Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 7-8 (38-39) 2011

Back to issue

Петлевые диуретики и артериальная гипертензия

Authors: Киношенко Е.И., Ковалева Е.А., Нудьга А.Н., Никонов В.В. Харьковская медицинская академия последипломного образования Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version

В клинической практике клиницисты часто встречаются с определенными ситуациями, когда необходимо назначать петлевые диуретики. К ним в первую очередь необходимо отнести: хроническую сердечную недостаточность (ХСН) различного генеза, артериальную гипертензию (АГ), хронические заболевания почек и печени с отечным или асцитическим синдромом, обострение хронической сердечной недостаточности.

В этих клинических ситуациях необходим длительный, а иногда и пожизненный прием диуретиков. Не менее важное значение приобретает назначение петлевых диуретиков пациентам с перегрузкой объемом, гиперволемической стадией артериальной гипертензии и т.д.

В то же время мы очень часто сталкиваемся с ситуациями, когда диуретики полностью или частично утрачивают свою эффективность с точки зрения как увеличения количества отделяемой мочи, так и стимуляции натрийуреза, который более важен для достижения и поддержания компенсации большинства вариантов отечного синдрома.

Несмотря на достаточную эффективность, существуют и определенные ограничения при приеме указанной группы диуретиков в различных клинических ситуациях. К этим ограничениям можно отнести:

— значительный прирост диуреза, который ухудшает качество жизни пациента;

— риск электролитных расстройств и возникновение гипокалиемии, которая проявляется судорогами и мышечной слабостью, а иногда и значимым снижением артериального давления, различными нарушениями ритма;

— у пациентов с гиперурикемией могут возникнуть приступы суставной подагры. Часто это ассоциируется с приступами уратной обструкции почечных канальцев;

— петлевые диуретики нецелесообразно сочетать с приемом нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиками, рентгеноконтрастными агентами.

И тем не менее, ряд ситуаций, кроме тех, о которых мы говорили выше, требует назначения пациенту петлевых диуретиков. В частности, они нужны при лечении гипертонии и гипертонических кризов, так как тиазидные и тиазидоподобные диуретики в этих случаях недостаточно эффективны. Казалось бы, нами для лечения артериальной гипертензии применяются современные препараты, их комбинации, но число гипертонических кризов не уменьшается. Эти «кризовые ситуации» возникают у пациентов, у которых удалось достичь или целевых показателей, или близких к ним значений артериального давления. И в этом случае необходимо помнить, что гипертонические (гипертензивные) кризы, осложненные или неосложненные, всегда сопряжены с ухудшением прогноза, так как частые, даже неосложненные кризы достоверно увеличивают частоту «больших» сердечно-сосудистых осложнений.

По всей видимости, такие неудовлетворительные результаты связаны с тем, что, как доказано различными многоцентровыми исследованиями, у подавляющего числа больных с АГ имеется хроническое поражение почек, которое в ряде случаев сочетается с сахарным диабетом ІІ типа. И это существенно влияет на скорость клубочковой фильтрации и клиренс эндогенного креатинина (их снижение). В этих условиях привычный для нас фуросемид обладает недостаточным натрийуретическим и калийуретическим действием и для достижения клинического эффекта требуется значительное увеличение его дозы. Следовательно, возникающая при гипертонической болезни скрытая хроническая ишемическая болезнь почек увеличивает объем циркулирующей крови, что и является одной из важных причин кризового течения АГ.

Целесообразно ли все-таки рассчитывать на эффективность петлевых диуретиков при указанных выше состояниях, и в частности при лечении гипертонической болезни или таких осложнений, как хроническая ишемическая болезнь почек и артериальная гипертензия? На сегодняшний день можно с уверенностью говорить о том, что эра петлевых диуретиков не закончилась, и они действительно увеличивают продолжительность и качество жизни не только у больных с декомпенсацией сердечной деятельности. И в первую очередь эти обнадеживающие результаты получены благодаря внедрению в клиническую практику нового петлевого диуретика торасемида, который, возможно, повысит эффективность диуретической терапии при одновременной минимизации нежелательных явлений, свойственных тиазидным диуретикам.

