Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal 5 (43) 2011

Back to issue

Использование Трентала в лечении дисциркуляторной энцефалопатии, обусловленной цереброваскулярной патологией

Authors: Захаров В.В., Кафедра нервных болезней лечебного факультета, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Россия

Categories: Neurology

print version


Summary

В статье дано патогенетическое обоснование целесообразности назначения препаратов, воздействующих преимущественно на микроциркуляторное русло, при хронических нарушениях мозгового кровообращения, в частности при дисциркуляторной энцефалопатии. Подробно описаны механизм действия и эффекты Трентала.


Keywords

Дисциркуляторная энцефалопатия, микроциркуляция, лечение, Трентал.

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) представляет собой синдром многоочагового или диффузного поражения головного мозга сосудистой этиологии, который развивается в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга [2, 3, 7, 13]. Согласно принятой в нашей стране классификации сосудистых заболеваний головного мозга ДЭ относится к рубрике хронических нарушений мозгового кровообращения [7]. Наряду с термином «ДЭ» в литературе широко используются другие дефиниции хронической цереброваскулярной недостаточности: хроническая ишемия мозга, ишемическая болезнь мозга, гипертоническая энцефалопатия и др. С нашей точки зрения термин «дисциркуляторная энцефалопатия» является наиболее корректным, так как в полной мере отражает патогенетические механизмы хронического сосудистого поражения головного мозга.

Сосудистые заболевания  головного мозга [7]

1. Острые нарушения мозгового кровообращения

1.1. Инсульт

1.1.1. Ишемический инсульт (тромботический, эмболический, гемодинамический, лакунарный)

1.1.2. Геморрагический инсульт (паренхиматозное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние)

1.2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения

1.2.1. Транзиторные ишемические атаки

1.2.2. Гипертонические церебральные кризы

2. Хронические нарушения мозгового кровообращения

2.1. Начальные проявления недостаточности крово­снабжения мозга

2.2. Дисциркуляторная энцефалопатия

Этиология и патогенез ДЭ

ДЭ — это полиэтиологический синдром, который развивается при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Наиболее частыми причинами нарушения кровоснабжения головного мозга являются гипертоническая болезнь, атеросклероз магистральных артерий головы, сахарный диабет и заболевания сердца с высоким риском тромбоэмболии в головной мозг. Реже нарушения мозгового кровообращения развиваются в результате воспалительных изменений сосудов (васкулитов), нарушений свертывающей системы крови, аномалий развития сосудов и т.д. В подавляющем большинстве случаев сосудистая мозговая недостаточность развивается у лиц пожилого возраста [2, 3, 6, 19].

Как следует из определения, в формировании синдрома ДЭ участвуют два патогенетических механизма: повторные острые нарушения мозгового кровообращения и хроническая ишемия головного мозга. При этом острые нарушения мозгового кровообращения часто не сопровождаются клиникой инсульта — так называемые «немые» инфаркты или кровоизлияния. Нейровизуализационные и морфологические методы исследования свидетельствуют, что «немые» инфаркты являются наиболее частым вариантом острого нарушения мозгового кровообращения. Следует отметить, что термин «немой инфаркт» или «немое кровоизлияние» означает, что острое нарушение мозгового кровообращения протекает без клиники инсульта, но не бессимптомно. Наиболее частым проявлением «немых» нарушений мозгового кровообращения являются когнитивные и/или эмоциональные расстройства, которые не распознаются как инсульт. Обычно «немые» инфаркты или кровоизлияния весьма незначительны по объему. Наиболее частой их причиной является микроангиопатия вследствие длительно существующей неконтролируемой артериальной гипертензии, сахарного диабета или других заболеваний, поражающих сосуды небольшого калибра [2, 6, 19].

