Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

Back to issue

Поширеність патології стравоходу серед пацієнтів, які тривало приймають нестероїдні протизапальні препарати

Authors: М.А. Бичков, Я.С. Денисюк, Б.Б. Бодревич Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

print version


Summary

Використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) супроводжується низкою небажаних ефектів, перш за все зі сторони шлунково-кишкового каналу (ШКК). На даний час не викликає сумнівів велике медичне й соціальне значення цієї проблеми [9, 20]. Так, ураження гастродуоденальної зони у вигляді ерозій встановлено у 10–20 % хворих, які отримували НПЗП, а в 1–2 % таких пацієнтів розвиваються перфоративні виразки та кровотечі [13, 21]. Ускладнення фармакотерапії НПЗП в 1996 році в Україні становили 46,5 % від загального числа повідомлень, причому ураження травного каналу відзначені у 92,8 % [14].

Власне увага дослідників була постійно прикута до проблеми НПЗП-індукованих гастропатій — патології, що пов’язана з пошкодженням слизової оболонки (СО) верхніх відділів травного каналу й розвитком тяжких ускладнень — клінічно виражених виразок, шлунково-кишкової кровотечі, перфорації [5]. Проте найбільш частими негативними ефектами з боку ШКК, що виникають на фоні при­йому НПЗП, є різні негативні відчуття, а саме прояви гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР) — печія та відрижка кислим, диспепсія, метеоризм [10, 18].

Скарги на печію та кисле зригування є досить поширеними у пацієнтів, які тривало приймають НПЗП, особливо у хворих похилого віку. Ці симптоми викликають суттєвий неспокій хворих, визначають необхідність проведення спеціального лікування для їх усунення та значно збільшують реальну вартість терапії основного захворювання [5].

Питання про участь НПЗП у розвитку ГЕР залишається відкритим. І хоча деякі автори зараховують прийом НПЗП до факторів ризику ГЕР (принаймні у хворих похилого віку) [6], вірогідні докази про їх вплив на тонус нижнього стравохідного сфінктера та кліренс стравоходу відсутні. Одні вчені заперечують вплив НПЗП на підвищення ризику вираженості ГЕРХ [25], інші вказують, що НПЗП мають токсичний ефект на травний канал [19] і є фактором ризику ГЕРХ [16]. За літературними даними, систематичне вживання НПЗП знижує тонус нижнього стравохідного сфінктера та знижує стравохідний рН, що веде до виникнення ГЕРХ [31]. Довготривале вживання НПЗП викликає зміни СО стравоходу, а періодичний прийом НПЗП їх не провокує [33].

За повідомленнями американських дослідників, тривалий прийом НПЗП веде до порушення структури СО стравоходу і виникнення ГЕРХ [30]. Згідно з іншими спостереженнями, прийом НПЗП протягом 3 місяців асоціюється зі зростанням симптомів рефлюкс-езофагіту [26]. Так, дослідження, проведене на здорових добровольцях, показало відсутність вірогідної різниці між впливом плацебо й напроксену 1000 мг/добу при 7-денному спостереженні на виникнення ГЕР і порушення антирефлюксних механізмів стравоходу [29].

У той же час окремі негативні ефекти НПЗП здатні посилювати шлункову секрецію, що може бути пов’язано зі зменшенням синтезу простагландинів СО, які регулюють продукцію соляної кислоти й пепсину. Так, при добовому моніторуванні рН у хворих із ревматичними захворюваннями суттєве зниження рН відмічалося на фоні прийому індометацину [10]. НПЗП здатні також знижувати вироблення бікарбонатів і змінювати властивості поверхневого слизу, знижуючи таким чином захисний потенціал СО.

НПЗП мають певний вплив на моторику ШКК, викликаючи застій умісту шлунка й тим самим провокуючи рефлюкс [10]. У дослідженні, проведеному В. Avidan та співавт., було показано, що 21 % хворих ревматологічного профілю страждають від ерозивної форми езофагіту на тлі систематичного прийому НПЗП. При цьому виникнення езофагіту в цих пацієнтів не залежало від наявності в анамнезі ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони. За результатами цього дослідження, такі фактори, як молодий вік, а також наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, значно збільшували ризик розвитку езофагіту [17].

Справжня частота НПЗП-асоційо­ваної печії та диспепсії не відома, хоча, на думку окремих авторів, вона може виникати у більше ніж 40 % хворих, які приймають НПЗП [22]. За даними російських авторів, диспепсія та печія відмічаються у 10–40 % хворих, які регулярно вживають НПЗП. При цьому близько 10 % хворих переривають прийом НПЗП через розвиток неприємних симптомів зі сторони шлунково-кишкового тракту [11].

