Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 2(2) 2005

Вернуться к номеру

Клиническое применение тиреотропин-супрессивной терапии / Clinical Use Of TSH Suppression/

Авторы: ЭЛИЗАБЕТ Н. ПИРС, ЛЬЮИС И. БРЭЙВЕРМЕН Отдел эндокринологии, диабета и питания, Бостонский медицинский центр, медицинский факультет Бостонского университета, Бостон, Массачусетс, США /ELIZABETH N. PEARCE, LEWIS E. BRAVERMAN Section of Endocrinology, Diabetes, and Nutrition, Boston Medical Center, Boston University School of Medicine, Boston, MA, USA/

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Введение

Тиреотропин-супрессивная терапия (ТТГ-супрессивная) по-разному трактовалась в различных клинических аспектах и исследованиях. В целом экзогенный тиреоидный гормон (L-тироксин (L-Т4)) применяется для того, чтобы вызвать субклинический тиреотоксикоз. Основанием для такого лечения является тот факт, что фармакологические дозы L-Т4 ведут к уменьшению высвобождения тиреотропина, что, в свою очередь, может ингибировать рост и размножение чувствительных к нему тиреоидных клеток. До того как тиреотропин был достаточно изучен, в качестве показателей ТТГ-супрессии использовали тесты на супрессию тиреолиберина [1]. В настоящее время в США тиреолиберин больше не используется, а для титрования доз L-Т4, вызывающих супрессию ТТГ, применяется ТТГ-содержащая сыворотка. Существуют небольшие разногласия по поводу оптимальной ТТГ-супрессивной терапии, но основной целью является поддержание концентрации ТТГ в сыворотке ниже нормального уровня с нормальным или повышенным содержанием свободного Т4.

Эффективность ТТГ-супрессоров

Для лечения заболеваний щитовидной железы

В качестве ТТГ-супрессора L-Т4 использовался с 1960-х годов для лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Целью такого лечения является уменьшение узловых образований и препятствие их дальнейшему росту, что позволяет в дальнейшем избежать хирургических вмешательств из-за компрессионного синдрома или из эстетических соображений. И хотя существуют региональные предпочтения в выборе того или иного вида лечения, почти половина опрошенных эндокринологов из Европы и Северной Америки в последнее время склоняются к использованию ТТГ-супрессоров при лечении типичных случаев этого заболевания [2-4]. Однако результаты лечения узлового зоба ТТГ-супрессорами как в многочисленных клинических исследованиях, так и в терапевтической практике оказались противоречивыми. Многие из опубликованных исследований эффективности ТТГ - подавляющей терапии для уменьшения размеров и ограничения роста узловых образований были краткосрочными, немногочисленными, нерандомизированными, применялись неточные способы измерения результатов лечения, недоставало соответствующей контрольной группы [5]. В некоторых их них не был задокументирован факт соответствующей супрессии ТТГ. Причиной затруднений в интерпретации противоречивых данных может быть разнородная этиология узлового зоба, а также существенная вариабельность темпов роста узловых образований и их чувствительность к ТТГ-супрессорам [6, 7]. В конечном счете, применение аспирационной тонкоигольной биопсии для определения малигнизации образований могло существенно изменить их размер [8].

Наиболее длительное проспективное рандомизированное исследование ТТГ-супрессивной терапии в лечении узлового зоба показало, что у пациентов наблюдалось минимальное уменьшение размера щитовидной железы по прошествии 5 лет с момента окончания лечения (р = 0,051). В сравнении же с контрольной группой лечение препятствовало дальнейшему увеличению щитовидной железы и появлению новых узловых образований [9]. В недавнем исследовании у 27% пациентов, прошедших ТТГ-супрессивную терапию, наблюдалось 50%-ное уменьшение размера основных узловых образований против 17%-ного в контрольной группе (р = 0,04). В ходе исследования у пациентов было также зафиксировано уменьшение числа мелких узловых образований, определяемых с помощью ультразвука, по прошествии 18 месяцев [10].