Хроническая церебральная ишемия приводит к изменению плотности белого вещества головного мозга с формированием феномена лейкоареоза. Морфологической основой лейкоареоза являются демиелинизация, глиоз и расширение периваскулярных пространств. В типичных случаях сосудистый лейкоареоз располагается перивентрикулярно, достигая максимальной выраженности в области передних рогов боковых желудочков. Диффузные изменения белого вещества приводят к разобщению корковых и подкорковых церебральных структур, что обусловливает характерную клинику ДЭ с наличием когнитивных, эмоционально-аффективных, поведенческих и других неврологических нарушений. Кроме того, ишемические изменения белого вещества приводят к вторичной церебральной атрофии, которая развивается по механизму валлеровской дегенерации. Как и лейкоареоз, церебральная атрофия при ДЭ максимально выражена в передних отделах головного мозга [4, 8, 9, 19, 22].

Клинические проявления ДЭ

Клиническая картина ДЭ весьма вариабельна. Однако в подавляющем большинстве случаев в клинической картине доминируют неврологические, эмоциональные и когнитивные симптомы дисфункции лобных долей головного мозга, что отражает патогенетические основы и локализацию патологического процесса при ДЭ.

В зависимости от выраженности нарушений принято выделять три стадии дисциркуляторной энцефалопатии. На I стадии в клинической картине доминируют субъективные неврологические симптомы: больные жалуются на головную боль, головокружение, тяжесть или шум в голове, расстройства сна, повышенную утомляемость при физических и умственных нагрузках. Субъективные неврологические симптомы имеют астенодепрессивную природу в рамках сосудистых эмоциональных нарушений вследствие дисфункции лобных долей головного мозга. Очевидно, что субъективные неврологические симптомы весьма неспецифичны и часто наблюдаются у пациентов без ДЭ в рамках астенодепрессивных нарушений иной этиологии. Поэтому наличие только субъективных неврологических симптомов у пожилого человека с сердечно-сосудистыми заболеваниями не является надежным основанием для диагноза ДЭ [3, 10].

Объективно на I стадии ДЭ выявляются легкие когнитивные нарушения: эпизодическая забывчивость, легкие трудности концентрации внимания, повышенная утомляемость при умственной работе. Для верификации когнитивных расстройств на I стадии ДЭ необходимо подробное нейропсихологическое исследование. Простые тесты (например, краткая шкала оценки психического статуса, тест рисования часов, Монреальская скрининговая шкала), как правило, не выявляют нарушений. В неврологическом статусе также может отмечаться асимметричное повышение сухожильных рефлексов, неуверенность при выполнении координаторных проб, изменения походки [12, 13].

О дисциркуляторной энцефалопатии II стадии говорят в тех случаях, когда имеющиеся неврологические нарушения формируют клинически очерченный синдром. Например, речь может идти о синдроме умеренных когнитивных расстройств. Такой диагноз правомерен в тех случаях, когда нарушения памяти и других когнитивных функций явно выходят за рамки возрастной нормы, но не достигают выраженности деменции [11, 12, 23].

Диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте [23]

1. Снижение когнитивных функций, по словам самого пациента или по мнению его ближайшего окружения (родственников или сослуживцев).

2. Снижение результатов нейропсихологических тестов по сравнению с нормативными данными.

3. Ухудшение когнитивных функций в последнее время.

4. Нет ограничений в повседневной жизни (больные, однако, могут испытывать затруднения в сложных и/или необычных для них видах деятельности).

5. Деменция отсутствует.

Характерной особенностью когнитивных нарушений при ДЭ является преимущественная заинтересованность регуляции произвольной деятельности, что отражает дисфункцию передних отделов головного мозга. Снижается психическая активность пациентов, возникают трудности планирования деятельности, нарушаются гибкость интеллектуальных процессов и устойчивость внимания. При этом первичные механизмы памяти, восприятия и речи остаются относительно интактными. Весьма часто сосудистые когнитивные нарушения сочетаются с эмоциональными расстройствами в виде снижения фона настроения, эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности [6, 9–12].

На II стадии ДЭ также могут развиваться такие неврологические нарушения, как псевдобульбарный синдром, пирамидная недостаточность, как правило, асимметричная, экстрапирамидные расстройства в виде гипокинезии, легкого или умеренного повышения мышечного тонуса по пластическому типу, атактический синдром и др. Субъективные неврологические симптомы на II стадии ДЭ становятся менее значимыми для пациента [3, 7].

