Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International journal of endocrinology 1(1) 2005

Back to issue

Варианты заместительной терапии первичного гипотиреоза: монотерапия L-тироксином и комбинированная терапия L-тироксином и трийодтиронином

Authors: В.В. Фадеев, Т.Б. Моргунова, Г.А. Мельниченко, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Эндокринологический научный центр РАМН

Categories: Endocrinology

print version

Введение

Первичный гипотиреоз является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Манифестный гипотиреоз рассматривается как абсолютное показание к заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов. На протяжении более чем 20 лет для заместительной терапии гипотиреоза использовалась практически только монотерапия L-Т4, хотя работ, которые бы напрямую сравнивали ее с комбинированной терапией L-Т4 + L-Т3, до последнего времени практически не проводили. В последние годы в литературе опубликованы результаты исследований, свидетельствующие о некоторых преимуществах комбинированной терапии L-Т3 и L-Т4 при гипотиреозе. Ряд публикаций свидетельствует о положительной динамике психологических показателей на фоне комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3 по сравнению с монотерапией L-Т4 [1, 8]. Вместе с тем в других работах не было отмечено преимуществ комбинированной терапии по сравнению с монотерапией L-Т4 [2, 3, 5, 9, 12].

Целью проведенного нами исследования явилось изучение особенностей заместительной монотерапии L-T4 по сравнению с комбинированной терапией препаратами L-T3 и L-T4 у пациентов с первичным манифестным гипотиреозом.

Материалы и методы

Результаты исследований представлены в виде двух отдельных фрагментов: в 1-й части исследования оценивали уровни ТТГ и тиреоидных гормонов, во 2-й части работы сравнивали показатели липидного спектра, сердечно-сосудистой системы, костной ткани и психоэмоционального статуса на фоне двух вариантов терапии. В исследование включены женщины репродуктивного возраста с манифестным первичным гипотиреозом в соответствии с описанными критериями отдельно для каждой части работы.

Лабораторные методы

Уровень ТТГ (нормальные значения от 0,4 до 4,0 мЕд/л), fT4 (норма 11,5-23,2 пмоль/л) и fT3 (норма 3,2-7,2 пмоль/л) оценивали иммунохемилюминесцентным методом наборами «Immulite» на автоматическом анализаторе (DPC, Лос-Анджелес, США). Забор крови осуществляли утром натощак до приема препаратов. Для определения остеокальцина (ОК) использовали иммунохемилюминесцентный метод с помощью наборов «Immulite» (DPC); нормальные значения в пределах от 3,1 до 13,3 нг/мл.

Дезоксипиридинолин (ДПИД) определяли иммунохемилюминесцентным методом с помощью наборов «Immulite» (DPC, Лос-Анджелес, США); норма 3,0-7,4 нМ/ммоль креатинина. Липидный спектр: уровень общего холестерина (ОХ; норма 3,1-5,2 ммоль/л), триглицеридов (ТГ; норма 0,5-2,0 ммоль/л), ХС-ЛПВП (норма 0,9-1,9 ммоль/л) и ХС-ЛПОНП (норма 0,2-1,0 ммоль/л) оценивали при помощи наборов «Витал-Диагностик» (Санкт-Петербург, Россия) на автоматическом анализаторе «Eos-bravo» (Hospitex Diagnostics, Италия). Уровень ХС-ЛПВП определяли после осаждения из плазмы ЛПНП и ЛПОНП фосфорно-вольфрамовой кислотой. Уровень ХС-ЛПНП (норма 1,5-3,5 ммоль/л) вычисляли по формуле

ХС-ЛПНП = ОХС — ХС-ЛПВП — ТГ/2,2.

У пациентов проводили 24-часовую запись ЭКГ по двум каналам на регистраторе ЭКГ по Холтеру МТ-100 фирмы «Schiller» (Schiller AG, Швейцария). Изучение МПК костей предплечья выполнено методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) на аппарате «DTX-200» фирмы «Osteo-meter». Психическое состояние пациентов оценивали с помощью двух методик: шкалы тревоги Гамильтона (ШТГ) и методики многостороннего исследования личности (ММИЛ). Выраженность 12 основных симптомов гипотиреоза оценивалась самим пациентом по 4-балльной шкале от 0 до 3 (0 — отсутствие признака; 1 — слабо выражен; 2 — умеренно выражен; 3 — сильно выражен).

