Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 18 (387) 2011

Back to issue

Современная стратегия лечения аллергического ринита и бронхиальной астмы


Summary

27–29 сентября 2011 года в Одессе при поддержке Всеукраинской общественной организации «Ассоциация аллергологов Украины» состоялся III съезд аллергологов Украины. На мероприятии обсуждалась ситуация с аллергическими заболеваниями в мире и в Украине. В частности, большое внимание было уделено таким аллергопатологиям, как аллергический ринит, бронхиальная астма, аллергические дерматиты. Генеральным спонсором съезда выступила фармацевтическая компания «ГлаксоСмитКляйн».

На сателлитном симпозиуме, состоявшемся при поддержке фармацевтической компании «ГлаксоСмитКляйн», была представлена информация о важности своевременной и правильной диагностики и назначении адекватного лечения больным с аллергическим ринитом, хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) и бронхиальной астмой (БА).

В докладе доктора медицинских наук, профессора, президента Ассоциации аллергологов Украины, главного специалиста МЗ Украины по аллергологии Б.М. Пухлика «Бронхиальная астма и аллергический ринит — состояние проблемы в Украине» обсуждалась высокая актуальность свое­временной диагностики аллергического ринита. Согласно расчетным данным, среди населения Украины (есть различия между областями) около 25 % страдает от аллергии.

Среди них:

— круглогодичным аллергическим ринитом — 3–5 % (приблизительно 1,8 млн);

— поллинозом — 4–8 % (2,7 млн).

Таким образом, в целом аллергическим ринитом в Украине страдает приблизительно 4,5 млн человек.

В то же время показатель своевременности выявления заболевания в нашей стране составляет всего 5–10 %, поэтому в ряде случаев врач сталкивается с уже осложненным аллергическим ринитом (полипоз, синусит, поллиноз, бронхиальная астма). Согласно статистическим данным, у 80 % больных с бронхиальной астмой диагностируется аллергический ринит, в то же время БА развивается у 50 % пациентов с аллергическим ринитом. Поэтому достижение и поддержание контроля симптомов аллергического ринита является первоочередной задачей. Противовоспалительная терапия аллергического ринита предотвращает обострения БА. Анализ болезней 13 844 пациентов с БА показал, что пациенты, получившие более 3 рецептов в год на ингаляционные кортикостероиды, в 2 раза реже обращались за неотложной помощью по поводу ухудшения течения БА (Adams R.J. еt al. // Allergy Immunol. — 2002).

Доктор медицинских наук, профессор, главный аллерголог УЗ Харьковской области Т.В. Бездетко представила доклад «Новые возможности в лечении аллергического ринита». Свой доклад профессор начала с обсуждения клинического случая. Больной Т., 43 года, поступил в клинику с жалобами на заложенность и выделения из носа, слезотечение в весенне-летний период года. Из анамнеза известно, что больной страдает аллергическим ринитом в течение последних 4 лет, однако за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. По рекомендации провизора принимал фармазолин, нокспрей с кратковременным положительным эффектом. В дальнейшем обращался к врачу по месту жительства. Участковый врач диагностировал ОРЗ и назначил симптоматическое лечение. В связи с отсутствием эффективности от проводимой терапии больной обратился к оториноларингологу, который диагностировал хронический гайморит. В марте больному была проведена гайморотомия. Однако после проведенной гайморотомии состояние больного не улучшилось, сохранялись заложенность носа, выделения из носа серозного характера, слезотечение, что послужило основанием для направления больного на консультацию к аллергологу. Из анамнеза жизни: на работе контактирует с горюче-смазочными материалами.

Клинический анализ крови: выявлена эозинофилия 10 %. В мазке из носа 98 % эозинофилов. Титр IgE 478 МЕ/мл (норма до 150 МЕ/мл).

Учитывая имеющиеся клинико-анамнестические данные и руководствуясь данными дополнительных методов обследования, аллерголог установил диагноз аллергического ринита в стадии обострения. Пациенту был назначен препарат Авамис по 2 ингаляции в каждый носовой ход 1 раз в сутки.

После проведенного лечения (10 дней) у больного уменьшилась заложенность носа, исчезли головные боли, слезотечение, он был выписан для дальнейшего амбулаторного лечения. Следуя рекомендациям, пациент через 1 месяц пришел на прием к аллергологу; жалобы отсутствовали, объективный статус без особенностей. В повторном клиническом анализе крови эозинофилия 4 %. Больному рекомендовано проведение аллергопроб в ноябре. В указанные сроки пациенту проведены аллергопробы с пыльцевыми аллергенами, в результате чего выявлена сенсибилизация к ним. В стационаре больному установлен диагноз поллиноза с клиническими проявлениями аллергического ринита.

