Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

Back to issue

Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка. Современные методы их коррекции при хроническом гастродуодените. Обзор и собственные исследования

Authors: И.В. Кушниренко, Т.В. Майкова, И.А. Сиротенко ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМНУ», г. Днепропетровск

print version

Актуальность

Расстройствам моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса сегодня уделяется значительное внимание, поскольку результаты исследований указывают на то, что их клинические проявления значительно ухудшают качество жизни пациентов, что требует своевременной диагностики и коррекции [1, 2]. По данным некоторых авторов, от диспептических проявлений страдает от 25 до 40 % лиц в популяции, а количество обращений с жалобами на диспепсию составляет около 5–7 % всех обращений к врачам первичной помощи [3, 4]. У подавляющего большинства больных при эндоскопическом исследовании обнаруживают признаки хронического гастрита и дуоденита независимо от возраста [5–7], при этом дисмоторные нарушения обнаруживают у 18–50 % обследованных [1, 4, 5].

В развитии моторно-эвакуаторных расстройств обсуждается роль нарушений гормональной, нейроэндокринной регуляции, инфекционных агентов [8, 9].

В реализации моторно-эвакуаторной деятельности желудка значительная роль принадлежит специфической моторике фундального отдела желудка, которая позволяет, не смешивая весь объем содержимого желудка, перемещать его в дистальном направлении со слабыми перистальтическими волнами, усиливающимися в антральной части. При заполнении антрума происходит перетирание и перемешивание его содержимого. Пищевая релаксация фундальной части желудка является необходимым условием для заполнения желудка пищей и для оптимизации оттока секрета желудочных желез в полость желудка [10]. Вообще эффективность эвакуации из желудка определяется балансом между силой антральных сокращений, степенью расслабления пилоруса и дуоденальным сопротивлением [11].

На сегодня основными видами моторно-эвакуаторных расстройств, которые чаще всего встречаются в клинической практике, являются замедление желудочной эвакуации и дуо­деногастральный рефлюкс (ДГР). Так, замедление желудочной эвакуации наблюдается у 30–50 % пациентов с диспептическими проявлениями [12, 13]. При отсутствии механического препятствия замедление желудочной эвакуации определяют как гастропарез, клинические признаки которого включают постпрандиальную тяжесть в желудке, тошноту и периодическую рвоту. Основными механизмами, обусловливающими развитие этого расстройства, считаются ослабление релаксации фундального отдела желудка, антральная гипомоторика, желудочная дисритмия и пилороспазм [1].

Согласно выводам бельгийских ученых T. Masaoka, J. Tack (2009), среди причин развития гастропареза большую роль играет применение лекарственных средств, в частности антихолинергических препаратов, опиатов, трициклических антидепрессантов, фенотиазидов, а также ряд ревматологических, неврологических, гастроэнтерологических заболеваний и т.д. (табл. 1).

В 24 % случаев причиной замедления желудочной эвакуации является сахарный диабет, в 19 % — гастропарез развивается вследствие хирургических вмешательств, в частности ваготомии [11]. Данные о роли дисфункции щитовидной железы, в частности гипотиреоза, также заслуживают внимания, поскольку часто клинические проявления гипомоторной функции желудка и кишечника являются самыми первыми признаками этого заболевания.

Кроме этого, канадский ученый M. Horowitz с соавт. (2001) выделяет атрофический гастрит и гастроэзофагеальный рефлюкс среди факторов, служащих причиной хронического замедления желудочной эвакуации [1].

Особое внимание исследователи уделяют роли инфекционного агента Н.pylori в развитии желудочной дисмоторики, поскольку в 30–89 % случаев гастрит, выявляемый при обследовании пациентов с моторно-эвакуаторными расстройствами, ассоциируется с инфекцией Н.pylori [4, 5]. Тем не менее роль этой инфекции в развитии желудочной дисмоторики еще нуждается в дальнейшем изучении, так как выводы исследований по изучению этого вопроса довольно противоречивы [14, 15]. В пользу Н.pylori свидетельствуют данные об улучшении клинической симптоматики и качества жизни у пациентов после проведения эрадикационной терапии, что позволило рекомендовать ее проведение в Маастрихтском консенсусе — 3 (2005) у пациентов обозначенной группы. Но непосредственно проведенные исследования эвакуаторной функции желудка у пациентов с признаками диспепсии не выявили достоверной зависимости показателей моторики желудка от наличия Н.pylori [16, 17].