Статистический анализ данных проводили при помощи пакета STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001) и программы BIOSTATISTICA 4.03 (S.A. Glantz, McGraw Hill, перевод на русский язык — «Практика», 1998). Для сравнения независимых выборок использовали критерий Манна — Уитни (показатель T). Для сравнения более двух независимых выборок использовали тест Крускала — Уоллиса (критерий Н); множественные сравнения с контрольной группой или между группами проводили с использованием критерия Данна (критерий Q). При сравнении более двух зависимых выборок использовали ранговый дисперсионный анализ Фридмана (показатель F), множественные сравнения с контрольной группой в этом случае проводили с использованием критерия Ньюмена — Кейлса (критерий q). Для сравнения относительных показателей использовали критерий хи-квадрат. Данные в тексте и в таблицах представлены в виде Me (25; 75) (Me — медиана; 25 и 75 — 1-й и 3-й квартили) или M ± SD (где М — среднее арифметическое, SD — среднеквадратическое отклонение). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

I. Оценка уровней ТТГ и тиреоидных гормонов на фоне монотерапии L-Т4, комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3 и в контрольной группе

В эту часть исследования включены 58 женщин с манифестным первичным гипотиреозом, которые получали монотерапию L-T4 и были компенсированы на протяжении предшествовавших 6 мес. Под компенсацией подразумевалось стойкое поддержание уровня ТТГ в норме. В дальнейшем 42 пациентки продолжали получать монотерапию L-T4, а 16 женщин перевели на комбинированную терапию L-T4 + L-T3. Перевод на комбинированную терапию подразумевал уменьшение дозы L-T4 на 25-50 мкг и назначение 12,5 мкг L-T3. Заключительное обследование женщин из второй группы проведено через 6 мес. после начала комбинированной терапии. Забор крови производили утром натощак, то есть примерно через 24 ч после предыдущего приема препаратов тиреоидных гормонов. В контрольную группу вошли 20 здоровых женщин молодого возраста. В группе пациенток, получавших монотерапию, компенсации гипотиреоза достигали назначением 50-125 мкг L-T4, при этом большая часть пациенток (n = 25) получала 100 мкг. В группе пациенток на комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3 доза L-T4 составила 75 (25; 75) мкг. Наряду с тем, что все пациентки получали фиксированную дозу L-T3 (12,5 мкг), дозу L-T4 подбирали индивидуально — на основании определения уровня ТТГ. В большинстве случаев для поддержания нормального уровня ТТГ назначение 12,5 мкг L-T3 требовало отмены 25 мкг L-T4.

Монотерапия L-T4

Заместительную монотерапию L-T4, целью которой являлось поддержание нормального уровня ТТГ, получали 42 пациентки. Уровень fT3 был ниже нормы (3,2 пмоль/л) у 3 из 42 пациенток (7,1%), при этом 2 из них получали 100 мкг, а еще одна 125 мкг L-T4, а уровень ТТГ у всех был ниже 1,0 мЕд/л. Наряду с этим у 5 из 42 пациенток (11,9%) определили повышенный уровень fT4 в сочетании с нормальным содержанием ТТГ и fT3. Уровень ТТГ значимо не отличался у пациенток, получавших монотерапию L-T4, и в контроле, хотя в последней группе он в среднем был ниже (табл. 1, рис. 1).

Следует заметить, что в контрольной группе уровень ТТГ лишь у одной обследованной превысил 2 мЕд/л. Здесь же следует подчеркнуть, что в контрольной группе корреляция между уровнями ТТГ и fT4 была очень слабой и статистически незначимой (r = –0,3; p = 0,24), еще более слабой она была между уровнями fT4 и fT3 (r = 0,23; p = 0,3), а также между ТТГ и fT3 (r = –0,01; p = 0,9). Аналогичным образом обстояло дело и у пациенток, получавших монотерапию L-T4: соответственно r = –0,3 (p = 0,07), r = 1,7 (p = 0,3) и r = 0,2 (p = 0,2). Уровень Т4 у этих пациенток статистически значимо превышал значения в контрольной группе (Q = 2,8; p < 0,05), а уровень fT3 был значимо ниже (Q = 4,8; p < 0,05) (рис. 2 и 3).