На III стадии дисциркуляторной энцефалопатии отмечается сочетание нескольких из указанных выше неврологических синдромов и, как правило, присутствует сосудистая деменция (СоД). СоД развивается в результате прогрессирующего течения менее тяжелых когнитивных нарушений при отсутствии адекватного контроля сердечно-сосудистых заболеваний. Свидетельством трансформации умеренных когнитивных нарушений в деменцию является формирование зависимости пациента от посторонней помощи по причине когнитивной недостаточности. О наличии такой зависимости говорит, в частности, невозможность или значительные затруднения самостоятельного взаимодействия с врачом, когда пациент не может точно рассказать историю заболевания, не выполняет рекомендаций врача из-за забывчивости или трудностей организации деятельности [13, 21].

СоД является одним из наиболее тяжелых осложнений неблагоприятного течения сосудистой мозговой недостаточности. По статистике, сосудистая этиология лежит в основе не менее 10–15 % деменций в пожилом возрасте [21]. Важно отметить, что при ДЭ отмечается параллельное нарастание выраженности когнитивных и двигательных расстройств. Поэтому СоД в подавляющем большинстве случаев сопровождается выраженными нарушениями походки по типу лобной дисбазии и псевдобульбарным синдромом. Также типичны нарушения функции тазовых органов по центральному типу. Наличие изолированной деменции прогрессирующего течения в отсутствие очаговой неврологической симптоматики более характерно для болезни Альцгеймера и крайне редко встречается при сосудистом поражении головного мозга [2, 8, 9].

Диагностика ДЭ

Для диагностики синдрома ДЭ необходимы тщательное изучение анамнеза заболевания, оценка неврологического статуса, применение нейропсихологических и инструментальных методов исследования. Важно подчеркнуть, что присутствие сердечно-сосудистых заболеваний у пожилого человека само по себе еще не является доказательством наличия сосудистой мозговой недостаточности. Необходимым условием правильной диагностики является получение убедительных доказательств причинно-следственной связи между неврологическими и когнитивными симптомами и цереброваскулярной патологией, что нашло отражение в принятых на сегодня диагностических критериях ДЭ.

Диагностические критерии ДЭ [3]

— Наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга

— Наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных)

— Наличие причинно-следственной связи между нарушениями гемодинамики и развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики

— Клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности

Важным аргументом в пользу сосудистой этиологии энцефалопатии являются характерные особенности когнитивного статуса в виде недостаточности регуляции произвольной деятельности. Для выявления данного вида когнитивных нарушений используются нейропсихологические методики, чувствительные к симптомам дисфункции лобных долей головного мозга. В качестве скрининга можно использовать батарею лобных тестов B. Dubios, Монреальскую скрининговую шкалу когнитивных нарушений, тест рисования часов и др. [15, 20, 21, 27].

Батарея тестов на лобную дисфункцию [15]

1. Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?» Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между пальто и курткой?», «Что общего между столом и стулом?» Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данной пробе — 3, минимальный — 0.

2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту — 3 балла, от 7 до 9 — 2 балла, от 4 до 6 — 1 балл, 3 и менее — 0 баллов.

3. Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом моторную серию А.Р. Лурия (кулак — ребро — ладонь). При первом предъявлении трех серий движений больной только следит за врачом, при повторном предъявлении трех серий — повторяет движения врача, наконец, следующие два раза по три серии делает самостоятельно. Результат: правильное выполнение девяти серий движений — 3 балла, шести серий — 2 балла, трех серий (совместно с врачом) — 1 балл.

4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю ваше внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один раз, вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1–1–2–1–2–2–2–1–1–2. Оценка результата: правильное выполнение — 3 балла, не более 2 ошибок — 2 балла, много ошибок — 1 балл, полное копирование ритма врача — 0 баллов.

5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, вы должны ударить только один раз». Выстукивается ритм: 1–1–2–1–2–2–2–1–1–2. Оценка результата аналогично п. 4.

6. Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в противном случае — 0 баллов.

