Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Акушерство, гинекология, репродуктология (381) 2011 (тематический номер)

Back to issue

Особенности ведения послеоперационного периода у больных с эндометриозом

Authors: Н.Ф. Захаренко, к.м.н., завотделением гинекологии Киевской городской клинической больницы № 9

print version

Проблема профилактики и лечения эндометриоза является необычайно актуальной, поскольку это заболевание сегодня занимает 3–4-е место в структуре гинекологической заболеваемости после воспалительных процессов придатков матки и миомы матки [1].

Теория происхождения эндометриоза является многофакторной, патогенетические аспекты данного заболевания продолжают оставаться дискутабельными, нерешенной остается также проблема лечения и профилактики рецидивов эндометриоза.

Поскольку в последнее время некоторыми исследователями (K.N. Khan et al., 2010) выдвигается инфекционная теория возникновения эндометриоза [9], мы посчитали целесообразным провести исследование вагинальной микрофлоры у больных с эндометриозом.

Целью данного исследования было:

1. Определение особенностей био­ценоза влагалища у пациенток с различными формами эндометриоза.

2. Обоснование целесообразности применения антибактериальных препаратов у пациенток с эндометриозом в послеоперационном периоде для оптимизации его течения и профилактики рецидивов эндометриоза.

Объект исследования

На І этапе исследования проводили обследование микрофлоры влагалища у пациенток с разными формами эндометриоза: І группу составили 30 пациенток только с внутренним генитальным эндометриозом (аденомиозом), ІІ группу составили 46 пациенток с наружным генитальным эндометриозом и ІІІ группу — 12 пациенток с экстрагенитальным эндометриозом. Контрольную группу (IV) составили 35 здоровых пациенток репродуктивного возраста. Группы были рандомизированы по возрасту.

На II этапе исследования наблюдались 46 пациенток, прооперированных в связи с эндометриомами придатков матки, с двумя различными схемами ведения послеоперационного периода.

Наблюдение в послеоперационном периоде проводилось на протяжении 12 месяцев и включало оценку биоценоза влагалища, наличие и степень выраженности болевого синдрома через 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Материалы и методы

При оценке биоценоза влагалища использовали следующие критерии:

1. У здоровой женщины при микроскопии влагалищного отделяемого определяются только клетки слущенного плоского эпителия и лактобациллы, лейкоциты отсутствуют или единичны (до 10), рН варь­ирует в пределах 4,0–5,5; физиологически допустимая концентрация условно-патогенных микроорганизмов не превышает 105–106 КОЕ/мл, а содержание лактобацилл, напротив, должно быть более 107–108 КОЕ/мл [1, 2].

2. В случае развития дисбиотического состояния (бактериальный вагиноз) концентрация условно-патогенных микроорганизмов превышает 106, причем ввиду повышения рН более комфортные условия создаются для размножения анаэробных микроорганизмов. Если в норме соотношение анаэробы/аэробы во влагалище колеблется в пределах 2 : 1 — 5 : 1, то при развитии дисбиотических изменений оно возрастает до 100 : 1 — 1000 : 1 [2, 3].

Для оценки степени интенсивности болевого синдрома мы использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), а также метод многомерной семантической дескрипции с использованием опросника Мак-Гилла и определением двух показателей: индекса количества выбранных дескрипторов и рангового индекса боли, который является суммой рангов дескрипторов.

Результаты исследования

Изучение биоценоза влагалища у пациенток с эндометриозом показало высокую частоту дисбиотических нарушений. Так, 64 % женщин с эндометриозом различных групп имели дисбиоз влагалища различной степени выраженности. У 66,7–70,4 % пациенток с различными формами эндометриоза, независимо от локализации эндометриоидных гетеротопий, микрофлора влагалища состояла из условно-патогенных микроорганизмов в пограничных концентрациях (104–106 КОЕ/мл), при этом превалировали анаэробы типа Bacteroides, Peptococcus acnes и микроорганизмы аэробной группы: Escherichia coli, Enterobacter; у 34 % исследуемых женщин имела место микробная контаминация в патогенных концентрациях (107– 109 КОЕ/мл), что свидетельствовало о выраженном дисбактериозе влагалища (табл. 1). Представители облигатной флоры (Lactobacillus, Bifidobacterium spp.) обнаружены только у 28,2–40,0 % обследованных пациенток, при этом отмечено значительное угнетение их концентрации — до 103– 104 КОЕ/мл.

