Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

Back to issue

Ступенчатая ферментотерапия воспалительных заболеваний кишечника

Authors: Ступенчатая ферментотерапия воспалительных заболеваний кишечника

print version


Summary

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона (БК), несмотря на значительные достижения в изучении их этиопатогенеза, клиники и диагностики, остаются серьезной медико-социальной проблемой. В последнее десятилетие, по данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, отечественной и зарубежной литературы, наблюдается стойкая тенденция к росту заболеваемости ВЗК [1, 5, 7, 8], особенно в промышленных регионах. Между тем значительное число диагностических ошибок, не всегда эффективная терапия приводят к увеличению длительности нетрудоспособности, инвалидизации, а иногда и к смерти больных ВЗК [1, 3, 6, 9].

Антропогенное загрязнение биосферы, урбанизация, аллергизация, растущее влияние неблагоприятных внешних факторов приводят не только к росту частоты ВЗК, но и к учащению внекишечных поражений и осложнений ВЗК [2, 3, 8].

Течение ВЗК сопровождается выраженными нарушениями стула с диареей и мальабсорбцией [5, 7, 8]. Синдром нарушения всасывания на фоне хронического воспаления в кишечнике может играть ключевую роль в течении заболевания, формировании внекишечных поражений, долгосрочном прогнозе и качестве жизни больных [5–7]. В патогенезе мальабсорбции лежат нарушения полостного, пристеночного и внутриклеточного пищеварения, которые у больных ВЗК коррелируют с распространенностью процесса и выраженностью воспаления в кишечнике. Кроме того, интенсивность синдрома нарушения всасывания связана со снижением уровня компонентов пищеварения: ферментов, пищевых субстратов, микроэлементов и т.д. Помимо базисной противовоспалительной терапии, у больных ВЗК используют ферментные препараты, улучшающие пристеночное и полостное пищеварение и уменьшающие выраженность синдрома мальабсорбции. В то же время ферменты у больных НЯК и БК используют преимущественно в комплексной терапии обострения, для индукции ремиссии и реже — в периоде стабилизации и для поддержания ремиссии ВЗК.

Применение ступенчатой ферментотерапии с постепенным повышением (step-up) или снижением (step-down) дозы ферментных препаратов является более физиологичным, что особенно важно у больных с воспалительными изменениями кишечника. Ступенчатая ферментотерапия с поэтапным назначением или отменой препаратов должна проводиться лекарственными формами, содержащими оптимальное соотношение ферментов, с разной дозировкой по уровню липазы причем желательно — одного производителя. В настоящее время на рынке Украины наиболее целесообразно проведение ступенчатой ферментотерапии препаратами компании Berlin-Chemie Menarini Group, продукция которой представлена высоко-, средне- и низкодозовыми, хорошо сбалансированными ферментативными препаратами Мезим форте, Мезим форте 10 000 и Пангрол, содержащими соответственно 3500, 10 000 и 20 000 ЕД Евр.Ф. липазы. Целью данной работы была оценка эффективности ступенчатой ферментотерапии у больных ВЗК.

Материалы и методы

Было обследовано 82 больных с ВЗК, из которых у 51 диагностирован левосторонний или тотальный НЯК, а у 31 — БК с сочетанным поражением толстого и тонкого кишечника. Диагноз НЯК и БК устанавливали клинически с учетом эндоскопических данных и подтверждали гистологически.

У всех пациентов до начала терапии было выявлено обострение заболевания умеренной активности. Активность БК определяли по шкале CDAI, и в исследование включали больных с активностью 220–440 баллов [5, 8]. Активность обострения в случае НЯК вычисляли по индексу Рахмилевича [7]. Активность заболевания считали умеренной при индексе 6–11 баллов. У всех больных определяли сроки достижения клинической и эндоскопической ремиссии, для этого до начала терапии и после окончания лечения проводили колоноскопию. Пациентов наблюдали длительно, что позволяло оценить продолжительность ремиссии, а также качество жизни (КЖ). Последнее оценивали по опроснику IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire), включающему 32 вопроса. Опросник состоит из 4 разделов и касается кишечных, системных, социальных и эмоциональных проявлений ВЗК. Оценка может колебаться от 32 до 224 баллов. Более высокий результат определяет лучшие показатели КЖ. Качество жизни пациентов с ВЗК оценивали до терапии, после достижения ремиссии, а также через 3 месяца периода ремиссии.

Больные методом случайной выборки были разделены на две группы. В первую вошли 25 пациентов с НЯК и 15 больных с БК, во вторую — соответственно 26 и 16 пациентов. Помимо базисной противовоспалительной терапии, в состав которой входили месалазин и глюкокортикостероиды, как системные, так и топические, пациенты первой группы получали ступенчатую ферментотерапию препаратами компании Berlin-Chemie Menarini Group. Назначение ферментотерапии начинали с Пангрола (20 000 ЕД Евр.Ф. липазы), который применялся от момента начала лечения до достижения клинической ремиссии, затем пациенты в течение 30 дней получали Мезим форте 10 000 (10 000 ЕД Евр.Ф. липазы), а затем в течение месяца — Мезим форте (3500 ЕД Евр.Ф. липазы). Препараты назначали по одной таблетке во время еды, при каждом приеме пищи. Во время каждого визита к врачу определяли приверженность больного к лечению по проценту использованного препарата. Вторая группа больных ВЗК получала только базисную терапию и являлась контролем.

Результаты и их обсуждение

На фоне лечения состояние всех больных достоверно улучшилось. Уже к 20-му дню терапии у 29 (72,5 %) пациентов первой группы и 30 (71,4 %) больных второй группы отмечено уменьшение частоты стула, почти полное исчезновение примесей в нем, уменьшение болей и снижение выраженности синдрома мальабсорбции. В то же время на 28-й день лечения клиническая ремиссия была достигнута у 38 (95,0 %) больных первой группы и 40 (95,2 %) пациентов второй группы. При проведении контрольного эндоскопического исследования толстого кишечника было выявлено, что эндоскопическая полная ремиссия достигнута у 35 (87,5 %) больных первой группы и 37 (88,1 %) пациентов контрольной группы.

До начала лечения у всех обследованных больных отмечено достоверное снижение качества жизни. У больных ВЗК в период обострения заболевания общий показатель КЖ составил 141,0 ± ± 4,3 балла (при максимальном показателе 224,0 балла) (р < 0,01). Несмотря на то что КЖ было снижено по всем показателям, доминировало понижение кишечной функции. При нормальном значении 70,0 балла кишечная функция по опроснику IBDQ у больных ВЗК составила 45,31 ± 3,87 балла (р < 0,01), т.е. на треть ниже нормы. Помимо кишечной отмечено достоверное снижение КЖ в социальной сфере. Больные отмечали финансовую нестабильность из-за невозможности находиться на рабочем месте достаточно длительное время, отказ от карьерного роста или указывали на отсутствие возможности продолжать учебу. Все это сказывалось на эмоциональной сфере пациентов, приводило к снижению самооценки и развитию депрессивных состояний. Достоверных отличий КЖ у больных первой и второй групп до терапии выявлено не было.

При достижении ремиссии КЖ больных ВЗК повышалось. Общий показатель КЖ после достижения ремиссии у больных первой группы составил 173,2 ± ± 2,1 балла, второй группы — 164,1 ± 3,2 балла (р < 0,1). На фоне терапии у больных ВЗК повышались все показатели качества жизни: кишечные, системные, социальные и эмоциональные, но максимально возрастал показатель кишечной функции. После терапии он достоверно повышался и составлял 61,3 ± 2,1 балла у пациентов, получавших ферментотерапию, и 54,9 ± 2,9 балла — у больных контрольной группы (р < 0,1). Тенденция к нормализации кишечной функции способствовала достоверному улучшению КЖ в эмоциональной сфере, показатели которой также достоверно повышались, особенно у пациентов первой группы (р < 0,05). Достижение ремиссии способствовало некоторому повышению системного и социального факторов качества жизни больных ВЗК, показатели которых в группах достоверно не отличались.

Через 3 месяца стабильной ремиссии КЖ больных обеих групп продолжало возрастать. В то же время как общий его показатель, так и отдельные компоненты у больных основной и контрольной групп несколько различались. Общий показатель КЖ у больных первой группы составлял 194,9 ± 4,3 балла, второй группы — 181,0 ± 5,9 балла (р < 0,05). Повышению общего уровня КЖ способствовало полное отсутствие или минимальные изменения со стороны кишечника, исчезновение симптомов мальабсорбции, что предопределяло рост показателя кишечной функции. У больных, получавших ступенчатую ферментотерапию, показатель кишечной функции был достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы (63,1 ± ± 2,5 и 49,8 ± 3,1 балла соответственно; р < 0,05). Нормальные функциональные показатели кишечника способствовали улучшению эмоциональной сферы со стабилизацией и ростом самооценки, исчезновением депрессивных состояний и изменений в интимной жизни. Это выразилось в повышении эмоциональной составляющей КЖ в обеих группах больных, но более значимое повышение эмоционального статуса зафиксировано у пациентов, получавших ступенчатую ферментотерапию (р < 0,05). Указанные улучшения положительно влияли на показатели социальной сферы. У 12 (30,0 %) больных первой группы отмечены положительные изменения социального статуса: больные смогли вернуться к выполнению прежней работы или продолжить учебу, у 2 пациентов зафиксировано продвижение по карьерной лестнице. В контрольной группе подобные позитивные изменения зафиксированы лишь у 7 (16,7 %) больных. Социальный показатель КЖ также был достоверно выше у пациентов первой группы по сравнению с контролем (р < 0,05). Системный фактор КЖ у больных ВЗК достоверно возрастал, но не различался в обеих группах больных. Это, возможно, связано с тем, что системный показатель КЖ у больных ВЗК зачастую обусловлен наличием внекишечных проявлений и осложнений заболевания, которые патогенетически не всегда напрямую коррелируют с ремиссией ВЗК.

Выводы

Таким образом, использование ступенчатой ферментотерапии повышает качество жизни больных ВЗК. Тенденции к улучшению КЖ отмечаются в этом случае уже в периоде индукции ремиссии, а на этапе стабилизации ремиссии определяется достоверное повышение качества жизни больных ВЗК по сравнению с контролем. Применение ступенчатой ферментотерапии приводит прежде всего к улучшению кишечной функции, что влечет за собой улучшение эмоционального статуса и социальной адаптации.

Длительность ремиссии ВЗК у больных, получавших ступенчатую ферментотерапию, и пациентов контрольной группы несколько различалась. На 9-й месяц исследования обострения зафиксированы у 5 (12,5 %) больных первой группы и 10 (23,8 %) пациентов конт­рольной группы (р < 0,05). Средняя длительность ремиссии у пациентов, получавших ступенчатую ферментотерапию, составила 14,7 ± 1,2 мес., в контрольной группе — 10,8 ± 0,9 мес. (р < 0,05).

Следует также отметить высокую приверженность к лечению (процент использованного препарата) у больных, получавших ступенчатую ферментотерапию. Этот показатель составлял в среднем 97,2 ± 1,6 %, что, по-видимому, связано с удобством использования только одной таблетки ферментного препарата разной дозировки во время еды в течение всего периода лечения. В результате формируется устойчивая привычка.

Таким образом, использование ступенчатой ферментотерапии у больных ВЗК достоверно повышает качество их жизни, оказывая влияние на кишечные, эмоциональные и социальные аспекты заболевания, увеличивает длительность ремиссии ВЗК. С учетом достаточно высокой приверженности больных к подобному лечению целесообразно рекомендовать ее в сочетании с базисной терапией больным НЯК и БК.

Впервые опубликовано в «МЛ», 2008, № 1 (47)


Bibliography

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. — М.: Геотар Медицина, 2001. — 527 с.

2. Ардацкая М.Д., Арутюнян Э.Э., Минушкин О.Н. Оценка эффективности препаратов 5-АСК и тактика выбора терапии неспецифического язвенного колита по содержанию летучих жирных кислот в кале и сыворотке крови // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2001. — № 6. — С. 65-70.

3. Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л. и др. Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвенного колита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2003. — № 1. — С. 73-80.

4. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии). — М.: Медицина, 1994. — 400 с.

5. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Болезнь Крона. — М.: Медицина, 2007. — 182 с.

6. Фарелл Р., Пепперкорн М. Язвенный колит // Междунар. мед. журн. — 2003. — Т. 6, № 1. — С. 73-80.

7. Sartor R.B., Sandborn W.J. Kirsner’s inflammatory bowel disease. — 6th ed. — London: Saundеrs, 2004. — 754 p.

8. Satsangi J., Sutherland LR. Inflammatory bowel disease. — Elsevier, 2003. — 792 p.

9. Vernia P., Annese V., Bresci G. Topical butirate improves efficacy of 5-ASA in refractory distal ulcerative colitis: results of a multicentre trial // Eur. J. Clin. Invest. — 2003. — V. 33, № 3. — P. 244-248.


Back to issue