Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 20 (392) 2011

Back to issue

Сахарный диабет и сопутствующие заболевания внутренних органов

Authors: Л.В. БОГУН, Н.А. ЯРЫНА, Т.А. ЛАВРЕНКО ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков

print version


Summary

27 октября в Николаеве в рамках Школы терапевтов имени академика Л.Т. Малой состоялась научно-практическая конференция «Сахарный диабет и сопутствующие заболевания внутренних органов», организованная ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» совместно с Управлением здравоохранения Николаевской облгосадминистрации.

В конференции приняли участие 132 делегата — ученые и высококвалифицированные врачи из Харькова, Николаева, Коблево и других городов Николаевской области.

Конференцию открыла главный терапевт Управления здравоохранения Николаевской облгосадминистрации Т.М. Михайлова.

Тема о современных подходах к лечению артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом была раскрыта в докладе заведующего отделом артериальной гипертонии Института терапии доктора медицинских наук, профессора С.Н. Коваля и старшего научного сотрудника отдела артериальной гипертонии, кандидата медицинских наук И.А Снегурской (докладчик —  И.А. Снегурская).

Метаболический синдром (МС) объединяет в себе несколько факторов сердечно-сосудистого риска: артериальную гипертензию (АГ), абдоминальное ожирение, дислипидемию, инсулинорезистентность. Последнее определение МС было дано в 2005 году Международной федерацией диабета. Согласно данному определению, для установления диагноза МС необходимо наличие центрального ожирения как основного критерия в сочетании по крайней мере с двумя из следующих признаков: 1) гипертриглицеридемия (увеличение уровня триглицеридов (ТГ) сыворотки крови свыше 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) или проведение специфической терапии этого нарушения; 2) гипоальфахолестеринемия (снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) ниже 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) у мужчин и ниже 50 мг/дл (1,29 ммоль/л) у женщин) или специфическая терапия этой аномалии липидного обмена; 3) АГ (увеличение систолического артериального давления (АД) свыше 130 мм рт.ст. и диастолического АД свыше 85 мм рт.ст. или лечение ранее выявленной АГ);  4) нарушение углеводного обмена (гипергликемия натощак (уровень глюкозы сыворотки крови свыше 100 мг/дл  (5,6 ммоль/л) или ранее выявленный сахарный диабет 2-го типа (СД-2). В случае выявления уровня глюкозы натощак выше 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) строго рекомендуется проведение теста толерантности к глюкозе, однако он не является обязательным для диагностики МС.

Основные принципы антигипертензивной терапии у больных с МС заключаются в назначении антигипертензивных препаратов первой линии, которые являются метаболически нейтральными или способны улучшать метаболические параметры; в выборе препаратов на индивидуальной основе с учетом уровня диастолического и систолического АД, пульсового АД у больных пожилого возраста, степени кардиоваскулярного риска. Следует стремиться к достижению целевого уровня АД, который для этой категории больных составляет менее 140/90 мм рт.ст., для достижения которого большинству больных требуется комбинированная антигипертензивная терапия. При этом целесообразно выбирать препараты длительного, 24-часового действия.

С учетом вышеизложенных требований к антигипертензивной терапии препаратами выбора для больных с МС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), антагонисты кальция, диуретики (индапамид), агонисты имидазолиновых рецепторов, бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим эффектом, альфа-1-адреноблокаторы.

ИАПФ и АРА II при лечении АГ у больных МС имеют много преимуществ: антидиабетогенное действие, снижение инсулинорезистентности, ренопротекторное действие за счет снижения микроальбуминурии и протеинурии, кардиопротекторное действие (снижение степени гипертрофии левого желудочка и фиброзирования миокарда), противовоспалительное действие (снижение активности провоспалительных цитокинов), ангиопротекторное действие (снижение уровня эндотелина-1, активности провоспалительных цитокинов, повышение образования оксида азота).

Применение антагонистов кальция у больных МС и АГ целесообразно с точки зрения метаболической безопасности этой группы препаратов, антиатерогенного и кардиопротекторного (за счет уменьшения гипертрофии левого желудочка) эффектов. Кроме того, имеются данные о снижении инсулинорезистентности, уменьшении количества новых случаев СД при применении этой группы препаратов.

