Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 7-8 (38-39) 2011

Back to issue

Некоторые аспекты организации транспортировки пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Authors: КИЧИН В.В., СУНГУРОВ В.А., ПРОКИН Е.Г., РЯБОВ С.В. Главный клинический военный госпиталь ФСБ России, Голицыно, Московская область

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

Обобщены 10-летний опыт авторов и современные сведения об организации транспортировки пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ). Проанализированы снижение эффективности оказания медицинской помощи и причины летальности пострадавших с ТСТ на этапах медицинской эвакуации. Приведены алгоритм действий группы медицинского усиления и ее оснащение, позволяющее эвакуировать раненых практически в любом состоянии, включая критическое. Опыт авторов включает организацию эвакуации раненых как автомобильным транспортом на расстояние до 350 км, так и авиа­транспортом (вертолетом — до 700 км, самолетом — до 5000 км), в том числе из труднодоступных районов (горные местности, места локальных боевых конфликтов), зачастую с использованием нескольких средств эвакуации. Ключевым аспектом успешной эвакуации авторы считают правильную организацию всех этапов оказания догоспитальной медицинской помощи, их преемственность, квалификацию персонала группы медицинского усиления, оснащенность как современной дыхательной и следящей аппаратурой, так и необходимым спектром медикаментов.


Keywords

Тяжелая сочетанная травма, эвакуация, группа медицинского усиления, протокол Advanced Trauma Life Support (ATLS®).

Тяжелая сочетанная травма (ТСТ), или политравма, является одной из основных причин летальных исходов в современной медицине. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения и высоким уровнем инвалидизации. В условиях специализированных стационаров летальность составляет 21–22 %, в неспециализированных ЛПУ достигает 60 % и более [7].

Возрастание числа природных и техногенных катастроф, рост дорожно-транспортного травматизма, террористические акты заставляют медицинских работников пристальнее отнестись к этой проблеме и взглянуть на нее не только в рамках специальности, будь то травматология, анестезиология-реаниматология или хирургия, но и комплексно [2].

В России от ТСТ погибает от 40–50 тыс. человек, россияне гибнут в 12 раз чаще европейцев. По сравнению с развитыми странами, у которых ежегодные потери от получения ТСТ не превышают 1 % валового национального продукта (ВНП), размер ущерба в России — 4 % ВНП. Главные причины столь высоких потерь от ТСТ в России — это неумение людей правильно оказать первую медицинскую помощь и отсутствие единой системы оказания помощи пострадавшим.

Общая летальность при ТСТ в 12 раз выше, чем при изолированных травмах, уровень инвалидности — в 6 раз выше. Больничная летальность таких больных в 4,5 раза превышает летальность пострадавших от других причин.

52,3 % летальных исходов при ТСТ наступают на месте происшествия (в том числе от несвоевременного оказания медицинской помощи), 38,8 % — в стационаре, 6 % — в приемных отделениях больниц и 2,5 % — при транспортировке пострадавших.

Основными причинами, снижающими эффективность медицинской помощи на догоспитальном этапе, являются:

— позднее оказание врачебной помощи (34,3 %);

— недостаточная подготовка врачей и среднего медицинского персонала (24,6 %);

— нарушение медицинских требований и правил транспортировки пострадавших (21,2 %);

— отсутствие необходимой подготовки и навыков оказания первой медицинской помощи (19,2 %);

— отсутствие средств связи для вызова медицинской помощи (16,3 %);

— отсутствие противошоковых средств и средств остановки кровотечения (12,5 %);

— неполноценность существующих медицинских укладок и средств иммобилизации (10,4 %) [7].

Система этапного оказания медицинской помощи пострадавшим с ТСТ включает оказание медицинской помощи на месте происшествия, в пути следования в лечебное учреждение и непосредственно в лечебном учреждении [2].

Несмотря на проводимые в последнее время организационные мероприятия, существуют нерешенные проблемы, особенно в оказании медицинской помощи пострадавшим в первый, так называемый золотой, час после получения травмы.

Как установлено специалистами, при оказании помощи в течение первых 9 минут удается спасти жизнь 90 % пострадавших, через 18 минут — только 15 % [9]. На современном этапе в нашей стране на базе многопрофильных медицинских центров создается сеть лечебных учреждений для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ТСТ, но оказание специализированной медицинской помощи всем пострадавшим невозможно без решения вопросов транспортировки в специализированный центр [1].

Наибольшую сложность представляет транспортировка пациентов с ТСТ, находящихся в критическом состоянии, с нестабильной гемодинамикой, с применением во время транспортировки искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [6]. Разработка и решение вопросов безопасного транспорта пострадавших с ТСТ позволит повысить эффективность интенсивной терапии при проведении транспортировки и снизить летальность пациентов данной категории [3].

Нам хотелось бы поделиться собственным опытом, который, на наш взгляд, позволяет систематизировать, а значит, полноценнее оказать помощь в раннем периоде ТСТ и, соответственно, снизить летальность.

Наличие тяжелых повреждений нескольких областей тела, многофакторность поражения, порой значительной мощности, делают особенно важным фактор времени до начала оказания специализированной помощи. В своей практике мы сокращаем время от момента поражения до оказания специализированной помощи путем создания мобильных групп медицинского усиления (ГМУ).

ГМУ имеют алгоритм действий. В первую очередь важны быстрота получения информации о количестве раненых и пострадавших, предварительная оценка тяжести их состояния. Это позволяет осуществить хорошо отлаженная связь с региональными подразделениями и применение телемедицинских технологий.

