Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (381) 2011 (тематический номер)

Цель исследования. Провести сравнительную характеристику методов лечения пузырного заноса, включающих острый кюретаж и мануальную вакуум-аспирацию.

Материалы и методы исследования

В данной работе использовались ретроспективное и проспективное исследования. Для изучения структуры, факторов, способствующих развитию осложнений, возникающих при лечении пузырного заноса, нами были взяты архивные данные с 1998 по 2004 г. гинекологического отделения ДРЦОМиД. В 55 случаях был морфологически установлен диагноз пузырного заноса. Для оценки особенностей клинического течения пузырного заноса с 2004 года по март 2011 года нами было проведено обследование 83 пациенток с различными формами пузырного заноса в гинекологическом отделении ­ДРЦОМиД. Методы исследования включали общее клиническое и гинекологическое исследования. Лабораторное исследование: определение группы крови и резус-фактора женщины, ВИЧ и реакция Вассермана, биохимические анализы крови (уровни общего белка, глюкозы, билирубина, креатинина в периферической крови), показатели общего анализа крови. В динамике определяли уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) с помощью микрострипового фотометра для иммуноферментного анализа (Stat fax 303 Plus, Израиль). Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах фирм Aloka и Mindray (Германия), оснащенных трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками частотой 3,5 и 5,0 мГц соответственно, в В-режиме и режиме цветового допплеровского картирования. У всех больных, попавших в ретроспективное исследование, эвакуация пузырного заноса осуществлялась электровакуум-аспирацией с контрольным острым кюретажем. У пациенток, входивших в проспективное исследование, выбором лечения пузырного заноса явилась эвакуация содержимого полости матки путем мануальной вакуумной аспирации (MBA). МВА производится специальными одно- или двухклапанными шприцами (IPAS, США) и набором гибких пластиковых канюлей Karman. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием относительных и средних величин. Достоверность сравниваемых величин определялась с помощью коэффициентов Стьюдента и относительной доверительной разницы.

Результаты исследования

Ретроспективное исследование. Из обследованных больных 61,1 % женщин были служащими, занимающиеся домашним хозяйством — 25,7 %, студент­ки и учащиеся — 13,2 %.

В зависимости от морфологических данных исследования нами выделены следующие формы: простой пузырный занос — 76 пациенток (67,2 %), пролиферирующий пузырный занос — 30 пациенток (26,6 %), инвазивный пузырный занос — 7 пациенток (6,2 %).

Возраст женщин варьировал от 21 до 43 лет (в среднем 31,0 ± 0,6 года). В группе простого пузырного заноса достоверно преобладали женщины в возрасте 21–40 лет (р < 0,001), а в группе женщин с пролиферирующим пузырным заносом — в возрасте 31–40 лет (р < 0,05) по сравнению с группой инвазивного пузырного заноса. То есть оценка фактора риска показала, что женщины в возрасте старше 30 лет достоверно чаще имеют высокий риск развития пузырного заноса (чувствительность — 93,6 %, специфичность — 94,2 %). Таким образом, риск развития простого пузырного заноса повышается у женщин старше 30 лет.

При изучении репродуктивного анамнеза обследованных женщин было установлено, что первобеременных женщин было 13 (24,8 %), повторнобеременных — 42 (75,2 %). В группах простого и пролиферирующего пузырного заноса достоверно преобладали повторнобеременные по сравнению с группой инвазивного пузырного заноса (р < 0,01).

При изучении менструальной функции у женщин с пузырным заносом в ретроспективном исследовании была выявлена зависимость частоты возникновения и формы пузырного заноса от времени наступления менархе. Так, позднее менархе (60 %) является прогностически неблагоприятным признаком, так как у таких женщин чаще развиваются пролиферирующие и инвазивные формы пузырного заноса. У 9,3 % больных отмечались нарушения менструального цикла, гинекологические заболевания были в анамнезе у 55,7 % женщин: воспалительные заболевания матки и придатков — у 42,9 %, эрозия шейки матки — у 12,8 %.

Основными жалобами при поступлении в стационар явились кровянистые выделения из половых путей (72,3 %), боли в низу живота (7,6 %), и у 20,1 % пациенток отмечались сочетанные жалобы.

Всем пациенткам ретроспективной группы в условиях стационара был проведен хирургический кюретаж. Содержимое кюретажа было подвергнуто гистологическому исследованию и верифицирован диагноз — пузырный занос.

В проспективное исследование было включено 83 женщины с верифицированными формами пузырного заноса: простой пузырный занос — 60 женщин (73,4 %), пролиферирующий пузырный занос — 17 женщин (21,0 %) и инвазивный пузырный занос — 4 женщины (5,3 %). Основную массу обследованных пациенток составили домохозяйки — 54,4 %, на втором месте работающие — 35,1 %, студентки — 10,5 %. Возраст женщин варьировал от 16 до 37 лет (в среднем 25,0 ± 0,6 года). В группе простого пузырного заноса достоверно преобладали женщины в возрасте 16–27 лет (р < 0,001), а в группе пролиферирующего пузырного заноса — в возрасте 31–40 лет (р < 0,05) по сравнению с группой инвазивного пузырного заноса. То есть оценка фактора риска показала, что женщины в возрасте старше 30 лет достоверно чаще имеют высокий риск развития пузырного заноса (чувствительность — 93,6 %, специфичность — 94,2 %). Таким образом, риск развития простого пузырного заноса повышается у женщин старше 30 лет.

В обследованных группах женщин с простым и пролиферирующим пузырным заносом достоверно преобладали повторнобеременные и женщины, имеющие в анамнезе аборты, по сравнению с группой инвазивного пузырного заноса (р < 0,01).