Так, в многоцентровом исследовании TORIC, в котором изучалась эффективность торасемида и фуросемида у больных с сердечной недостаточностью ІІ–ІІІ ФК (по NYHA), у пациентов оценивали динамику клинического течения ХСН, смертность и концентрацию калия в сыворотке крови.

Результаты этого исследования были следующие: снижение смертности, увеличение объема физических нагрузок, уменьшение числа госпитализаций, уменьшение случаев возникновения гипокалиемии. В других исследованиях было доказано, что торасемид практически не оказывает негативного влияния на калиевый гомеостаз. Это дает торасемиду определенные преимущества перед другими диуретиками при лечении многих заболеваний.

Естественно, почечные потери калия, связанные с применением петлевых диуретиков, могут быть пре­дупреждены назначением антагонистов альдостерона (спиронолактон, эплеренон), которые обладают слабым диуретическим и натрийуретическим действием. Влияние антагонистов альдостерона на течение отечного синдрома связано в большей мере с его геномным действием — блокада в органах-мишенях медиаторов гипертрофии и фиброза (ядерный фактор транскрипции каппа-В, трансформирующий фактор роста b).

Установленная в клинических и экспериментальных исследованиях способность торасемида уменьшать темп ремоделирования миокарда левого желудочка (TORIC) связана со способностью данного препарата проявлять свойства антагониста альдостерона и подавлять выработку этого гормона. В настоящее время так называемым геномным эффектам торасемида уделяют значительное внимание и благодаря этим свойствам торасемид является достаточно эффективным и перспективным диуретиком.

Обоснованность включения диуретиков (торасемида) в схемы антигипертензивной терапии во многом обусловлена потребностью в стимуляции натрийуреза, без которой у этой категории пациентов не приходится рассчитывать на существенное снижение АД, и необходимо считать, что применение торасемида позволяет эффективно контролировать натрий-объемзависимость у этой категории больных.

Исходя из вышесказанного, петлевой диуретик торасемид (Торсид) при гипертонической болезни и гипертонических кризах:

— позволяет обеспечить быстрое и устойчивое контролируемое снижение АД;

— может использоваться в парентеральной форме;

— сочетается с большинством других антигипертензивных препаратов, используемых для купирования гипертонических кризов;

— позволяет предупредить и/или купировать многие осложнения гипертонического криза, особенно связанные с гиперволемией.

Также торасемид (Торсид) может использоваться в качестве препарата выбора:

— у пациентов с резистентной АГ;

— при АГ, ассоциированной с хронической сердечной недостаточностью;

— при стойком снижении скорости клубочковой фильтрации у больных с АГ.

Препарат сохраняет способность контролировать натрий-объемзависимый компонент патогенеза АГ за счет управления натрийурезом; эффективен в профилактике гиперкалиемии, индуцированной блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и, таким образом, позволяет максимально долго применять его у больных с хронической почечной недостаточностью.

Наличие у торасемида свойств антагониста альдостерона существенно повышает его эффективность и переносимость, в том числе и как антигипертензивного препарата, обеспечивает ему дополнительные возможности положительного влияния на долгосрочный прогноз за счет замедления темпа поражения органов-мишеней.