Интересные данные получены при анализе функции ЩЖ в подгруппах пациенток, получающих монотерапию, с низконормальным (< 1,5 мЕд/л) и высоконормальным (≥ 1,5 мЕд/л) уровнем ТТГ (табл. 2).

Предпосылкой для изучения этого вопроса явились рекомендации о целесообразности поддержания на фоне заместительной терапии уровня ТТГ в нижнем диапазоне. Точка разделения 1,5 мЕд/л выбрана нами с целью получения сходных по объему выборок. В результате оказалось, что уровень fT4 в контрольной группе был ниже, чем в подгруппе с низконормальным уровнем ТТГ (Q = 3,4; p < 0,05). В подгруппе с высоконормальным уровнем ТТГ уровень fT4 не отличался от такового в контрольной группе (рис. 4 и 5).

При сравнении уровня fT3 в этих подгруппах оказалось, что в контрольной группе он был значимо выше, чем в обеих подгруппах, получавших монотерапию L-T4, как с высоко- (Q = 3,0; p < 0,05), так и с низконормальным уровнем ТТГ (Q = 4,5; p < 0,05). В связи с этим можно сделать вывод, что при увеличении дозы L-T4 с целью поддержания более физиологичного низконормального уровня ТТГ у пациентов не достигается физиологический уровень fT3. С другой стороны, при монотерапии L-T4 низконормальный уровень ТТГ достигается за счет относительно более высокого уровня fT4 в плазме, который превышает таковой у здоровых. В проведенных ранее исследованиях уже показано, что по мере увеличения дозы L-T4, который назначают в виде монотерапии, происходит дальнейшее возрастание соотношения Т4/Т3 в крови [6, 7].

Комбинированная терапия L-T4 и L-T3

Комбинированную терапию L-T4 + L-T3 на протяжении 6 мес. получали 16 пациенток. Ни у одной из 16 пациенток этой группы не выявлено повышенного уровня fT3 или fT4 плазмы. Наряду с этим у 4 пациенток (25%) определяли пограничное снижение уровня fТ4 в сочетании с нормальными уровнями fT3 и ТТГ. Уровень Т4 у пациенток, получавших комбинированную терапию L-T4 + L-T3, был статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (Q = 6,2; p < 0,05), и еще ниже, чем в группе, получавшей монотерапию L-T4 (Q = 2,8; p < 0,05) (рис. 2). Уровень fT3 в группе, получавшей комбинированную терапию, значимо не отличался от такового в группе с монотерапией. Это можно объяснить тем, что комбинированная терапия подразумевала прием L-T3 однократно утром, а кровь у пациенток забирали утром следующего дня до приема препаратов, то есть к тому времени, когда уровень Т3 в силу короткого периода полувыведения уже снижался. Самым высоким уровень fТ3 оказался в контрольной группе, то есть у здоровых людей он был статистически значимо выше, чем у пациентов, получавших монотерапию (Q = 4,2; p < 0,05) и даже комбинированную терапию (Q = 2,8; p < 0,05). Таким образом, однократный прием препаратов L-T3 не позволяет в полной мере моделировать продукцию этого гормона ЩЖ.

В ряде других исследований также было показано, что при переводе пациентов с монотерапии L-T4 на комбинированную L-Т4 + L-Т3 отмечается снижение уровня fТ4 [1, 3], при этом уровень fТ3 возрастает [3, 5] или не изменяется [1, 12]. На наш взгляд, это может быть связано в первую очередь с назначением разных доз L-Т4 и L-Т3, поскольку на сегодняшний день не существует единых рекомендаций относительно их расчетной дозы при назначении комбинации этих препаратов, то есть не вполне понятно, на сколько нужно снизить дозу L-Т4 при назначении L-Т3. В работах J.P. Walsh [12] и R. Buneviсius [1] при переводе пациента с монотерапии L-T4 на комбинацию L-Т4 + L-Т3 дозу L-T4 уменьшали на 50 мкг и добавляли 10 мкг [12] или 12,5 мкг L-Т3 [1].

