Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Кардиология (389) 2011 (тематический номер)

Back to issue

Выявление независимых предикторов рецидива мерцательной аритмии у больных с пароксизмальной и персистирующей формой фибрилляции предсердий

Authors: В.И. Целуйко, З.С. Вашакидзе Харьковская медицинская академия последипломного образования А.Б. Лучков Городская клиническая больница № 8, г. Харьков

print version

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой разновидностью аритмий и составлет 1/3 всех случаев обращений в клинику по поводу нарушений сердечного ритма [1]. Основной причиной госпитализаций пациентов с ФП являются рецидивы аритмии, нарушение гемодинамики и тромбоэмболические осложнения, связанные с повторными пароксизмами ФП. В связи с этим особую актуальность имеет прогнозирование риска возникновения рецидивов ФП [6].

Выявление дополнительных предикторов развития аритмии может позволить рационально и свое­временно корректировать терапию у пациентов группы высокого риска.

Согласно сведениям литературы [2, 3], факторами риска возникновения ФП, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), являются увеличение размеров левого предсердия (ЛП), снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и его диастолическая дисфункция [8, 9]. Холтеровское мониторирование позволяет значительно чаще, чем стандартная ЭКГ, выявлять нарушения ритма в течение суток, что имеет значение для диагностики непродолжительных, кратковременных, недиагностируемых эпизодов ФП, протекающих малосимптомно [10].

Цель исследования: оценить значение параметров ЭхоКГ и данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий для прогнозирования риска возникновения рецидивов фибрилляции предсердий.

Материалы и методы исследования

Нами было проведено динамическое наблюдение 80 амбулаторных и стационарных больных (54 мужчины и 26 женщин, средний возраст 59,95 ± 1,23 года, с умеренной гипертензией, имеющие в анамнезе пароксизмальную или персистирующую форму ФП и синусовый ритм во время исследования) на базе ГКБ № 8 в 2010 году (в течение 6 месяцев). Критериями исключения были: клапанные пороки сердца, размер левого предсердия более 55 мм, острый коронарный синдром, нарушение функции щитовидной железы, онкологические заболевания, сердечная недостаточность III–IV класса (по NYHA). Все пациенты перед включением в исследование и на протяжении всего периода наблюдения получали базисную терапию (гипотензивные препараты, антиаритмики, антикоагулянты — при наличии показаний, статины).

Первоначально все пациенты прошли 24-часовой мониторинг ЭКГ и ЭхоКГ по стандартной методике [2].

Для оценки диастолической функции ЛЖ с помощью ЭхоКГ определяли максимальную скорость раннего наполнения (Е) ЛЖ и в систолу предсердий (А), их отношение (Е/А), время замедления скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT) и время изоволюметрического расслабления миокарда ЛЖ (IVRT). Тип диастолической дисфункции ЛЖ определяли в соответствии с Канадской классификацией [8]. Проводили эхокардиоскопическое обследование на аппарате Sonoscape 5000.

По данным холтеровского мониторирования была проанализирована максимальная, минимальная и средняя частота сердечных сокращений (ЧСС), аритмии и нарушения проводимости. Обследование осуществлялось с помощью 2- и 3-канальных аппаратов INCART (Венгрия). Обработка полученных данных проводилась с унифицированным протоколом с помощью CARDIOSPY.

Пациенты были под наблюдением в течение 6 мес., оценивалось наличие у них пароксизмов ФП, их частота и продолжительность. Обработку результатов выполняли с использованием пакета статистического анализа Statistica 6.0. При нормальном распределении количественные приз­наки были представлены в виде «среднее ± стандартное отклонение» (М ± s), для сравнения средних двух выборок иcпользовали критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при величине p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Во время 6-месячного периода наблюдения проводилась регистрация рецидива фибрилляции предсердий и ее продолжительности. У 37 больных (46,25 %, 1-я группа) отмечался повторный срыв ритма, остальные 43 (53,75 %, 2-я группа) имели синусовый ритм во время всего периода наблюдения. Среди больных у 7 (8,75 %) повторный срыв ритма произошел более чем 2 раза. У больных 1-й группы (рецидивы ФП) количество эпизодов ФП за время наблюдения составило в среднем 2,0 ± 1,2, при этом первый эпизод аритмии развился в среднем через 2,6 ± 1,8 мес. от начала исследования. Результаты представлены в табл. 1.

При оценке параметров трансмитрального кровотока обнаружено значимое (р < 0,041) снижение пика Е, возрастание пика А и уменьшение в результате этого отношения Е/А у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й (табл. 1). Этот тип дисфункции ЛЖ (тип «недостаточной релаксации») выявлен у 24 (64,86 %) больных 1-й группы и у 15 (34,88 %) — 2-й. Для стратификации риска рецидивов ФП при анализе параметров ЭхоКГ выявлено, что конечно-диастолический размер (КДР) и ФВ ЛЖ у пациентов 1-й и 2-й групп не различались (табл. 1). У больных 1-й группы достоверно (р < 0,05) больше был диаметр ЛП по сравнению со 2-й. При этом величина диаметра ЛП положительно коррелировала с количеством пароксизмов аритмии (p < 0,022).

По данным исходного суточного мониторирования ЭКГ (табл. 1), у пациентов 1-й группы (рецидивы ФП) по сравнению со 2-й (синусовый ритм) достоверно (p < 0,024; p < 0,016) выше были средняя (соответственно 68,03 ± 1,82 и 62,70 ± 1,47 в 1 мин) и максимальная (соответственно 121,70 ± 3,63 и 108,90 ± 3,69 в 1 мин) ЧСС. Cуправентрикулярные экстрасистолы были зарегистрированы у 25 (67,57 %) пациентов 1-й группы (рецидивы ФП) и у 19 (44,19 %) больных 2-й (синусовый ритм). Их количество за сутки было достоверно выше в 1-й группе, чем во 2-й (соответственно 1012,38 ± 90,20 и 108,60 ± 41,14; p < 0,021). Парные суправентрикулярные экстрасистолы отмечали у 14 (37,84 %) больных 1-й группы и лишь у 4 (9,3 %) пациентов 2-й (p < 0,005).