ДГР, клиническими признаками которого являются эпигастральная боль и дискомфорт, отрыжка воздухом, также является важной клинической проблемой. В целом наличие ДГР определяют у 70 % пациентов с диспептическими жалобами [18]. В развитии ДГР, как и при развитии замедленной желудочной эвакуации, значительная роль принадлежит нарушениям антродуоденальной координации и состоянию привратника, которые рассматриваются во взаимосвязи с состоянием нитрергической регуляции и дисбалансом гастроинтестинальных гормонов [8, 9, 19–21].

Некоторые авторы подчеркивают физиологическое значение ДГР, который по своему объему, продолжительности и регулярности не имеет признаков патологии. По их мнению, его возникновение после употребления жирной пищи способствует сохранению активности панкреатических ферментов, лучшему эмульгированию жиров [10]. Российские авторы отмечают физиологическую роль ДГР как фактора, регулирующего желудочную секрецию путем стимулирующего влияния на гастриновые рецепторы [22]. Тем не менее по другим данным повышение уровня гастрина способствует ослаблению моторной деятельности желудка и нарушению фаз сократительного цикла. Также выявлена связь структурной перестройки желудочной слизи с содержанием желчных кислот в желудке, а при эрозивных поражениях желудка под их влиянием происходит усиленный распад компонентов слизи [23]. Другие исследования свидетельствуют об ассоциации ДГР со структурной перестройкой слизистой оболочки желудка и развитием кишечной метаплазии, более высокой степенью колонизации тела желудка Н.pylori [18, 24]. По данным российских ученых, на фоне ДГР любой степени выраженности чаще обнаруживают признаки антрального гастрита и эрозивные изменения [25]. Важными являются данные о мутагенном влиянии желчных кислот на слизистую оболочку желудка и пищевода [18, 26, 27].

Для диагностики нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка используют ряд методов, среди которых рентгенологический, метод внутриполостной манометрии, сцинтиграфическое исследование. Все эти методы хотя и обладают достаточно высоким уровнем чувствительности и специфичности, тем не менее имеют значительные ограничения для широкого применения. В клинический практике наиболее приемлем ультразвуковой способ диагностики моторно-эвакуаторных нарушений гастродуоденального отдела. Ультразвуковому исследованию отдают предпочтение из-за возможности изучать функцию желудка в реальном времени, его неинвазивного характера, широкой доступности, отсутствия лучевой нагрузки. Ультразвуковое исследование позволяет определить двигательную активность стенок желудка, антродуоденальную координацию, скорость эвакуации, наличие ДГР [9, 11, 28, 29]. Параметры моторно-эвакуаторной функции изуча­ются на фоне при­ема жидкости. По некоторым данным, именно задержка эвакуации жидкости является первым признаком замедленной желудочной эвакуации [11, 30].

Определение того или иного вида дискинезии очень важно, так как дифференциальная диагностика между гипо- и гипермоторными нарушениями проводится недостаточно полно, что приводит к снижению эффективности лечения [9, 28].

Препаратами выбора являются прокинетики, эффективные как для коррекции замедленной желудочной эвакуации, так и для лечения ДГР. На сегодня среди них наиболее изучен, безопасен и доступен для широкого применения домперидон, который является антагонистом допаминовых рецепторов с периферическим действием, в минимальной концентрации проникает через гематоэнцефалический барьер, не имеет значительных побочных эффектов. Тем не менее в клиническом применении необходимо учитывать его способность вызывать гиперпролактинемию. Домперидон доступен в 58 странах, а с 2007 года по решению FDA его разрешено применять и в США [19, 31]. На его эффективность для коррекции моторно- эвакуаторных нарушений указывают многочисленные исследователи [13, 31–33]. Проблема применения препарата — низкая биологическая доступность домперидона (около 13–17 %), что в определенной мере обусловлено экстенсивным метаболизмом в стенке кишечника. Для решения этой проблемы и увеличения эффективности препарата разработана лингвальная форма домперидона — Брюлиум лингватабс (производства Brupharmexport). Кроме того, лингвальная форма препарата позволяет применять его в комплексном лечении с антацидными средствами и энтеросорбентами при необходимости их одновременного назначения.