Теоретически нужно исходить из соотношения биологической активности L-Т3 и L-Т4, которая составляет 5 : 1 или 4 : 1 [12]. Однако в исследовании J.P. Walsh (2003) при замене 50 мкг L-Т4 на 10 мкг L-Т3 было отмечено значительное повышение уровня ТТГ [12]. С аналогичной проблемой в процессе подбора комбинированной заместительной терапии столкнулись и мы. По мнению J.P. Walsh (2003), такое повышение ТТГ обусловлено либо снижением уровня L-Т4 сыворотки, который, как предполагается, играет основную роль в регуляции секреции ТТГ, либо неправильным представлением о соотношении активности L-Т4 к L-Т3, составляющем, по-видимому, не 5 : 1, а 4 : 1 или 3 : 1 [12].

Как уже указывалось, важной проблемой комбинированной заместительной терапии является короткий период полуэлиминации L-T3 в крови, с чем мы связали тот факт, что при заборе крови спустя сутки после приема препарата уровень fT3 оказался значимо ниже, чем в контрольной группе. Чтобы избежать этого феномена, в работах P.W. Clyde (2002) и A. Levitt (2002) L-T3 назначали два раза в день [3, 5]. Но если в рамках научных исследований такой вариант терапии вполне приемлем, на практике он окажется достаточно обременительным для пациентов.

Вместе с тем, как обсуждалось во многих работах, наибольшие опасения при назначении комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3 вызывает именно значительный подъем уровня fТ3 в течение нескольких часов после приема препарата L-Т3. В связи с этим безусловный интерес представляют данные Siddique et al. о динамике уровня тиреоидных гормонов на фоне комбинированной терапии препаратами L-Т4 и L-Т3 [10]. В проведенной работе авторы определяли уровень fТ4 и fТ3 через 0, 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 22 и 24 ч после приема препаратов L-Т4 и L-Т3. Показано, что на фоне монотерапии уровни тиреоидных гормонов в течение суток стабильны, а на фоне комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3 отмечается нефизиологичное повышение уровня fТ3, причем он остается повышенным в течение первых 16 ч после приема трийодтиронина. Однако следует отметить, что средний уровень fТ3 (по данным авторов, 6,24 пмоль/л) даже на пике всасываемости не превышал верхний предел референсных значений (3,2-7,2 пмоль/л).

II. Сравнение эффективности монотерапии L-Т4 и комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3

С целью сравнения эффективности монотерапии L-Т4 и комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3 было проведено открытое рандомизированное исследование с перекрестным дизайном. В данную часть работы были включены 36 женщин в возрасте от 18 до 47 лет (42 (32; 45) лет) с первичным манифестным гипотиреозом (уровень ТТГ повышен, уровень fТ4 снижен), исходно не получавших заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов. При помощи открытой блоковой рандомизации пациентки были разделены на 2 группы: 20 пациенток (группа А) исходно получали терапию L-Т4 в дозе 1,6 мкг на 1 кг массы тела, 16 (группа B) — комбинированную терапию L-Т4 + L-Т3. Через 6 мес. у всех пациенток меняли вариант терапии (перевод на монотерапию L-Т4 или на комбинированную терапию L-Т3 + L-Т4 соответственно). Комбинированная терапия L-Т4 + L-Т3 подразумевала назначение 12,5 мкг L-Т3 и снижение расчетной (1,6 мкг/кг) дозы L-Т4 на 25 мкг. Препараты принимали утром за 30 мин до еды. Обследование пациенток обеих групп производили исходно (на этапе включения в исследование), через 6 мес. лечения и окончательное обследование — через 6 мес. после смены терапии (рис. 6).

Липидный спектр

Как известно, у большинства пациентов с гипотиреозом диагностируются нарушения липидного обмена. При манифестном гипотиреозе, как правило, повышен уровень общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, аполипопротеина В [4, 11]. По полученным нами данным, в группе пациенток с некомпенсированным гипотиреозом исходно был повышен уровень ОХС (> 5,2 ммоль/л) у 23 из 36 пациенток (66%), повышение уровня ЛПНП наблюдали у 22 из 36 пациенток (61%). Уровни показателей липидного спектра исходно не отличались в двух группах.

