Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

Back to issue

Оцінка ефективності діагностичних процедур при біліарній патології

Authors: О.В. Закревська, м. Дніпропетровськ ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України»

print version


Summary

Біліарну патологію вважають однією з провідних проблем гастроентерології, що пов’язане зі значною її поширеністю та постійним зростанням у світі в усіх вікових категоріях населення таких захворювань, як жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ), хронічний холецистит (ХХ) та дисфункціональні розлади [1, 2]. Багато захворювань біліарної системи, особливо на початковій стадії, залишаються недостатньо вивченими. Діагностика біліарних захворювань є сукупністю спектра питань, вирішення яких дозволить здійснювати своєчасне визначення цієї патології, адекватне лікування та цілеспрямовану профілактику з урахуванням факторів ризику. На сучасному етапі в Україні, як і у всьому світі, надання медичної допомоги повинно ґрунтуватися на систематизованих наукових підходах. Оцінка ефективності діагностичних процедур при біліарній патології дозволить визначити найкращу діагностичну тактику та стати підставою для створення клінічних настанов.

Оцінка ефективності клінічних та лабораторних даних

Перше звернення хворого до лікаря з приводу жовчних кольок, як правило, не є ознакою початку розвитку біліарної патології. Майже завжди при ретельному обстеженні таких хворих виявляються ознаки хронічного страждання цього органа. Іншими словами, холецистит розвивається поступово і тому гострим нападом холециститу є загострення хронічного латентного перебігу захворювання жовчного міхура (ЖМ). При ХХ найбільш частими скаргами є больові відчуття в правому верхньому квадранті живота, гіркота в роті, поганий апетит, нудота, іноді вранці блювання жовчю, що не приносить полегшення. Загострення хвороби супроводжується нападами нестерпного болю ріжучого характеру в правому підребер’ї, епігастральній ділянці. Біль має типову іррадіацію — вгору, вправо і назад — у ділянку правої лопатки, у праве плече, у праву половину шиї, іноді поширюється по всьому животі, посилюється при глибокому вдиху, у положенні на лівому боці. Проте частіше біль має постійний ниючий характер. Багато пацієнтів вказують на невиражене порушення травлення і здуття живота, які частіше мають відношення до синдрому подразненої кишки. Проте у деяких випадках буває дуже тяжко вирішити питання про те, викликають жовчні камені ці симптоми або не викликають [3]. Так, наприклад, біль часто локалізується під грудьми, і ця ситуація може бути неправильно інтерпретована як наявність виразкової хвороби, особливо в тих випадках, коли біль виникає після їжі і вночі. Дослідження абдомінальних симптомів у пацієнтів із жовчними каменями вказує, що «нічний біль у правому верхньому квадранті» є найбільш вираженим симптомом у чоловіків, а «сильний і пригнічуюючий біль, спровокований жирною їжею» є симптомом, який краще за все корелює з наявністю жовчних каменів у жінок [4].

З метою оцінки ефективності фізикальних та лабораторних симптомів у діагностиці гострого холециститу R.L. Trowbridge та співавторами проаналізовано дані 195 клінічних досліджень, проведених із січня 1966 по 2002 рік. Сімнадцять із них відповідали критеріям включення до метааналізу (n = 3460). Опубліковано у 2003 р. [5].

За даними метааналізу біль у правому верхньому квадранті живота є найважливішим симптомом, має чутливість 81 % (95% ДІ 78–85 %), специфічність 67 % (95% ДІ 65–69 %) (n = 949) [6–10]. Серед найбільш чутливих, проте менш специфічних симптомів зазначено нудоту: чутливість 77 % (95% ДІ 69–83 %), специфічність 36 % (95% ДІ 34–38 %) (n = 669) [8, 9] та блювання: чутливість 71 % (95% ДІ 65–76 %), специфічність 53 % (95% ДІ 52–55 %) (n = 1338) [8, 10–12]. Такий симптом, як відсутність апетиту, має чутливість 65% (95% ДІ 57–73 %), специфічність 50 % (95% ДІ 49–51 %) (n = 1135) [10, 11]; підвищення температури тіла: чутливість 35 % (95% ДІ 31–38 %), специфічність 80 % (95% ДІ 78–82 %) (n = 1292) [6, 8, 11–16]; тиск у правому верхньому квадранті живота: чутливість 21 % (95% ДІ 18–23 %), специфічність 80 % (95% ДІ 75–85 %) (n = 408) [6, 7, 9, 12].

Визначення болючості під час пальпації живота є важливим діагностичним моментом, однак вважається, що болючість є поширеним симптомом під час багатьох уражень внутрішніх органів. Так, у хворих із підозрою на жовчну кольку болючість у правому верхньому квадранті живота не дає можливість установити діагноз холелітіазу, хоча болючість у його нижніх відділах свідчить проти холелітіазу. Болючість у правому верхньому квадранті живота має чутливість 77 % (95% ДІ 73–81 %), специфічність 54 % (95% ДІ 52–56 %) (n = 1001) [6, 7, 9, 10].

Відомим симптомом за умови загострення холециститу є симптом Мерфі. Він також відомий як симптом «затримки дихання». Пацієнта просять глибоко вдихнути і затримати дихання, тоді як пальці лікаря знаходяться нижче краю печінки, зазвичай на рівні верхівки дев’ятого ребра, і ЖМ переміщається під ними. Вдих уривається на середині, оскільки при контакті ЖМ із пальцями лікаря виникає біль. Схожі симптоми може давати карцинома ЖМ, коли проростає крізь стінку ЖМ й уражає серозну оболонку або вісцеральну очеревину, що вкриває жовчний міхур. Симптом Мерфі має чутливість 65 % (95% ДІ 58–71 %), специфічність 87 % (95% ДІ 85–89 %) (n = 565) [8, 9, 17]. Розрізняють також сонографічний симптом Мерфі — різку хворобливість при натисканні датчиком приладу на ділянку проекції ЖМ. Симптом Мерфі є важливою діагностичною ознакою в літніх пацієнтів, проте його відсутність у цієї групи пацієнтів не виключає діагнозу холециститу. Це пов’язують зі зміною порога больової чутливості, ареактивністю організму у старечому віці [17].