За літературними повідомленнями частота печії і диспепсії, асоційованих із тривалим прийомом НПЗП, суттєво відрізняються і залежать від критеріїв, що використовувались для визначення даних симптомів і тривалості спостереження [18]. Так, за даними одних дослідників, виникнення печії та диспепсії спостерігалось протягом року у 46 % з 1000 хворих, які постійно приймають НПЗП. Така частота є дуже значною, однак у контрольній групі вона була 43 % [22]. У той же час є вірогідні дані, що прийом аспірину (у тому числі низьких антиагрегантних доз при ішемічній хворобі серця) та інших НПЗП може розглядатись як незалежний фактор виникнення диспепсії і/або печії у хворих похилого віку, збільшуючи ризик розвитку цих симптомів практично вдвічі [34].

Таким чином, прийом НПЗП може бути незалежним чинником ризику розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Важливо відмітити, що клінічні симптоми патології стравоходу (перш за все печія), є найчастішими симптомами, що виникають на фоні прийому лікарських препаратів [4].

Так, результати аналізу скарг мешканців м. Санкт-Петербурга показали, що скарги на печію та кисле зригування пред’являли 53 % опитаних. При цьому аналіз структури лікарських препаратів показав, що це були переважно аспірин та неселективні інгібітори циклооксигенази [8].

Вітчизняні дослідники провели вивчення побічної дії неселективних НПЗП — диклофенаку (700 хворих) і німесуліду (200 хворих). Встановлено переважання порушень зі сторони ШКК: на фоні прийому диклофенаку — у 57 %, німесуліду — у 60 % пацієнтів. Скарги на кисле зригування були у 28,9 % хворих, які приймали диклофенак. На тлі вживання німесуліду печія виникала у 7 % пацієнтів, кисле зригування — у 2,5 % ревматологічних хворих [7].

Результати аналізу тримісячного дослідження, проведеного у Франції наприкінці 2005 року, показали, що серед 10 тисяч респондентів 6823 (72,6 %) приймали НПЗП і в 68 % випадків мали місце клінічні прояви ГЕРХ у вигляді печії і/або кислого зригування зі зростанням із часом частоти скарг. При цьому переважання симптомів ГЕРХ відмічалось у 27 % пацієнтів, які приймали НПЗП, віком понад 65 років, серед яких переважали жінки [26].

У більшості досліджень встановлений слабкий кореляційний зв’язок між наявністю (вираженістю) НПЗП-асоційованого диспептичного синдрому та ендоскопічними даними. Тільки в 19–20 % випадків ерозивно-виразкові ураження проявляються клінічними симптомами [27]. За даними вітчизняних вчених, частота асимптоматичних гастродуоденопатій серед ревматологічних хворих сягає 70 %, а в половині випадків диспепсія не супроводжувалась візуальними змінами СО гастродуоденальної зони [12].

При власному вивченні поширеності печії серед хворих ревматологічного профілю було встановлено, що цей симптом турбує близько 50 % осіб із даною патологією, а у хворих на ревматоїдний артрит та деформуючий остеоартроз вірогідно частіше виникає щоденна печія [3]. Проте при дослідженні ендоскопічних ознак ураження стравоходу серед пацієнтів, які тривало вживають НПЗП, ерозивні зміни встановлені лише в 4,1 % осіб [1]. При поєднанні ендоскопії та рН-моніторингу дистального відділу стравоходу у 39,3 % пацієнтів ревматологічного профілю печія не була підтверджена вказаними інструментальними методиками, що може свідчити про наявність у них функціональної печії [2]. Таким чином, серед патології стравоходу у пацієнтів, які тривало приймають НПЗП, можна виділити ерозивну та неерозивну форми ГЕРХ і функціональну печію.

Згідно з даними японських авторів, з 15 випадків гострого некротизуючого езофагіту половина була пов’язана з прийомом НПЗП [35]. За даними інших дослідників, які оцінювали причини розвитку 92 випадків лікарського езофагіту, прийом НПЗП був найчастішою (41 %) причиною розвитку даної патології [15].

A. Taha і співавт. (2002) вивчали вплив низьких доз аспірину (75 мг/добу), гелікобактерної інфекції та прийому «простих» анальгетиків (на основі парацетамолу/кодеїну) на розвиток ерозивного езофагіту. Дослідну групу становили 287 хворих з езофагітом, з них 168 — з ерозивним. Виявилось, що лише прийом аспірину асоціювався з більш тяжкими змінами СО стравоходу [32].

