Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

Back to issue

Синдром портальної гіпертензії при алкогольних цирозах печінки: механізми формування і методи діагностики

Authors: О.Є. Самогальська, Н.В. Лобанець ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського»

print version


Summary

Алкогольна хвороба печінки становить значну медико-соціальну проблему та посідає друге місце після захворювань печінки вірусної етіології [17, 18]. Частота алкогольних цирозів печінки (АЦП) серед усіх ЦП за даними різних авторів і в різних країнах коливається від 40–50 до 70–80 % [2, 3].

АЦП супроводжується розвитком портальної гіпертензії (ПГ), що обумовлена порушенням портосистемного дренажу крові та підвищенням тиску в системі портальних вен [1, 4–6, 8]. Загалом синдром ПГ визначають як підвищення портального венозного тиску понад 5–10 мм рт.ст. Портальний тиск при АЦП підвищується насамперед як наслідок збільшеного опору кровотоку, що зумовлено в основному спотворенням архітектоніки печінки з утворенням регенераційних вузлів, функціонуванням артеріовенозних анастомозів, посиленням спланхнічного артеріального кровотоку з утрудненим відтоком від печінки [7, 14]. Доведено, що судинний опір як ключовий фактор виникнення й прогресування ПГ є обернено пропорційний радіусу судини та швидкості крові в ній [14].

Внутрішньопечінкова ПГ, у свою чергу, ділиться на пресинусоїдальну, синусоїдальну і постсинусоїдальну, однак у клінічній ситуації чітко розмежувати їх тяжко: при хронічному гепатиті підвищується пресинусоїдальний та синусоїдальний опір, а при алкогольній хворобі печінки — синусоїдальний (відкладення колагену у просторі Діссе) і постсинусоїдальний (фіброз термінальних печінкових вен) [14, 24].

На додаток до структурного опору кровотоку наявне ще й внутрішньопечінкове звуження судин, що посилює на 20–30 % внутрішньопечінковий опір та пов’язане із зменшенням ендогенної продукції монооксиду азоту (NO) [26]. При АЦП зірчасті клітини (ЗК) печінки набувають скоротливих властивостей за рахунок актиноподібних філаментів. Тому клітини реагують на вазоактивні речовини, що виділяються ендотелієм судин, зокрема, зменшенням продукції вазодилататора NO і збільшенням продукції вазоконстриктора ендотеліну [10, 14].

На ранніх стадіях компенсованого ЦП зміни системного кровотоку не відбуваються. Навіть при значних морфологічних змінах у печінковій тканині завдяки своєрідній перебудові гемодинаміки ЦП тривалий час може перебувати у стадії компенсації [11, 12, 21]. На даний час є відомим той факт, що ЦП характеризується зниженням загального периферичного та збільшенням портального судинного опору, збільшенням ударного об’єму та об’єму циркулюючої крові [13, 27] на тлі зниженої скоротливої здатності міокарда [28].

Вважають, що є три основні причини периферичної вазодилатації при портальній гіпертензії. Першою вважають підвищений уміст циркулюючих вазодилататорів унаслідок їх підвищеної продукції та зниженого катаболізму. Другою є збільшення продукції ендотелієм локальних вазодилататорів (простагландин І, NO (ІІ)). І третьою — знижена відповідь на вазоконстриктори (ангіотензин, норадреналін, ендотелін-1). Однак доказів важливості всіх цих трьох чинників досі недостатньо  й вони контраверсійні [14].