Динамика же уровня ОХС между ними существенно отличалась (табл. 3, рис. 7) и при этом определялась вариантом заместительной терапии.

В группе пациенток, которые исходно получали монотерапию L-T4, несмотря на то, что у всех без исключения достигалась компенсация заболевания, как это представлено на рис. 7, наблюдали лишь некоторую статистически незначимую тенденцию к снижению уровня ОХС. Спустя полгода после перехода на комбинированную заместительную терапию L-T4 + L-T3 отмечено значимое снижение уровня ОХС. На первый взгляд, это можно объяснить тем, что через 6 мес. от начала лечения нормализация уровня ОХС у большинства пациентк просто не успела произойти, но динамика уровня ОХС в группе В свидетельствует о том, что основное значение в этом плане может иметь именно дополнительный прием L-T3. Так, спустя 6 мес. после назначения комбинированной терапии уровень ОХС существенно снижался, при этом у некоторых пациентов даже ниже установленного нормального уровня. После перевода пациенток на монотерапию L-T4 уровень ОХС вновь повышался и статистически не отличался от исходного при декомпенсации гипотиреоза. Практически идентичной оказалась динамика уровня ЛПНП, что подтверждает выявленную закономерность изменения уровня ОХС.

По данным других авторов, статистически значимой динамики показателей липидного спектра на фоне монотерапии L-Т4 и комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3 не отмечалось. По-видимому, наблюдаемая нами динамика показателей липидного спектра обусловлена однородностью групп пациентов, то есть в проведенное нами исследование были включены исключительно пациентки репродуктивного возраста без сопутствующей соматической патологии и не принимавшие препараты, влияющие на показатели липидного спектра. В другие исследования включали и мужчин, и женщин, причем женщины были и репродуктивного возраста, и в пери- и постменопаузе. Таким образом, можно сделать вывод о том, что комбинированная терапия L-Т4 + L-Т3 обеспечивает быструю нормализацию и дальнейшее поддержание нормального липидного спектра.

Холтеровское мониторирование

В проведенном нами исследовании для выявления возможного отрицательного влияния комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3 на частоту и ритм сердечных сокращений всем пациенткам проводили мониторирование электрокардиограммы по Холтеру исходно (при включении в исследование) и через 6 мес. каждого из видов терапии. Анализ показателей минимальной, максимальной и среднесуточной ЧСС не выявил статистически значимых отличий на фоне монотерапии L-Т4 или комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3. У некоторых пациентов при холтеровском мониторировании выявляли редкие единичные желудочковые экстрасистолы, а у большинства — редкие единичные наджелудочковые экстрасистолы; какой-либо значимой динамики экстрасистолии как по числу пациентов, у которых они возникали, так и по их градации не выявлено.

Поскольку терапия препаратами L-Т3 сопровождается циркуляцией несколько повышенного уровня трийодтиронина в первые часы после приема препарата, именно в это время можно ожидать развития побочных эффектов временного избытка L-Т3. В связи с этим анализ ЧСС через 2 ч после приема препаратов проведен дважды в конце каждого этапа исследования. Значимых отличий данного показателя при приеме монотерапии L-T4 или комбинированной терапии L-T4 + L-T3 как исходно, так и после смены препарата не выявлено.

Таким образом, полученные результаты холтеровского мониторирования ЭКГ позволяют сделать выводы, что, во-первых, применение препаратов L-Т3 в физиологических дозах не оказывает отрицательного влияния на показатели сердечно-сосудистой деятельности, во-вторых, назначение небольших доз L-Т3 даже в начале заместительной терапии (то есть в ситуации некомпенсированного гипотиреоза) не сопровождается учащением ЧСС или нарушениями ритма при сравнении с монотерапией L-Т4.