Почему данному больному был назначен интраназальный кортикостероид флютиказона фуроат (Авамис) и что обеспечило продемонстрированную в данном клиническом примере эффективность проведенного лечения?

Известно, что влияние ингаляционных кортикостероидов на назальные симптомы и противовоспалительная активность этих препаратов делает их предпочтительными в терапии аллергических ринитов. Интраназальный кортикостероид флютиказона фуроат (Авамис) обладает очень высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам, характеризуется большой длительностью действия на клеточном уровне, что позволяет назначать его один раз в сутки. В ряде экспериментальных исследований убедительно показано, что внутриклеточная концентрация флютиказона фуроата в течение 30 часов после введения остается достаточно высокой.

Исследования аффинности к глюкокортикоидным рецепторам различных кортикостероидных препаратов показали наибольшее сродство к рецепторам флютиказона фуроата.

Внимания заслуживает наличие у больного такого симптома, как слезотечение в весенне-летний период. Как показано в проведенном в европейских странах (Франция, Германия, Италия, Испания, Великобритания) исследовании, до 70 % больных с сезонным аллергическим ринитом имеют глазные симптомы. Эффективность влияния препарата Авамис на глазные симптомы показана в метаанализе 35 клинических исследований, изучавших влияние интраназальных кортикостероидов на глазные симптомы у больных с сезонным аллергическим ринитом. Флютиказона фуроат продемонстировал стабильную эффективность в устранении глазных симптомов по сравнению с плацебо в крупных исследованиях с адекватным дизайном. В то же время другие интраназальные кортикостероиды не обладают постоянством действия в отношении глазных симптомов. Расхождения в эффективности могут быть следствием различного сродства к назальным рецепторам (Keith P., Scadding G. // Allergy Asthma Proc. — 2008).

Главный аллерголог г. Киева, заведующая городским аллергоцентром Л.И. Романюк представила вниманию аудитории доклад на тему «Стратегия достижения контроля бронхиальной астмы». Докладчик акцентировала внимание на том, что в достижении контроля бронхиальной астмы важно не только назначение современных и эффективных препаратов, но и доверие самого пациента к врачу и его желание неукоснительно следовать врачебным рекомендациям (комплайенс). Следует также разъяснять пациентам с БА, нуждающимся в базисной терапии комбинированным препаратом, необходимость регулярной длительной терапии для достижения и поддержания контроля заболевания. По результатам исследования GOAL, к 21-й неделе проведения такой базисной терапии у 75 % пациентов удается достичь хорошего контроля БА. Это подчеркивает важность длительной терапии бронхиальной астмы, которая позволяет воздействовать не только на симптомы заболевания, но и на лежащие в их основе процессы воспаления в бронхиальном дереве и на бронхиальную гиперреактивность. Регулярное лечение минимизирует необходимость в препаратах для купирования приступов, что соответствует целям руководства GINA.

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВНМУ им. Н.И. Пирогова Ю.М. Мостовой в своем выступлении отметил, что благодаря проведению компанией «ГлаксоСмитКляйн» образовательных программ сегодня уже около 7 тыс. врачей общей практики получили необходимую им информацию о методах достижения контроля бронхиальной астмы, диагностике и лечении ХОЗЛ. Образовательные семинары проводятся ведущими специалистами нашей страны в респираторной области.

Благодаря беспрецедентной социальной инициативе компании «ГлаксоСмитКляйн» «Оранж Кард» свыше 82 тыс. пациентов участвуют в программе, благодаря чему они могут получать эффективный препарат для базисной регулярной терапии БА, который является безусловным лидером в базисной терапии обструктивных заболеваний легких.

Профессор представил вниманию аудитории пять клинических задач, в которых приведены достаточно сложные с точки зрения клинициста ситуации, с которыми врач сталкивается в своей практике.

В первой задаче больной 55 лет в течение последних 5 лет находился под наблюдением пульмонолога по поводу персистирующей бронхиальной астмы средней степени тяжести с контролируемым течением. Контроль заболевания обеспечивался применением Серетида в дозе 250/50 мкг 2 раза в день. На фоне этого после перенесенного стрессового эпизода у больного наблюдается стойкое повышение уровня артериального давления (160/100 мм рт.ст.), появилась экстрасистолия, кардиалгия. Пациента беспокоят головные боли, эпизоды головокружения. После консультации кардиолога стал принимать лизиноприл в дозе 20 мг/сут и дилтиазем по 120 мг/сут. Через 3 недели состояние пациента улучшилось, исчезли головные боли и головокружения, однако появились отеки на нижних конечностях, сухой кашель. При обращении пациента врачу необходимо решить следующие вопросы: связано ли появление указанных симптомов с приемом Серетида, целесообразна ли коррекция антигипертензивной терапии? Профессор отметил, что появление вышеуказанных симптомов не связано с приемом Серетида, поскольку он не влияет на брадикининовые рецепторы, а также на уровень калия в крови и не вызывает метаболические нарушения. Необходимо помнить, что при бронхиальной астме назначение ингибиторов АПФ нежелательно, поскольку частота возникновения астмоподобного кашля на фоне их применения достигает 70 %. Таким пациентам предпочтительнее назначать сартаны, применение которых не сопровождается появлением кашля. Появление отеков на нижних конечностях связано с назначением антагонистов кальция, поэтому пациенту рекомендовано заменить дилтиазем на антагонисты кальция III поколения.