Применение бета-адреноблокаторов у больных АГ и МС целесообразно, поскольку они снижают активность симпатоадреналовой системы. При этом предпочтение следует отдавать высокоселективным бета-блокаторам, которые практически не имеют негативных метаболических эффектов. Применение неселективных бета-блокаторов и препаратов с невысокой селективностью не оправдано, поскольку они могут увеличивать массу тела, уровень липидов крови, повышать риск развития СД-2 и удлинять период гипогликемии. Из всего многообразия бета-адреноблокаторов наибольшее значение имеют небиволол и карведилол. Небиволол характеризуется высокой степенью селективности, наличием вазодилатирующего эффекта за счет увеличения продукции оксида азота. Он также способен снижать оксидативный стресс, положительно влиять на липидный обмен за счет уменьшения уровня ТГ и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), снижать инсулинорезистентность и частоту новых случаев СД-2. Карведилол обладает свойствами бета- и альфа-блокатора. Его применение сопровождается выраженным снижением общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшением инсулинорезистентности.

Альфа-адреноблокаторы могут применяться при МС в качестве антигипертензивных препаратов, так как положительно влияют на липидный профиль (снижают уровни общего холестерина (ОХС), ХС ЛПНП, ТГ и повышают уровень ХС ЛПВП), снижают инсулинорезистентность. Однако их применение ограничено в силу побочных эффектов: постуральной гипотензии, задержки жидкости и увеличения частоты сердечных сокращений.

Применение диуретиков при МС и АГ сопряжено с рядом проблем. Тиазидные диуретики обладают дислипидемическим и диабетогенным действием, особенно в высоких дозах. Петлевые диуретики также способны оказывать диабетогенное действие. Влияние калийсберегающих диуретиков на углеводный и липидный обмен изучено недостаточно, применение их у больных СД-2 сопровождается высоким риском гиперкалиемии.

Таким образом, лечение больных с АГ и СД требует учета индивидуального риска развития осложнений и использования дифференцированной тактики медикаментозных назначений. У лиц с очень высоким риском осложнений приоритетным заданием является снижение АД, для чего могут назначаться те препараты, которые наиболее эффективны у данного пациента: ИАПФ, АРА II, антагонисты кальция, тиазидные и тиазидоподобные диуретики, блокаторы бета-адренорецепторов. У лиц с высоким и умеренным риском осложнений целесообразно использовать метаболически нейтральные препараты: ингибиторы АПФ, АРА II, антагонисты кальция.

Большинству больных с АГ и МС для достижения целевого уровня АД требуется проведение комбинированной антигипертензивной терапии. Так, по результатам исследования, для снижения диастолического АД менее 90 мм рт.ст. в комбинированной терапии нуждались 63 % больных, менее 80 мм рт.ст. — 74 % больных.

Рациональная комбинация позволяет повысить эффективность лечения за счет использования разных механизмов действия с влиянием на разные звенья патогенеза АГ, потенциации эффекта одного препарата другим, увеличения длительности действия, снижения частоты побочных эффектов при использовании более низких доз каждого из компонентов.

Согласно рекомендациям ESH/ESC (2009), целесообразно применение следующих антигипертензивных препаратов: диуретик в сочетании с ИАПФ или АРА II или антагонистом кальция; антагонист кальция в сочетании с ИАПФ или АРА II или бета-адреноблокатором.