Подтверждением сосудистой природы когнитивных и других неврологических нарушений является нейровизуалиазция, предпочтительнее магнитно-резонансная томография. Данный метод исследования позволяет визуализировать последствия перенесенных острых нарушений кровоснабжения головного мозга и диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) (рис. 1). Наличие этих изменений является неоспоримым доказательством сосудистого поражения головного мозга. Однако даже при наличии доказанного сосудистого церебрального поражения клиническая симптоматика может вызываться также и другими причинами. Так, не менее 15 % деменций в пожилом возрасте относятся к так называемой смешанной деменции, когда цереброваскулярная недостаточность сочетается с болезнью Альцгеймера. Столь частое сочетание сосудистого и дегенеративного поражения головного мозга объясняется общими факторами риска и общими патогенетическими механизмами [5, 13, 17, 18].

Лечение сосудистой мозговой недостаточности

Недостаточность мозгового кровообращения представляет собой осложнение различных сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому этиотропная терапия ДЭ должна быть в первую очередь направлена на лежащие в основе сосудистой мозговой недостаточности патологические процессы, такие как артериальная гипертензия, атеросклероз магистральных артерий головы, заболевания сердца и др. [2, 3, 16].

Патогенетически обоснованно назначение препаратов, воздействующих преимущественно на микроциркуляторное русло [2, 3, 6, 10]. К числу таких препаратов относится Трентал, который представляет собой производное метилксантина. Механизм действия данного препарата состоит в ингибировании фосфодиэстеразы 4-го типа, что вызывает увеличение содержания циклического АМФ в гладкомышечных клетках сосудистой стенки и форменных элементах крови. На фоне применения Трентала увеличивается церебральный кровоток за счет увеличения просвета сосудов, без эффекта обкрадывания. Кроме того, накопление циклического АМФ в тромбоцитах и эритроцитах оказывает некоторый антиагрегантный эффект, способствует увеличению деформируемости форменных элементов крови и снижению ее вязкости [1, 14, 24, 25].

Эффективность Трентала при хронической сосудистой мозговой недостаточности подтверждена многочисленными клиническими наблюдениями. Более чем в 20 рандомизированных контролируемых исследованиях, выполненных в европейских странах, было показано, что на фоне применения Трентала у пациентов с сосудистой деменцией и менее тяжелыми когнитивными нарушениями отмечается статистически значимая положительная динамика когнитивных показателей и других неврологических нарушений [25]. По некоторым данным, Трентал также оказывает положительный эффект при деменции, развившейся в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения [24]. В России исследование эффективности Трентала при сосудистой мозговой недостаточности было проведено в амбулаторно-поликлинической сети Москвы. В исследовании участвовало 55 больных с последствиями нетяжелого инсульта. На фоне терапии было отмечено достоверное улучшение памяти, внимания и других когнитивных функций [1].

В отечественной практике вазоактивные препараты принято назначать курсами по 2–3 месяца 1–2 раза в год. Однако в последние годы широко обсуждается целесо- образность более длительной сосудистой терапии.

Как уже отмечалось выше, сосудистые когнитивные нарушения в рамках синдрома дисциркуляторной энцефалопатии весьма часто сочетаются с эмоциональными расстройствами: сосудистой депрессией различной степени выраженности, эмоциональной лабильностью и раздражительностью. При наличии клинически значимых эмоциональных нарушений показана антидепрессивная терапия. При этом следует использовать антидепрессанты без холинолитического эффекта, так как нарушение ацетилхолинергической передачи может усугубить когнитивную недостаточность. Положительно воздействуют на процессы памяти и внимания селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, милаципран) [21].

Развитие синдрома деменции требует дополнительного назначения препаратов, преимущественно воздействующих на процессы синаптической передачи. Установлено, что наибольшей клинической эффективностью при деменциях различной этиологии обладают ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин, ипидакрин) и блокатор НМДА-рецепторов мемантин. На фоне применения данных препаратов отмечается регресс выраженности когнитивных расстройств, улучшается поведение больных, они становятся менее зависимыми от посторонней помощи. Лечение ацетилхолинергическими или глутаматергическими препаратами должно осуществляться длительное время (возможно, постоянно). Допустима и оправданна комбинированная терапия: назначение одного из ингибиторов и мемантина одновременно [2, 16, 26].