Учитывая тот факт, что на догоспитальном этапе у пациенток с эндометриозом в результате обследования выявлены достаточно высокие титры условно-патогенной анаэробной (Peptococcus acnes, Peptostereptococcus sporogenea, Mo­raxella, Bacteroides) и аэробной (Enterobacter, Escherichia coli) микрофлоры, мы сочли целесообразным применить в схеме послеоперационного лечения орнидазол, который активно воздействует на смешанную анаэробно-аэробную флору, охватывая весь спектр вышеупомянутых возбудителей [5–7, 10–12]. По данным многих исследователей, in vivo степень активности орнидазола превышает таковую у метронидазола более чем в 1,5–2 раза [4, 8], а in vitro — в 4–6 раз [13]. Именно поэтому в своем исследовании мы использовали Мератин (Мератин — первый инфузионный орнидазол в Украине (компания «Мили Хелскере Лтд.», Великобритания) — ДНК-тропный препарат с активным атомом Cl. Наличие атома хлора обеспечивает Мератину активный и пассивный транспорт в клетку. Мератин активен в отношении микроорганизмов, имеющих ферментные системы, восстанавливающие нитрогруппу с образованием активных метаболитов. Эффективное антимикробное действие Мератина достигается благодаря низкому связыванию с белками плазмы и длительному (Т1/2 = 12–14 ч) периоду полувыведения. Мератин имеет высокий профиль безопасности и гарантированный уровень качества, не взаимодействует с цитохромами Р450 печени. Доступность для большинства пациентов стоимости курсовой терапии позволила ввести Мератин в схему рекомендаций каждому пациенту. Учитывая все факторы, которые отличают Мератин от других препаратов 5-НИМ, мы остановили свой выбор на самом оптимальном.

В ходе проведения исследования все 46 пациенток, которым было выполнено лапароскопическое удаление эндометриоидных гетеротопий, были разделены на 2 группы: I группу составили 22 пациентки, которым в качестве стандартной профилактической антибиотикотерапии назначали цефуроксим 1,5 г внутривенно интраоперационно + еще 2 инъекции по 750 мг с интервалом 8 часов. Вторую группу составили 24 пациентки, которым на фоне аналогичной терапии цефуроксимом также назначали Мератин по 100,0 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение пяти дней с момента операции. Пациентки обеих групп в дальнейшем получали в качестве противорецидивной терапии эндометриоза три инъекции агонистов ГнРГ.

Результаты исследования биоценоза влагалища через 1 месяц после операции, а также в динамике через 3, 6 и 12 месяцев после лечения (табл. 2) показали, что у 75 % пациенток II группы наблюдалась стойкая нормализация биоценоза влагалища: так, содержание лактобацилл достигало показателя контаминантности более 107 у 83,3 % пациенток через 1 месяц после лечения и сохранялось в этих концентрациях на протяжении шести месяцев у 79 % пациенток и 12 месяцев — у 75 %. Эти показатели достоверно превышали аналогичные у пациенток группы сравнения (54,5, 45, 50 и 50 % пациенток І группы, р < 0,05). При этом концентрация микроорганизмов условно-патогенной аэробно-анаэробной флоры у остальных пациенток ІІ группы сохранялась в нормальных пределах — 103–104 КОЕ/мл.

Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность Мератина в отношении оптимизации вагинальной микро­флоры, при этом у пациенток также наблюдалась стабильная редукция болевого синдрома (рис. 1–3) и невысокая частота рецидивов эндометриоза на протяжении 12 месяцев после операции. Так, если в І группе через год мы наблюдали 5 случаев рецидива эндометриоза, то у пациенток II группы — 1.

Выводы

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено:

1. При изучении биоценоза влагалища пациенток с эндометриозом выявлены достаточно высокие титры (107–109) условно-патогенной анаэробной (Peptococcus acnes, Peptostereptococcus sporogenea, Mo­raxella, Bacteroides) и аэробной (Enterobacter, Escherichia coli) микрофлоры у 34 % женщин при ­угнетении концентрации облигатной флоры (Lactobacillus, Bifidobacterium spp.) до 103–104 КОЕ/мл.

