Международный неврологический журнал 5(9) 2006

Введение

В настоящее время снижение уровня холестерина при помощи ингибитора 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима А (HMG-CoA) редуктазы, более известного как «статины», отражено в рандомизированных контролированных исследованиях (RCTs) по проведению первичной и вторичной профилактики сосудистых заболеваний у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистой патологии. Систематический обзор и мета-анализ (Амаренко и др., 2004) более 90 000 пациентов при применении статинов в RCTs показали, что «статины снижают вероятность развития всех инсультов, не повышая вероятности геморрагических, и этот эффект в основном обусловлен снижением распространенности между группой LDL-C».

Однако имеется ограниченное число доказательств по RCTs у пациентов с инсультами в анамнезе, где данные, полученные при Исследовании кардиопротекции (НРS группа, 2002), показывают, что частота инсульта не снижается, вопреки эффектам на другие сосуды (НРS группа, 2004). В этой лекции мы представляем обзор эпидемиологических и клинических исследований по применению статинов в профилактике инсульта.

Эпидемиология

Остается спорным, является ли высокий уровень холестерина в сыворотке крови фактором риска развития инсульта, так как он не является постоянным соединением. Мета-анализ 45 проспективных когорт, включающих в себя 450 000 пациентов и 13 000 случаев инсультов, не выявил зависимости между уровнем общего холестерина и развитием инсульта (проспективные исследования, 1995). Однако наверное поэтому инсульт лечится как гомогенное заболевание. Множественное исследование с учетом факторов риска (Н. Исоу и др., 1989) выявило возможную U-образную ассоциацию между холестерином и развитием инсульта с высоким уровнем холестерина в сыворотке крови, ассоциированного с негеморрагическим инсультом, в то время как низкий уровень холестерина в сыворотке ассоциируется с развитием геморрагического инсульта. В предыдущих исследованиях дается описание только фатальных инсультов. В противоположность этому при мета-анализе 7 когорт исследуемых выявили ассоциирование развития инсульта и уровня холестерина (М.Р. Лоу и др., 2003). Более того, так как когорты отбирали прежде всего для исследования ИБС, они включали в себя в основном пациентов среднего возраста, в то время как инсульты развиваются чаще у более старших пациентов.

Клинические исследования эффектов статинов

Снижение уровня холестерина в сыворотке при помощи диеты и приема не статиновых препаратов не дало какого-либо эффекта в плане профилактики инсульта. В исследованиях, проводимых в основном у пациентов с предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям (гипертоников, диабетиков), отмечена эффективность статинов в плане первичной профилактики инсульта. Доказательств того, что статины могут быть эффективны при вторичной профилактике инсульта, в настоящее время мало, но ожидаются результаты новых исследований.

При исследовании кардиопротекции у 9 % пациентов в анамнезе был инсульт без ИБС. Лечение симвастатином ассоциировалось со снижением риска развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний на 24 % и снижением риска развития ишемического инсульта на 25 % в когортах в целом. У пациентов с инсультом в анамнезе, но без ИБС риск развития сосудистой патологии снижался на 23 %. Однако это снижение риска характерно для многих сосудистых заболеваний и наступления реваскуляризации, если не было рецидивов инсульта. Дополнительная польза статинов отмечалась у пациентов как с нормальным, так и с высоким уровнем холестерина.

Исследование SPARCL (Профилактика инсульта настойчивым снижением холестерина) проводится сейчас для того, чтобы ответить на вопрос, является ли настойчивое снижение уровня холестерина эффективным в плане вторичной профилактики инсульта.

Заключение

Есть невыясненное несоответствие между незначительным количеством доказательств того, что уровень холестерина в крови является фактором риска развития инсульта, и доказательствами эффективности статинов, полученными при клинических исследованиях. Однако также возможно, что статины могут снижать вероятность развития инсульта по другим механизмам, таким как снижение риска развития инфаркта миокарда (а следовательно, кардиоэмболических инсультов), снижение АД, уменьшение процесса воспаления и атеросклеротических отложений, улучшение функции эндотелия и других факторов ангиопротекции.