При АЦП з ПГ виникають зміни системної й спланхнічної гемодинаміки. Системна вазодилатація в поєднанні зі збільшенням серцевого викиду, зменшенням периферичного судинного опору й відкриттям артеріовенозних шунтів призводить до виникнення гіпердинамічного типу кровотоку [25]. При цьому сталість печінкового кровотоку підтримується за рахунок так званого печінкового артеріального буферного резерву, під час якого зменшення портального кровотоку компенсується збільшенням артеріального. Цей феномен виявлений у хворих на ЦП із портальною гіпертензією. Розвивається артеріальна гіпотонія, що викликає каскад ней­рогуморальних реакцій: активацію ренін-альдостерон-ангіотензинової і симпатичної нервової систем, що сприяє, у свою чергу, підвищеному синтезу натрійуретичного фактора, норадреналіну та ендотеліну-1. Іншою причиною виникнення гіпердинамічного типу кровообігу є підвищення ендотеліального синтезу вазодилататорів: NO (ІІ), монооксиду вуглецю, простацикліну та ін. [10]. Зокрема, NO (ІІ) діє як місцево, так і на системному рівні, стимулюючи гуанілатциклазу, він сприяє синтезу в ендотелії судин циклічного гуанозин-5’-монофосфату. NO (ІІ) синтезується із L-аргініну за допомогою сімейства NO-синтаз: ендотеліальної (eNOS), нейрональної (nNOS), індуцибельної (iNOS) [198]. Індуцибельна NO-синтаза синтезується різними клітинами під впливом ендотоксину та прозапальних цитокінів [27].

З прогресуванням ЦП і розвитком портальної гіпертензії виникає шунтування крові по портокавальних анастомозах, збільшується притік крові до правого шлуночка, виникає перевантаження міокарда об’ємом і за законом Франка — Старлінга зростає серцевий викид — формується прекапілярна легенева гіпертензія [20]. Збільшення викиду крові лівим шлуночком призводить до зростання об’єму крові, що надходить у ворітну вену і сприяє підвищенню портального тиску, що не завжди є причиною збільшення кровотоку в печінці внаслідок дилатації внутрішньопечінкових судин та утворення портосистемних шунтів. Незважаючи на розвиток портокавальних анастомозів, гіпертензія утримується за рахунок збільшення притоку крові до портальної вени. Останній спричинений розширенням вісцеральних артеріол і недостатньою портальною декомпресію через колатералі, оскільки вони справляють більший опір, ніж судини здорової печінки [19].

Сполучення між портальною та порожнистою венозними системами наявне в нормі, однак при ПГ кровотік по них різко зростає. Для глибшого розуміння причинно-наслідкових зв’язків ПГ дослідниками виділено 4 основні групи портосистемних колатералей.

Перша група поділяється на дві підгрупи. Підгрупа Іа сформована з лівої шлункової вени з її короткими гілками, що в ділянці кардії шлунка утворюють анастомози з міжреберними венами, діафрагмальною веною, венами стравоходу та іншими дрібнішими венами кавальної системи. Саме інтенсивний кровотік цим шляхом призводить до утворення стравохідних і шлункових вариксів. До підгрупи Іb входить верхня прямокишкова вена, яка утворює анастомози з середньою та нижньою прямокишковими венами кавальної системи.

Друга група — це параумбілікальні вени, що проходять у товщі круглої зв’язки печінки, анастомозують з епігастральними венами. Параумбілікальні вени — рудимент кровообігу плода, у дорослих вони облітеровані, лише при ПГ реканалізуються.

Третю групу становлять колатералі між венами органів черевної порожнини й кавальними венами прилеглих тканин заочеревинного простору та черевної стінки (печінки, діафрагми).

Четверта група — це анастомози між селезінковою та лівою нирковою й наднирковою та нижньою діафрагмальною венами. Зауважимо, що поділу на третю і четверту групи дотримуються не всі автори [14].

Як за клінічним значенням — місцем локалізації кровотеч, так і за об’ємом потоку крові визначальними є портокавальні анастомози, розташовані в ділянці шлунково-стравохідного з’єднання [13].

Так, розвиток ПГ є несприятливою прогностичною ознакою для хворих, оскільки середня тривалість їх життя становить близько 19 місяців. Важливо також, що значно знижується й якість життя даних хворих [18]. При прогресуванні основного захворювання виникають тяжкі ускладнення ПГ — кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу (ВРВС) та печінкова енцефалопатія, що часто стають причиною смерті [19].

Найкращим, хоча й непрямим, методом оцінки портального тиску вважається вимірювання тиску заклинювання в печінкових венах (ТЗПВ) (wedged hepatic venous pressure — WHVP). У науковій літературі зустрічаються статті, у яких за результатами ТЗПВ спостерігалась сильна кореляція між градієнтом портального тиску й розвитком кровотеч при АЦП [14]. Градієнт тиску портальної вени і зміна градієнту тиску виявляють ризик варикозної кровотечі, розвитку неварикозних ускладнень портальної гіпертензії і смерті. Проте відсутність відповідного досвіду у практикуючих лікарів, недотримання ними затверджених рекомендацій та відсутність необхідної матеріальної бази різко обмежують застосування методу [14].

Одним із найбільш застосовуваних методів діагностики ЦП є ультразвукове дослідження. На даний час останній служить єдиним скринінг-методом візуалізації структурних особливостей печінки, характеризується доступністю, простотою, відсутністю променевого навантаження [9, 12].

Згідно з ультразвуковими даними, критеріями наявності ПГ є асцит, спленомегалія, збільшення діаметра портальних вен, наявність порто-системних колатералей, варикозне розширення вен стравоходу й шлунка, кровотечі з них та розширення вен передньої черевної стінки. Збільшення діаметру ворітної (і 13 мм) та селезінкової вен (і 9 мм) характерне вже для початкового ступеня тяжкості ПГ [6]. Власне, ці показники, за даними Р.Ф. Раїмової [6], є найбільш ранньою ознакою формування синдрому ПГ.

Комп’ютерну томографію (КТ) використовують для діагностики якісних параметрів ПГ. КТ чітко відтворює структуру портальної системи й колатералей, нерідко виявляють також дилатацію нижньої порожнистої вени. Проте метод не визначає рух крові по системі судин [14, 22].

Не менш вагомим у діагностиці ПГ зарекомендував себе магнітно-ядерний резонанс. Метод передбачає визначення поряд із якісними й кількісних характеристик, але не виключає необхідність інвазивних досліджень.

Згідно з затвердженими протоколами діагностики й лікування пункційна біопсія належить до медичних послуг додаткового асортименту для верифікації АЦП [16]. Метод також виправданий для диференціації генезу ПГ: некроз третьої зони, наприклад, свідчить про портальну гіпертензію, другої — про серцеву недостатність, а нормальна печінкова паренхіма — про підпечінкову причину ПГ. Протипоказаннями для біопсії печінки є коагулопатія, геморагічний синдром, зміна лабораторних показників, що характеризують активність процесу та асцит [16]. Неоднозначність нормативно-правових документів щодо методики проведення, інтерпретації результатів, виникнення безпосередніх ускладнень обмежують широке застосування методу [1].

Питання класифікації розширення вен стравоходу (ВРВ) є на сьогодні дискутабельним, оскільки різні наукові школи визначають розміри вариксів за подвійним значенням (малі-великі) або приймають кількісну чи напівкількісну класифікацію. У багатьох дослідницьких центрах надають перевагу напівкількісному морфологічному методу інтерпретації ВРВ. Згідно з даною класифікацією варикси поділяють на 3 ступені — малі, середні або великі. Власне, найвищий ризик виникнення першої кровотечі (15 % на рік від усієї частки) є серед пацієнтів із великими ВРВ (The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices, 1988) [14].

Варикозно розширені вени саме шлунково-стравохідного з’єднання найчастіше призводять до варикозної кровотечі — вже перший її епізод супроводжується смертністю 30–50 % осіб. Варикозні кровотечі трапляються з частотою 5–15 % на рік [23]. Встановлено, що у пацієнтів без варикозу останній розвивається з частотою 8 % на рік [24]. Незважаючи на те що кровотечі з ВРВС зупиняються самостійно у майже 40 % хворих, смертність, асоційована з ними, визначається щонайменше як 20 % у межах перших 6 тижнів [15]. Ризик виникнення рецидиву залишається доволі високим у перші 3 місяці. Тільки через 6 міс. після постійного лікування й динамічного спостереження ризик повторного виникнення суттєво зменшується [14, 23].

Золотим стандартом у діагностиці ВРВ є езофагогастродуоденоскопія. Метод є виправданим й ефективним для діагностики розмірів вариксів, активних кровотеч та динамічного спостереження [15].

Сучасна ультразвукова апаратура дозволяє вивчати як особливості будови судин черевної порожнини, так і регіонарну гемодинаміку шляхом використання методу допплерографії. Дані світової літератури свідчать, що дуплексне сканування судин ворітної системи в поєднанні з кольоровим допплерівським картуванням є золотим стандартом для виявлення змін портального кровообігу при захворюваннях печінки [25].

Б.Н. Левітан та співавтори, аналізуючи характер змін печінкового кровообігу, найбільш широко їх систематизували [12]. Науковцями виділено також кількісні параметри портального кровообігу (діаметр портальної вени, показники лінійної та об’ємної швидкостей), зміни яких є показовими при хронічних дифузних захворюваннях печінки.

Згідно з даними Bolondi et al., зниження лінійної швидкості портального кровотоку нижче 15–18 см/с свідчить про ПГ з чутливістю методу 88 % і специфічністю 97 % [7]. Т. Korner [6] показав, що значне зниження об’ємної та середньої лінійної швидкості у ворітній вені при ЦП може попереджати ризик розвитку кровотечі з ВРВС. Тоді як F. Pisckaglia не спостерігав вірогідної різниці лінійної швидкості кровотоку у здорових та хворих ЦП. Згідно з даними М.І. Пікова, однією із ознак тяжкої форми ПГ є відновлення кровотоку по пупковій вені.

Таким чином, сьогодні спостерігається значний поступ у вивченні патогенезу синдрому ПГ при АЦП, розробляються й удосконалюються методи його діагностики. Відповідно, створюються умови для успішного вирішення проблеми лікування синдрому портальної гіпертензії, питання щодо профілактики виникнення й рецидивів варикозних кровотеч.


Bibliography

1. Алкогольная болезнь органов пищеварения: клинические очерки / Под ред. Н.В. Харченко, Н. Б. Губергриц . — Киев: Новый друк, 2009. — 180 с.

2. Алкогольная болезнь печени / Гриневич В.Б., Мехтиев С.Б., Успенский Ю.П., Кравчук Ю.А. — Петрозаводск: Интел. Тек, 2004. — 64 с. — (Ч. 1: Методичні рекомендації).

3. Алкогольна хвороба печінки: сучасний погляд / І.М. Скрипник // Внутрішня медицина. — 2007. — № 3(3). — С. 25-29.

4. Бабак О.Я. Алкогольная болезнь печени: научные достижения и клинические перспективы // Сучасна гастроентерологія. — 2006. — № 6(32). — С. 4-9.

5. Жукова В.Б. Варикозно-расширенные вены пищевода у больных циррозом печени: взгляд через эндоскоп // Сучасна гастроентерология. — 2005. — № 2. — С. 8-10.

6. Калимон О.Р. Ультразвукові та допплерографічні показники перебігу хронічного гепатиту та цирозу печінки: дис... канд. мед. наук: 14.01.23 / АМН України; Інститут онкології. — К., 2006. — 166 арк. — Бібліогр.: арк. 149-166.

7. Камалов Ю.Р. Руководство по абдоминальной ультразвуковой диагностике при заболеваниях печени / Ю.Р. Камалов, В.А. Сандриков. — М.: Миклош. — 2008. — 176 с.

8. Количественный анализ морфологии печени в определении функциональных резервов ее при циррозе / В.А. Сипливый, В.Д. Марковский, А.Г. Петюнин и др. // Вісник морфології. — 2003. — Т. 9, № 2. — С. 245-248.

9. Кунцевич Г.И. Роль комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике очаговых образований печени: Методические рекомендации / Г.И. Кунцевич, Н.Д. Скуба, Е.А. Белолапотко. — М., 1997. — 23 с.

10. Кунцевич Г.И. Цветное допплеровское картирование и импульсная допплерография абдоминальных сосудов // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.М. Микитина, А.И. Труханова, Г.И. Кунцевич, Е.А. Белолапотко. — М., 1998. — С. 297-329.

11. Лазебник Л.Б. Роль оксида азота (NО) в этиопатогенезе некоторых заболеваний органов пищеварения / Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов, Е.Н. Барышников // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2005. — № 2. — С. 4-11.

12. Левитан Б.Н. Особенности портального кровотока при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н. Левитан, Б.А. Гринберг // Визуализация в клинике. — 2001. — № 18. — С. 16-20.

13. Лиховський О.І. Стан печінкової гемодинаміки у хворих на ЦП залежно від типу центральної гемодинаміки // Військова медицина України. — 2003. — Т. 3. — С. 86-91.

14. Никитин И.Г., Байкова И.Е., Готова Л.М., Сторожаков Г.И. Иммунные механизмы прогрессирования алкогольной болезни печени // Гепатологический форум. — 2005. — № 4.— С. 8-11.

15. Нікішаєв В., Тумак І., Патій А. Профілактика і лікування варикозного розширення вен стравоходу й шлунка та варикозних кровотеч при цирозах печінки // Світ науки й медицини. — 2010. — № 2. — С. 17-28.

16. Полунина Т.Е., Маев И.В. Печеночная энцефалопатия — выбор тактики лечения // Consilium medicum. — 2009. — Том 2, № 2. — С. 6-28.

17. Філіппов Ю.О., Скирда Л.Ю. Динаміка поширеності і захворюваності основними хворобами органів травлення в Україні за 10 останніх років (1997–2006 рр.) // Гастроентерологія: Міжвід. зб. — Дніпропетровськ, 2008. — Вип. 40. — С. 3-10.

18. Харченко Н.В., Бабак О.Я. Гастроентерологія. — К.: Друкар, 2007. — 720 с.

19. Шипулін В.П. Цироз печінки: питання терапії // Лікарська справа. Врачебное дело. — 2007. — № 1–2. — С. 36-40.

20. Abraczinskas D.R., Ookubo R., Grace N.D. Propranolol for the prevention of first esophageal variceal hemorrhage: a lifetime commitment? // Hepatology. — 2001. — Vol. 34, № 6. — Р. 1096-2102.

21. Albano E. Free radical mechanisms in immune reactions associated with alcoholic liver disease // Free. Radic. Biol. Med.— 2002.— Jan 15.— 32(2).— Р. 110-114.

22. Arguedas M.R., Drake B.B., Kapoor A. Carboxyhemoglobin levels in cirrhotic patients with and without hepatopulmonary syndrome // Gastroenterology. — 2005. — Vol. 128, № 2. — P. 328-333.

23. De B.K., Majumdar D., Das D. Cardiac dysfunction on portal hypertension among patients with cirrhosis and non-cirrhotic portal fibrosis // Journal of Hepatology. — 2003. — Vol. 39. — P. 315-319.

24. From alcohol toxicity to treatment / H.K. Seitz, M. Salaspuro, M. Savolainen et al. // Alcohol Clin. Exp. Res. — 2005. — Vol. 29, № 7. — P. 1341-1350.

25. Groszmann R.J., Abraldes J.G. Portal hypertension: from bedside to bench // Journal of Clinical Gastroenterology. — 2005. — Vol. 39. — P. 125-130.

26. Moreau R., Lebrec D. The use of vasoconstrictors in patients with cirrhosis: type 1 HRS and beyond // Hepatology. — 2006. — Vol. 43, № 2. — P. 385-394.

27. Piscaglia F., Donati G., Serra С. Value of splanchnic Doppler ultrasound in thr diagnosis of portal hypertension // Ultrasound Med. Biol. — 2001. — Vol. 27, № 7. — P. 893-899.

28. Samonakis D.N., Triantos C.K., Thalheimer U. Management of portal hypertension // Postgrad. Med. J. — 2004. — Vol. 80. — № 949. — Р. 634-641.


Back to issue