В ходе нескольких недавних метаанализов была предпринята попытка оценить результаты клинических исследований эффективности ТТГ-супрессоров в лечении доброкачественных узловых образований. Обзор семи проспективных исследований выявил, что терапия ТТГ-супрессорами способствовала уменьшению размеров (по данным УЗИ) узловых образований у 17% пациентов [11]. В результате другого метаанализа пяти рандомизированных исследований выявилось, что применение данной терапии давало в 1,9-2,5 раза больше шансов на 50%-ное уменьшение размера узловых образований в сравнении с контрольной группой [12]. Третий метаанализ шести рандомизированных клинических исследований с применением УЗИ показал, что в ходе лечения у пациентов уменьшился размер узловых образований более чем на 50%, но эти результаты не приобрели статистической значимости [13]. В результате четвертого метаанализа девяти рандомизированных исследований было сделано заключение о несущественной тенденции к уменьшению узловых образований по меньшей мере у 50% пациентов из группы, проходящей терапию с L-Т4 [14].

В каждом исследовании обсуждался оптимальный уровень супрессии ТТГ. В недавнем рандомизированном перекрестном исследовании сравнивался эффект от применения высокоуровневой (сывороточный ТТГ 0,01 мЕд/л) и низкоуровневой (ТТГ 0,4-0,6 мЕд/л) ТТГ-супрессии и выяснилось, что они одинаково эффективны [15]. В ходе исследования было также выявлено, что у пациентов, уже прошедших ТТГ-супрессивную терапию, при лечении плацебо узловые образования увеличивались до прежних размеров. Одним из очень существенных недостатков ТТГ‑супрессивной терапии является то, что после окончания лечения с L-Т4 узловые образования обычно приобретают прежние размеры [16].

В лечении доброкачественных узловых образований существует несколько альтернативных методов применения ТТГ-супрессоров.

Один из них — полная или частичная тиреоидэктомия. Рандомизированные исследования показали, что у пациентов, которые после частичного удаления узлового зоба прошли лечение ТТГ-супрессорами, вероятность повторного образования узлов не уменьшается [17, 18, 19]. Поэтому проведение ТТГ-супрессивной терапии в послеоперационный период не обосновано [20]. Так как гипертиреоз чаще всего развивается после хирургического вмешательства, поддержание низко- или средненормального уровня ТТГ в сыворотке возможно с помощью замещающих доз L-Т4. Однако у пациентов, заболевание которых связано с облучением, терапия с помощью L-Т4 снижает вероятность повторных образований в сравнении с контрольной группой. Эти данные получены в результате нерандомизированного исследования 511 пациентов, которые подверглись облучению области головы и шеи в детстве [21]. Альтернативой терапии ТТГ-супрессорами у пациентов с доброкачественными узловыми образованиями может служить внимательное наблюдение за их состоянием. Пока у пациентов не выявляются симптомы компрессии, это состояние не влечет за собой существенного риска [22]. И наконец, может применяться терапия радиоактивным йодом. Последние исследования показывают, что такой вид лечения является более эффективным и имеет меньше побочных эффектов в сравнении с ТТГ-супрессивной терапией [23].

Для лечения карциномы щитовидной железы

Несмотря на то, что ТТГ-супрессивная терапия широко применяется после тиреоидэктомии у пациентов с дифференцированной карциномой щитовидной железы и считается стандартом в лечении, целесообразность ее применения никогда тщательно не оценивалась в ходе каких-либо клинических исследований. Вся доступная информация об эффективности применения данной терапии для предотвращения прогрессирования карциномы щитовидной железы почерпнута из данных литературы. Недавний метаанализ 10 исследований-наблюдений показал, что применение ТТГ-супрессивной терапии в лечении пациентов с дифференцированной карциномой щитовидной железы дает положительные клинические результаты [24].

Для лечения пациентов с карциномой щитовидной железы предлагаются различные дозировки ТТГ-супрессоров. Некоторые авторы настаивают на применении минимальной дозы L-Т4 для снижения содержания ТТГ в сыворотке до уровня немного ниже нормального [25]. Другие считают, что оправдана более агрессивная терапия, в особенности у пациентов группы повышенного риска. В ходе исследования случаев дифференцированной карциномы щитовидной железы сравнивалось состояние 15 пациентов, чей уровень ТТГ в сыворотке был равен 1 мЕд/л после тиреоидэктомии, с группой из 18 пациентов с уровнем ТТГ ниже 0,05 мЕд/л [26]. Среди пациентов этих двух групп не было разницы по возрасту, полу и стадии опухоли перед началом исследования. У пациентов, проходящих ТТГ-супрессивную терапию, наблюдались значительно более долгие периоды ремиссии в сравнении с пациентами второй группы.