Наявність захисної м’язової фіксації має чутливість 45 % (95% ДІ 37–54 %), специфічність 70 % (95% ДІ 69–71 %) (n = 1170) [10, 11]. Ригідність м’язів: чутливість 11 % (95% ДІ 6–18 %), специфічність 87 % (95% ДІ 86–87 %) (n = = 1170) [10, 11]. Виникнення болючості за раптового ослаблення тиску під час пальпації живота мало чутливість 30 % (95% ДІ 23–37 %), специфічність — 68 % (95% ДІ 67–69 %) (n = 1381) [6, 10, 11, 18]. Ректальна болючість має низьку діагностичну цінність для холециститу: чутливість — 8 % (95% ДІ 4–14 %), специфічність — 82 % (95% ДІ 81–83 %) (n = 1170) [10, 11].

Серед симптомів, що зазвичай згадують у посібниках із діагностики біліарної патології, можна назвати симптом Курвуазьє (син. ознака Курвуазьє — Террьє), наявність великого напруженого безболісного ЖМ і жовтяниці при закупорці загальної жовчної протоки переважно пухлиною в ділянці великого сосочка дванадцятипалої кишки. Симптомокомплекс (тріада) при пухлині фатерова сосочка: збільшений ЖМ, жовтяниця шкіри та слизових оболонок із вираженим свербінням, ахолічний кал. Симптом Захар’їна: хворобливість при натисканні в проекції ЖМ. Симптом Образцова: посилення болів при натисканні в ділянці правого підребер’я на вдиху. Симптом Ортнера — Грекова: хворобливість при битті ребром долоні по правій ребровій дузі. Симптом Георгіївського — Мюссі (симптом діафрагмального нерва): хворобливість при натисканні між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Щодо значимості цих симптомів у діагностиці біліарної патології доказова база відсутня.

Огляд робіт, присвячених цінності лабораторних даних для діагностики гострого холециститу, показав таке. Підйом показника лужної фосфатази понад 120 од/л має чутливість 45 % (95% ДІ 41–49 %), специфічність 52 % (95% ДІ 47–57 %) (n = 556) [8, 15, 19, 21]. Співвідношення ALT : AST > 1: чутливість 38 % (95% ДІ 35–42 %), специфічність 62 % (95% ДІ 57–67 %) (n = 592) [8, 12, 15, 19, 21]. Підвищення рівня загального білірубіну понад 2 мг/дл: чутливість 45 % (95% ДІ 41–49 %), специфічність 63 % (95% ДІ 59–66 %) (n = 674) [6, 8, 15, 19–21]. Лейкоцитоз: чутливість 63 % (95% ДІ 60–67 %), специфічність 57 % (95% ДІ 54–59 %) (n = 1197) [8, 11–16]. Одночасне підвищення трьох показників: загального білірубіну, АСТ та лужної фосфатази має чутливість 34 % (95% ДІ 30–36 %), специфічність 80 % (95% ДІ 69–88 %) (n = 270) [16]. Автори зробили висновок, що жоден клінічний симптом, лабораторний тест або їх комбінація не дозволяють достатньо точно підтвердити або виключити діагноз симптомного холециститу.

У російських та україномовних джерелах фракційне дуоденальне зондування з подальшим мікроскопічним біохімічним дослідженням складу жовчі вважають особливістю діагностики ХХ та одним із найбільш інформативних методів оцінки функціонального стану жовчовивідних шляхів. Разом із тим метод не стандартизований, і його діагностична цінність залишається предметом дискусії [22, 23].

Таким чином, при симптомному перебігу холециститу фізикальні методи діагностики та лабораторні тести поступаються специфічністю інструментальним методам, але дають змогу передбачити захворювання та призначити подальше інструментальне обстеження.

Оцінка ефективності методів візуалізації біліарної патології

При оцінці методів візуалізації біліарної патології традиційно використовують критерії діагностичної точності, вартості дослідження та його безпеки для пацієнта. За останні роки відбулась суттєва трансформація методів діагностики біліарної патології. Довгий час основним методом визнавали рентгенівську методику. Пероральна холецистографія використовувалась із 1925 р. [24]. Метааналіз J.A. Shea та співавт. 30 статей, опублікованих з 1966 по 1992 рік, з інформацією про чутливість та специфічність пероральної холецистографії порівняно з ультразвуковим дослідженням (УЗД), показав перевагу останнього [25]. До недоліків пероральної холецистографії належать: тривала підготовка, часта відсутність зображення жовчних проток і неможливість оцінки концентраційної функції жовчного міхура та променеве навантаження. У зв’язку з упровадженням у практику методу УЗД холецистографія застосовується відносно рідко. Зараз пероральна холецистографія може бути застосована лише як додаткове дослідження для відбору пацієнтів на літолітичну терапію з приводу холецистолітіазу.

Оглядову рентгенографію живота застосовують все рідше у зв’язку з невисокою діагностичною цінністю. Проте з його допомогою можна виявити камені жовчних шляхів, кальцифікацію жовч­ного міхура або підшлункової залози, зрідка контури розширеного жовчного міхура. При обструкції міхурової протоки карбонат кальцію може виділятися з жовчю (молочно-кальцієва, або вапняна, жовч). Можлива кальцифікація стінки жовчного міхура («порцеляновий» ЖМ). Після ендоскопічної папілосфінктеротомії або накладень біліо­дигестивного анастомозу в жовчних шляхах може виявлятися газ (аеробілія). Проте в такого хворого з холестазом і/або гарячкою аеробілія не завжди свідчить про нормальну прохідність жовч­них шляхів, оскільки може з’являтися проксимально від вираженої стриктури або каменя. Іноді причиною аеробілії є газотвірна анаеробна інфекція в жовчних шляхах. Оглядова рентгенографія черевної порожнини має високу діагностичну точність у діагностиці кишкової непрохідності, проте при діагностиці причини гострого болю в животі, за різними даними, від 4 до 30 % [26, 27]. Сьогодні оглядова рентгенографія черевної порожнини в діагностиці біліарної патології застосовується для виявлення рентген-негативних жовчних конкрементів як предикторів успіху урсолітичної терапії [28].

Згідно з рекомендаціями, розроб­леними Американським коледжем рентгенології (АСR) у 1996 році та переглянутими в 2010 році, присвяченими діагностичному пошуку у пацієнтів із болем у правому верхньому квадранті живота, зазвичай використовуються: УЗД органів черевної порожнини, комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини з контрастом або без нього, радіонуклідне сканування (холесцинтиграфія з імінодіуксусною кислотою, міченою технецієм), магнітно-резонансна томографія (МРТ) черевнної порожнини з контрастом або без нього, черезшкірна холецистостомія.

Отже, сьогодні при гострому болю у правому верхньому квадранті живота діа­- гностичний пошук починають із транс­абдомінального УЗД, що вважається золотим стандартом для виявлення захворювань ЖМ [29]. Нові технічні можливості сучасних ультразвукових сканерів дозволяють не тільки отримувати якісне зображення органа, що важливо для оцінки його розмірів і структури, але й детально вивчити кровотік в артеріях і венах черевної порожнини й заочеревинного простору при захворюваннях панкреатобіліарної системи. УЗД дозволяє виявити функціональні порушення й запальні зміни з боку ЖМ і протокової системи. Метод має високу діагностичну цінність у виявленні аномалій розвитку і розташування органа [30].

Використання УЗД при обстеженні пацієнтів із підозрою на гострий холецистит показало чутливість 94 % (95% ДІ 92–96 %), специфічність 78 % (95% ДІ 61–96 %) [25, 31]. Для гострого холециститу найбільш характерними ознаками є потовщення стінки ЖМ > 4 мм і поява подвійного контуру внаслідок набряку (за відсутністю в пацієнта хронічного захворювання печінки та/або асциту або патології серця), позитивний ультразвуковий симптом Мерфі, збільшення розмірів ЖМ (поздовжнього діаметра > 80 мм, поперечного > 40  мм), наявність «вколоченого» каменя в усті протоки міхура, перихолецистит із випотом [32, 33]. Використовуючи ехографію, можна виявити і ускладнення гострого холециститу: емпієму, гангрену, перфорацію стінки [29].

Для хронічного холециститу характерні: ущільнення та потовщення стінки, нерівномірність і деформація контуру міхура, зниження або відсутність руху при диханні, негомогенність вмісту, «жовчний» осад, позитивний ультразвуковий симптом Мерфі. Для встановлення діагнозу необхідно зіставити результати УЗД із клінічною симптоматикою. У пацієнтів із хронічною патологією стінки ЖМ часто вторинно розвивається дискінезія жовчовивідних шляхів. УЗД дає можливість дослідити скорочувальну функцію ЖМ, для чого проводиться дослідження з жовчогінним сніданком [34]. УЗД незамінне в діа­гностиці гіпертрофічних захворювань ЖМ, таких як холестероз, ксантогранулематозний холецистит, аденоміоматоз і поліпи ЖМ [30].

УЗД має переваги над рештою методів візуалізації при діагностиці ЖКХ: чутливість 97 % (95% ДІ 95–99 %) та специфічність 95 % (95% ДІ 88–100 %) [25]. УЗД використовується для діагностики ускладнень ЖКХ, з яких найбільш часто зустрічається холедохолітіаз: чутливість 38 %, специфічність 100 % [35]. Відносно невисокий відсоток виявлення каменів в просвіті протоки при УЗД пояснюється тим, що в більшості випадків обтурацію викликають камені, що знаходяться в дистальному відділі холедоха, візуалізація якого утруднена через ретродуоденальне розташування.

При порушенні відтоку жовчі можливий розвиток гострого холангіту. За наявності вираженої клінічної картини захворювання має мало ехографічних ознак. На сонограмах можуть бути присутні потовщення стінок холедоха та їх набряк (у вигляді ділянок зниженої ехогенності в товщі стінки), пневмобілії та рідше розширення проток. Нормальна сонограма не виключає діагнозу гострого холангіту [30]. Застосування УЗД у візуалізації захворювань, що викликають блокаду проксимальних відділів жовчовивідних проток, дозволяє досягти такої інформативності методу: у діагностиці пухлин жовчовивідних проток: чутливість 95 %, специфічність 95,6 %; пухлин ЖМ, що поширюються на проксимальні відділи жовчовивідних проток: чутливість 90,3 %, специфічність 98,7 %; у діагностиці доброякісних рубцевих стриктур жовчних проток: чутливість 93,7 %, специфічність 97,6 % [36].