Костный обмен и минеральная плотность костной ткани

Статистически значимой динамики уровня остеокальцина (ОК) — маркера костеобразования — не выявлено. Тем не менее при изучении динамики этого показателя от этапа к этапу выяснилось: в группе В на фоне приема комбинированной терапии уровень ОК изменился на 3,35 (0,18; 8,8) нг/мл, то есть он преимущественно повысился, а на фоне монотерапии динамика уровня ОК составила –2,4 (–4,6; –0,5) нг/мл. Отличия между показателями оказались статистически значимыми (T = 86,0; p = 0,009). Для группы А такая динамика составила соответственно 0,4 (–0,5; 3,9) нг/мл и 0,3 (–1,9; 2,1). Эти данные косвенно свидетельствуют о том, что на фоне комбинированной терапии происходит несколько большая стимуляция костеобразования.

Выраженные изменения выявлены при определении уровня экскреции с мочой маркера костной резорбции дезоксипиридинолина (ДПИД) (рис. 8). Как об этом свидетельствуют данные, представленные в табл. 4, в случае начала терапии с комбинации L-T4 + L-T3 произошло статистически значимое повышение уровня экскреции ДПИД, а после перевода пациенток из группы В на монотерапию экскреция ДПИД вновь статистически значимо снижалась. В группе А указанные закономерности не выявлены.

Всем пациентам исходно и на двух этапах исследования проводили денситометрию дистальных отделов костей предплечья. При оценке по T-критерию значимой динамики МПКТ на протяжении исследования ни в одной из групп не выявлено (табл. 5).

На основании полученных данных можно сделать вывод, что на фоне комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3 происходит несколько большая по сравнению с монотерапией L-Т4 активация костной резорбции. Учитывая, что столь выраженной активации костеобразования не обнаружено, можно предположить, что указанные изменения потенциально могут привести к снижению минеральной плотности костной ткани и повышению риска развития остеопении.

Психоэмоциональный статус

В проведенном исследовании для оценки психоэмоционального статуса пациентов были использованы ШТГ, ММИЛ, а также шкала выраженности основных симптомов гипотиреоза.

Результаты анкетирования по шкале выраженности симптомов гипотиреоза в группах А и В в начале исследования не отличались, а в дальнейшем в обеих группах произошло значительное (с 10 до 4-5 баллов) снижение выраженности симптомов гипотиреоза, но какой-либо разницы между группами (то есть между вариантами заместительной терапии гипотиреоза) выявить не удалось (рис. 9).

Результаты тестирования по ШТГ сходны с результатами тестирования по шкале симптомов гипотиреоза; спустя полгода после начала заместительной терапии значительно снижались баллы по шкале тревожности, при этом значимых отличий после смены терапии к концу исследования не произошло. На протяжении исследования статистически значимой динамики показателей ни по одной из шкал опросника ММИЛ отмечено не было.

Суммируя полученные результаты тестирования, следует заметить, что в группе пациенток с исходно декомпенсированным гипотиреозом отмечена значимая динамика по шкале выраженности симптомов и ШТГ только в начале лечения независимо от назначенной моно- или комбинированной терапии. По-видимому, это обусловлено улучшением самочувствия с началом заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Предпочтение терапии

Еще одним аспектом, оцениваемым нами в проведенном исследовании, было предпочтение самими пациентами моно- или комбинированной терапии. Всем пациенткам, получавшим и монотерапию, и комбинированную терапию, задали вопрос о предпочтении ими одного из видов лечения и о причинах сделанного выбора. По полученным данным, 33% пациенток (13 из 40) отдали предпочтение комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3, а 17% — монотерапии L-Т4. Интересен тот факт, что не отдали предпочтение ни одному из видов терапии, то есть не отметили каких-либо преимуществ ни одного из видов терапии, 50% пациентов (20 из 40). При сравнении групп пациенток, отдавших предпочтение монотерапии или комбинированной терапии, статистически значимых различий по возрасту (Т = 67,5; р = 0,67) между ними не отмечено. При оценке числа женщин, выбравших монотерапию, в возрасте до 40 лет (4/10; 40%) и старше 40 лет (3/10; 30%) статистически значимых отличий также не выявлено (c2 = 0,0; р = 1,0).