2. При хирургическом лечении эндометриоза в послеоперационном периоде рекомендовано применение препарата Мератин для оптимизации течения послеоперационного периода и профилактики рецидивов эндометриоза.


Bibliography



1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. — М.: Медицина, 1998. — 317 с.

2. Татарчук Т.Ф., Захаренко Н.Ф., Косей Н.В., Сухоребрая Е.И. Функции экосистемы влагалища в профилактике послеоперационных ослож­нений // Репродуктивное здоровье женщины. — 2006. — № 4.

3. Хамошина М.Б., Радзинский В.Е., Календжян А.С., Рубцова А.С. Нарушения микробиоценоза урогенитального тракта: грани проблемы, перспективы коррекции и профилактики // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2009. — № 5. — С. 69-74.

4. Хрянин А.А. Клиническая и микробиологическая эффективность метронидазола и орнидазола в лечении урогенитального трихомониаза у мужчин [Электронный ресурс] / А.А. Хрянин, О.В. Решетников — Режим доступа: http:// trichomoniasis.ru/9-klinicheskaja-i-mikrobiologicheskaja.html

5. Alados J.C., Martнnez-Brocal A., Miranda C., Rojo M.D., Garcнa V., Domнnguez M.C., De la Rosa M. Antimicrobial activity of ornidazole and 6 other antibiotics against anaerobic bacteria // Enferm. Infec. Microbial. Clin. — 1991. — Vol. 9. — Р. 219-222.

6. Giamarellou H., Gelhoff-Volanak M., Avlami A., Kanellakopoulou K., Daikos G.K. Ornidazole as a single drug in the treatment of mixed aerobic-anaeroboc infections // Journal of antimicrobial chemotherapy. — 1980. — Vol. 7, Issue 5.

7. Goldstein E.J.C., Sutter V.L., Finegold S.M. Comparative susceptibilities of anaerobic bacteria to metronidazole, ornidazole and SC-28538 // Antimicrob. Agents Chemother. — 1978. — Vol. 14. — Р. 609-613.

8. Inceboz T., Inceboz U., Ozturk S. Comparative in vitro cytotoxic effects of ornidazole, metronidazole and ciprofloxacin against Trichomonas vaginalis trophozoites // J. Chemother. — 2004. — 16. — 459-462.

9. Khan K.N., Kitajima M., Hiraki K., Yamaguchi N., Katamine S., Matsuyama T., Nakashima M., Fujishita A., Ishimaru T., Masuzaki H. Escherichia coli contamination of menstrual blood and effect of bacterial endotoxin on endometriosis // Fertility and Sterility. — 2010. — Vol. 94, Issue 7. — Р. 2860-2863.

10. Mital A. Synthetic Nitroimida­zoles: Biological Activities and Mutagenicity relationships // Sci Pharm. — 2009. — Vol. 77. — Р. 497-520.

11. Shrivastava S.M., Kumar S., Chaudhary M.. Comparative evaluation of fixed dose combination of ofloxacin and ornidazole against some aerobic bacteria // Trends Med. Res. — 2009. — Vol. 4. — Р. 30-34.

12. Sing P., Mittal R., Sharma G.C., Sukhjeet Singh, Singh A. Ornidaziole: comprehensive profile // Profiles of drug substances, excipients and related methodology. — 2002. — Vol. 30. — Р. 123-184.

13. Tally F.P., Goldin B., Sullivan E. Nitroimidazoles: in vitro activity and efficacy in anaerobic infections. — Scand. J. Infect. Dis. — 1981. — 26 (Suppl.). — 46-53

Similar articles

Authors: Л.Н. Ильенко, Е.В. Иванова Московский государственный медицинский стоматологический университет
"News of medicine and pharmacy" 4 (354) 2011
Date: 2011.03.28
Применение препарата Лактовит Форте в предродовой подготовке беременных женщин
Authors: Кирильчук М.Е. — ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев
"News of medicine and pharmacy" 10 (543) 2015
Date: 2015.11.02
Categories: Obstetrics and gynecology
Sections: Specialist manual
Authors: Зелинский А.А., Манасова Г.С., Дробина Т.А., Одесский государственный медицинский университет, Родильный дом № 5, г. Одесса
"Emergency medicine" 2(27) 2010
Date: 2010.08.12
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue