Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 16 (379) 2011

Back to issue

Стартовая антибактериальная терапия внебольничных форм пневмонии у детей

Authors: А.Е. Абатуров, Е.А. Агафонова, О.М. Герасименко Днепропетровская государственная медицинская академия А.С. Костюченко, Т.П. Квитницкая, В.И. Ивашина, О.А. Ермолаева Коммунальное учреждение «Детская городская клиническая больница № 1» г. Днепропетровска

print version


Summary

Пневмония является одним из наиболее частых и серьезных заболеваний легких у детей [4, 6, 8, 9]. В экономически благополучных странах распространенность пневмонии в детской популяции в среднем составляет от 5 до 10 случаев на 1000 детей. Так, в США внегоспитальная пневмония ежегодно регистрируется более чем у 1,5 млн детей, а показатель распространенности пневмонии составляет 4,3 на 1000 [10]. В Украине заболеваемость пневмонией сопоставима с уровнем показателей ведущих мировых держав и составляет 8,38 ‰. Статистические данные свидетельствуют, что в нашей стране среди детей, госпитализированных по поводу острой пневмонии, на долю новорожденных приходится менее 1 %, детей первого года жизни — 29 %, от 1 года до 5 лет — 50 %, старше 5 лет — 20 % [6]. Несмотря на то что в последние годы отмечается увеличение количества случаев пневмонии, начиная с конца прошлого столетия летальность детей при данной патологии в Украине существенно снизилась и в настоящее время находится на стабильном уровне.

Антибактериальная терапия составляет основу этиотропного лечения пневмоний. Эмпирический выбор антибактериальных препаратов зависит от особенностей современной этиологической структуры пневмоний [2, 3]. Следует отметить, что для внебольничных пневмоний характерны относительная предсказуемость этиологии и чувствительности возбудителей [5, 7].

Согласно данным А.П. Волосовца, С.П. Кривопустова [4], при внебольничных пневмониях у детей первого года жизни преобладают E.coli, S.аureus, S.epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae; 1–6 лет — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae; 7–15 лет — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. При этом следует различать типичные внебольничные пневмонии, вызванные классическими патогенами, и атипичные внебольничные формы, обусловленные Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae [9].

В последние годы отмечается неуклонная тенденция распространения пенициллинрезистентных штаммов Str.pneumoniae, устойчивых к аминопенициллинам, цефалоспоринам I–II поколений, в то же время показано влияние на их жизнедеятельность цефалоспоринов III поколения.

В настоящее время ведущее место при лечении в условиях стационара различных заболеваний, вызванных бактериальными инфекционными агентами, занимают антибактериальные препараты, предназначенные для парентерального применения. Парентеральный путь введения антибиотиков как основной при лечении тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания (точность дозирования, высокие пиковые концентрации) в ряде случаев у детей может быть заменен на пероральный как наиболее щадящий путь введения, исключающий возникновение постинъекционных осложнений и психотравмирующего эффекта [1].

В настоящее время в клинической практике лидирующую позицию среди антибактериальных препаратов первой линии в лечении пневмонии у детей занимают цефалоспорины, что объясняется широким спектром их антимикробной активности, бактерицидным механизмом действия, низкой резистентностью микроорганизмов, хорошей переносимостью и небольшой частотой побочных эффектов, наличием форм для перорального применения [1–3, 7].

Одной из актуальных проблем антибиотикотерапии является развитие антибиотикоассоциированных нарушений микрофлоры кишечника ребенка, в связи с чем в последнее время рекомендуется использование антибактериальных лекарственных средств для применения внутрь в виде пролекарств (prodrugs), активация которых происходит во время всасывания в кишечнике путем отщепления неактивной частицы препарата.

К таким лекарственным средствам относится цефподоксима проксетил — цефалоспорин ІII поколения для приема внутрь, широко известный в Украине под торговой маркой Цефодокс производства фармацевтической компании Королевства Иордания Pharma International. Эксклюзивным дистрибьютором данного производителя лекарственных средств является фармацевтическая компания «Мегаком», успешно работающая на украинском рынке с 1996 г.

Цефподоксима проксетил — пер­оральный цефалоспорин III поколения, который обладает высокой активностью против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий. Форма выпуска: суспензия 50 мл со вкусом лимона (в 5 мл 50/ 100 мг цефподоксима проксетила). Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, содержащие цефподоксима проксетил 100 мг (200 мг), в одной упаковке 10 таблеток.

Цефодокс обладает антибактериальной активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий, высокой стабильностью к действию бета-лактамаз. К нему высокочувствительны такие возбудители респираторной инфекции, как M.catarrhalis, H.influenzae, продуцирующие и непродуцирующие бета-лактамазы, S.pneumoniae, пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк, также выявлена хорошая активность против клебсиеллы.