В проспективном исследовании простой пузырный занос чаще всего развивался после самопроизвольного выкидыша (42,8 %), при замершей беременности (16,2 %), на фоне первой беременности (37,8 %), после внематочной беременности (1,8 %) и пузырного заноса (1,4 %). А пролиферирующая форма пузырного заноса развивалась после самопроизвольного выкидыша в 41,6 % случаев, замершей беременности — в 35 % случаев, родов — 8,6 %, после внематочной беременности — 8,4 % и пузырного заноса — 8,4 %, на фоне первой беременности.

Анализ жалоб показал, что в основном женщин беспокоили кровянистые выделения из половых путей (75,4 % случаев), боли в низу живота и явления токсикоза (19,2 % случаев), несоответствие размеров матки сроку гестации имело место в 49,1 % случаев. Достоверных различий по клиническим симптомам заболевания не было.

Нами изучен характер кровянистых выделений из половых путей у женщин после эвакуации пузырного заноса. По характеру были выделены три типа выделений: 1-й тип — длительные кровянистые выделения одинаковой интенсивности; 2-й тип — кровянистые выделения вначале незначительные, постепенно усиливавшиеся и закончившиеся кровотечением, 3-й тип — скудные кровянистые выделения. В группе простого пузырного заноса (ретроспективное исследование) преобладал 1-й тип кровянистых выделений (59,5 %), в группе пролиферирующего пузырного заноса — 1-й и 2-й типы (57,0 и 18 %), а в группе инвазивного пузырного заноса — 2-й (66,7 %), т.е. неблагоприятные типы кровотечения (1-й и 2-й) чаще наблюдались у больных с инвазивной формой.

Всем пациенткам с пузырным заносом, входившим в проспективное исследование, была проведена мануальная вакуум-аспирация, при этом эффективность и чувствительность данного метода лечения составили 98,6 %. Всем женщинам было проведено гистологическое исследование полученного аспирата: простой пузырный занос диа­гностирован у 60 (73,6 %) женщин, у 18 (21,1 %) пациенток выявлена пролиферирующая форма пузырного заноса, у 5 (5,3 %) — инвазивная форма пузырного заноса.

В группе простого пузырного заноса (ретроспективное исследование) пре­обладал 3-й тип кровянистых выделений (69,5 %), в группе пролиферирующего пузырного заноса — 1-й и 2-й типы (37,0 и 28,7 %), а в группе инвазивного пузырного заноса — 2-й (64,7 %). Объем кровопотери при эвакуации пузырного заноса в 1-й группе ретроспективного исследования колебался от 300 до 1500 мл (не учитывая объем заноса) и зависел от срока беременности, своевременной диагностики, формы заноса и квалификации врача. В 6 (10,9 %) случаях во время кюретажа произошла перфорация, повлекшая за собой надвлагалищную ампутацию матки. Обьем кровопотери при эвакуации пузырного заноса в группе проспективного исследования колебался от 200 до 700 мл (не учитывая объем заноса) и также зависел от срока беременности, своевременной диагностики, формы заноса и квалификации врача. Однако перфорации матки не было ни в одном случае.

Первичное лечение оценивали как эффективное в случаях ликвидации всех клинических проявлений болезни и при наличии четырех последовательных нормальных показателей уровня ХГЧ в крови, размеров матки при ультразвуковом исследовании. Изменение количественного содержания ХГЧ в периферической крови после удаления пузырного заноса в различных клинических группах больных происходило неравномерно. В 1-й группе у больных с благоприятным исходом заболевания (инвазивный пузырный занос) содержание уровня ХГЧ в периферической крови достигало нормы в течение двух недель у 52,3 % и к концу 3-й недели — у 47,7 % женщин. Во второй группе уровень ХГЧ снижался быстрее и достигал нормы к 10-му дню. У пациенток с пролиферативной и инвазивной формами пузырного заноса как 1-й, так и 2-й групп значимого отклонения в снижении ХГЧ не наблюдалось.

Критериями назначения химиотерапии в 1-й и 2-й группах была динамика снижения ХГЧ: плато или увеличение уровня ХГЧ в сыворотке крови после удаления пузырного заноса в 3 последовательных исследованиях в течение 2 недель (1, 7, 14-й дни исследования).

После полученной химиотерапии женщинам рекомендована контрацепция. В нашем наблюдении женщины применяли оральные контрацептивы, так как использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) после эвакуации пузырного заноса до нормализации ХГЧ безопасны, поскольку действие КОК состоит не только в торможении секреции гонадотропин-рилизинг-гормонов, гонадотропных и яичниковых гормонов, временном подавлении овуляции, но и в подавлении пролиферации эндометрия и митотической активности миометрия.

Таким образом, всем беременным женщинам в I триместре беременности для ранней диагностики необходимо комплексное динамическое наблюдение, которое позволяет своевременно выявить осложнения гестационного процесса, что, в свою очередь, является залогом эффективного лечения.

Выводы

1. Частота пузырного заноса составляет 1 : 1200 беременностей и имеет тенденцию к росту и «омоложению».

2. В структуре пузырного заноса различают: простой пузырный занос — 67,2 % случаев, пролиферирующий — 26,6 % случаев и инвазивный пузырный занос — 6,2 % случаев.

3. Факторами риска пузырного заноса являются: возраст женщин старше 30 лет, в анамнезе частые аборты и позднее менархе.

4. По данным ультразвукового исследования диагностическим критерием пузырного заноса является увеличение размеров и объема матки в 2 и более раза для данного срока гестации (р < 0,001).

5. Прогностически значимым критерием диагностики пузырного заноса является увеличение для данного гестационного срока уровня ХГЧ.

6. Замена острого кюретажа мануальной вакуум-аспирацией является эффективным методом лечения различных форм пузырного заноса и по сравнению с кюретажем снижает объем кровопотери и тяжелых осложнений.