Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal 7 (45) 2011

Back to issue

Современные представления о препаратах леводопы, их эффективности и переносимости у пациентов с болезнью Паркинсона

Authors: Труфанов Е.А., ГУ «Луганский государственный медицинский университет», кафедра неврологии и нейрохирургии

Categories: Neurology

print version


Summary

Целью нашего исследования было изучение современных представлений о применении препаратов леводопы при лечении болезни Паркинсона.

Для написания литературного обзора были использованы ресурсы PubMed (1991–2011) и UpToDate (2010).

Препараты леводопы в настоящее время являются самыми эффективными и наиболее часто применяемыми средствами при лечении болезни Паркинсона и остаются золотым стандартом терапии этого заболевания. Они могут применяться в качестве монотерапии или в комплексе с какими-либо другими противопаркинсоническими препаратами как на ранних, так и на поздних стадиях болезни Паркинсона.
Леводопа может быть рекомендована для начальной терапии болезни Паркинсона, особенно у больных старшей возрастной группы и больных с когнитивными расстройствами.

Препараты леводопы имеют меньше побочных эффектов и лучше переносятся по сравнению с другими противопаркинсоническими препаратами, особенно у больных старшей возрастной группы.

Леводопа не оказывает токсического влияния на допаминергические нейроны.


Keywords

Болезнь Паркинсона, лечение, леводопа.

Введение

Болезнь Паркинсона — наиболее частое нейродегенеративное заболевание после болезни Альцгеймера [23, 26, 39].

Несмотря на то, что болезнь Паркинсона по-прежнему неизлечима, большое количество методов терапии может использоваться для лечения симптомов болезни Паркинсона и улучшения качества жизни [20].

Европейская федерация неврологических обществ и Европейский комитет общества экстрапирамидных заболеваний разработали стандарты лечения болезни Паркинсона. Эти стандарты опираются на современные научные познания и практический опыт [34, 35].

Леводопа была одним из первых препаратов, применявшихся при лечении болезни Паркинсона, и в настоящее время препараты леводопы остаются самыми эффективными и наиболее часто используемыми противопаркинсоническими лекарственными средствами [13, 18, 22, 26, 28, 30, 38, 45].

Цель

Целью нашего исследования являлось изучение современных представлений об использовании препаратов леводопы при лечении болезни Паркинсона.

Методы

Для написания литературного обзора использовались ресурсы PubMed (1991–2011 гг.) и UpToDate (2010 г.).

Результаты

Эффективность препаратов леводопы

Препараты леводопы на данный момент являются наиболее эффективными лекарственными средствами при лечении болезни Паркинсона и остаются золотым стандартом терапии этого заболевания [3, 12, 14, 18, 21, 22, 24, 34, 38, 40, 41].

Эффективность леводопы документально подтверждена на протяжении более 40 лет ее использования в клинической практике и многочисленными серьезными исследованиями [19, 41].

Очень высокая эффективность препаратов леводопы при болезни Паркинсона обусловлена заместительным симптоматическим эффектом [22].

Симптоматический эффект леводопы возникает в результате центрального преобразования ее в допамин. Настоятельно рекомендуется использовать леводопу в комбинации с ингибиторами декарбоксилазы (карбидопа или бенсеразид) для предотвращения периферического преобразования леводопы в допамин и как результат — развития таких побочных эффектов, как тошнота и рвота [34, 39].

У подавляющего большинства больных, применяющих препараты леводопы, отмечается хороший терапевтический эффект [18].

В исследованиях препараты леводопы показали себя значительно более эффективными по сравнению со всеми другими группами противопаркинсонических препаратов (агонисты допамина, ингибиторы МАО-Б, антихолинергические препараты и амантадин) [2, 3, 5, 7, 9, 10, 16, 19, 29, 32, 36, 42–44], и леводопотерапия при болезни Паркинсона ассоциируется с наиболее значительным улучшением двигательных функций [22, 29, 32].

Ряд исследований показал, что в отличие от других противопаркинсонических средств препараты леводопы замедляют прогрессирование инвалидизации пациентов с болезнью Паркинсона [25] и ассоциируются со снижением смертности [4, 6, 15, 22, 33].