Цефподоксима проксетил в тонкой кишке деэстерифицируется, превращаясь в активный метаболит цефподоксим, минимизируя риск развития дисбиоза кишечника. После приема от 100 до 400 мг препарата через 1,9–3,1 ч достигается терапевтическая концентрация 1,0–4,5 мг/л. Период полувыведения колеблется от 2,09 до 2,84 ч. Абсолютная биодоступность достигает 50 %. Цефподоксим практически не метаболизируется и не экскретируется с калом, а выделяется преимущественно с мочой.

Концентрация цефподоксима проксетила через 3–6 ч после приема препарата в легочной ткани достигает 70–80 % от концентрации в плазме крови, в слизистой бронхов — 50 %, в альвеолярных клетках — 10 %. Концентрация цефподоксима в легочной ткани через 6–8 ч после приема препарата превышает МПК 90 для таких респираторных возбудителей, как M.catarrhalis, в 2 раза, H.influenzae и S.pneumoniae — в 20 раз, S.pyogenes — примерно в 70 раз.

Цель исследования: изучение клинической эффективности перорального цефалоспорина III генерации цефподоксима проксетила (препарат Цефодокс, компания «Мегаком») в качестве стартового антибиотика при лечении неосложненных внегоспитальных пневмоний у детей.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением пребывали 60 детей в возрасте от 5 мес. до 18 лет с внегоспитальной неосложненной очаговой пневмонией, которые находились на лечении в стационаре КУ «Городская детская клиническая больница № 1» г. Днепропетровска. Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, клинических проявлений и параклинических исследований с обязательным рентгенологическим подтверждением.

До лечения и на 10–12-й день терапии всем больным детям проводились следующие исследования: общий анализ крови, биохимическая гепатограмма и нефрограмма с определением уровня билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины, остаточного азота, рентгенограмма органов грудной клетки. Бактериологическое исследование мокроты проводилось при появлении влажного кашля (забор мокроты производился у детей раннего возраста при помощи приспособления для отсасывания слизи).

Критериями исключения детей в исследовании являлись: возраст до 5 мес., заболевания почек и/или печени с нарушением функции этих органов, иммунодефицит, известные аллергические реакции на прием бета-лактамных антибиотиков, антибактериальная терапия в течение последних трех месяцев.

Пациенты, включенные в исследование, были распределены на две группы, сравнимые по возрасту и полу. Дети основной группы (30 чел.) получали стартовый антибиотик Цефодокс в качестве пероральной терапии в дозе 10 мг/кг/сутки в 2 приема, максимальная суточная доза составляла 400 мг/сут. В форме суспензии препарат получали 66,7 % детей, остальные дети получали таблетированную форму препарата. В контрольной группе дети получали парентерально цефалоспорин III генерации в возрастных дозировках, преобладал внутримышечный путь введения. Длительность курса антибактериальной терапии определялась достижением стойкой нормализации температуры тела, положительной динамикой физикальных данных и в обеих группах составила в среднем 8,2 ± 1,7 дня.

Дети обеих групп получали комплексную терапию, включавшую, кроме антибактериальной, муколитическую, витаминотерапию, пероральную дезинтоксикационную терапию, физио­- терапевтические процедуры.

Эффективность препарата Цефодокс оценивали по балльной системе и считали высокой при выявленной положительной динамике всех клинических симптомов (снижение температуры тела ниже 37,5 °С через 24–48 ч на фоне улучшения общего состояния и аппетита, улучшение рентгенологической картины), умеренной — при положительной динамике большинства симптомов, низкой — при положительной динамике некоторых симптомов (сохранение субфебрилитета в течение 7–10 дней), отсутствие эффективности определялось при отсутствии положительной динамики, ухудшении состояния больного и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости.

Переносимость и безопасность препарата оценивали на основании клинической симптоматики, а также лабораторных и инструментальных показателей и обозначали как очень хорошую при полном отсутствии побочных эффектов; хорошую — при незначительных побочных эффектах, не причиняющих серьезных проблем пациенту и не требующих отмены препарата; удовлетворительную — если побочные эффекты оказывали влияние на состояние пациента, но не требовали отмены препарата. Переносимость считалась неудовлетворительной, если нежелательный побочный эффект оказывал значительное отрицательное влияние на состояние больного и возникала необходимость отмены препарата.

Результаты исследования и их обсуждение

Через 3 дня после начала лечения у детей как основной, так и контрольной групп отмечалась положительная клиническая динамика течения болезни: уменьшились проявления интоксикационного синдрома (температура тела нормализовалась либо снизилась до субфебрильных величин (в среднем составила 37,2 ± 0,4 °С)), повысился аппетит, уменьшились слабость, недомогание, дети стали более активными. У 1 (3,3 %) пациента на фоне улучшения общего состояния температура тела оставалась субфебрильной до 7-го дня терапии.