Таким образом, достоверными факторами риска повторных пароксизмов фибрилляции предсердий оказались: увеличение переднезаднего диаметра левого предсердия > 4,53 см (стандартное отклонение — 0,05; p < 0,022), наличие диастолической дисфункции левого желудочка по типу недостаточной релаксации и гипертрофии левого желудочка (p < 0,0012), средняя ЧСС > 68 ударов в минуту (стандартное отклонение — 1,82; p < 0,024); максимальная ЧСС > 122 ударов в минуту (стандартное отклонение — 3,63; p < 0,016), 24-часовое количество суправентрикулярных нарушений ритма  > 1012 (стандартное отклонение — 90,2; p < 0,021) и групповые наджелудочковые экстрасистолы > 14 (37,84 %, p < 0,005).

В заключение отметим: увеличение ЧСС и предсердная эктопическая активность являются независимыми факторами риска рецидива фибрилляции предсердий.

Выводы

1. Достоверными предикторами развития рецидивов аритмии являются увеличение переднезаднего диаметра левого предсердия  > 4,53 см (p < 0,022), наличие диастолической дисфункции левого желудочка по типу недостаточной релаксации и гипертрофия левого желудочка (p < 0,0012).

2. Высокая частота сокращений сердца и эктопическая активность предсердий являются независимыми факторами риска возникновения рецидивов фибрилляции предсердий (p < 0,016).

3. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, риск возникновения рецидивов фибрилляции предсердий увеличивается при возрастании средней частоты сокращений сердца свыше 68 в 1 мин и максимальной частоты сокращений сердца свыше 122 в 1 мин (p < 0,024; p < 0,016).

4. Дополнительным неблагоприятным про­гностическим фактором срыва синусового ритма в ФП, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, является возрастание суточного количества наджелудочковых экстрасистол и эпизодов групповой наджелудочковой экcтрасистолии (p < 0,021; p < 0,005).

Определение показателей диастолической функции ЛЖ и холтеровского мониторирования ЭКГ обладает прогностической ценностью и оптимизирует процесс выбора врачебной тактики у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, что подтверждает перспективность данных методов обследования.


Bibliography

1. Дзяк Г.В. Фибрилляция предсердий // Здоров’я України. — 2009, вересень. — С. 15-16.

2. Зотов Д.Д. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии / Зотов Д.Д., Гротова А.В. — СПб.: Фолиант, 2002. — С. 119.

3. Свистов А.С. Возможности электрокардиографии высокого разрешения в прогнозировании пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца / Свистов А.С., Гришаев С.Л., Солнцев В.Н. и др. // Вестник аритмологии. — 2005. — № 37. — С. 25-31.

4. Arriagada G. Predictors of arrhythmia recurrence in patients with lone atrial fibrillation / Arriagada G., Berruezo A., Mont L. et al. // Europace. — 2008. — Vol. 10. — P. 9-14.

5. Devereux R.B. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings / Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. // Am. J. Cardiol. — 1986. — Vol. 57. — P. 450-458.

6. John Camm A. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of atrial fibrillation / John Camm A., Kirchhof P., Lip G.Y.H. et al. // Eur. Heart J. — 2010. — Vol. 31. — P. 2369-2429.

7. Materazzoa C. Atrial fibrillation after non-cardiac surgery: P-wave characteristics and Holter monitoring in risk assessment / Materazzoa C., Piottia P., Mantovania C. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2007. — Vol. 31. — P. 812-816.

8. Rakovsky H. Canadian consensus recommendation for the measurment and reporting of diastolic desfunction in echocardiography / Rakovsky H., Appleton C., Chan K. et al. // J. Am. Soc. Echocardigr. — 1996. — Vol. 9. — P.736-760.

9. Sherif F. Nagueh EAE/ASE (European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology) RECOMMENDATIONS 2009 Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography / Sherif F. Nagueh, Christopher P. Appleton, Thierry C. Gillebert // European Journal of Echocardiography. — 2009. — 10. — 165-193.

10. Vincenti A. Onset mechanism of paroxysmal atrial fibrillation detected by ambulatory Holter monitoring / Vincen­ti A., Brambilla R., Fumagalli M.G. et al. // Europace. — 2006. — Vol. 8. — P. 204-210.

Similar articles

Authors: Целуйко В.И., Вашакидзе З.С. Харьковская медицинская академия последипломного образования Лучков А.Б. Городская клиническая больница № 8, г. Харьков
"Emergency medicine" 4(35) 2011
Date: 2011.07.15
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Целуйко В.И., Вашакидзе З.С. Харьковская медицинская академия последипломного образования Лучков А.Б. Городская клиническая больница № 8, г. Харьков
"Emergency medicine" 5 (36) 2011
Date: 2011.09.21
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Apical hypertrophic cardiomyopathy. A case report and a literature review
Authors: Несукай Е.Г., Адаричев В.В., Титов Е.Ю., Гиреш И.И.
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», г. Киев, Украина

"Hypertension" 1 (51) 2017
Date: 2017.04.03
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual
Authors: Целуйко В.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой кардиологии и функциональной диагностики; Белостоцкая Е.А., Кафедра кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины
"Internal medicine" 1-2(13-14) 2009
Date: 2009.05.19
Categories: Family medicine/Therapy, Therapy

Back to issue