Препараты леводопы могут использоваться как на ранних, так и на поздних стадиях болезни Паркинсона [34].

Увеличение продолжительности жизни пациентов с болезнью Паркинсона на фоне приема препаратов леводопы отмечалось у тех больных, которые начинали лечение препаратами леводопы на ранних стадиях заболевания [33].

Переносимость препаратов леводопы

На начальных стадиях заболевания леводопотерапия является наиболее эффективным методом лечения двигательных симптомов болезни Паркинсона. Однако длительная терапия леводопой сопровождается развитием флюктуаций, дискинезии и нейропсихиатрических осложнений (галлюцинации, спутанность сознания, нарушения сна). По мере прогрессирования заболевания у пациентов с болезнью Паркинсона развиваются симптомы, которые не поддаются лечению должным образом (эпизоды застывания при ходьбе, вегетативные нарушения, падения, деменция и побочные эффекты других противопаркинсонических препаратов) [34].

Двигательные осложнения леводопы (дискинезия и флюктуации) развиваются у 50–80 % пациентов с болезнью Паркинсона, получающих препараты леводопы более 5–10 лет, и в особенности у больных с ранним началом болезни Паркинсона [11, 22, 45, 46].

Тошнота, рвота и ортостатическая гипотензия — частые недвигательные побочные эффекты леводопы [45].

У больных, начавших прием леводопы в качестве монотерапии, нейропсихиатрические осложнения возникают редко (менее чем у 5 %) [9, 27, 32].

Одним из основных недостатков препаратов леводопы является короткий период действия [22, 45]. Обычно терапия препаратами леводопы начинается с 3 раз в день [34]. По мере прогрессирования заболевания для уменьшения флюктуаций лучше использовать леводопу небольшими, но частыми дозами или добавить к препаратам леводопы другой противопаркинсонический препарат (например, агонист допамина, ингибитор COMT или ингибитор MAO-Б) [1, 35].

Абсорбция леводопы может замедляться или ухудшаться при приеме обильной белковой пищи, что следует учитывать при назначении препаратов леводопы [1, 8, 17].

Раннее использование препаратов леводопы пролонгированного действия (CR) неэффективно в предотвращении двигательных осложнений. На ранних стадиях заболевания лучше использовать леводопу обычного высвобождения. Леводопа пролонгированного действия при болезни Паркинсона должна использоваться с осторожностью из-за более выраженных побочных эффектов [34].

Несмотря на побочные эффекты, ряд исследований показал, что использование препаратов леводопы безопасно даже без специального мониторинга [19].

Метаанализ показал, что при лечении препаратами леводопы не было случаев смерти или опасных для жизни осложнений, происходивших по вине этих препаратов [9, 32].

Важно отметить, что препараты леводопы переносятся лучше, чем любые другие противопаркинсонические средства, особенно у больных старшей возрастной группы [22, 26, 29].

Влияет ли леводопа на допаминергические нейроны черной субстанции?

Не имеется никаких доказательств того, что леводопа может оказывать токсическое действие на допаминергические нейроны [1, 22].

Долгосрочное применение препаратов леводопы не вызывает ускоренной гибели допаминергических нейронов [18, 22], и в настоящее время нет никаких доказательств того, что препараты леводопы могут замедлять или ускорять прогрессирование болезни Паркинсона [19, 31].

Имеется очень интересное наблюдение больных эссенциальным тремором, которые ошибочно получали огромные дозировки леводопы на протяжении более чем 20 лет. При этом у них не отмечалось патологических изменений нейронов черной субстанции, что подтверждает выводы других ученых о том, что леводопа не оказывает токсического воздействия на допаминергические нейроны [33].

Первоначальная терапия болезни Паркинсона

При решении вопроса о первоначальной терапии и выборе между препаратами леводопы и агонистами допамина врач должен учитывать то, что леводопа намного эффективнее в лечении инвалидизирующих двигательных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона, однако при использовании леводопы имеется более высокий риск развития двигательных осложнений (дискинезия и двигательные флюктуации) [23, 32, 34, 45]. Агонисты допамина менее эффективны при лечении болезни Паркинсона и вызывают более серьезные нейропсихиатрические и другие осложнения, такие как галлюцинации, спутанность сознания, гемблинг, нарушения сна, однако при использовании агонистов допамина имеется менее высокий риск развития двигательных осложнений [32, 34, 35]. Двигательные осложнения более характерны для больных молодого возраста (у этих больных первоначальную противопаркинсоническую терапию рекомендуется начинать с агонистов допамина), а нейропсихиатрические осложнения — для больных старшей возрастной группы (у которых первоначальную противопаркинсоническую терапию рекомендуется начинать с леводопы). У всех больных с когнитивными расстройствами первоначальную терапию следует начинать только с леводопы [34, 35, 37, 45].