Одышка, преимущественно смешанного типа, отмечавшаяся при поступлении у 60 % больных (18 детей), полностью купирована к 5-му дню лечения. При поступлении у 25 детей (93,3 %) наблюдался сухой и малопродуктивный кашель, к 4-му дню лечения кашель становился влажным, продуктивным у всех пациентов, к моменту отмены Цефодокса у 15,7 % детей младшего возраста отмечались единичные эпизоды кашля. Через 12–16 дней после отмены Цефодокса кашель отсутствовал у всех детей.

Оценивали показатели гемограммы в динамике (при поступлении и в день отмены Цефодокса). На 9–10-й день терапии у детей основной группы отмечалась положительная динамика гематологических показателей: количество лейкоцитов уменьшилось и в среднем составило 7,3 ± 0,9 • 109/л, СОЭ снизилась до 5,8 ± 1,4 мм/ч (группа контроля — 7,1 ± 0,8 • 109/л и 5,4 ± 1,6 мм/ч соответственно). Контрольная рентгенография органов грудной клетки, проведенная на 10–12-й день терапии, показала полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких у всех больных детей основной группы и у пациентов группы контроля. Нормализация физикальных изменений в легких отмечалась в среднем к 7–12-му дню лечения в обеих группах.

Исследование мокроты до и после лечения удалось провести у 13 (43,3 %) пациентов, т.к. забор мокроты у детей представлял определенные трудности. До начала антибактериальной терапии у 7 (53,8 %) детей выделен S.pneumoniae, у 2 (15,4 %) — M.pneumoniae, у 2 (15,4 %) — H.influenzae, у 1 (7,7 %) — S.pyogenes, у 1 (7,7 %) — S.aureus. При контрольном исследовании первоначальный возбудитель инфекции отсутствовал в мокроте у всех детей.

Показатели гепатограммы и нефрограммы на протяжении всего периода антибиотикотерапии у детей обеих групп были в пределах возрастной нормы. При исследовании общего анализа мочи изменений выявлено не было.

Препарат хорошо переносился большинством детей. Побочные действия зарегистрированы у 2 из 30  детей в виде аллергической сыпи, которая исчезла после назначения антигистаминных средств и не потребовала отмены антибиотика.

При проведении сравнения терапевтической эффективности лечения неосложненной внебольничной пневмонии препаратом Цефодокс для пер­орального применения и цефалоспоринами III генерации для парентерального (внутримышечного) введения существенных различий по длительности антибактериальной терапии, динамике физикальных данных и гематологических показателей не выявлено.

Выводы

1. Цефподоксима проксетил (препарат Цефодокс для приема внутрь, компания «Мегаком») обладает достаточно высокой эффективностью при лечении неосложненных внегоспитальных пневмоний у детей.

2. Цефподоксима проксетил (Цефодокс) характеризуется высоким профилем безопасности, отсутствием выраженных побочных эффектов, исключением психотравмирующего эффекта.

3. Цефподоксима проксетил (Цефодокс) можно рекомендовать как препарат выбора в качестве стартового эмпирического антибиотика при лечении детей с неосложненной внегоспитальной формой пневмонии.


Bibliography

1. Абатуров А.Е., Герасименко О.Н. Применение цефподоксима проксетила при лечении внебольничных пневмоний у часто болеющих детей раннего возраста // Совр. педиатрия. — 2008. — № 2 (19). — С. 26-31.

2. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Пероральные цефалоспорины в практике современной педиатрии // Новости медицины и фармации. — 2008. — № 236. — C. 31-36.

3. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Цефалоспорины в практике современной педиатрии. — Х.: Прапор, 2007. — 184 с.

4. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Эволюция, проблемы и современные стандарты антимикробной терапии пневмоний у детей // Мистецтво лікування. — 2003. — № 5. — С. 22-24.

5. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Дзюба О.Л. и др. Возможности применения препарата «Цефодокс» в схеме ступенчатой терапии пневмонии у детей // Совр. педиатрия. — 2007. — № 4 (17). — С. 68-72.

6. Георгиянц М.А., Корсунов В.А., Пороша Н.С. Тяжелые пневмонии у детей: проблемы диагностики и рациональной антибиотикотерапии в Украине // Медицина неотложных состояний. — 2005. — № 5. Режим доступа: http://urgent.mif-ua.com/archive/issue-1520/article-1552/print.html

7. Леженко Г.О., Пашкова О.Є. Досвід застосування цефодоксу в лікуванні позалікарняних пневмоній та рецидивуючих бронхітів у дітей // Здоровье ребенка. — 2010. — № 4 (25). — С. 45-46.

8. Практическая пульмонология детского возраста: Справочник / Под ред. В.К. Таточенко. — 3-е изд. — М., 2006.

9. Таточенко В.К. Пневмония у детей — диагностика и лечение // Современная педиатрия. — 2010. — № 2 (30). — С. 72-76.

10. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th Edition / by American Academy of Pediatrics; Larry K. Pickering (ed.). — 2006. — P. 992.


Back to issue