Одной из самых распространенных схем комбинированной антигипертензивной терапии является комбинация ИАПФ и диуретика. Диуретик значительно уменьшает содержание натрия, что приводит к активации ренин-ангио­тензиновой системы (РАС). На этом фоне возрастает эффективность ИАПФ, которые, в свою очередь, угнетают РАС. С помощью контррегуляторных механизмов со стороны обоих препаратов достигается сбалансированный эффект, способствующий предупреждению компенсаторной активации эндотелийзависимых вазоконстрикторных механизмов. Таким же образом достигается баланс водно-электролитного обмена. Концентрация калия в крови остается нормальной, так как диуретик способствует выведению калия, а ИАПФ — его задержке. В алгоритме лечения, предложенном Американским объединенным национальным комитетом в 2003 г. (JNC-7), при АГ 2-й степени рекомендуется начинать лечение с назначения комбинации препаратов на основе тиазидного ди­уретика, обладающего способностью потенцировать эффекты основных классов антигипертензивных препаратов. При сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, сахарном диабете, поражениях почек, как правило, препаратами выбора являются ИАПФ. Таким образом, сочетание диуретика и ИАПФ может быть использовано практически у всех больных с АГ, в том числе при наличии у них сопутствующих заболеваний.

Доклад на тему «Особенности нарушений липидного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа и современные возможности их коррекции» был представлен заведующей отделом научно-организационной работы Института терапии кандидатом медицинских наук  Л.В. Богун.

Среди лиц с острым инфарктом миокарда (ОИМ) у 60 % выявлено нарушение углеводного обмена, причем у 20 % —  СД-2. С другой стороны, в структуре смертности больных СД основное место занимают инфаркт миокарда (55 %) и инсульт (29 %), что в 70 раз превышает частоту смертности от микрососудистых осложнений (нефропатия, гангрена) и осложнений гипергликемии (от диабетической комы умирает 1–4 % пациентов). Женщины с СД-2 имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по сравнению с мужчинами. СД-2 «убирает» относительный кардиопротективный эффект пременопаузы, риск повторного ОИМ у женщин с СД в 3 раза выше по сравнению с женщинами без СД. Интервал времени (с поправкой на возраст) до повторного ОИМ или фатального кардиоваскулярного события составляет в среднем 5,1 года для женщин с СД-2 и 8,1 года для женщин без СД-2. Атерогенная дислипидемия является основным фактором риска ССЗ у больных СД-2.

Нарушения липидного обмена при сахарном диабете проявляются как увеличение уровня ТГ (натощак и постпищевого), апо-В-содержащих частиц (ТГ, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), мелкие и плотные частицы ХС ЛПНП) и снижение апо-А1-содержащих частиц ХС ЛПВП. Суррогатным маркером богатых ТГ липопротеидов являются ХС не-ЛПВП и аро-В, которые могут служить вторичной целью терапии. Увеличение окружности талии и повышение уровня ТГ являются доступными показателями высокого риска развития МС.

Для коррекции дислипидемии (ДЛП) при СД-2 в терапию обязательно включают немедикаментозные мероприятия, которые предусматривают нормализацию массы тела (снижение на 5–7 %) за счет ограничения калорийности пищи и повышения физической активности. Диета строится с ограничением трансгенных и насыщенных жиров (до 7 % от суточной калорийности пищи), уменьшением пищевого холестерина. Углеводы должны составлять не более 50–60 % суточной калорийности пищи, при этом легкоусвояемые углеводы исключаются. Необходимый минимум физической активности включает 4–5 занятий в неделю по 30 минут.

В США на протяжении 20 лет (1980–2000) удалось на 50 % снизить смертность от коронарной болезни сердца за счет влияния на разные факторы, в первую очередь — за счет снижения уровня холестерина. Это значит, что каждому пациенту высокого риска, каждому пациенту с обусловленным атеросклерозом заболеванием стали назначать статины. Метаанализ крупных исследований по влиянию статинов на риск сердечно-сосудистых осложнений в общей группе и подгруппе больных СД-2 показал, что агрессивное снижение ХС ЛПНП с применением статинов при СД-2 и высоком коронарном риске (а также у больных, уже имеющих ИБС) приводит к достоверному снижению частоты сердечно-сосудистых событий. У большинства пациентов с СД-2 развивается липидная триада (нормальный или умеренно высокий ХС ЛПНП, гипертриглицеридемия и низкий уровень ХС ЛПВП), следовательно, нормализация уровня этих параметров расширила бы роль липидо­снижающей терапии в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений.