Торасемид по сравнению с другими петлевыми диуретиками характеризуется менее выраженным пиковым эффектом и большей продолжительностью действия (рис. 1). Его антигипертензивный эффект подтвержден в многочисленных плацебо-контролируемых исследованиях. Рекомендованная начальная доза — 2,5 мг/сутки. Гипотензивное действие такой дозы начинается постепенно уже на первой неделе лечения и достигает максимума в течение нескольких недель. Иногда доза может быть повышена до 5 мг/сутки (при явных признаках гиперволемии). Клинический эффект достигается у 70–75 % больных. Говоря о дозах торасемида при лечении АГ, необходимо помнить, что при отечном синдроме дозы этого препарата значительно выше. Разовая внутривенная доза торасемида 20 мг значительно уменьшает легочное капиллярное давление. Диастолическое и систолическое давление снижается уже на 12-й минуте после введения 5–10 мг торасемида в среднем на 25 % от исходного.

На приведенном графике (рис. 1) показано, что время наступления клинического эффекта при внутривенном введении у фуросемида и торасемида практически одинаково и равно в среднем 20,0 ± 5,6 минуты.

В то же время обращает на себя внимание продолжительность действия указанных препаратов. Длительность действия фуросемида составляет в среднем 40 минут с последующим быстрым снижением диуретического эффекта, в то время как у торасемида длительность действия составляет около 100 минут и в дальнейшем происходит плавное снижение диуреза в среднем до 5 часов.

Проведен анализ побочных эффектов у больных, принимавших различные петлевые диуретики. Выявлено, что прием равнозначных доз вызывает в группе фуросемида 3,8 % различных побочных эффектов, тогда как прием торасемида — только 0,3 % (р > 0,01). Эти данные подтверждены результатами исследования DUEL.

Анализ собственного исследования подтверждает целесообразность более широкого включения в терапию отечного синдрома петлевого диуретика торасемида (Торсида).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что петлевые диуретики нового поколения, и в частности торасемид (Торсид), являются эффективными не только в лечении отечного синдрома различной этиологии, но и в лечении артериальной гипертензии с различными ее проявлениями (гипертонические кризы). Очевидно, что включение торасемида (Торсида) в схемы купирования гипертонических кризов позволит избежать многих осложнений.


Bibliography

1. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Дифференциальная медикаментозная терапия при артериальной гипертензии // Сonsilium Medicum. — 2001. — 3 (10). — 83.

2. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шатунова И.М. и др. Место диуретиков в лечении АГ. — М.: Индап, 2000.

3. Горбунов В.М., Оганов Р.Г. Торасемид — петлевой ди­уретик с особыми свойствами // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — 5 (5).

4. Achhammer I., Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension: Experience with torasemide // Drugs. — 1991. — 41(suppl. 3). — 80-91.

5. Porcellati C., Verdecchia P., Schillaci G. et al. La torasemide, nuovo diuretico del’ansa, nell trattamento dell’ipertensione arteriosa: Studio con trolla to in dopplacecita // Bas. Razion. Terapia. — 1990. — 20. — 407-10.

6. Baumgart P., Walger P., von Eiff M. et al. Long-term efficacy and tolerance of torasemide in hypertension // Progress in pharmacology and Clinical Pharmacology. — Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart. — 1990. — 8. — 169-81.

7. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P. et al. Comparative study on the hypertensive efficacy of torasemide and indapamide in patients with essential hypertension // Drug Res. — 1988. — 38 (1). — 190-3.

8. Reyes A.J., Chiesa P.D., Santucci M.R. et al. Hydrochlorothiazide versus a nondiuretic dose of torasemide as once daily antihyper-tensivemonopharmacotherapy in elderly patients; randomized and double-blind study // Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology. — Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart. — 1990. — 8. — 183-209.

9. Boelke T., Piesche L. Influence of 2,5–5 mg torasemide o.d. versus 25–50 mg HCTZ/50–100 triamterene o.d. on serum parameters in elderly patients with mild to moderate hypertension // Diure­- tics IV: Chemistry, Pharmacology and Сlinical Applications. Amsterdam: — Excerpta Medica, — 1993 — 279-82.

10. Achhammer I., Eberhard R. Comparison of serum potassium levels during long-term treatment of hypertension patients with 2,5 mg torasemide o.d. or 50 mg triamterene/25 mg hydrochlorothiazide o.d. // Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology. — Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart. — 1990. — 8. — 211-20.