Среди причин, по которым пациентки предпочли монотерапию, наиболее распространенными были следующие: отсутствие тревоги, спокойный сон, отсутствие раздражительности. Также одной из часто называемых причин предпочтения именно монотерапии L-Т4 послужило удобство приема — одна целая таблетка (все пациентки получали 100 мкг L-Т4). Пациентки, предпочитавшие комбинацию L-Т4 + L-Т3, отмечали при этой терапии улучшение настроения, повышение работоспособности, снижение веса (у пациенток с избыточной массой тела), отсутствие страхов.

Выводы

1. Заместительная монотерапия L-T4, при которой достигается нормализация уровня ТТГ, сопровождается циркуляцией нефизиологично высокого уровня fТ4, при этом увеличение дозы L-T4, приводящее к снижению уровня ТТГ до низконормального уровня, не обеспечивает поддержание уровня fT3, аналогичного таковому у здоровых людей.

2. Однократный прием препаратов L-T3 в утренние часы не позволяет адекватно моделировать продукцию трийодтиронина щитовидной железой вследствие короткого периода полуэлиминации препаратов L-Т3.

3. Комбинированная терапия L-Т4 + L-Т3 обладает преимуществами по сравнению с монотерапией L-Т4 в отношении влияния на показатели липидного спектра.

4. Назначение комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3 сопровождается несколько большей активацией костной резорбции по сравнению с монотерапией L-Т4, что может сопровождаться снижением минеральной плотности костной ткани.


Bibliography

1. Bunevicius R., Kazanavicius G., Zalinkevicius R., Prange A.J. // New Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340. — P. 424-429.

2. Cassio A., Cacciari E., Cicognani A. et al. // Pediatrics. — 2003. — Vol. 111. — P. 1055-1060.

3. Clyde P.W., Harari A.E., Getka E.J. // JAMA. — 2003. — Vol. 290. — P. 2952-2958.

4. Diekman M.J.M., Anghelescu N., Endert E. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 85. — P. 1857-1862.

5. Levitt A., Silverberg J. // 74th Ann. Meet. Amer. — Thyroid Assoc. — Los Angeles, California, Oct. 10-13, 2002.

6. Pearce C. J., Himsworth R.L. // Brit. Med. J. — 1984. — Vol. 288. — P. 693-695.

7. Rendell M., Salmon D. // Clin. Endocrinol. — 1985. — Vol. 22. — P. 693-700.

8. Saravanan P., Simmons D.J., Greenwood R. et al. // Eur. Thyroid Assoc. — Ann. Meet., Edinburgh, Scotland, Oct. 18-22, 2003. — P. 0-31.

9. Sawka A.M., Gerstein H.C., Marriott M.J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 88. — P. 4551-4555.

10. Siddique H., Saravanan P., Simmons D.J. et al. // 23 Joint Meet. Brit. Endocrine Soc. with the Eur. Fed. Endocrine Soc., Brighton, UK, March 22-24, 2004. — P. 229.

11. Staub J.J., Althaus B.U., Engler H. et al. // Amer. J. Med. — 1992. — Vol. 92. — P. 631-642.

12. Walsh J.P., Shiels L., Lim E.M. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 88. — P. 4543-4550.

Similar articles

Authors: Е.А. Трошина, ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, г. Москва
International journal of endocrinology 5(17) 2008
Date: 2009.03.04
Categories: Obstetrics and gynecology, Endocrinology
Sections: Specialist manual
Authors: Исмаилов С.И., Убайдуллаева Н.Б., Мирхайдарова М.М., Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эндокринологии, г. Ташкент, Республика Узбекистан
International journal of endocrinology 5 (29) 2010
Date: 2010.09.17
Categories: Endocrinology
Клиническое значение циркадианной  и индивидуальной вариабельности уровня тиреотропного гормона
Authors: Свиридонова М.А. - ФГУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, г. Москва, Россия
International journal of endocrinology 4 (44) 2012
Date: 2013.03.19
Categories: Endocrinology
Sections: Clinical researches
Качество жизни пациентов на фоне терапии тироксином и комбинацией тироксина и трийодтиронина после тотальной тиреоидэктомии вследствие болезни Грейвса
Authors: Исмаилов С.И., Акбутаев А.М., Элов А.А. - Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эндокринологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, г. Ташкент
International journal of endocrinology 5 (61) 2014
Date: 2014.10.09
Categories: Endocrinology
Sections: Clinical researches

Back to issue