Согласно рекомендациям ESC/EAS (2011) по лечению дислипидемий, у всех больных СД-2 основной задачей гиполипидемической терапии является достижение уровня ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Вторичная цель — достижение целевого уровня ХС не-ЛПВП менее 3,3 ммоль/(130 мг/дл) и апо-В менее 100 мг/дл. У пациентов СД-2 с ИБС или ХБП, а также в возрасте старше 40 лет при сочетании СД-2 с одним фактором кардиоваскулярного риска и более или поражением органов-мишеней целевой уровень ХС ЛПНП составляет менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), при невозможности достижения этого уровня рекомендуется его снижение хотя бы на 50 %. Вторичная цель гиполипидемической терапии у этой категории больных — достижение целевого уровня ХС не-ЛПВП менее 2,6 ммоль (100 мг/дл)  и апо-В менее 80 мг/дл. Показаниями к назначению статинов при СД-2 являются возраст 40 лет и старше и 18–39 лет в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков: выраженная ретинопатия (препролиферативная, пролиферативная, макулопатия); нефропатия (включая микроальбуминурию (МАУ); неудовлетворительный контроль гликемии (НbA1c > 9 %); АГ; повышение ОХС до 6,0 ммоль/л и выше; признаки МС (увеличение уровня ТГ крови свыше 1,7 ммоль/л и/или уменьшение уровня ХС ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин); случаи раннего развития ССЗ в семейном анамнезе (развитие ССЗ у родственников-мужчин в возрасте моложе 55 лет, у родственников-женщин в возрасте моложе 65 лет) у родственников 1-й степени родства.

Контроль эффективности терапии статинами предусматривает титрование дозы статина в процессе лечения по показателям липидного спектра (первый контроль осуществляют через 6–8 недель после начала терапии статинами или коррекции их дозы; в последующем после подбора дозы — каждые 6–12 месяцев). При подборе дозы статина следует руководствоваться «правилом шести», согласно которому удвоение дозы статина приводит к снижению уровня ХС ЛПНП на 6 %.

Контроль безопасности статинотерапии особенно важен в группах высокого риска развития побочных эффектов. К таким пациентам относятся лица пожилого и старческого возраста, женского пола, с нарушениями функции печени и почек, гипофункцией щитовидной железы, множественными сопутствующими заболеваниями, с низкой массой тела, а также злоупотребляющие алкоголем.

Миопатия является типичным побочным эффектом терапии статинами. Ее опасность заключается в возможности прогрессирования до рабдомиолиза с развитием острой почечной недостаточности с высоким риском летального исхода. Точный механизм повреждения скелетных мышц неизвестен. На самом деле частота миопатии на фоне применения статинов низкая (1 случай на 1000 пациентов), а повышение риска развития миопатии при терапии статинами по сравнению с плацебо в РКИ составляет всего 1 случай на 10 000 пациентов. Лабораторным маркером индуцированной статинами миопатии является уровень креатинфосфокиназы (КФК). Повышение уровня КФК более 5 верхних границ нормы (ВГН) при двух измерениях требует отмены данного статина и контроля функции почек. В последующем уровень КФК определяют каждые 2 недели. При сохранении стойкого повышения КФК после отмены статина необходимо исключить вторичные миопатии (при эндокринных заболеваниях, тяжелых нарушениях электролитного обмена, гипер- и гипотермии и др.). Частой причиной транзиторного повышения КФК является интенсивная физическая нагрузка. При повышении уровня КФК до 5 ВГН продолжение терапии статинами возможно под строгим лабораторным контролем КФК.

На фоне терапии статинами довольно часто (у 0,5–2,0 % больных) возникает повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ), причем чаще в первые 12 недель лечения. Отмена статинов требуется при повышении уровня АСТ, АЛТ выше 3 ВГН при двух измерениях. Повторное определение АЛТ проводится через 4–6 недель.

