Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 5 (36) 2011

Back to issue

Влияние частоты сердечных сокращений на течение острого коронарного синдрома

Authors: Лаба Е.В. Харьковская городская клиническая больница № 8

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти среди населения. В формировании структуры заболеваемости и смертности от этого класса заболеваний основная роль принадлежит острому коронарному синдрому. Данные эпидемиологических обследований указывают, что одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности является высокая частота сердечных сокращений.

В настоящее время частота сердечных сокращений (ЧСС) рассматривается как прогностический фактор сердечно-сосудистых событий. Установлена положительная корреляция между уровнем ЧСС и течением заболевания у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда (ИМ), сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) [1–4].

ЧСС является одним из основных факторов, которые определяют потребность миокарда в кислороде. Укорочение диастолы (а именно — времени диастолического наполнения) при повышении ЧСС приводит к ухудшению перфузии миокарда, а следовательно — к развитию его ишемии [5].

Более высокая ЧСС ассоциирована с размерами ИМ, летальностью и частотой повторных ИМ [6]. Выявлена прямая зависимость смертности у больных с острым ИМ от ЧСС в различные временные периоды заболевания: на момент госпитализации и выписки, спустя 6 месяцев [7]. При этом наиболее четкая связь выявлена между ЧСС и случаями внезапной смерти, количество которых существенно увеличивалось у пациентов с ЧСС, в покое превышающей 75 ударов в минуту [8].

В исследовании BEAUTIFUL доказано, что у больных ИБС ЧСС более 70 уд/мин является независимым предиктором ИМ и сердечно-сосудистых событий [6].

С целью изучения влияния ЧСС на течение острого коронарного синдрома (ОКС) обследовано 100 пациентов с нестабильной стенокардией (НС) и ИМ без подъема сегмента ST, которые находились на стационарном лечении в Харьковской городской больнице  № 8 в 2009–2010 гг.

Среди обследуемых превалировали (77 %) мужчины в возрасте от 37 до 78 (56,5 ± 0,9) лет. Длительность пребывания в стационаре в среднем составила 13,5 дня. Все пациенты получали терапию согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ОКС [9]: аспирин, клопидогрель, антикоагулянты, статины, бета-блокаторы (ББ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты по требованию. 50 пациентов дополнительно получали ивабрадин, основаниями для назначения которого были наличие противопоказаний к использованию ББ, ограничения в наращивании их целевой дозы, неэффективность максимальной дозы препарата, либо в качестве дополнительной терапии при сохранении болевого синдрома.

Все пациенты за период стационарного лечения достигли целевого значения ЧСС Ј 60 уд/мин.

Средняя ЧСС на момент госпитализации среди всех больных составила 81,6 ± 1,8 уд/мин, через сутки — 70,6 ± 2,1 уд/мин, при выписке из стационара — 60,9 ± 1,4 уд/мин.

Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от ЧСС при госпитализации (табл. 1).

Обследование больных, кроме общепринятых общеклинических и лабораторных исследований, включало электрокардиографию в 12 отведениях, холтеровское мониторирование, эхокардиоскопию (ЭхоКС), определение уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), тропонина I. Все исследования производились во время стационарного лечения и через 6 месяцев наблюдения (за исключением маркеров повреждения миокарда).

Основными жалобами пациентов при поступлении были боли за грудиной, одышка, ощущение нехватки воздуха, сердцебиение.

АГ и СД достоверно чаще встречались среди пациентов с ЧСС > 80 уд/мин (92,2 и 26,4 % соответственно) по сравнению с группой больных с ЧСС < 80 уд/мин (76,5  и 8,5 % соответственно). В зависимости от ЧСС на момент госпитализации больные отличались уровнем артериального давления (АД), что можно объяснить активацией симпатоадреналовой системы в первые часы и сутки от начала возникновения ОКС (табл. 2).

Маркеры повреждения миокарда определялись у всех пациентов для верификации некроза миокарда. Зависимость этих показателей у больных ИМ представлена в табл. 3.

По результатам холтеровского мониторирования следует отметить, что пациенты с ЧСС і 80 уд/мин отличались достоверно более высокими значениями средней и максимальной ЧСС за период пребывания в стационаре наряду с больными, которые имели ЧСС < 70 уд/мин на момент госпитализации. Наиболее часто эпизоды депрессии сегмента ST регистрировались в группе пациентов с ЧСС і 90 уд/мин (р > 0,05).