Радіонуклідне сканування показало кращу за УЗД чутливість 97 % (95% ДІ 96–98 %) та специфічність 90 % (95% ДІ 86–95 %) для оцінки пацієнтів із гострим холециститом. Автори дійшли висновку, що радіонуклідне сканування є методом вибору для діагностики гострого холециститу [25]. Хоча результати метааналізу показали більшу діагностичну значущість радіонуклідного сканування в пацієнтів із підозрою на гострий холецистит, цілий ряд факторів обмежує його використання, а саме: променеве навантаження, введення контрасту, малодоступність та більша за УЗД вартість. Метод показаний при підозрі на порушення відтоку жовчі, проте неефективний для виявленні конкрементів і стенозів жовчовивідних шляхів. Необхідно зазначити, що внаслідок низки складнощів при роботі з короткоживучими ізотопами технецію, радіонуклідне сканування рідко використовують у практичній медицині. Крім того, оскільки УЗД застосовується для діагностичного пошуку в пацієнтів із больовим синдромом у правому верхньому квадранті, а не саме для діагностики гострого холециститу, то УЗД має прийнятний рівень точності.

Нові технології та режими ультра­звукової візуалізації органів і тканин істотно розширюють можливості дослідження. До них можна зарахувати тривимірну ехографію [30]. Зазначено високу точність виміру об’єму ЖМ порівняно з двовимірною візуалізацією, що використано для оцінки скоротливої функції ЖМ [38]. Проведене порівняння тривимірної та двовимірної ехографії у діагностиці ЖКХ продемонструвало порівнянну високу ефективність методів, проте тривимірна ехографія виявила більш високу якість при візуалізації пристінних структур ЖМ. Тривимірна ехографія точніше демонструвала нерівну поверхню утворень (у 81 % випадків) і кращу якість візуалізації ніжки поліпоподібної структури (у 86,4 % обстежених), відповідно 45,5 і 13,6% при двовимірній ехографії [38]. У роботах H.J. Lee, B.I. Choi та співавт. [39] було проведено оцінку доцільності використання тривимірної та двовимірної ехографії у хворих з обструктивними захворюваннями жовчовивідної системи. Зазначено невисоку інформативність методик при цій проблемі, проте тривимірна ехографія показала кращий результат в оцінці біліарної анатомії.

Практично неможливо отримати зображення всієї загальної жовчної протоки у площині одного перетину, особливо складна для дослідження його дистальна частина через ретробульбарне розташування. Міхурова протока зазвичай визначається лише на невеликій ділянці, де є перегин у місці переходу шийки в міхурову протоку. Відповідно, з огляду на анатомо-топографічні особливості позапечінкові жовчні протоки та їх візуалізацію діагностика холедохолітіазу, аномалій міхурової та загальної жовчної проток за допомогою УЗД досить складна. Для оцінки ураження жовчовивідних шляхів, згідно з рекомендаціями Американської спілки гастроінтестинальної ендоскопії (ASGE, 2000), слід проводити ендоскопічне УЗД. Вважають, що потреба в його застосуванні у пацієнтів із біліарною патологією існує у 30,0 % випадків. Ендоскопічне УЗД дозволяє виявити ураження ЖМ та жовчних проток та, головне, визначити не лише конкременти, але й мікроліти загальної жовчної протоки діаметром менше 2 мм. Точність у діагностиці холедохолітіазу висока та становить 96,0–100,0 %.

ЖМ та жовчовивідні шляхи і сьогодні залишаються малодоступними для прижиттєвого морфологічного дослідження. Впродовж тривалого часу єдиним субстратом для морфологічного дослідження був операційний або секційний матеріал. Певні перспективи може дати впровадження в практику тонкоголкової аспіраційної біопсії стінки ЖМ під контролем ендоскопічного УЗД. У метааналізі [40], що включав 9 досліджень (n = 284), оцінено загальну діагностичну точність ендоскопічного УЗД із застосуванням тонкоголкової аспіраційної біопсії у пацієнтів зі стриктурами жовчних проток та утвореннями ЖМ. Визначена чутливість 84 % (95% ДІ 78–88 %) і специфічність 100 % (95% ДІ 94–100 %). Зроблено висновок, що метод є точним та безпечним в оцінці біліарної патології, проте необхідне проведення подальших високоякісних перспективних досліджень із безпеки цієї процедури, оскільки додатково до ризиків, пов’язаних з усіма ендоскопічними процедурами, можуть виникнути деякі унікальні ускладнення. Повідомляється про підвищений ризик перфорації, інфекції кровотечі, а також панкреатиту та дуже рідко метастазування пухлин, гіпотензії та діареї [41].

КТ — наступна методика, що використовується для візуалізації біліарних захворювань. КТ виконується після попередньо проведеного УЗД як уточнюючої методики при нетиповій клінічній картині захворювання. КТ може бути корисною у хворих із тривалою гарячкою, болями в животі і змінами печінкових проб. КТ може підтвердити або спростувати діагноз гострого холециститу, його ускладнень, у тому числі емпієму, гангрену, перфорацію [42]. ХХ частіше попутно потрапляє у поле зору лікаря при КТ-дослідженні інших органів черевної порожнини. Ефективність КТ підвищується при застосуванні в/в контрастування йодумісних препаратів. При цьому достатньо вводити близько 50 мл неіонного препарату (ультравіст, омніпак). Семіотичні ознаки ураження ЖМ за даними КТ, аналогічні УЗ-семіотиці його захворювань [43, 44]. КТ суттєво поступається УЗД в чутливості при виявленні конкрементів. Візуалізація каменів безпосередньо залежить від їх хімічного складу. Кількість кальцію відіграє визначальну роль у чутливості КТ. При цьому візуалізуються тільки близько 60 % змішаних каменів.