При снижении дозы статина показатели, как правило, нормализуются, прогрессирование до печеночной недостаточности возникает крайне редко. После нормализации этих показателей следует рассмотреть возможность возобновления терапии статинами. При повышении АЛТ до 3 ВГН целесообразно продолжить терапию статинами под лабораторным контролем, при этом повторное определение АЛТ проводят через 4–6 недель. В большинстве случаев повышение уровня трансаминаз не коррелирует с гистопатологическими изменениями, поэтому не может являться индикатором повреждения печени. Точный механизм повышения трансаминаз неизвестен. Предполагают, что увеличение уровня печеночных трансаминаз развивается вследствие изменения липидного компонента мембран гепатоцитов, повышения ее проницаемости и «утечки» ферментов печени. Доказательством данной гипотезы является тот факт, что этот феномен возникает при применении разных статинов (с различной химической структурой), а также при применении гиполипидемических препаратов других групп.

При отсутствии достижения целевых уровней показателей липидного спектра на максимальных дозах статинов рекомендуется комбинированная гиполипидемическая терапия.

Одной из возможных комбинаций является сочетание симвастатина и эзетимиба. Согласно результатам исследования SEAS, такая комбинация у больных с тяжелым аортальным стенозом способствовала снижению частоты ишемических сердечно-сосудистых событий на 46 % (при нетяжелом стенозе), хотя на частоту сердечно-сосудистых событий, связанных с аортальным стенозом, не влияла.

У больных СД-2 с сочетанием гипертриглицеридемии и сниженным уровнем ХС ЛПВП может быть целесообразно добавление к статину (симвастатину) фенофибрата. Согласно результатам исследования ACCORD, у больных СД-2 комбинация симвастатина и фенофибрата не приводила к достоверному снижению частоты сердечно-сосудистых событий по сравнению с монотерапией симвастатином. Однако эффективность комбинированной терапии была выявлена в подгруппе больных с высоким уровнем ТГ (свыше 2,3 ммоль/л, или 204 мг/дл) и низким уровнем ХС ЛПВП (менее 0,88 ммоль/л, или 34 мг/дл).

При выраженном снижении уровня ХС ЛПВП возможно добавление к статинам никотиновой кислоты. Такая комбинация максимально эффективно влияет на гипоальфахолестеринемию, однако никотиновая кислота может отрицательно действовать на углеводный обмен.

Таким образом, самая большая доказательная база по эффективности лечения дислипидемии у больных СД-2 имеется для симвастатина, в том числе в составе комбинированной терапии. Симвастатин показал высокую эффективность профилактики сосудистых событий у больных СД-2, хорошую переносимость. Этот препарат имеет самую высокую безопасность при длительном приеме: в дозе 10 мг отпускается в Великобритании без рецепта (единственный статин, разрешенный к безрецептурной продаже).

С докладом на тему «Нарушения пуринового обмена как дополнительный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией» выступил научный сотрудник отдела артериальной гипертонии Института терапии, кандидат медицинских наук В.В. Божко.

К повышению уровня мочевой кислоты (МК) крови могут приводить разнообразные экзо- и эндогенные причины: употребление в пищу ряда продуктов питания (анчоусы, спаржа, консоме, сельдь и т.д.), употребление алкоголя вместе с богатой пуринами пищей, онкологические заболевания и заболевания крови, гипотиреоз,  отравление свинцом, ожирение, голодание, почечная недостаточность. Следует помнить, что гиперурикемия (ГУЕ) может быть побочным эффектом определенных лекарственных средств: диуретиков (петлевые, тиазидные, ингибиторы карбоангидразы), аспирина, противотуберкулезных препаратов (пиразинамид, этамбутол), иммуносупрессоров (циклоспорин), противовирусных (диданозин, изопринозин).

Нарушения пуринового обмена могут проявляться в форме подагры, гиперурикемии и нарушения экспрессии МК. В течении подагры выделяются следующие периоды: острый подагрический артрит, межприступный период болезни, хроническая тофусная подагра. Стандартом диагностики при подагре остается микроскопическое исследование синовиальной жидкости или аспиратов из тофусов в поляризованном свете с обнаружением кристаллов уратов, характеризующихся отрицательным двойным преломлением луча. Типичным клиническим образом подагры является острое (в течение 24 часов) развитие выраженного болевого синдрома, эритемы, припухлости в области характерных для подагрического поражения суставов, например первого плюснефалангового сустава. Гиперурикемия не является надежным диагностическим критерием: она, например, может отсутствовать во время острого приступа подагры. Но в популяции с распространенностью подагры  0,5 % у пациента с гиперурикемией подобные симптомы обусловлены подагрой с вероятностью 82 %.