Во второй задаче необходимо решить вопрос о стратегии лечения бронхиальной астмы у больного 57 лет с ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией напряжения II ФК, пароксизмами мерцательной аритмии. Два месяца назад у больного появились приступы удушья с частотой 1 раз в 2 недели, один эпизод возник ночью. При обращении к врачу был установлен диагноз бронхиальной астмы. При выборе терапии у пациентов с БА и ИБС важно учитывать кардиальные риски b2-агонистов короткого действия, в первую очередь высокий риск возникновения тахикардии. Поэтому в данном клиническом случае наиболее оптимальной лечебной тактикой является назначение ингаляционных кортикостероидов или Серетида в низких дозах.

В третьей задаче пациентка 52 лет с избыточной массой тела находилась под наблюдением пульмонолога в течение 10 лет по поводу бронхиальной астмы средней степени тяжести. В качестве базисной терапии принимала Серетид. Больная перенесла оперативное вмешательство по поводу фибромиомы матки. На 4-й день после вмешательства появились кашель и одышка, эпизоды кровохарканья. При проведении ЭКГ- и рентгенологического исследований изменения не выявлены. Пациентка из гинекологического отделения была переведена в пульмонологическое, где после обследования дозу Серетида увеличили до 500/50 мкг 2 раза в день. Однако состояние пациентки в течение 2 суток не улучшилось, сохранялись одышка и сухой кашель. Как следует оценивать сложившуюся ситуацию: это обострение бронхиальной астмы в связи с перенесенным оперативным вмешательством под наркозом, или госпитальная бронхолегочная инфекция, или же имеет место другая причина? Учитывая совокупность клинико-анамнестических данных, у больной была заподозрена тромбоэмболия легочной артерии, которая была верифицирована во время ангиопульмонографического исследования. Показано проведение локального тромболизиса.

В четвертой задаче описан случай психосоматического расстройства у пациента 42 лет с БА. Он обратился к врачу-пульмонологу с жалобами на ежедневные приступы удушья, эпизоды ночного удушья и дыхательный дискомфорт в виде чувства недостаточности вдоха, частые покашливания в течение дня, нарушения ночного сна. После проведенных дополнительных исследований больному был установлен диагноз бронхиальной астмы с неконтролированным течением. Больному рекомендовано применение Серетида в дозе 250/50 мкг как препарата базисной терапии. Через 2 месяца состояние пациента улучшилось, исчезли приступы удушья, улучшились показатели функции внешнего дыхания, однако больной продолжал жаловатся на дыхательный дискомфорт, частые покашливания и нарушения ночного сна. После проведенного дополнительного обследования пациента подтвержден диагноз бронхиальной астмы, средней степени тяжести, контролированного течения, и соматоформной вегетативной дисфункции. Рекомендована консультация психоневролога для медикаментозной коррекции развившегося психосоматического нарушения.

В пятой задаче больная в возрасте 51 года, имеющая длительный контакт с химическими веществами, обратилась с жалобами на сухой кашель, одышку, которая беспокоит в течение года. Больной был установлен диагноз ХОЗЛ в фазе обострения. Назначенное лечение Серетидом не улучшило состояние пациентки. После проведенного дополнительного обследования больной был установлен диагноз фиброзирующего альвеолита. Как известно, фиброзирующий альвеолит дебютирует с нарастающей одышки, синдромокомплекса «целлофанового дыхания»; возникает необходимость в назначении системных кортикостероидов.

Приведенные клинические примеры с большим интересом были восприняты аудиторией и вызвали оживленную дискуссию.  

Подготовила Галина БУТ

Публикуется при поддержке  компании «ГлаксоСмитКляйн»


Similar articles

Authors: Е.М. Дитятковская, к.м.н., главный аллерголог г. Днепро­петровска, заведующая городским аллергологическим центром, заслуженный врач Украины
"News of medicine and pharmacy" 8 (410) 2012
Date: 2012.06.20
Authors: Л.В. Юдина, Ю.В. Рачко. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика
"News of medicine and pharmacy" 4(309) 2010
Date: 2010.08.03

Back to issue