Данные ЭхоКС свидетельствуют, что больные с ЧСС і 90 уд/мин имели более высокие значения конечно-диастолического (КДР) и конечно-систолического размера левого желудочка (КСР ЛЖ) (р < 0,05) (рис. 1) и более низкие значения фракции выброса (ФВ) (р < 0,05) (рис. 2) по сравнению с пациентами с ЧСС Ј 70 уд/мин на момент поступления в стационар.

Максимальная доза ББ достигнута у 11 пациентов (29,2 %) с ЧСС < 70 уд/мин, у 18 (23,7 %) — с ЧСС і 70 уд/мин, у 13 (24,5 %) — с ЧСС і 80 уд/мин и у 7 (24,1 %) — с ЧСС і 90 уд/мин. Дополнительно в назначении ивабрадина с целью урежения ЧСС нуждались 11 больных (45,8 %) с ЧСС < 70 уд/мин, 39 (51,5 %) — с ЧСС і 70 уд/мин, 31 (58,5 %) — с ЧСС і 80 уд/мин и 19 (65,5 %) — с ЧСС і 90 уд/мин.

Термин исчезновения болевого синдрома в группах достоверно не различался и в среднем составил 3,8 ±  ± 0,3 дня.

Среди осложнений, которые встречались у больных за период стационарного лечения, были рецидив ИМ и острая левожелудочковая недостаточность . Отдаленными осложнениями (через 6 месяцев) были повторный ИМ и госпитализация в стационар в связи с дестабилизацией состояния. Достоверных различий по частоте встречаемости ранних осложнений в зависимости от ЧСС не выявлено, в то время как повторный ИМ встречался чаще у пациентов, которые имели ЧСС і 70 уд/мин (6,5 %) по сравнению с больными с ЧСС < 70 уд/мин, у которых данное осложнение не регистрировалось (р < 0,05).

Таким образом, ЧСС в первые сутки после госпитализации является самостоятельным фактором, который влияет на течение заболевания, постинфарктное ремоделирование миокарда (увеличение КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, снижение ФВ) и риск развития отдаленных осложнений (возникновение ИМ на протяжении 6 месяцев).


Bibliography

1. Diaz A. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease / A. Diaz, M.G. Bourassa, M.C. Guertin et al. // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26. — P. 967-974.

2. Jouven X. Heart rate profile during exercise as a predictor of sudden death / X. Jouven, J.-P. Empana, P.J. Schwartz et al. // New Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 352. — P. 1951-1958.

3. Menotti A. Prevalence of morbidity and multimorbidity in elderly male populations and their impact on 10-year all — cause mortality: the FINE study / A. Menotti, I. Mulder, A. Nissinen et al. // J. Clin. Epidemiology. — 2001. — Vol. 54. — P. 680- 686.

4. Palatini P. Impact of increased heart rate on clinical outcomes in hypertension: implications for antihypertensive drug therapy / P. Palatini, A. Benetos, S. Julius // Drugs. — 2006. — Vol. 66. — P. 133-144.

5. Багрий А.Э. Селективные ингибиторы If-каналов / А.Э. Багрий, Щ.А. Приколота, А.В. Воробьев // Новости медицины и фармации. — 2008. — № 241. — C. 34-35.

6. Fox K. BEAUTIFUL Streering Committee. Rationale and design of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ivabradine in patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction: the morBidity-mortality EvAlUaTion of the I (f) inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricULar dysfunction (BEAUTIFUL) study. / K. Fox, R. Ferrari, M. Tendera, P.G. Steg, I. Ford // Am. Heart. J. — 2006. — Vol. 152 (5). — 860-6.

7. Follath Ferenc. Всемирный конгресс клинических исследователей в области сердечно-сосудистых заболеваний / Ferenc Follath, Ake Hjalmarson, Marco Tubaro // Здоров’я України. — 2007. — № 13, 14. — C. 16-17.

8. Лутай М.И. Клиническое значение частоты сокращений сердца для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / М.И. Лутай // Український кардіологічний журнал. — 2006. — № 1.

9. 2011 ACCF/AHA. Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST- Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline) // J. Am. Coll. Cardiol. — 2011. — 57 (19). — 1920-1959.


Back to issue