Диагностическими критериями гиперурикемии является уровень МК выше 416 мкмоль/л у мужчин и выше  357 мкмоль/л у женщин. Точка перенасыщения сыворотки крови уратами, при которой начинают образовываться кристаллы моноурата натрия, соответствует концентрации МК крови в 420 мкмоль/л. ГУЕ сопровождается повышением кардио­васкулярного риска у мужчин в 4 раза и у женщин в 17 раз.

Нарушение экспрессии МК диагностируется при повышении ее клиренса свыше 7 мл/мин или снижении ее клиренса менее 5 мл/мин. В норме ее клиренс находится в пределах от 1,48 до  4,43 ммоль/сут).

Распространенность нарушений пуринового обмена в Украине достаточно велика. Подагра выявляется у 0,4 % населения, гиперурикемия — у 10–20 %, гиперурикозурия — у 20 % обследованных групп населения.

В генезе АГ при подагре участвуют почечные механизмы (уратная нефропатия), стимуляция симпатической нервной и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, гипертрофия сосудистой стенки, инсулинорезистентность, увеличение реабсорбции натрия и повышение периферического сосудистого сопротивления. В свою очередь, АГ оказывает достоверное влияние на состояние пуринового обмена (уровень МК и оксипуринола в крови, их клиренс, активность ксантиноксидазы, аденозиндезаминазы, 5-нуклеотидазы). Кардиоваскулярные причины являются лидирующими причинами смертности больных подагрой —  от них умирает 75–80 % больных. На втором месте находятся заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, нефропатии), от которых умирает 20–25 %  больных подагрой.

ГУЕ также ассоциируется с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией (ГИЕ). ГИЕ сопровождается снижением клиренса натрия и МК, усилением симпатической активации и повышением активности РАС. ГУЕ способствует повышению образования провоспалительных цитокинов, усилением адгезии и агрегации тромбоцитов, вазоспазмом (почечной вазоконстрикцией), усилением окисления ЛПНП, увеличением образования свободных радикалов, дисфункцией эндотелия, усилением пролиферации гладкомышечных клеток и кардиомиоцитов, трансформирующего фактора роста β1, что приводит к стимуляции процессов фиброза.

Выделяют пять типов нарушений пуринового обмена. I тип (18 % среди всех нарушений пуринового обмена) характеризуется повышением уровня МК крови, увеличением суточной экскреции МК с мочой и повышением клиренса МК. Для II типа (20 %) типично повышением уровня МК крови и снижение суточной экскреции МК с мочой и клиренса креатинина. III тип (25 %) нарушений пуринового обмена проявляется изолированным повышением уровня МК крови. IV тип (13 %) протекает с повышением суточной экскреции МК с мочой и клиренса МК при ее нормальном уровне в крови. V тип (14 %) характеризуется нормальным уровнем МК крови и снижением ее суточной экскреции с мочой и клиренса МК. У 10 % больных гипертонической болезнью нарушения пуринового обмена отсутствуют.

В проведенном в отделе артериальной гипертонии Института терапии исследовании установлена взаимосвязь между уровнем МК крови больных АГ и такими метаболическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, как ожирение по абдоминальному типу, гипертриглицеридемия, снижение уровня ХС ЛПВП, ухудшение толерантности к глюкозе. Результаты проведенного исследования позволили сделать вывод о том, что ГУЕ у лиц с АГ следует рассматривать в качестве дополнительного критерия диагностики МС. Однако для определения значимости ГУЕ в повышении риска развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с АГ необходимы дальнейшие клинические исследования.