В качестве монотерапии леводопа более эффективна, чем любой другой противопаркинсонический препарат [34, 45]. В связи с этим уже после 5 лет лечения подавляющему большинству больных, у которых первоначальная терапия болезни Паркинсона начиналась с агонистов допамина или ингибиторов МАО-Б, добавляют препараты леводопы для лучшего контроля над двигательными паркинсоническими симптомами [34].

Выводы

1. Препараты леводопы на данный момент являются самыми эффективными и наиболее часто используемыми лекарственными средствами при лечении болезни Паркинсона и остаются золотым стандартом терапии этого заболевания [3, 12–14, 18, 19, 21, 22, 24, 26, 28, 30, 34, 38, 40, 41, 45].

2. Они могут использоваться в качестве монотерапии или в комплексе с любыми другими противопаркинсоническими препаратами как на ранних, так и на поздних стадиях болезни Паркинсона [1, 33–35, 45].

3. Леводопа может быть рекомендована для первоначальной терапии болезни Паркинсона, особенно у больных старшей возрастной группы и больных с когнитивными расстройствами [23, 32, 34, 35, 37, 45].

4. Препараты леводопы имеют меньше побочных эффектов и лучше переносятся по сравнению с любыми другими противопаркинсоническими средствами [9, 19, 22, 26, 29, 32].

5. Леводопа не оказывает токсического воздействия на допаминергические нейроны [1, 18, 19, 22, 31, 33].


Bibliography

1. Суховерская О. Болезнь Паркинсона и паркинсонические синдромы: диагноз и лечение / О. Суховерская // Міжнародний неврологічний журнал. — 2011. — № 6 (44). — С. 16-24.

2. A Five-Year Study of the Incidence of Dyskinesia in Patients with Early Parkinson’s Disease Who were Treated with Ropinirole or Levodopa / O. Rascol, D.J. Brooks, A.D. Korczyn et al. // The New England Journal of Medicine. — 2000. — Vol. 342, № 20. — P. 1484-1491.

3. A Randomised Controlled Study Comparing Bromocriptine to Which Levodopa was Later Added, with Levodopa Alone in Previously Untreated Patients with Parkinson’s Disease: a Five Year Follow Up / J.L. Montastruc, O. Rascol, J.M. Senard, A. Rascol // Journal of Neuro-logy, Neurosurgery, and Psychiatry. — 1994. — Vol. 57. — P. 1034-1038.

4. Ben-Shlomo Y. Survival and Cause of Death in a Cohort of Patients with Parkinsonism: Possible Clues to Aetiology? / Y. Ben-Shlomo, M.G. Marmot // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. — 1995. — Vol. 58, № 3. — P. 293-299.

5. Cabergoline in the Treatment of Early Parkinson’s Disease: Results of the First Year of Treatment in a Double-Blind Comparison of Cabergoline and Levodopa / U.K. Rinne, F. Bracco, C. Chouza et al. // Neurology. — 1997. — Vol. 48, № 2. — P. 363-368.

6. Clarke C.E. Does Levodopa Therapy Delay Death in Parkinson’s Disease? A Review of the Evidence / C.E. Clarke // Movement Disorders. — 1995. — Vol. 10, № 3. — P. 250-256.

7. Comparisons of Therapeutic Effects of Levodopa, Levodopa and Selegiline, and Bromocriptine in Patients with Early, Mild Parkinson’s Disease: Three Year Interim Report / Parkinson’s Disease Research Group in the United Kingdom // British Medical Journal. — 1993. — Vol. 307. — P. 469-472.

8. Deleu D. Clinical Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Drugs Used in the Treatment of Parkinson’s Disease / D. Deleu, M.G. Northway, Y. Hanssens // Clinical Pharmacokinetics. — 2002. — Vol. 41, № 4. — P. 261-309.