В останні роки стає актуальним питання радіаційного навантаження внаслідок проведення КТ. Необхідно зазначити, що відносний ризик смерті від раку при певній органній дозі значно вищий у дітей, ніж у дорослих. У 2005 році Департамент здоров’я США вніс радіацію внаслідок рентгенівського випромінювання у реєстр речовин, здатних викликати захворювання на рак [45, 46]. FDA США попереджує, що радіаційний вплив 10 мілізивертів (мЗв) (еквівалента однієї КТ черевної порожнини) може бути асоційований із ризиком розвитку фатального раку, частота якого становить 1 на 2000. Існують такі стратегії для зменшення сумарної радіаційної долі від КТ в популяції. По-перше, зменшення КТ-асоційованої дози в кожного пацієнта. Опція автоматичного контролю експозиції у сканерах останньої генерації вирішує цю проблему. По-друге, зменшення кількості КТ-досліджень, що використовують для діагностики захворювань. По-третє, заміна, якщо можливо, КТ на УЗД або МРТ [47].

Останніми роками в діагностиці захворювань біліарного тракту стала використовуватись МРТ [48]. Висока ефективність та безпека методу робить його привабливим для використання у дітей та вагітних жінок. МРТ має найбільшу дозвільну здатність щодо внутрішніх м’яких тканин організму та більшу чутливість до наявності контрасту (для МРТ використовують контрастні речовини, що містять гадоліній), ніж КТ. Рухливість, пов’язана з диханням, історично зменшувала якість МРТ досліджень живота. Ці проблеми вирішуються в апаратах останніх поколінь за рахунок створення більш швидких МРТ. Головними показаннями до проведення МРТ продовжують залишатись тяжка алергія та хронічна ниркова недостатність, оскільки контрасти з гадолінієм, що використовуються при МРТ, значно безпечніші, ніж ті, що використовуються при КТ. Основною проблемою застосування гадолінієвих контрастних речовин у пацієнтів із нирковою недостатністю є зв’язок із розвитком нефрогенного системного фіброзу. Для пацієнтів із нирковими хворобами повинні бути використані стабільні гадолінієві контрастні речовини, а в осіб, які знаходяться на гемодіалізі, необхідно розглянути можливість проведення дослідження без посилення або знизити дозу контрасту.

Серед органів черевної порожнини за допомогою МРТ найкраще візуалізується печінка [49]. Для виявлення гострого холециститу МРТ має чутливість 95 % і специфічність 69 % [50]. Проте основна перевага МРТ над КТ — це дослідження панкреатичної та печінкової проток. Магнітно-резонансна холангіогепатопанкреатографія (МРХПГ) є основною альтернативою ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). МРХПГ є неінвазивним методом, що з високою точністю дозволяє проводити діагностику холедохолітіазу, при цьому чутливість становить 90 %, специфічність — 88 % (n = 170) [51]. Після виключення із дослідження каменів із діаметром < 6 мм чутливість та специфічність стали відповідно 100 та 99 %. Таким чином, точність дослідження пов’язана з розміром каменів. У дослідженнях, виконаних пізніше [52] (n = 125), повідомляється про підвищення діагностичної цінності методу: чутливість — 97 %, специфічність — 74 %. Якщо немає показань до інвазивної процедури або взяття зразків тканин, МРХПГ є процедурою вибору, оскільки надає можливість додатково оцінити навколишні тканини та структури [53]. Слід пам’ятати, що селективне використання МРХПГ у клінічній практиці може не виявити камені в підшлунковій залозі. Чутливість МРХПГ при цьому стані становила 62 %, а специфічність — 98 %. Автори зробили висновок, що селективний МРХПГ високоспецифічний у діагностиці жовчнокам’яного панкреатиту, проте не може бути достатньо чутливим, щоб виключити холедохолітіаз при цьому стані [54]. За даними іншого дослідження [55] чутливість МРХПГ порівняно з ЕРХПГ для діагностики холелітіазу — 74,6 %, специфічність — 83,5 %, для стриктур відповідно 85,4 та 87,4 %, для обструкції жовчовивідних шляхів — 85,9 та 91,2 %, дилатації проток — 92,4 та 93,5 %, для виявлення навколопротокового новоутворення — 90,8 та 92,6 %. Таким чином, незважаючи на вдосконалення техніки МРХПГ, чутливість та специфічність все ще недостатньо близькі до ЕРХПГ для визначення холедохолітіазу, розширення гепатобіліарної та панкреатичної проток, навколопротокових новоутворень. У зв’язку з цим ЕРХПГ зберігає позиції золотого стандарту для візуалізації гепатобіліарної та панкреатичної проток.

Терміном «холангіографія» Л.Д. Лінден­- братен (1980) об’єднує всі методи рентгенологічного дослідження жовчних проток, при яких контрастна речовина вводиться безпосередньо в їх просвіт. До цих методів належать: ЕРХПГ, черезшкірна черезпечінкова холангіографія, черезшкірна холецистохолангіографія, лапароскопічна холангіографія, операційна холангіографія, черездренажна холангіографія, холангіографія через жовчну норицю (зовнішню або внутрішню). Як конт­растні речовини використовують будь-які трийодовані контрастні препарати. Нині ЕРХПГ із суто діагностичної перетворилась переважно на міні-інвазивне ендохірургічне втручання [56]. Основними показаннями до ЕРХПГ є механічна жовтяниця та болі в животі, можливою причиною яких є порушення прохідності жовчних проток, обумовлене наявністю каменів, пухлин або стриктур жовчних проток [57]. Практично у всіх перерахованих випадках при підтвердженні діагнозу виникає необхідність проведення якого-небудь лікувального втручання (видалення каменів, установки стента та ін.) [58]. ЕРХПГ може бути проведена досвідченими ендоскопістами як у дітей, так й у вагітних за наявності показань із найменшою експозицією радіації.

ЕРХПГ виявилась малоінформативною при рентген-негативних камінцях і камінцях менше 5 мм. Частота хибнонегативних результатів у таких випадках досягає 1,0–15,0 %. Необхідно враховувати також той факт, що ЕРХПГ може бути технічно нездійсненною при стенозуючому папіліті, операціях шлунка, парафатеріальних дивертикулах, розташуванні фатерова сосочка в дивертикулі тощо. Доведено, що діагностична ЕРХПГ не може проводитись для оцінки причини панкреатобіліарного болю за відсутності об’єктивних даних, що отримані при проведенні інших візуалізаційних досліджень. Діагностична ЕРХПГ не має проводитись як рутинне дослідження, що передує лапароскопічній холецистектомії. ЕРХПГ як інвазивна процедура має ризик ятрогенних ускладнень, серед яких гострий панкреатит (1–7 %), гострий холецистит (0,2–0,5 %), гострий холангіт (< 1 %), перфорація (0,3–0,6 %), кровотеча після сфінктеротомії (0,8–2 %), біль та гарячка, крім того, в її основі лежить радіологічна візуалізація [59].

Висновки

Біль у правому верхньому квадранті живота є найважливішим симптомом патології біліарної системи. При симптомному перебігу холециститу фізикальні методи діагностики та лабораторні тести поступаються специфічністю інструментальним методам, але дають змогу передбачити захворювання та призначити подальше інструментальне обстеження. Сьогодні при гострому болю в правому верхньому квадранті живота діагностичний пошук починають із трансабдомінального УЗД, що вважається золотим стандартом для виявлення захворювань ЖМ. Хоча результати метааналізу показали більшу діагностичну значущість радіо­нуклідного сканування порівняно з УЗД у пацієнтів з підозрою на гострий холецистит, цілий ряд факторів обмежує його використання, а саме: променеве навантаження, введення контрасту, малодоступність та більша вартість порівняно з УЗД. Розвиток ускладнень ЖКХ та візуалізація іншої патології цієї зони потребує подальшого діагностичного пошуку, а саме виконання КТ, використання якого в останні роки обмежують у зв’язку з ризиком зростання випадків фатального раку в популяції внаслідок променевого навантаження. Удосконалення методології та техніки МРТ наближає точність методики до КТ, що разом із безпекою для пацієнта робить її використання більш розумним навіть при умовах більш високої точності КТ. МРТ також може використовуватись як візуалізаційна методика для подальшого нагляду за знахідками, виявленими при КТ. Проте основна перевага МРТ над КТ — це дослідження панкреатичної та печінкової проток, що в окремих випадках дозволяє проводити МРХПГ як альтернативу ЕРХПГ. Але й сьогодні ЕРХПГ у зв’язку з високою діагностичною точністю зберігає позиції золотого стандарту для візуалізації гепатобіліарної та панкреатичної проток, незважаючи на високий ризик ятрогенних ускладнень. Крім того, ЕРХПГ є ефективним засобом лікування різноманітних захворювань панкреатобіліарної зони.


Bibliography



1. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. — Москва: М-Вести, 2005. — 546 с.

2. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии // Педиатрия. — 2002. — № 3. — С. 12-18.

3. Berger M.Y., van der Velden J.J., Lijmer J.G. et al. Abdominal symptoms: Do they predict gallstones? A systematic review // Scandinavian Journal of Gastroenterology 2000; 35/1: 70-76 (Pubmed-Medline).

4. Which abdominal symptoms are due to stones in the gallbladder / Jorgensen T., Kay L., Hougaard Jensen K. // Gastroenterology 1994; 106: A342

5. Trowbridge R., Rutkowski N., and Shojania K. Does this patient have acute cholecystitis? // JAMA Jan 1, 2003; 289: 80-86. (Erratum in JAMA. 2009 Aug 19; 302(7): 739).

6. Bednarz G.M., Kalff V., & Kelly M.J. Hepatobiliary scintigraphy. Increasing the accuracy of the preoperative diagnosis of acute cholecystitis // The Medical journal of Australia 1986; 145(7): 316-318.

7. Halasz N.A. Counterfeit cholecystitis A common diagnostic dilemma // Am. J. Surg. 1975; 130: 189-193.

8. Johnson H. Jr, Cooper B. The value of HIDA scans in the initial evaluation of patients for cholecystitis // J. Natl. Med. Assoc. 1995 Jan; 87(1): 27-32.

9. Singer A.J., McCracken G., Henry M.C., Thode H.C. Jr, Cabahug C.J. Correlation among clinical, laboratory, and hepatobiliary scanning findings in patients with suspected acute cholecystitis // Ann. Emerg. Med. 1996 Sep; 28(3): 267-72.

10. Staniland J.R., Ditchburn J., De Dombal F.T. Clinical presentation of acute abdomen: study of 600 patients // Br. Med. J. 1972 Aug 12; 3(5823): 393-8.

11. Brewer B.J., Golden G.T., Hitch D.C., Rudolf L.E., Wangensteen S.L. Abdominal pain. An analysis of 1,000 consecutive cases in a University Hospital emergency room // Am. J. Surg. 1976 Feb; 131(2): 219-23.

12. Schofield P.F., Hulton N.R., Baildam A.D. Is it acute cholecystitis? // Ann. R. Coll Surg. Engl. 1986 Jan; 68(1): 14-6.

13. Gruber P.J., Silverman R.A., Gottesfeld S., Flaster E. Presence of fever and leukocytosis in acute cholecystitis // Ann. Emerg. Med. 1996 Sep; 28(3): 273-7.

14. Potts F.E. 4th, Vukov L.F. Utility of fever and leukocytosis in acute surgical abdomens in octogenarians and beyond // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 1999 Feb; 54(2): M55-8.

15. Prйvфt N., Mariat G., Mahul P., Granjon D., Cuilleron M., Tiffet O., De Filipis J.P., Jospй R., Auboyer C., Dubois F. Contribution of cholescintigraphy to the early diagnosis of acute acalculous cholecystitis in intensive-care-unit patients // Eur. J. Nucl. Med. 1999 Oct; 26(10): 1317-25.

16. Raine P.A., Gunn A.A. Acute cholecystitis // Br. J. Surg. 1975 Sep; 62(9): 697-700.

17. Adedeji O.A., McAdam W.A. Murphy’s sign, acute cholecystitis and elderly people // J. R. Coll Surg. Edinb. 1996 Apr; 41(2): 88-9.

18. Liddington M.I., Thomson W.H. Rebound tenderness test // Br. J. Surg. 1991 Jul; 78(7): 795-6.

19. Dunlop M.G., King P.M., Gunn A.A. Acute abdominal pain: the value of liver function tests in suspected cholelithiasis // J. R. Coll Surg. Edinb. 1989 Jun; 34(3): 124-7.

20. Eikman E.A., Cameron J.L., Colman M., Natarajan T.K., Dugal P., Wagner H.N. Jr. A test for patency of the cystic duct in acute cholecystitis // Ann. Intern. Med. 1975 Mar; 82(3): 318-22.

21. Lindenauer S.M., Child C.G. III. Disturbances of. Liver Function in Biliary Tract Disease // Surg. Gynecql. Obstet. 1966; 123: 1205.

22. Dill J.E. Endosonography bile drainage combination for difficult diagnose gallbladder disease // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1998; V. 8, № 6: P. 361-365.

23. Ильченко А.А. Тактика ведения больного хроническим бескаменным холециститом // Справочник поликлинического врача. — 2010. — № 3. — C. 72-77.

24. Capt. William Mandel L.T., Gaines L.M., Jr., Marilley L.T.R.J., Jr. MC Evaluation of Oral Cholecystography in Liver Disease AMA // Arch. Intern. Med. 1956; 97(3): 335-339.

25. Shea J., Berlin J., Escarce J. et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease // Arch. Intern. Med. 1994; 28; 154(22): 2573-2581.

26. Kellow Z.S., MacInnes M., Kurzencwyg D. et al. The role of abdominal radiography in the evaluation of the nontrauma emergency patient // Radiology 2008; 248: 887-893 (Abstract/FREE Full Text).

27. Ahn S.H., Mayo-Smith W.W., Murphy B.L., Reinert S.E., Cronan J.J. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation // Radiology 2002; 225: 159-164 (Abstract/FREE Full Text).

28. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. — М.: Гєотар-Мед, 2001. — 264 с.

29. Susanna C. Spence, Davis Teichgraeber, Chitra Chandrasekhar. Emergent right upper quadrant // Sonography J. Ultrasound Med. 2009; № 28: 479-496.

30. Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диа­- гностика / Под ред. В.В. Митькова. — М.: Видар, 2006. — 720 с. — С. 133-194.

31. Ralls P.W., Colletti P.M., Lapin S.A., et al. Real-time sonography in suspected acute cholecystitis: prospective evaluation of primary and secondary signs // Radio­logy 1985; 155: 767-771 (Abstract/FREE Full Text)

32. Pinto A., Romano S., Del Vecchio W., Romano L., Pinto F., Scaglione M., Cappabianca S., Grassi R. Personal experience in 71 consecutive patients with acute cholecystitis // Radiol. Med. 2000 Jan-Feb; 99(1–2): 62-7.

33. Yasutoshi Kimura, Tadahiro Takada, Yoshifumi Kawarada et all Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines // J. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007 January; 14(1): 15-26.

34. Behar J., Corazziari Е., Guelrud M. et al. Functional gallbladder and sphincter ofoddi disorders // Gastroenterology 2006; 130 (5): 1498-509.

35. Varghese J.C., Liddell R.P., Farrell M.A., Murray F.E., Osborne D.H., Lee M.J. Diagnostic accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography and ultrasound compared with direct cholangiography in the detection of choledocholithiasis // Clin. Radiol. 2000 Jan; 55(1): 25-35.

36. Бобров К.В. Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков: Дис… канд. мед. наук. — Москва, 2009. — 110 с.

37. Kim A.Y., Choi B.I., Lee J.Y., Kim K.W., Han J.K. Functional analysis of gallbladder using three-dimensional ultrasound: preliminary results // Ultrasound Med. Biol. — 2002. — Vol. 28(5). — P. 581-588.

38. Xu H.X., Yin X.Y., Lu M.D., Liu L., Yue D.C., Liu G.J. Comparison of three- and two-dimensional sonography in diagnosis of gallbladder diseases: preliminary experience // J. Ultrasound. Med. — 2003. — Vol. 22(2). — P. 181-191.

39. Lee H.J., Choi B.I., Han J.K., Kim K.W., Park S.H., Jeong J.Y., Kang J.W. Three-dimensional ultrasonography using the minimum transparent mode in obstructive billiary diseases: early experience // J. Ultrasound Med. — 2002. — Vol. 21(4). — P. 443-453.

40. Wu L.M., Jiang X.X., Gu H.Y., Xu X., Zhang W., Lin L.H., Deng X., Yin Y., Xu J.R. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in the evaluation of bile duct strictures and gallbladder masses: a systematic review and meta-ana­lysis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011 Feb; 23(2): 113-20.

