 232 с.

7. Лебедева Н.В. Энцефабол и его аналоги в лечении неврологических заболеваний // Препарат Энцефабол в медицинской практике. Материалы симпозиума. — М., 1982. — С. 25-8.

8. Greiner H.E., Haase A.F., Seyfried C.A. Neurochemical studies on the mechanism of action of pyritinol // Pharmacopsychiatry. — 1988. — 21 (Suppl. 1). — 26-32.

9. Дольсе А. Обзор экспериментальных исследований по энцефаболу // Энцефабол: аспекты клинического применения. — М., 2001. — С. 43-48.

10. Martin K.J., Tucker L., Widdowson L. Effects of some metabolites of pyritinol (Encephabol) on ACH release from brain slices // Pharmacopsychiatry. — 1988. — 21 (Suppl. 1). — 33-6.

11. Harrer G. Therapy of the Organic Brain Syndrome // Current Clinics. — 1990. — 71 p.

12. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии // Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. — М.: ММА, 1995. — С. 9-29.

13. Toledano A., Bentura M.L. Pyritinol facilitates the recovery of cortical cholinergic deficits caused by nucleus basalis lesions // J. Neural. Transm. — 1994. — Vol. 7, № 3. — P. 195-209.

14. Hartmann H., Cohen S.A., Muller W.E. Effects of subchronic administration of pyritinol on receptor deficits and phosphatidylinositol metabolism in the brain of the aged mouse // Neuropharmacology. — 1993. — Vol. 32, № 2. — P. 119-125.

15. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии. Краткое справочное руководство / Под ред. Н.М. Жарикова. — М.: Медицина, 2000. — 352 с.

16. Lun A., Gruetzmann H., Wustmann C. et al. Effect of pyritinol on the dopaminergic system and behavioural outcome in an animal model of mild chronic postnatal hypoxia // Biomed. Biochim. Acta. — 1989. — 48 (2–3). — S237-S242.

17. Tursky T. Pyritinol and the enzymes of gamma-aminobutyric acid synthesis and degradation // Physiol. Bohemoslov. — 1988. — 37 (2). — 135-43.

18. Петелин Л.С., Шток В.Н., Пигаров В.А. Энцефабол в неврологической клинике // Энцефабол: аспекты клинического применения. — М., 2001. — С. 7-11.

19. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001. — 328 с.

20. Andreas К. Efficacy of cerebroprotective substances in the management of functional disorders induced by the cytotoxic brain oedema-producing substance hexachlorophene // Naunyn Schmiedebergs Arch. Pharmacol. — 1993. — Vol. 347, № 1. — P. 79-83.

21. Greiner H.E., Haase A.F., Seyfried C.A. Neurochemical studies on the mechanism of action of pyritinol // Pharmacopsychiatry. — 1988. — Vol. 21, Suppl. 1. — P. 26-32.

22. Hindmarch I., Coleston D.M., Kerr J.S. Psychopharmacological effects of pyritinol in normal volunteers // Neuropsychobiology. — 1990–91. — Vol. 24, № 3. — P. 159-164.

23. Fischhof P.K., Saletu B., Ruther E. et al. Therapeutic efficacy of pyritinol in patients with senile dementia of the Alzheimer type and multi-infarct dementia // Neuropsychobiology. — 1992. — Vol. 26, № 1–2. — P. 65-70.

24. Лебедева Н.В. Энцефабол и его аналоги в лечении неврологических заболеваний // Препарат Энцефабол в медицинской практике. Материалы симпозиума. — М., 1982. — С. 25-28.

25. Иванец Н.Н., Игонин А.Л., Савченко Л.М., Небарако­ва Т.П. Применение препарата Энцефабол в комплексном лечении больных алкоголизмом // Препарат Энцефабол в медицинской практике. Материалы симпозиума. — М., 1982. — С. 3-6.

26. Дамулин И.В. Терапевтические возможности при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции // Рус. мед. журн. — 2001. — Т. 9, № 7–8. — С. 310-313.

27. Knezevic S., Mubrin Z., Spilich G. et al. Long term treatment of SDAT patients with pyritinol // Alzheimer’s Disease. Epidemiology, Neuropathology, Neurochemistry, and Clinics / K. Maurer et al. (eds.). — Wien, New York: Springer-Verlag, 1990. — P. 565-574.

28. Макридин Д.К., Азовскова Т.А. Клиническая фармакология психотропных лекарственных средств. — Самара, 2006. — С. 65-74.

29. Беленичев И.Ф., Мазур И.А., Стец В.Р., Сидорова И.В. Ноотропная терапия: прошлое, настоящее, будущее // Новости медицины и фармации. — 2004. — № 14 (155). — С. 10.

Similar articles

Authors: Н.В. Яновская, О.С. Евтушенко, Е.В. Лисовский, М.А. Москаленко, С.К. Евтушенко, Е.И. Кутякова, Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации
International neurological journal 2(6) 2006
Date: 2008.05.06
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: Беленичев И.Ф., Павлов С.В., Соколик Е.П., Бухтиярова Н.В., Запорожский государственный медицинский университет
International neurological journal 1(23) 2009
Date: 2009.04.29
Categories: Neurology
Ноотропы и нейропротекторы в современной клинической нейрофармакологии
Authors: Евтушенко И.С. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, кафедра клинической фармакологии, клинической фармации и фармакотерапии
International neurological journal 3 (57) 2013
Date: 2013.06.10
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: Н.Г. БЕНЕВОЛЬСКАЯ, О.Р. КУЗНЕЦОВ, С.А. РУМЯНЦЕВА, Д.Д. РЫЖОВА, С.П. СВИЩЕВА, Е.В. СИЛИНА, Российский государственный медицинский университет, г. Москва
International neurological journal 5(21) 2008
Date: 2009.02.27
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual

Back to issue