Другая группа ученых оценивала влияние данной терапии на состояние пациентов с карциномой щитовидной железы, состоящих в соответствующем реестре США [27]. Какого-либо влияния уровня интенсивности терапии на прогресс болезни у пациентов низкой группы риска не обнаружилось. Однако на пациентов высокой группы риска с опухолью III и IV стадии агрессивная тиреотропин-супрессивная терапия оказывала некоторое защитное действие. В свете этого исследования кажется обоснованным рекомендовать необходимый уровень ТТГ-супрессии в зависимости от степени опухоли и других прогностических факторов. Например, у пациентов, у которых обнаружены антитела к тиреоглобулину и уровень тиреоглобулина в сыворотке невысокий, проведение тиреоидэктомии и терапии радиоактивным йодом обеспечивает малый риск рецидива опухоли. Этим пациентам лучше рекомендовать поддерживать низкий уровень ТТГ в сыворотке, а не мощную ТТГ-супрессивную терапию.

Побочные эффекты ТТГ-супрессивной терапии

Влияние на сердечно-сосудистую систему

У пациентов с низким уровнем ТТГ в сыворотке повышается риск фибрилляции предсердий [28]. Этот факт был недавно подтвержден в результате исследования большой группы пациентов. У пациентов, не принимающих тиреоидные гормоны, с уровнем тиреотропина менее 0,4 мЕд/л (при нормальном уровне свободного Т3 и Т4) фибрилляция предсердий наблюдалась у 12,7% в сравнении с 2,3% у пациентов с эутиреозом [29]. Некоторые [30-33], но не все [34] эхокардиографические исследования контрольных случаев обнаружили ухудшение диастолитической функции в виде удлинения релаксации у пациентов, получающих ТТГ-супрессоры. В ходе некоторых исследований наблюдалось увеличение массы левого желудочка, утолщение его задней стенки и межжелудочковой перегородки. Но эти данные не являются универсальными [30, 31]. Изменения со стороны сердца у пациентов, получающих ТТГ-супрессоры, связаны с пониженной физической активностью. Когда Меркуро и др. [32] сократили дозу L-T4 до минимально необходимой для поддержания концентрации тиреотропина на уровне 0,1 мЕд/л и ниже, эхокардиографические и эргометаболические параметры пациентов нормализовались. Эти исследования проводились в маленьких группах, и некоторые из них были ограничены, так как пациенты контрольных групп не соответствовали по весу и уровню физической активности.

В недавнем исследовании проводилось сравнение показателей коагулограммы у пациентов с опухолью щитовидной железы, получающих ТТГ-супрессоры, с показателями у пациентов с гипотиреозом вследствие лечения опухоли. Исследователи пришли к заключению о том, что ТТГ-супрессивная терапия может оказывать протромботический эффект [35].

Важно знать, влияют ли относительно легкие сердечно-сосудистые изменения у пациентов, получающих L-T4, на продолжительность жизни. В ходе общественного исследования в Великобритании был проанализирован тиреоидный статус группы из 1191 пациента в возрасте от 60 лет и старше. Было выявлено повышение смертности по разным причинам по прошествии 2, 3, 4 и 5 лет после терапии у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом (уровень тиреотропина менее 0,5 мЕд/л) в начальной стадии [36]. Увеличение смертности происходило в основном по причине смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По прошествии 10 лет уровни смертности не отличались. Результаты этого исследования основаны на информации, содержащейся в свидетельствах о смерти, которая может быть неполной. К тому же результаты этого исследования не учитывают фактор возраста. А группа пациентов с низким содержанием тиреотропина в сыворотке к моменту начала исследования была несколько старше остальных групп. Это также может объяснять некоторую разрозненность данных.

Влияние на костную систему

Результаты исследований влияния ТТГ-супрессоров на костную систему были несостоятельны по причине применения различных методологий и малого количества примеров. В процессе одного метаанализа были собраны данные о концентрации минеральных веществ в костной ткани женщин, длительное время получающих ТТГ-супрессоры, в сравнении с показателями у здоровых женщин из контрольной группы [37]. В обеих группах у женщин в пременопаузу показатели не отличались. Однако уровень содержания минеральных веществ в костной ткани женщин в постменопаузу в группе получающих лечение был существенно ниже. Эти результаты были подтверждены другим метаанализом, собравшим данные из 41 исследования влияния ТТГ-супрессоров на минеральный состав костей [38]. Этот анализ показал, что при лечении ТТГ-супрессорами у женщин в постменопаузу наблюдается существенная потеря костной массы во всех частях скелета в отличие от женщин в пременопаузу. На данный момент не существует серьезных доказательств того, что ТТГ-супрессивная терапия каким-либо образом влияет на сокращение костной массы у мужчин [39, 40].

Для женщин, получающих ТТГ-супрессоры в период постменопаузы, рекомендуется прием эстрогена, который может предотвратить потерю костной массы вследствие влияния L-Т4 [41]. Лечение с помощью внутривенного введения памидроната приводит к повышению плотности костей у пациентов, получающих ТТГ-супрессоры [42]. Вероятно, что и пероральный прием бисфосфатов также будет эффективен, хотя на данный момент этот аспект еще не изучен.

Симптомы тиреотоксикоза

В зависимости от степени тиреотоксикоза пациенты, получающие L-Т4, могут жаловаться на повышенную возбудимость, непереносимость жары, тремор, потливость, бессонницу, забывчивость, перепады настроения.

В ходе одного двойного слепого перекрестного исследования 24 молодых человека получали 300 мкг L-Т4 или плацебо в течение 3 недель [43]. Мужчинам, получавшим дозы L-Т4, требовалось больше усилий для выполнения визуальных поисковых заданий, что демонстрировало влияние ТТГ-супрессоров на обработку информации центральной нервной системой. Однако дозы L-Т4 в этом исследовании были выше, чем обычно применяемые.

Выводы

Существует множество противоречий в применении ТТГ-супрессоров. Мы считаем, что применение данной терапии обосновано для постоперационного лечения дифференцированной карциномы щитовидной железы. Данные показывают, что терапия ТТГ-супрессорами должна быть более интенсивной для пациентов высокой группы риска, чем для пациентов низкой группы риска (основываясь на размерах опухоли и других прогностических факторах). Лечение доброкачественного узлового зоба не так эффективно: согласно полученным данным, преобладающим эффектом ТТГ-супрессивной терапии является уменьшение размера и замедление роста целого ряда узловых образований. Однако ограниченный положительный эффект от терапии необходимо соизмерять с риском, связанным с длительной ТТГ-супрессивной терапией: развивающимися симптомами тиреотоксикоза, потерей костной массы у женщин в период постменопаузы, повышением риска фибрилляции желудочка. У пациентов с многолетним узловым зобом может развиваться функциональная автономность щитовидной железы. Терапия L-Т4 может привести к развитию ятрогенного тиреотоксикоза. Основываясь на текущих данных, мы считаем, что применение ТТГ-супрессоров не обосновано для лечения пациентов с доброкачественными образованиями щитовидной железы. И если ТТГ-супрессоры все же применяются для лечения узлового зоба, риск должен быть сведен к минимуму за счет применения минимальных доз L-Т4, необходимых для снижения уровня тиреотропина в сыворотке до самого низкого. Длительность терапии ТТГ-супрессорами также не должна превышать 6-12 месяцев в случае отсутствия явных клинических результатов.


Список литературы

 1. Hoffman D.P., Surks M.I., Oppenheimer J.H. et al. Response to thyrotropin releasing hormone: An objective criterion for the adequacy of thyrotropin suppression therapy. J Clin Endocrinol Metab 44: 892-901, 1977.

2. Bonnema S.J., Bennedbaek F.N., Wiersinga W.M. et al. Management of the nontoxic multinodular goitre: a European questionnaire study. Clin Endocrinol 53: 5-12, 2000.

3. Bennedbaek F.N., Hegedus L. Management of the solitary thyroid nodule: results of a North American survey. J Clin Endocrinol Metab 85: 2493-2498, 2000.

4. Bonnema S.J., Bennedbaek F.N., Ladenson P.W. et al. Management of the nontoxic multinodular goiter: a North American survey. J Clin Endocrinol Metab 87: 112-117, 2002.

5. Gharib H., Mazzaferri E.L. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease. Ann Intern Med 128: 386-394, 1998.

6. La Rosa G.L., Ippolito A.M., Lupo L. et al. Cold thyroid nodule reduction with L-thyroxine can be predicted by initial nodule volume and cytological characteristics. J Clin Endocrinol Metab 81: 4385-4387, 1996.

7. Cooper D.S. Thyroxine suppression therapy for benign nodular disease. J Clin Endocrinol Metab 80: 331-334, 1995.

8. Gordon D.L., Flisak M., Fisher S.G. Changes in thyroid nodule volume caused by fine-needle aspiration: A factor complicating the interpretation of the effect of thyrotropin suppression on nodule size. J Clin Endocrinol Metab 84: 4566-4569, 1999.

9. Papini E., Petrucci L., Guglielmi R. et al. Long-term changes in nodular goiter: a 5-year prospective randomized trial of levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. 1998 83: 780-783, 1998.

10. Wemeau J.L., Caron P., Schvartz C. et al. Effects of thyroid-stimulating hormone suppression with levothyroxine in reducing the volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular nonpalpable changes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial by the French Thyroid Research Group. J Clin Endocrinol Metab 87: 4928-4934, 2002.

11. Zelmanowitz F., Genro S., Gross J.L. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules: A double-blind controlled clinical study and cumulative meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 83: 3881-3885, 1998.

12. Csako G., Byrd D., Wesley R.A. et al. Assessing the effects of thyroid suppression on benign solitary thyroid nodules: A model for using quantitative research synthesis. Medicine 79: 9-26, 2000.

13. Castro M.R., Caraballo PJ., Morris J.C. Effectiveness of thyroid hormone suppressive therapy in benign solitary thyroid nodules: A meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 87: 4154-4159, 2002.

14. Richter B., Neises G., Clar C. Pharmacotherapy for thyroid nodules: A systematic review and meta-analysis. Endocrinol Metab Clin N Am 31: 699-722, 2002.

15. Koc M., Ersoz H.O., Akpinar I. et al. Effect of low- and high-dose levothyroxine on thyroid nodule volume: a crossover placebo-controlled trial. Clin Endocrinol 57: 621-628, 2002.

16. Hegedus L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med 351: 1764-1771, 2004.

17. Hegedus L., Hansen J.M., Veiergang D. et al. Does prophylactic thyroxine treatment after operation for non-toxic goitre influence thyroid size? Br Med J 294: 801-803, 1987.

18. Hegedus L., Nygaard B., Hansen J.M. Is routine thyroxine treatment to hinder postoperative recurrence of nontoxic goiter justified? J Clin Endocrinol Metab 84: 756-60, 1999.

19. Bistrup C., Nielsen J.D., Gregersen G. et al. Preventive effect of levothyroxine in patients operated for non-toxic goitre: a randomized trial of one hundred patients with nine years follow-up. Clin Endocrinol 40: 323-327, 1994.

20. Krouse R.S., McCarty T., Weiss L.M. et al. Postoperative suppressive therapy for thyroid adenomas. Am Surg 66: 751-755, 2000.

21. Fogelfeld L., Wiviott M.B., Shore-Freedman E. et al. Recurrence of thyroid nodules after surgical removal in patients irradiated in childhood for benign conditions. N Engl J Med 320: 835-840, 1989.

22. Samuels M.H. Evaluation and treatment of sporadic nontoxic goiter—some answers and more questions. Clin Endocrinol Metab 86: 994-997, 200.1

23. Wesche M.F., Tiel-V Buul M.M., Lips P. et al. A randomized trial comparing levothyroxine with radioactive iodine in the treatment of sporadic nontoxic goiter. J Clin Endocrinol Metab 2001 86: 998-1005, 2001.

24. McGriff N.J., Csako G., Gourgiotis L. et al. Effects of thyroid hormone suppression therapy on adverse clinical outcomes in thyroid cancer. Ann Med 34: 554-564, 2002.

25. Burmeister L.A., Goumaz M.O., Mariash C.N. et al. Levothyroxine dose requirements for thyrotropin suppression in the treatment of differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 75: 344-350, 1992.

26.Pujol P., Daurees J.P., Nsakala N. et al. Degree of thyrotropin suppression as a prognostic determinant in differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 81: 4318-4323, 1996.

27. Cooper D.S., Specker B., Ho M. et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: Results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid 8: 737-744, 1998.

28. Sawin C.T., Geller A., Kaplan M.M. et al. Low serum thyrotropin (Thyroid-Stimulating-Hormone) in older persons without hyperthyroidism. Arch Intern Med 151:165-168, 1991.

29. Auer J., Scheibner P., Mische T. et al. Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation. Am Heart J 142:838-842, 2001.

30. Tseng K.H., Walfish P.G., Persaud J.A. et al. Concurrent aortic and mitral valve echocardiography permits measurement of systolic time intervals as an index of peripheral tissue thyroid functional status. J Clin Endocrinol Metab 69: 633-638, 1989.

31. Biondi B., Fazio S., Cuocolo A. et al. Impaired cardiac reserve and exercise capacity in patients receiving long-term thyrotropin suppressive therapy with levothyroxine. J Clin Endocrinol Metab 81: 4224-4228, 1996.

32. Mercuro G., Panzuto M.G., Bina A. et al. Cardiac function, physical exercise capacity, and quality of life during long-term thyrotropin-suppressive therapy with levo-thyroxine: effect of individual dose tailoring. J Clin Endocrinol Metab 85: 159-164, 2000.

33. Gullu S., Altunas F., Dincer I. et al. Effects of TSH suppressive therapy on cardiac morphology and function: beneficial effects of the addition of beta-blockade on diastolic dysfunction. Eur J Endocrinol 150: 655-661, 2004.

34. Shapiro L.E., Sievert R., Ong L. et al. Minimal cardiac effects in asymptomatic athyreotic patients chronically treated with thyrotropin-suppressive doses of L-thyroxine. J Clin Endocrinol Metab 82: 2592-2595, 1997.

35. Horne M.K. Singh K.K., Rosenfeld K.G. et al. Is thyroid hormone suppression therapy prothrombotic? J Clin Endocrinol Metab 89: 4469-4473, 2004.

36. Parle J., Maisonneuve P., Sheppard M. et al. A single low thyrotropin (TSH) concentration predicts increased all-cause mortality in older persons in the community: A 10-year cohort study. Lancet 358: 861-865, 2001.

37. Faber J., Galloe A.M. Changes in bone mass during prolonged subclinical hyperthyroidism due to l-thyroxine treatment: a metanalysis. Eur J Endocrinol 130: 350-356, 1994.

38. Uzzan B., Campos J., Cucherat M. et al. Effects on bone mass of long term treatment with thyroid hormones: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 81: 4278-4289, 1996.

39. Jodar E., Martinez-Diaz-Guerra G., Azriel S. et al. Bone mineral density in male patients with L-thyroxine suppressive therapy and Graves'' disease. Calcif Tissue Int 69: 84-87, 2001.

40. Marcocci C., Golia F., Vignali E. et al. Skeletal integrity in men chronically treated with suppressive doses of l-thyroxine. J Bone Res 12: 72-77, 1997.

41. Schneider D.L., Barrett-Connor E.L., Morton D.J. Thyroid hormone use and bone mineral density in elderly women: Effects of estrogen. JAMA 271: 1245-1249, 1994.

42. Rosen H.N., Moses A.C., Garber J. et al. Randomized trial of pamidronate in patients with thyroid cancer: Bone density is not reduced by suppressive doses of thyroxine, but is increased by cyclic intravenous pamidronate. J Clin Endocrinol Metab 83: 2324-2330, 1998.

43. Munte T.F., Radamm C., Johannes S. et al. Alterations of cognitive functions induced by exogenous application of thyroid hormones in healthy men: a double-blind cross-over study using event-related brain potentials. Thyroid 11: 385-391, 2001.


Вернуться к номеру