Цель работы: оценить эффективность влияния лингвальной формы прокинетика домперидон (Брюлиум производства Brupharmexport, Бельгия) на состояние моторно-эвакуаторной функции желудка у больных хроническим гастродуоденитом.

Материал и методы исследования

Обследованы 42 пациента с хроническим гастродуоденитом в возрасте 49,7 ± 1,6 года, в том числе женщин — 61,9 %, мужчин — 38,1 %. Контрольную группу составили 22 здоровых лица, средний возраст — 39,7 ± 5,6 года.

Из исследования исключали пациентов, которым проводились оперативные вмешательства на органах брюшной полости (в частности, резекция желудка, холецистэктомия и т.п.), с механическими препятствиями для эвакуации из желудка (например, со стенозом пилородуоденального отдела желудка), поскольку у таких лиц расстройства моторно-эвакуаторной функции нуждаются в изучении в пределах этих состояний. Также исключению подлежали пациенты с сахарным диабетом, нейродегенеративными и системными ревматологическими заболеваниями.

Функциональное состояние желудка оценивали методом ультразвуковой локации с помощью сонографической системы линейного сканирования в реальном масштабе времени Sonoscope-30 фирмы Krancbuhler с применением конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц.

Натощак проводилось эхо-исследование полости желудка с целью выявления жидкости. При ее наличии измерялся объем, после этого проводили нагрузки деаэрированной жидкостью в количестве 500,0 мл. Во время обследования определяли перистальтику антрального отдела (АО) желудка по амплитуде перистальтической волны (АПВ) и ее частоте за 5 минут. При наличии ретроградного заброса жидкости из двенадцатиперстной кишки фиксировали продолжительность рефлюкса. Полное освобождение желудка от жидкости определяли как время эвакуации.

Всем пациентам проводили базисную терапию, включающую обволакивающие, вяжущие препараты с гастроцитопротекторным действием, при необходимости — ингибиторы протонной помпы. Критерием включения в комплексное лечение Брюлиума лингватабс (производства Brupharmexport) было наличие ДГР при проведении ультразвукового исследования. Группу больных, отвечающих этому требованию, составили 22 человека. Препарат назначали по 10 мг трижды в день за 15–20 минут до еды в течение 10 дней. Контроль эффективности лечения осуществляли на 10-й день путем оценки жалоб, проведения ультразвукового исследования.

Результаты исследования

Ведущими клиническими проявлениями у пациентов были болевой и диспептический синдромы. Болевой синдром чаще характеризовался болью в пилородуоденальной зоне. Преобладающими признаками диспептического синдрома были тяжесть в эпигастрии после приема пищи и тошнота. Более чем у половины пациентов выявлен рефлюкс-синдром, проявляющийся отрыжкой воздухом, периодической горечью во рту, у четверти больных наблюдалась изжога.

При сонографическом исследовании расстройства моторно-эвакуаторной функции желудка обнаруживали у всех обследованных больных. У 90,5 % выявлены изменения как перистальтики желудка, так и его эвакуаторной функции. У 7,1 % обследованных пациентов была изменена только перистальтика при нормальной эвакуации, а у 2,4 % пациентов желудочная эвакуация была ускоренной при нормальной перистальтической функции желудка.

Характер изменений двигательной активности желудка и частота их выявления представлены в табл. 2. Из представленных данных видно, что изменения желудочной эвакуации почти одинаково часто проявлялись как ускорением в 1,6 раза (p < 0,001), так и замедлением в 1,7 раза (p < 0,001) по сравнению с контрольной группой. При этом выявлена обратная корреляционная связь между АПВ и частотой перистальтических волн и временем желудочной эвакуации (r = –0,44; p = 0,04 и r = –0,53; p = 0,001 соответственно).

АПВ у 66,7 % пациентов была повышенной почти в полтора раза (p < 0,001), а у 57,1 % частота перистальтических волн за 5-минутный период наблюдения была увеличенной в 1,7 раза (p < 0,001), что свидетельствовало о наличии тахигастрии. В то же время у 31,0 % больных при чрезмерной АПВ и увеличенной частоте перистальтических волн желудочная эвакуация была замедленной, что свидетельствовало о неэффективности перистальтической деятельности желудка.

У 57,1 % больных выявлен ретро­градный заброс жидкости из двенадцатиперстной кишки в полость желудка — ДГР, продолжительность которого при этом составила 9,2 ± 2,3 мин.