11. Boelke T., Achhammer I., Meyer-Sabellek W.A. Blutdrucksenkung und metabolische Veranderungen bei essentiellen Hypertonikem nach Langzeitgabe unterschiedlicher Diuretika. — Hochdruck. — 1990. — 9. — 40-1.

12. Bоlke T., Achhammer I. Torasemide: review of its pharmacology and therapeutic use. — Drugsoftoday. — 1994. — 8. — 1-28.

13. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. — 3-е изд. — М., 2005. — С. 15-27.

14. Patterson J., Adams K., Applefeld M. et al. Oral torsemide in patients with chronic congestive heart failure: effects on body weight, edema, and electrolyte excretion. Torsemide Investigators Group // Pharmacotherapy. — 1994. — 14 (5). — 514-21.

15. Cosin J., Diez J. and TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study // Eur. J. Heart Fail. — 2002. — 4 (4). — 507-13.

16. Muller K., Gamba G., Jaquet F. et al. Torasemide vs. furosemide in primary care patients with chronic heart failure NYHA II to IV — efficacy and quality of life // Eur. J. Heart Fail. — 2003. — 5 (6). — 793-801.

17. Murray M., Deer M., Ferguson J. et al. Open-label rando­mized trial of torsemide compared with furosemide therapy for patients with heart failure // Am. J. Med. — 2001. — (111). — 513-20.

18. Spannheimer A., Muller K., Falkenstein P. et al. Long-term diuretic treatment in heart failure: are there differences between furo-semide and torasemide? Schweiz Rundsch Med. Prax. — 2002. — 91 (37). — 1467-75.

19. Мареев В.Ю., Выгодин В.А., Беленков Ю.Н. ДиУретическая терапия Эффективными дозами перораЛьных диуретиков торасемида (диувера) и фуросемида в лечении больных с обострением Хронической Сердечной Недостаточности (ДУЭЛЬ-ХСН) // Сердечная недостаточность. — 2011. — 1 (63). — 3-10.

20. Vargo D.L., Kramer W.G., Black P.K. et al. Bioavailiability, pharmacokinetics and pharmacodynamics of torsemide and furosemide in patients with congestive heart failure // Clin. Pharmacol. Ther. — 1995. — 57 (6). — 601-9.

21. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005). The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology.

22. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of chronic heart Failure in the Adult.

23. Risler T., Kramer B., Muller G. The efficacy of diuretics in acute and chronic renal failure. Focus on torasemide // Drugs. — 1991. — 41 (suppl. 3). — 69-79.

24. Kult J., Hacker J., Glocke M. Comparison of efficacy and tolerance of different oral doses of torasemide and furosemide in patients with advanced chronic renal failure // Arznt-Forsch/Drug Res. — 1998. — 38. — 212-4.

25. Vasavada N., Saha C., Agarwal R. A double-blind rando­mized crossover trial of two loop diuretics in chronic kidney disease // Kidney Int. — 2003. — 64 (2). — 632-40.

26. Gerbes A., Bertheau-Reitha U., Falkner C. et al. Advantages of the new loop diuretic torasemide over furosemide in patients with cirrhosis and ascites. A randomized, double blind cross-over trial // J. Hepatol. — 1993. — 17 (3). — 353-8.

27. Fiaccadori F., Pedretti G., Pasetti G. et al. Torasemide versus furosemide in cirrhosis: a long-term, double-blind, randomized clinical study // Clin. Invest. — 1993. — 71 (7). — 579-84.

28. Фомин В.В. Свойства антагониста альдостерона у петлевого диуретика: случайность или необходимость? // Справочник поликлинического врача. — 2010. — С. 4.

29. Моисеев С.В. Клиническая эффективность и безопасность применения петлевого диуретика торасемида // Кардио­логия. — 2006. — С. 4.


Back to issue