Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.









International neurological journal 4(8) 2006

Back to issue

Оценка эффективности тромболитической терапии при ишемическом инсульте по данным транскраниальной допплерографии

Authors: Б.Г. Гафуров, А.Я. Захидов, Н.Г. Дадамьянц, Ш.Р. Мубараков, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Узбекистан

Categories: Neurology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В статье представлены результаты тромболитической терапии и мониторирования состояния церебральной гемодинамики по данным транскраниальной допплерографии у больных с ИИ. Результаты исследований показали высокую терапевтическую эффективность ТЛТ у больных с ИИ. Полученные данные также свидетельствуют о том, что ТКДГ является высокоинформативным и неинвазивным методом, позволяющим мониторировать состояние центральной гемодинамики при ИИ и объективно оценить эффективность ТЛТ у данного контингента больных.

Достигнутые за последние годы успехи в уточнении патогенетических механизмов развития ишемического инсульта (ИИ) позволили определить основную стратегию патогенетической терапии в острейшем периоде болезни — улучшение перфузии ткани мозга путем ранней медикаментозной или хирургической реканализации окклюзированного сосуда. Одним из наиболее перспективных методов ранней реканализации при ИИ является тромболитическая терапия (ТЛТ), проводимая в первые 3-6 часов от момента начала острой ишемии мозга, т.е. в период так называемого «терапевтического окна» [9-12]. Однако проведение ТЛТ диктует необходимость раннего и своевременного установления патогенетических механизмов развития острой ишемии мозга и объективно оценить состояние церебральной гемодинамики на фоне проводимой терапии. В этом отношении незаменимым и высокоинформативным представляется церебральная ангиография. Однако следует отметить, что лишь единичные медицинские центры имеют возможность проведения церебральной ангиографии. В связи с этим в настоящее время одним из оптимальных методов, позволяющих объективно уточнить патогенетическую характеристику ИИ и мониторировать состояние церебральной гемодинамики, представляется транскраниальная допплерография (ТКДГ).

ТКДГ предназначена для определения линейной скорости кровотока (ЛСК) в интракраниальных сосудах [1-3]. Метод обеспечивает количественную оценку изменений церебральной гемодинамики при цереброваскулярных заболеваниях. ТКДГ является одним из высокоинформативных методов в уточнении патогенетических механизмов развития ИИ, что является необходимым при отборе больных с целью раннего применения различных интервенционных методов реканализации. Неинвазивность и доступность метода позволяют использовать ТКДГ с целью мониторирования и оценки эффективности проводимой терапии [4-8].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности тромболитической терапии у больных с ИИ по данным транскраниальной допплерографии (ТКДГ).

Материал и методы исследования

Обследовано 15 больных с ИИ в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Больные доставлены в клинику в пределах «терапевтического окна», т.е. в пределах трех часов от момента начала ИИ. Больным в момент их поступления проводили КТ головного мозга, эхокардиографию (ЭхоКГ), дуплексное сканирование (ДС) магистральных артерий головы, а также транскраниальную допплерографию (ТКДГ).

ТКДГ осуществляли на аппарате МТ-1010 (фирмы Мindray) при помощи 2 МНz датчика, используя височное «окно». Проводилась оценка линейной скорости кровотока (ЛСК) и основных ее параметров, а также коэффициента межполушарной асимметрии. 2 больным при их поступлении проводили ангиографические исследования сосудов головного мозга на рентген-установке Filips (BV-Libra) в стандартных проекциях по традиционной методике с использованием рентгеноконтраста «Ультравист-370».

Всем больным проводили ТЛТ (5 больным — системный (в/в) тромболизис, 5 больным — интраартериальный тромболизис через катетер, проведенный во внутреннюю сонную артерию по стандартной методике через бедренную артерию или непосредственно через пункцию общей сонной артерии, 5 больным — комбинированный тромболизис с применением стрептокиназы в дозировке 300 000 - 1 500 000 ЕД). С целью оценки эффективности ТЛТ на 2-е сутки проводили контрольную КТ головного мозга и ТКДГ.

Результаты исследований

Во всех случаях ядром клинико-неврологической картины при поступлении больных являлись центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов, контрлатеральная гемисимптоматика. Проведенные КТ-исследования при поступлении больных выявили отсутствие органических изменений в головном мозге, что свидетельствует о том, что все больные поступили в период «терапевтического окна» (рис. 1, А).

Результаты ТКДГ при поступлении больных показали гемодинамически значимое снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по СМА на стороне очага поражения с коэффициентом межполушарной асимметрии, превышающим 50%. Во всех случаях имели место допплерографические признаки окклюзии СМА (М1 сегмента). Основным допплерографическим критерием окклюзии СМА являлось отсутствие или выраженное снижение ЛСК в СМА при одновременном увеличении ЛСК в ипсилатеральной передней мозговой артерии (ПМА) (рис. 1).

Эти данные указывают на высокую информативность ТКДГ, позволяющей объективно оценить состояние церебральной гемодинамики в том периоде острой ишемии мозга, когда визуализационные методы являются малоинформативными. В 2 случаях ангиографические исследования подтвердили острую закупорку в области СМА.

Через 1-2 часа после ТЛТ у 12 больных наблюдалась положительная динамика в неврологическом статусе. Причем через сутки у 5 больных отмечался практически полный, а у 7 больных значительный регресс неврологической симптоматики. У остальных 3 больных констатирован незначительный регресс неврологической симптоматики.

На 2-е — 3-и сутки после ТЛТ проводили допплерографический контроль степени реканализации. У 12 больных отмечалось восстановление ЛСК и полный регресс межполушарной асимметрии, что, очевидно, свидетельствовало о полной реканализации СМА (рис. 3).

Повторные КТ-исследования показали отсутствие органических изменений в головном мозге у 5 больных, что указывало на разрешение ишемических процессов в головном мозге на фоне ранней своевременной реканализации (рис. 1, Б). Клинически это соответствовало полному регрессу неврологической симптоматики. У 7 больных повторные КТ-исследования показали формирование лишь небольших очагов ишемии в конечных ветвях СМА (рис. 4).

По-видимому, формирование небольших очагов ИИ у этих больных можно объяснить реканализацией основного ствола и окклюзией конечных ветвей СМА фрагментами лизированного тромба. Клинически это соответствовало значительному регрессу неврологического дефицита.

У 3 больных ЛСК по СМА, а также межполушарная асимметрия оставались прежними. Именно у этих больных проведенные КТ-исследования в динамике показали формирование крупного ишемического очага в бассейне СМА (рис. 5).

Таким образом, результаты проведенных исследований прежде всего свидетельствуют о высокой эффективности тромболитической терапии у больных с ИИ. Полученные данные указывают, что стратегия ранней тромболитической реканализации в условиях «терапевтического окна» транслируется в клинику в виде полного или же значительного регресса неврологического дефицита у больных с ИИ, что, очевидно, обусловлено высокой степенью реканализации (80%) и восстановлением кровотока в пораженном бассейне.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что ТКДГ является высокоинформативным и неинвазивным методом, позволяющим уточнить патогенетическую характеристику ИИ и мониторировать состояние центральной гемодинамики у больных на фоне проводимой терапии. Полученные результаты указывают, что метод ТКДГ является объективным методом оценки эффективности тромболитической терапии у больных с ИИ.


Bibliography

1. Александров А.В., Марочник С., Пулличино П.М. с соавт. Клиническая ценность транскраниальной допплерографии и фотон-эмиссионной томографии при острой ишемии мозга // Intern. sympos. on transcranial Doppler and intraoperative monitoring: Sci.rep. — St. Petersburg, 1995. — P. 9.

2. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. — М., 1990.

2. Ронкин М.А., Назинян А.Г. Значение ультразвуковой и транскраниальной допплеросонографии при каротидных ишемических инсультах // Журн. невроп. и психиатр. им. С.С. Корсакова. — 1988. — 5. — С. 31-33.

3. Стулин И.Д., Карлов В.А., Костин А.В. Транскраниальная допплерография в сочетании с другими ультразвуковыми методами в диагностике инсульта // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. — 1989. — Т. 89, вып. 6. — С. 98-104.

4. Ni X.S., Horner S., Fazekas F., Niederkorn K. Serial transcranial Doppler sonography in ischemic strokes in middle cerebral artery territory // J. Neuroimaging. — 1994. — Vol. 4, №4. — P. 232-236.

5. Viola S., Antonacci R., D'Annunzio S. et al. Three-dimensional transcranial Doppler in acute ischemic stroke in the territory of the middle cerebral artery: clinical and CT correlation // Ital. J. Neurol. Sci. — 1991. — Vol. 12, №6. — P. 545-555.

6. Kushner M.J., Zanette E.M., Bastianello S. et al. Transcranial Doppler in acute hemispheric brain infarction // Neurology. — 1991. — Vol. 41, №1. — P. 109-113.

7. Toni D., Fiorelli M., Zanette E.M. et al. Early spontaneus improvement and deterioration of ischemic stroke patients. A serial study with transcranial Doppler ultrasonography // Stroke. — 1998. — Vol. 29, №6. — P. 1144-1148.

8. Wardlaw J.M., Yamaguchi T., del Zoppo G., Hacke W. The efficacy and safety of thrombolytic therapy in acute ischaemic stroke: a systematic review of the randomised trials comparing thrombolysis with control. The Cochrane Library — CD ROM 1996; Issue 3.

9. Graham G.D. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in clinical practice. A Meta-analysis of safety date // Stroke. — 2003. — 34. — 12. — 2847-2850.

10. Andrew R. Xavier, Amir M. Siddiqui, Jawad F. Kirmani. Clinical Potential of Intra-Arterial Thrombolytic Therapy in Patients with Acute Ischaemic // Stroke. CNS Drugs. — 2003. — 17 (4). — 213-224.

11. Lewandowski C.A., Frankel M., Tomsick T.A. Combined intravenous and intra-arterial r-TPA versus intra-arterial therapy of ischemic stroke: Emergency Management of stroke (EMS) Bridging Trial // Stroke. — 1999. — 30 (12). — 2598-605.


Back to issue