В заключение следует подчеркнуть, что всесторонняя оценка состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с сосудистой мозговой недостаточностью, воздействие как на причину нарушений, так и на основные симптомы ДЭ, несомненно, способствуют повышению качества жизни пациентов и предотвращению тяжелых осложнений сосудистой мозговой недостаточности, таких как сосудистая деменция и двигательные расстройства.

Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале», 2010, том 18, № 9


Bibliography

1. Бойко А.Н., Камчатнов П.Р., Чугунов А.В. и др. Коррекция реологических свойств крови — патогенетический подход к лечению больных с вертебрально-базилярной недостаточностью // Врач. — 2005. — 6. — 45-49.

2. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н. Яхно. — М., 2002. — С. 85.

3. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге // Болезни нервной системы. Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. — М., 2003. — С. 231-302.

4. Мартынов А.И., Шмырев В.И., Остроумова О.Д. и др. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией // Клиническая медицина. — 2000. — № 6. — С. 11-15.

5. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства // Неврол. журнал (приложение). — 2006. — № 1. — С. 4-12.

6. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение // Неврологический журнал. — 2007. — Т. 12, № 5. — С. 45-50.

7. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1985. — Т. 85, № 9. — С. 192-203.

8. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1. Двигательные нарушения // Неврол. журн. — 2001. — Т. 6, № 2. — С. 10-16.

9. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2. Когнитивные нарушения // Неврол. журн. — 2001. — Т. 6, № 3. — С. 10-19.

10. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10, № 12–13. — С. 539-542.

11. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Журнал неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. — 2005. — Т. 105, № 2. —С. 13-17.

12. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврологический журнал. — 2004. — № 2. — С. 30-35.

13. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврологический журнал. — 2006. — Т. 11, прил. № 1. — С. 4-12.

14. European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study // Eur. Neurol. — 1996. — 36 (5). — 315-321.

15. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a frontal assessement battery at bedside // Neurology. — 2000. — V. 55. — P. 1621-1626.

16. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 1010-1017.

17. Fu C., Chute D.J., Farag E.S. et al. Comorbidity in dementia: an autopsy study // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2004. — V. 128, № 1. — P. 32-38.

18. Korczyn A.D. Mixed Dementia — the Most Common Cause of Dementia // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 2002. — V. 977. — P. 129-134.

19. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia // Handbook of Demented Illnesses / Ed. by J.C. Morris. — New York etc.: Marcel Dekker, Inc. — 1994. — P. 335-351.

20. Lorentz W.J., Scanlan J.M., Borson S. Brief screening tests for dementia //Can. J. Psych. — 2002. — V. 47, № 8. — P. 723-733.

21. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. — London: Martin Dunitz, 2001.

22. Pantoni L., Garsia J. Pathogenesis of leukoaraiosis // Stroke. — 1997. — V. 28. — P. 652-659.

23. Petersen R., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment // Research and practice in Alzheimer’s disease. EADS-ADCS joint meeting. — 2005. — V. 10. — P. 24-32.

24. Roman G. Perspectives in the treatment of vascular dementia // Drugs Today. — 2000. — 36. — 641-653.

25. Sha M., Callahan C. The efficacy of pentoxifylline in the treatment of vascular dementia: a systematic review // Alzheimer Dis. Assoc. Disord. — 2003. — 17. — 46-54.

26. Wilcock G., Stoeffler A., Sahin K., Moebius H.-J. Neuroradiological findings and the magnitude of cognitive benefit by memantine treatment. A subgroup analysis of two placebo-controlled clinical trials in vascular dementia // Eur. Neuropsychopharm. — 2000. — Vol. 10, Suppl. 3. — P. S360.

27. www.mocatest.org

Similar articles

Authors: Захаров В.В., д.м.н., доцент кафедры нервных болезней лечебного факультета, Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
International neurological journal 5(27) 2009
Date: 2010.07.09
Categories: Neurology
Мультимодальный подход в лечении хронической ишемии мозга
Authors: Дюба Д.Ш. - Государственное учреждение «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины», г. Донецк; Евтушенко И.С. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
International neurological journal 8 (54) 2012
Date: 2013.02.13
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual

Back to issue