Объем терапевтического вмешательства при ГУЕ определяется ее формой (бессимптомная ГУЕ или манифестная подагра); степенью повышения МК в крови, особенностями нарушений пуринового обмена (прежде всего величиной урикозурии), тяжестью поражения почек. Бессимптомная ГУЕ не требует медикаментозной коррекции, достаточно мероприятий, направленных на модификацию образа жизни. Медикаментозное лечение показано всем больным с манифестной подагрой и уратной нефропатией.

Для медикаментозной коррекции ГУЕ применяют ингибиторы ксантин­оксидазы (аллопуринол, фебуксостат), уриказы (пеглотиказа, расбуриказа) и препараты с урикозурическим эффектом (пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон, бензиодарон, фенофибрат, лосартан). Ингибиторы ксантиноксидазы блокируют синтез МК и могут назначаться независимо от того, есть ли в организме гиперпродукция уратов. Аллопуринол назначается в дозировке 100–800 мг/день под контролем МК крови. Фебуксостат применяется в дозировке 40–120 мг/сут. В данных дозировках препарат эффективнее аллопуринола в дозировке 300 мг соответственно в 2,5 и 3 раза и позволяет достигнуть урикемии меньше 6 мг/дл. Урикозурические препараты (пробенецид, сульфинпиразон и бензбромарон) блокируют реабсорбцию уратов в почечных канальцах. Их можно применять у пациентов со сниженным выведением уратов, они противопоказаны для применения у пациентов с почечнокаменной болезнью в анамнезе. В двух рандомизированных исследованиях бензбромарон показал эффективность, сопоставимую с аллопуринолом в дозе 600 мг в день, и оказался более эффективным по сравнению с пробенецидом. Механизм действия уриказ заключается в превращении МК в растворимый аллантоин. Пеглотиказа (pegloticase) — это пегилированная (соединенная с полиэтиленгликолем) модифицированная рекомбинантная свиная уриказа, одобренная для лечения подагры, резистентной к другим медикаментозным препаратам. Расбуриказа одобрена в США для профилактики синдрома лизиса опухоли, но не является приемлемым препаратом для лечения подагры ввиду своей иммуногенности и короткого периода полувыведения.

Цель медикаментозной терапии гиперурикемии заключается в снижении концентрации уратов в сыворотке крови, профилактике острых приступов подагры и образования тофусов. Она назначается больным с ГУЕ, у которых зафиксировано по крайней мере два острых приступа подагры в год или обнаружены тофусы (клинически или радиологически). Начинать применение снижающих урикемию препаратов не следует во время острого приступа подагры; лучше это сделать через 2–4 недели от его разрешения, начать с малой дозы и увеличивать ее по мере надобности с недельной или месячной периодичностью в зависимости от уровня урикемии, функции почек и наличия побочных эффектов. Урикемией, к которой следует стремиться, считается 6 мг/дл (357 мкмоль/л) и ниже. Показано, что в этом случае значительно снижается риск развития острых приступов и образования тофусов (нельзя однозначно сказать, улучшает ли течение болезни достижение значений урикемии ниже 5 мг/дл  (297 мкмоль/л)). В настоящее время гипоурикемическая терапия назначается пожизненно.

Лечение АГ при ГУЕ комплексное. Обязательным является соблюдение гипопуриновой, а при необходимости — гипокалорийной диеты. При выборе антигипертензивной терапии необходимо избегать препаратов, способных повышать уровень МК крови (диуретики). Желательно назначать препараты, обладающие способностью снижать уровень МК крови, или метаболически нейтральные. Целесообразно выбирать антигипертензивные препараты, способные снижать инсулинорезистентность. При необходимости проведения гиполипидемической терапии следует учитывать, что некоторые гиполипидемические препараты также обладают способностью снижать урикемию. К таким препаратам относятся фибраты, обладающие урикозурическим эффектом, и статины.