После поступления информации о месте получения и характере повреждений в течение часа формируется к выезду специализированная бригада в составе врача анестезиолога-реаниматолога, медицинской сестры-анестезиста и врачей-хирургов узкого профиля (нейрохирург, абдоминальный, торакальный, челюстно-лицевой и др.). Выбор узкоспециализированного хирурга зависит от превалирующего характера повреждений у пострадавшего.

Бригада стандартно оснащается специальными укладками, состоящими из лекарственных средств как для оказания неотложной помощи, так и для проведения интенсивной терапии (антибиотики широкого спектра действия, в последнее время наиболее популярен инванз, наркотические анальгетики, местные анестетики, коллоидные и кристаллоидные растворы).

В укладках имеются наборы для катетеризации центральных и периферических вен, дренирования плевральной полости, выполнения регионарной анестезии, коникотомии, трахеостомии, цистостомии, интубации трахеи и поддержания проходимости дыхательных путей (ларингеальные маски, трахеопищеводные обтураторы). Бригада оснащена портативным аппаратом ИВЛ с несколькими баллонами со сжатым кислородом, позволяющим проводить как ингаляцию кислорода, так и респираторную терапию в различных режимах, и полноценной системой мониторинга [8]. Вся аппаратура имеет дополнительные источники питания.

За пятилетний период работы принудительная аппаратная ИВЛ проводилась в 18 % случаев транспортировки, в остальных — оксигенотерапия, мониторинг и катетеризация центральных вен выполнялись нами в 100 % случаев.

Для переноски раненого используются вакуумные носилки, фиксирующие шейные воротники. Хирурги оснащены хирургическими специализированными укладками.

Прибыв на место происшествия, врачи оценивают тяжесть состояния пострадавшего, проводят консультации с ведущими специалистами госпиталя и решают вопрос о транспортабельности пострадавшего [5]. Отсутствие возможности оказания специализированной медицинской на месте, а порой и просто врачебной помощи диктует необходимость почти стопроцентной эвакуации.

Практически сразу начинается интенсивная терапия имеющимися препаратами, выполняются необходимые манипуляции. Оказание медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой осуществляется согласно протоколу Advanced Trauma Life Support (ATLS®), который является стандартом неотложной помощи пациентам с тяжелыми повреждениями в большинстве европейских стран [9, 10].

При необходимости выполнения экстренных оперативных вмешательств бригада способна их выполнить, так как в ее состав входят все необходимые специалисты, однако за пятилетний опыт работы не было ни одного случая выполнения экстренной операции на месте получения травмы.

Более чем в 90 % случаев период транспортировки приобретает вид предоперационной подготовки раненых и пострадавших. По предоставленной от врачей бригады информации в госпитале проводится подготовка аппаратуры для диагностических процедур, хирургических операций, дополнительно вызываются узкопрофильные медицинские специалисты.

Имеющееся в распоряжении бригады врачей, осуществляющей транспортировку, оборудование позволяет мониторировать основные физиологические функции пострадавшего и продолжить проведение протезирования витальных функций, интенсивной терапии в ходе транспортировки [6].

По прибытии в госпиталь проводятся повторная оценка тяжести состояния и необходимое обследование с применением более информативных методов. Наиболее информативным методом, с нашей точки зрения, является компьютерная томография. По завершении обследования в 96 % случаев выполняются экстренные хирургические оперативные вмешательства и манипуляции.

Таким образом, отработанная схема действий (алгоритм) специализированных групп врачей и медицинских сестер (ГМУ), оснащенных необходимым спектром лекарственных средств, современным оборудованием и инструментарием, позволяет оказывать специализированную медицинскую помощь в максимально короткие сроки и проводить эвакуацию практически всех нуждающихся раненых без ухудшения состояния, что, соответственно, ведет к снижению уровня летальности при ТСТ.


Bibliography

1. Агаджанян В.В., Шаталин А.В., Кравцов С.А. и др. Основные аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии // Общ. реаниматол. — 2006. — Т. 2, № 5–6. — С. 35-39.

2. Агаджанян В.В., Шаталин А.В., Кравцов С.А. Основные принципы организации и тактики медицинской транспортировки пострадавших с политравмой // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. — 2009. — № 1. — С. 7-12.

3. Братищев И.В. Принципы транспортировки пациентов в критическом состоянии // Рос. мед. журн. — 2008. — № 3. — С. 6-10.

4. Доклад министра транспорта России Игоря Левитина, 2009.

5. Гельфанд Б.Р. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме // Вестн. интенс. терап. — 2004. — № 1. — С. 58-65.

6. Ефременко С.В. и др. Обеспечение безопасности эвакуации пациентов, находящихся в критических состояниях // Клин. анестезиол. и реаниматол. — 2004. — Т. 1, № 3. — С. 113-114.

7. Кичин В.В. Некоторые аспекты организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой (доклад). 7-я ежегодная выездная сессия МНОАР, 2006.

8. Teichman P.G., Donchin Y., Kot R.J. International aeromedical evacuation // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 356, № 3. — P. 262-270.

9. Shirley P.J. Transportation of the critically ill and injured patient // Update in Anaesthesia. — 2004. — Issue 18, Article 2. — P. 1. http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u18/u1802_01.htm

10. Warren J., Fromm R.E. Jr, Orr R.A. et al. Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients // Crit. Care Med. — 2004. — Vol. 32, № 1. — P. 256-262.


Back to issue