B. Avidan і співавт. (2001), аналізуючи в масштабному дослідженні за принципом «випадок — контроль» (1533 — з даною патологією і 3426 — контроль) можливі фактори, що впливають на розвиток ерозивного езофагіту, показали, що прийом НПЗП статистично вірогідно пов’язаний з розвитком виразок стравоходу [16]. За даними S. Kim і співавт. (1999), прийом низьких доз аспірину або безрецептурних НПЗП «на вимогу» відмічається більше ніж у 2 рази частіше у хворих із ГЕРХ і стриктурою, що розвинулась, ніж у хворих із ГЕРХ без стриктури, — 63,6 і 26,1 % відповідно [23].

Справжня поширеність патології стравоходу у хворих ревматологічного профілю невідома. Так, B. Avidan і спів­- авт. (2001) показали, що у групі 195 ревматологічних хворих, які приймали НПЗП і пройшли ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного каналу, ендоскопічні ознаки езофагіту були виявлені у 41 (21 %) [17].

Також є дані, що прийом селективних НПЗП може викликати розвиток тяжкого пептичного езофагіту, а також його ускладнень, особливо у хворих, які страждають від ГЕРХ [24].

В одному з досліджень безпечності селективних НПЗП — тримісячному SUCCESS-1 (целекоксиб 200–400 мг/добу проти диклофенаку 100 мг/добу або напроксену 1000 мг/добу у 13 194 хворих ОА) болі в епігастрії, печія, диспептичний синдром на фоні прийому целекоксибу були відмічені у 9,6 % хворих та у 12,1 % — на фоні прийому препаратів порівняння [28].

Отже, проблема ураження стравоходу на фоні прийому НПЗП є на сьогодні надзвичайно актуальною. Літературні публікації, присвячені цьому питанню, у медичній літературі мають суперечливий характер. Враховуючи все вищезазначене, серед патології стравоходу у пацієнтів, які приймають НПЗП, можна виділити ГЕРХ (ерозивна та неерозивна форми), а також печію функціонального генезу. Однак серйозною проблемою, що перешкоджає проведенню заходів із лікування та профілактики НПЗП-езофагопатій, є фактична відсутність даних про частоту, характер і тяжкість такого поєднання.


Bibliography

1. Бичков М.А., Бичкова А.М. Поширеність ендоскопічних змін стравоходу серед пацієнтів ревматологічного профілю // Гастроентерологія: Міжвід. зб. — Дніпропетр., 2008. — Вип. 40. — С. 136-141.

2. Бичков М.А. Поширеність неерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та функціональної печії серед пацієнтів ревматологічного профілю // Сучасна гастроентерологія. — 2011. — № 3(59). — С. 39-41.

3. Вдовиченко В.І., Острогляд А.В., Денисюк Я.С. та ін. Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих ревматологічного профілю // Укр. терапевтичний журнал. — 2006. — № 4. — С. 65-67.

4. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. НПВП-ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России // Русский медицинский журнал. — 2006. — № 15. — С. 1073-1078.

5. Каратеев А.Е., Коновалова Н.Н., Литовченко А.А. и др. НПВП-ассоциированное заболевание желудочно-кишечного тракта при ревматизме в России // Клиническая медицина. — 2005. — № 5. — С. 33-38.

6. Каратеев А.Е. Профилактика опасных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при лечении НПВП в клинической практике: проблемы и их решение // Клин. фармакология и терапия. — 2007. — № 1(16). — С. 81-84.

7. Кашуба О.В. Порівняльні особливості побічних реакцій, спричинених нестероїдними протизапальними препаратами диклофенаком та німесулідом // Укр. мед. часопис. — 2009. — № 2 (70). — С. 129-135.

8. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги» // Экс­пер. и клин. гастроэнтерол. — 2009. — № 6. — С. 4-12.

9. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Клин. медицина. — 2000. — № 3. — С. 4-10.

10. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. НПВП и верхние отделы желудочно-кишечного тракта: патология, не связанная с развитием язв и эрозий // Русский медицинский журнал. — 2002. — № 10 (28). — С. 28-30.

11. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. НПВП: клинические рекомендации по использованию // Врач. — 2007. — № 3. — С. 8-15.

12. Свинцицкий А.С., Пузанова О.Г. Гастродуоденальные осложнения противовоспалительной терапии в ревматологической практике // Укр. ревматол. журнал. — 2002. — № 2 (8). — С. 15-23.

13. Степанов Ю.М., Бреславець Ю.С. Вміст синтаз оксиду азоту в слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих на НПЗП-гастропатії // Сучасна гастроентерологія. — 2010. — № 6(56). — С. 11-16.

14. Ткаченко Т.І. Попередження НПЗП-гастропатій у хворих на запальні та дегенеративні ураження суглобів: пошуки шляхів // Гастроентерологія: Міжвід. зб. — Дніпропетровськ, 2001. — Вип. 32. — С. 75-79.