Динамика моторно-эвакуаторной функции желудка после лечения приведена в табл. 3, из которой следует, что после применения Брюлиума лингватабс нормализация частоты перистальтических волн произошла у 45,4 % пролеченных больных. Уменьшение этого показателя не выявлено ни у одного пациента (c2 = 3,6; p = 0,06). Количество больных с чрезмерной частотой перистальтических волн осталось неизменным.

После применения Брюлиума лингватабс нормальная АПВ наблюдалась в 3,5 раза чаще, преимущественно за счет уменьшения вдвое количества больных со сниженной АПВ (р > 0,05).

В результате проведенной коррекции Брюлиумом лингватабс у всех пациентов регистрировали нормальное время желудочной эвакуации (р < 0,001).

У одной пятой части пациентов после лечения ДГР не обнаруживали (р = 0,057) (рис. 1).

У тех пациентов, у которых ДГР сохранялся, продолжительность его достоверно уменьшилась в 3,9 раза (р < 0,05) (рис. 2).

После лечения отмечена положительная динамика диспептического синдрома. Полное исчезновение тяжести в желудке отмечало подавляющее большинство больных — 18 (81,8 %), жалобы на тошноту не беспокоили ни одного обследованного. У 3 (13,6 %) сохранялась периодическая отрыжка воздухом, по большей части после еды. Им было рекомендовано продолжить терапию. Изжога у пациентов купирована полностью. Такое клиническое проявление, как горечь во рту, после 10 дней лечения сохранялось у 2 (9,1 %) больных, тем не менее отмечено значительное уменьшение ее интенсивности. Этим пациентам была проведена дальнейшая коррекция лечебных мероприятий с включением препаратов урсодезоксихолевой кислоты. О клинической эффективности проведенной терапии также свидетельствует полное исчезновение болевого синдрома у всех пациентов.

Нужно отметить удовлетворительную переносимость Брюлиума лингватабс, поскольку побочных эффектов за период приема препарата зафиксировано не было.

Обсуждение результатов

У пациентов с хроническим гастродуоденитом при преобладании жалоб на постпрандиальную тяжесть в желудке и тошноту наблюдаются разнонаправленные изменения АПВ, частоты перистальтических волн и желудочной эвакуации. Замедление желудочной эвакуации и ДГР зарегистрированы более чем у половины больных. Выявленная обратная корреляционная связь между АПВ, частотой перистальтических волн и временем желудочной эвакуации (r = –0,44; p = 0,04 и r = –0,53; p = 0,001 соответственно) позволяет предположить компенсаторный характер этих изменений и побуждает к дальнейшему поиску механизмов развития замедления эвакуации.

Результаты проведенного лечения с применением лингвальной формы прокинетика домперидон — Брюлиума лингватабс (производства Brupharmexport) — показывают, что этот препарат позволяет достичь нормализации времени эвакуации из желудка у всех больных в противоположность мнению некоторых ученых о том, что применение прокинетиков у пациентов с гипермоторным типом расстройства моторно-эвакуаторной деятельности будет ухудшать состояние моторной функции и не произведет желаемого эффекта [11]. После лечения Брюлиумом лингватабс вдвое увеличилось количество пациентов с нормальной частотой перистальтических волн и в 3,5 раза — с нормальной их амплитудой. О клинической эффективности препарата свидетельствует купирование болевого синдрома и нивелирование таких диспептических проявлений, как тяжесть в желудке, тошнота, отрыжка воздухом, горечь во рту.

Таким образом, включение Брюлиума лингватабс (производства Brupharmexport) в комплексное лечение больных хроническим гастродуоденитом приводит к восстановлению перистальтики желудка и нормализации времени желудочной эвакуации.

Применение Брюлиума лингватабс (производства Brupharmexport) эффективно у пациентов с клиническими признаками диспепсии в виде тяжести в желудке, тошноты, отрыжки воздухом.

Прием Брюлиума лингватабс для лечения дуоденогастрального рефлюкса уже за короткий срок (10 дней) позволяет достичь нивелирования этого признака у пятой части пациентов, а при его сохранении — уменьшить продолжительность в 3,9 раза (р < 0,05).


Bibliography

1. Gastroparesis: prevalence, clinical significance and treatment / M. Horowitz, Y.C. Su, C.K. Rayner et al. // Can. J. Gastroenterol. — 2001. — 15 (12). — P. 805-813.

2. Diagnosis and pathogenesis in functional dyspepsia / K. Haruma, H. Ima­- mura, H. Kusunoki et al. // Nihon Rinsho. — 2008. — № 66 (7). — Р. 1379-1384.

3. Talley N. Therapeutic Options in Nonulcer Dyspepsia / N. Talley // Journal of Clinical Gastroenterology. — 2001. — Vol. 32. — Issue 4. — P. 286-293.

4. The prevalence of clinically significant endoscopic findings in primary care patients with uninvestigated dyspepsia: the Canadian Adult Dyspepsia Empiric Treatment — Prompt Endoscopy (CADET-PE) study / A.B.R. Thomson, A.N. Barkun, D. Armstrong et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2003. — № 17. — P. 1481-1491.

5. Chronic gastritis and Helicobacter pylori in patients with non-ulcerous dyspepsia. Role and significance of age / M. Alcalde, P. Sбnchez, A. Lancho et al. // An. Med. Interna. — 1995. — № 12 (7). — P. 317-320.

6. Epidemiological evolution of acid peptic disease in an Endoscopic Diagnostic Center in Bogotб from 1993 and 2007 / L.A.Б. Arango, D.G. Boada, M.P. Villalba Cuadrado // Rev. Col. Gastroenterol. — 2010. — 25 (2). — P. 135-148.

7. Prognostic significance of antrum-predominant gastritis in functional dyspepsia / M. Heikkinen, M. Vornanen, S. Hollmйn et al. // Scandinavian Journal of Gastroenterology. — 2004. — Vol. 39, № 3. — Р. 227-231.

8. Gastroduodenal Motility / D. Ramkumar, K.S. Schulze // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2003. — 19 (6). — Режим доступу до джерела: http://www.medscape.com/viewarticle/463486.

9. Gastric Motility / A. Sanjeevi // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2007. — 23 (6). — P. 625-630.

10. Коротько Г.Ф. Желудочное пищеварение в технологическом ракур­- се / Г. Ф. Коротько // Кубанский научный медицинский вестник. — 2006. — № 7–8 (88–89). — С. 17-22.

11. Gastroparesis: Current Concepts and Management / T. Masaoka, J. Tack // Gut and Liver. — 2009. — Vol. 3, № 3. — P. 166-173.

12. Pathophysiology and Treatment of Functional Dyspepsia / J. Tack, K.J. Lee // Journal of Clinical Gastroenterology. — 2005. — Vol. 39. — Issue 5. — P. S211-S216.

13. Domperidone: review of pharmacology and clinical applications in gastroenterology / S.C. Reddymasu, I. Soykan, R.W. McCallum // Am. J. Gastroenterol. — 2007. — № 102 (9). — Р. 2036-2045.

14. Functional dyspepsia, H. pylori and post infectious FD / K.M. Fock // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — № 26, Suppl. 3. — Р. 39-41.

15. Update on the evaluation and management of functional dyspepsia / R.A. Loyd, D.A. McClellan // Am. Fam. Physician. — 2011. — № 83 (5). — Р. 547-552.

16. Intragastric distribution and gastric emptying of solids and liquids in functional dyspepsia. Lack of influence of symptom subgroups and H. pylori-associated gastritis / A.M. Scott, J.E. Kellow, B. Shuter et al. // Dig. Dis. Sci. — 1993. — 38 (12). — P. 2247-2254.

17. Role of Gastric Emptying in Functional Dyspepsia: A Scintigraphic Study of 94 Subjects / J. Koskenpato, K. Kairemo, T. Korppi-Tommola et al. // Digestive Diseases and Sciences. — 1998. — Vol. 43, № 6. — Р. 1154-1158.

18. Duodenogastric and gastroesopha­geal bile reflux / J.Y. Mabrut, J.M. Collard, J. Baulieux // J. Chir. (Paris). — 2006. — 143 (6). — Р. 355-365.

19. Effect of domperidone therapy on nocturnal dyspeptic symptoms of functional dyspepsia patients / Sheng-Liang Chen, Jie-Ru Ji, Ping Xu et al. // World J. Gastroenterol. — 2010. — № 7; 16(5). — Р. 613-617.

20. The pylorus / D. Ramkumar, K.S. Schulze // Neurogastroenterol. Motil. — 2005. — № 17, Suppl. 1. — Р. 22-30.

21. Pyloric Sphincter Dysfunction in nNOS−/− and W/Wv Mutant Mice: Animal Models of Gastroparesis and Duo­deno-gastric Reflux / D.V. Sivarao, H. Ma­- shimo, R.K. Goyal // Gastroentero­logy. — 2008. — 135(4). — P. 1258-1266.

22. Роль дуоденогастрального рефлюкса в регуляции желудочной секреции / В.Ф. Чернов, А.В. Данилова, А.В. Чернов с соавт. — Режим доступу до джерела: http://www.vetdoctor.ru/lib/text_reader.php?specialization=&category_id=15&text_id=372.

23. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки / Я.М. Вахрушев, E.В. Никишина // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1998. — № 3. — Режим доступа к источнику: http://medi.ru/doc/6780303.htm.

24. Effects of bile reflux on gastric mucosal lesions in patients with dyspepsia or chronic gastritis / Sheng-Liang Chen, Jian-Zhong Mo, Zhi-Jun Cao [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2005. — 14; 11 (18). — Р. 2834-2837.

25. Антрум гастрит и дуоденогастральный рефлюкс / Б.Я. Барт, С.В. Михайлусов, С.В. Силуянов и др. — Режим доступа к источнику: http://www.nc-i.ru/main/tezis_text/ 44.html.

26. The mutagenic potential of duodenoesophageal reflux / J. Theisen, J.H. Peters, M. Fein et al. // Ann. Surg. — 2005. — 241 (1). — Р. 63-68.

27. Bile reflux in the constellation of gastroesophageal reflux disease / W.K. Kauer, H.J. Stein // Thorac. Surg. Clin. — 2005. — 15 (3). — P. 335-340.

28. Физиологические основы моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, И.В. Маев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2007. — № 5. — С. 4-10.

29. Real-time assessment of gastroduodenal motility by ultrasonography / K. Haruma, H. Kusunoki, N. Manabe et al. // Digestion. — 2008. — № 77, Suppl. 1. — Р. 48-51.

30. Liquid Gastric Emptying is Often Abnormal When Solid Emptying is Normal / H.A. Ziessman, P.I. Okolo, G.E. Mullin et al. // Journal of Clinical Gastroenterology. — 2009. — Vol. 43. — Issue 7. — Р. 639-643.

31. Delayed gastric emptying: whom to test, how to test, and what to do / F.K. Friedenberg, H.P. Parkman // Curr. Treat. Options Gastroenterol. — 2006. — № 9 (4). — Р. 295-304.

32. Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia / T. Hiyama, M. Yoshihara, K. Haruma et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — № 22. — Р. 304-310.

33. Making a case for domperidone in the treatment of gastrointestinal motility disorders / N. Ahmad, J. Keith-Ferris, E. Gooden, T. Abell // Curr. Opin. Pharmacol. — 2006. — 6 (6). — Р. 571-576.

Similar articles

Диспепсия в аспекте нарушения моторики и микрофлоры пищеварительного тракта
Authors: Щербинина М.Б., доктор медицинских наук, профессор Медицинский центр амбулаторного обслуживания детей и взрослых, Днепропетровск
"News of medicine and pharmacy" 13 (464) 2013
Date: 2013.08.22
Categories: Family medicine/Therapy, Gastroenterology, Therapy
Sections: Specialist manual
Gastric motility disorders in adolescents with gastroesophageal reflux disease  and functional dyspepsia
Authors: Кашина-Ярмак В.Л., Камарчук Л.В., Кварацхелия Т.М.
ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков Национальной академии медицинских наук Украины», г. Харьков, Украина
Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, г. Харьков, Украина

"Child`s Health" Том 14, Додаток 1, 2019 Дитяча гастроентерологія та нутриціологія
Date: 2019.05.22
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Целесообразность и обоснованность назначения прокинетиков у детей с хронической гастродуоденальной патологией и поражением поджелудочной железы
Authors: Томкив З.В., Куновский В.В. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
"Child`s Health" 4 (55) 2014
Date: 2014.08.05
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Functional dyspepsia. Different mechanisms, comprehensive treatment
Authors: Дорофеев А.Э.(1), Руденко Н.Н.(2), Куглер Т.Е.(2)
(1) — Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
(2) — Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

"Gastroenterology" Том 51, №3, 2017
Date: 2017.11.02
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual

Back to issue