Оптимальный вариант терапии больных АГ с ГУЕ зависит от состояния экскреции МК. При ГУЕ без снижения экскреции МК целесообразно сочетание бета-адреноблокаторов (бисопролол) с антагонистами кальция (амлодипин). При необходимости к этой комбинации можно добавлять ИАПФ. Еще одной рациональной комбинаций является сочетание ИАПФ (рамиприл) с антагонистом кальция (амлодипин), при необходимости усиления гипотензивного эффекта можно добавить в качестве третьего компонента бета-блокатор (бисопролол). К любой схеме комбинированной терапии по показаниям добавляется терапия статинами. При ГУЕ со сниженной экскрецией МК оптимальной схемой антигипертензивной терапии является комбинация АРА II (лосартан) с антагонистом кальция (амлодипин), при необходимости добавляется бета-адреноблокатор (бисопролол). Гиполипидемическим препаратом выбора для этого варианта ГУЕ является фенофибрат.

Преимуществами бисопролола являются наличие оптимальных путей выведения (50 % выводится печенью, 50 % —  почками), поэтому нет необходимости коррекции дозы препарата при нарушении функции печени или почек.

К антигипертензивным препаратам, способным снижать инсулинорезистентность, относятся ИАПФ/АРА II, антагонисты кальция (для исрадипина доказан гипоурикемический эффект), селективные бета-блокаторы (бисопролол), бета-блокаторы с a-блокирующей активностью (карведилол), агонисты имидазолиновых рецепторов.

Фармакологические особенности карведилола (блокада a-1, b-1 и b-2-адренорецепторов, антиоксидант­ные свой­ства) обеспечивают его высокую эффективность. Он разрешен к применению у пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом.

Таким образом, гиперурикемия является сильным независимым и модифицируемым предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности у больных с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском (АГ, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, метаболический синдром, СД-2). Повышение уровня мочевой кислоты у больных АГ, несмотря на адекватный контроль АД, увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В терапии АГ предпочтение следует отдавать препаратам первой линии, метаболически нейтральным, с достаточным антигипертензивным эффектом. У больных АГ, метаболическим синдромом и СД-2 с гиперурикемией предпочтение следует отдавать препаратам, снижающим уровень мочевой кислоты (с гипоурикемическим либо урикозурическим эффектом).

На конференции были приняты решения:

1. Обратить внимание терапевтов и врачей общей практики на необходимость проведения соответствующих мер профилактики развития осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа, основанных на индивидуальном подходе к каждому пациенту и с учетом требований доказательной медицины.

2. Принимая во внимание положительное влияние статинов на кардиоваскулярный прогноз, в том числе и у больных сахарным диабетом 2-го типа, рекомендовать врачам терапевтического профиля назначать эту группу гиполипидемических препаратов больным сахарным диабетом 2-го типа с соблюдением современных требований к контролю их эффективности и безопасности, при необходимости — прибегать к комбинированной гиполипидемической терапии на основе статинов.

3. С целью органопротекции у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом с АГ для достижения целевого уровня шире применять комбинированную антигипертензивную терапию, отдавая предпочтение комбинациям, в которых используются лекарственные средства разных механизмов действия с влиянием на разные звенья патогенеза АГ.

4. Учитывая тот факт, что гиперурикемия является сильным независимым и модифицируемым предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности у больных с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском, в том числе и у больных метаболическим синдромом и сахарным диабетом, рекомендовать определение этого показателя всем категориям больных высокого и очень высокого риска. В терапии артериальной гипертензии предпочтение следует отдавать метаболически нейтральным препаратам первой линии, а при наличии гиперурикемии — препаратам, снижающим уровень мочевой кислоты (с гипоурикемическим либо урикозурическим эффектом).


Similar articles

Authors: Л.Б. Ушкварок, Н.А. Ярына, ГУ «Институт терапии имени Л.Т.Малой АМН Украины»
"News of medicine and pharmacy" 10(284) 2009
Date: 2009.08.04
Authors: Н.А. Ярына, Ж.М. Герасименко, ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков
"News of medicine and pharmacy" 18(341) 2010
Date: 2010.12.08
Authors: Л.Б. Ушкварок, Н.А. Ярына, ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины»
"News of medicine and pharmacy" 21 (301) 2009
Date: 2010.06.20

Back to issue