41. Jacobson B.C., Chak A., Hoffman B., Baron T.H., Cohen J., Deal S.E., Mergener K., Petersen B.T., Petrini J.L., Safdi M.A., Faigel D.O., Pike I.M. Quality indicators for endoscopic ultrasonography // Gastrointest. Endosc. 2006 Apr; 63(4 Suppl.): S35-8.

42. De Vargas Macciucca M., Lanciotti S., De Cicco M.L., Bertini L., Colaiacomo M.C., Gualdi G. Imaging of simple and complicated acute cholecystitis // Clin. Ter. 2006 Sep-Oct; 157(5): 435-42.

43. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Васильев А.Ю. Компьютерная томография в диагностике острого и хронического калькулезного холецистита // Лечащий врач. — 2000. — № 7. — С. 62-64.

44. De Vargas Macciucca M., Lanciotti S., De Cicco M.L., Coniglio M., Gualdi G.F. Ultrasonographic and spiral CT evaluation of simple and complicated acute cholecystitis: diagnostic protocol assessment based on personal experience and review of the literature // Radiol. Med. 2006 Mar; 111(2): 167-80.

45. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation: pre-publication version / Beir VII, 2005. — Washington, D.C.: National research council of the national academies of sciences (USA) (www.nap.edu)

46. David J. Brenner, Eric J. Hall. Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure // N. Engl. J. Med. 2007; 357: 2277-2284.

47. Josй A. Gonзalves Neto; Mohamed Elazzazzi, Ersan Altun, Richard C. Semelka. When should abdominal magnetic resonance imaging be used? // Clinical gastroenterology and hepatology. — 2008. — 6(6). — 610-5.

48. Diego R. Martin, Raman Danrad, Karin Herrmann, Richard C. Semelka, Shahid M. Hussain. Magnetic resonance imaging of the gastrointestinal tract // Topics in magnetic resonance imaging: TMRI. — 2005. — 16(1). — 77-98.

49. Diego R. Martin, Richard C. Semelka. Magnetic resonance imaging of the liver: review of techniques and approach to common diseases. Seminars in ultrasound, CT, and MR 2005; 26(3): 116-31.

50. Ersan Altun, Richard C. Semelka, Jorge Elias Jr., Larissa Braga, MPH, Vasilis Voultsinos, Jignesh Patel, N. Cem Balci, John T. Woosley. Acute Cholecystitis: MR Findings and Differentiation from Chronic Cholecystitis Radiology. 2007; 244(1): 174-183.

51. Guarise A., Baltieri S., Mainardi P., Faccioli N. Diagnostic accuracy of MRCP in choledocholithiasis // Radiol. Med. 2005 Mar; 109(3): 239-51.

52. Norero E., Norero B., Huete A., Pimentel F., Cruz F., Ibбсez L., Martнnez J., Jarufe N. Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for the diagnosis of common bile duct stones // Rev. Med. Chil. 2008 May; 136(5): 600-5.

53. Katherine R. Birchard, Michele A. Brown, W. Brian Hyslop, Zeynep Firat, Richard C. Semelka. MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients // American journal of roentgenology 2005; 184(2): 452-8.

54. Srinivasa S., Sammour T., McEntee B., Davis N., Hill A.G. Selective use of magnetic resonance cholangiopancreatography in clinical practice may miss choledocholithiasis in gallstone pancreatitis // Can. J. Surg. 2010 Dec; 53(6): 403-7.

55. Rahman R., Ju J., Shamma’s J., Goebel S., Sundaram U.W. Correlation between MRCP and ERCP findings at a tertiary care hospital // V. Med. J. 2010 Jul-Aug; 106(5): 14-9.

56. Carr-Locke D.L. Overview of the role of ERCP in the management of di­seases of the biliary tract and the pancreas // Gastrointest. Endosc. 2002; 56: 157-160.

57. Johanson J.F., Cooper G., Eisen G.M. American Society of Gastrointestinal Endoscopy Outcomes Research Committee. Quality assessment of ERCP: endoscopic retrograde cholangiopacreatography // Gastrointest. Endosc. 2002; 56: 165-169.

58. Hawes R.H. Diagnostic and therapeutic uses of ERCP in pancreatic and biliary tract malignancies // Gastrointest. Endosc. 2002; 56: 201-205.

59. Baron T.H., Petersen B.T., Mergener K. et al. Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Gastrointest. Endosc. 2006; 63; 4, Suppl.: 29-34.

Similar articles

Точність методів візуалізації в діагностиці гострого холециститу
Authors: Скирда І.Ю., Гладун В.М., Закревська О.В. — Державна установа «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпропетровськ
"Gastroenterology" 1 (55) 2015
Date: 2015.05.15
Categories: Gastroenterology
Sections: Clinical researches
Діагностика та лікування гострих ускладнень жовчнокам’яної хвороби на тлі механічної жовтяниці
Authors: Десятерик В.І., Котов О.В., Шевченко Є.С. - ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», факультет післядипломної освіти, м. Кривий Ріг, Україна
Ukrainian journal of surgery 1 (24) 2014
Date: 2014.03.17
Categories: Surgery
Sections: Specialist manual
Діагностична значущість лабораторних досліджень при захворюваннях біліарної системи
Authors: Парамонова К.В., Закревська О.В., Гладун В.М., Скирда І.Ю. - ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпропетровськ
"Gastroenterology" 3 (49) 2013
Date: 2013.09.19
Categories: Family medicine/Therapy, Gastroenterology
Sections: Clinical researches
Authors: Трихліб В.І., Кіричук Н.М.
Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна
Гарнізонний військовий госпіталь, м. Мукачево, Україна

"Actual Infectology" Том 7, №2, 2019
Date: 2019.04.09
Categories: Infectious diseases
Sections: Medical forums

Back to issue