15. Abid S., Mumtaz K., Jafri W. et al. Pill-induced esophageal injury: endosco-pic features and clinical outcomes // Endoscopy. — 2005. — Vol. 37. — P. 740-744.

16. Avidan B., Sonnenberg A., Schnell T.G. Risk factors for erosive reflux esophagitis: a case-control study // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96, № 1. — P. 41-46.

17. Avidan B., Sonnenberg A., Schnell T.G. Risk factors of oesophagitis of arthritic patients // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2001. — Vol. 13. — P. 1095-1099.

18. Brun J., Jones R. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated dyspepsia: the scale of the problem // Am. J. Med. — 2001. — Vol. 110. — P. 12-13.

19. Cichoz-Lach H., Celinski K. Can nonsteroidal anti-inflammatory drugs favourably affect the alimentary canal? // Ann. Univ. Mariae Curie Sklodowska. — 2002. — Vol. 57, № 2. — P. 399-402.

20. Hawkey C. Cyclooxygenase inhibition: between the devil and deep blue sea // Gut. — 2002. — Vol. 28. — P. 1125-1130.

21. Ibanec-Cuevas V., Lopez-Briz et al. Pharmacist intervention reduces gastropathy risk in patients using NSAIDs // Pharm. World Sci. — 2008. — Vol. 30, № 6. — P. 54.

22. Jones P., Tait C. Gastrointestinal side-effects of NSAIDS in the community // Br. J. Clin. Pract. — 1995. — Vol. 49. — P. 67-70.

23. Kim S.L., Hunter J.G., Wo J.N. NSAID, aspirin and esophageal stricture: are over the counter medications harmful to the esophagus? // J. Clin. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 29. — P. 32-34.

24. Lugardon S., Lapeyre-Mestre M., Montastruc J. Upper gastrointestinal adverse drug reactions and cyclo-oxygenase-2 inhibitors (celecoxib and rofecoxib): a case/non-case study from the French Pharmacovigilance Database // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 2004. — Vol. 60. — P. 673-677.

25. Ryan P., Hetzel D.J., Shearman D.J. Risk factors for ulcerative reflux oesophagitis: a case-control study // J. Gastroenterol. He­patol. — 1995. — Vol. 10, № 3. — P. 306-312.

26. Ruszniewski P., Soufflet C., Barthelemy P. NSAIDS intakes is a risk factor for gastro-oesophageal reflux // Gut. — 2006. — Vol. 55, Suppl. V. — A. 267.

27. Singh G., Tridafilopoulus G. Epidemiology of NSAID-induced GI complications // J. Rheumatol. — 1998. — Vol. 26. — P. 18-24.

28. Singh G. Fort J., Goldstein J. et al. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS–1 study // Am. J. Med. — 2006. — Vol. 119. — P. 255-266.

29. Scheiman J.M., Patel P.M., Henson E.K. Effect of naproxen on gastroesophageal reflux and esophageal function: a randomized, double-blind, placebocontrolled study // Am. J. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 90. — P. 754-757.

30. Sontag S.J., Sonnenberg A., Schnell T.G. The long-term natural history of gastroesophageal reflux disease // J. Clin. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 40, № 5. — P. 398-404.

31. Sopena F., Lanas A., Sainz R. Esophageal motility and intraesophageal pH patterns in patients with esophagitis and chronic nonsteroidal anti-inflammatory drug use // J. Clin. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 27, № 4. — P. 316-320.

32. Taha A.S., Anderson W.J., Morran C.G. Correlation between erosive oesophageal and gastro-duodenal diseases. The influence of aspirin, simple analgesics and Helicobacter pylori // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2002. — Vol. 14, № 12. — P. 1313-1317.

33. Taha A.S. Histopathological aspects of mucosal injury related to non-steroidal anti-inflammatory drugs // Ital. J. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 28. — P. 12-15.

34. Talley N.J., Evans J.M., Fleming K.C. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and dyspepsia in the elderly // Dig. Dis. Sci. — 1995. — Vol. 40. — P. 1345-1350.

35. Yasuda H., Yamada M., Endo Y., Inoue K. et al. Acute necrotizing esophagitis: role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 41. — P. 193-197.

Similar articles

Authors: І.М. Скрипник, д.м.н., професор, зав. кафедри; О.Ф. Гопко, к.м.н., асистент, Н.Л. Соколюк, к.м.н., доцент. Кафедра внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти, ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (323) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.08.09
Authors: І.М. Скрипник, д.м.н., професор, Г.С. Маслова. Кафедра внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти, Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (323) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.08.08

Back to issue