9. Diagnosis and Treatment of Parkinson’s Disease. A Systematic Review of the Literature / C.B. Levine, K.R. Fahrbach, A.D. Siderowf et al. // Technology Assessments. — 2003. — № 57. — P. 1-306.

10. Different Effects of Dopaminergic and Anticholinergic Therapies on Cognitive and Motor Function in Parkinson’s Disease. A Follow-Up Study of Untreated Patients / J.A. Cooper, H.J. Sagar, S.M. Doherty et al. // Brain. — 1992. — Vol. 115. — P. 1701-1725.

11. Early Development of Levodopa-Induced Dyskinesias and Response Fluctuations in Young-Onset Parkinson’s Disease / V. Kostic, S. Przedborski, E. Flaster, N. Sternic // Neurology. — 1991. — Vol. 41, № 2. — P. 202-205.

12. Fahn S. Does Levodopa Slow or Hasten the Rate of Progression of Parkinson’s Disease? / S. Fahn and the Parkinson Study Group // Journal of Neurology. — 2005. — Vol. 252, Suppl. 4. — P. IV37-IV42.

13. Fahn S. The History of Dopamine and Levodopa in the Treatment of Parkinson’s Disease / S. Fahn // Movement Disorders. — 2008. — Vol. 23, Suppl. 3. — P. S497-S508.

14. Gardian G. Medical Treatment of Parkinson’s Disease: Today and the Future / G. Gardian, L. Vecsei // International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. — 2010. — Vol. 48. — P. 633-642.

15. Hoehn M.M. The Natural History of Parkinson’s Disease in the Pre-Levodopa and Post-Levodopa Eras / M.M. Hoehn // Neurologic Clinics. — 1992. — Vol. 10, № 2. — P. 331-339.

16. Interactions of L-dopa and Amantadine in Patients with Parkinsonism / B. Cox, G. Danta, H. Schnieden, G.M. Yuill // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. — 1973. — Vol. 36, № 3. — P. 354-361.

17. Jankovic J. Levodopa Strengths and Weaknesses / J. Jankovic // Neurology. — 2002. — Vol. 58, Suppl. 1. — P. S19-S32.

18. Katzenschlager R. Treatment of Parkinson’s Disease: Levodopa as the First Choice / R. Katzenschlager, A.J. Lees // Journal of Neuro-logy. — 2002. — Vol. 249, Suppl. 2. — P. 19-24.

19. Lang A.E. Levodopa / A.E. Lang, A. Lees // Movement Disorders. — 2002. — Vol. 17, Suppl. 4. — P. S23-S37.

20. Lang A.E. Management of Parkinson’s Disease: An Evidence-Based Review / A.E. Lang, A. Lees // Movement Disorders. — 2002. — Vol. 17, Suppl. 4.

21. Levodopa and the Progression of Parkinson’s Disease / The Parkinson Study Group: S. Fahn, D. Oakes, I. Shoulson et al. // The New England Journal of Medicine. — 2004. — Vol. 351. — P. 2498-2508.

22. Levodopa in the Treatment of Parkinson’s Disease: Current Controversies. Research Review / C.W. Olanow, Y. Agid, Y. Mizuno et al. // Movement Disorders. — 2004. — Vol. 19, № 9. — P. 997-1005.

23. Meta-Analysis of the Comparative Efficacy and Safety of Adjuvant Treatment to Levodopa in Later Parkinson’s Disease / R. Stowe, N. Ives, C.E. Clarke et al. // Movement Disorders. — 2011. — Vol. 26, № 4. — P. 587-598.

24. Milestones in Parkinson’s Disease Therapeutics / O. Rascol, A. Lozano, M. Stern, W. Poewe // Movement Disorders 2011. — Vol. 26, № 6. — P. 1072-1082.

25. Movement Disorder Society Task Force Report on the Hoehn and Yahr Staging Scale: Status and Recommendations. The Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for Parkinson’s Disease / C.G. Goetz, W. Poewe, O. Rascol et al. // Movement Disorders. — 2004. — Vol. 19, № 9. — P. 1020-1028.

26. Nutt J.G. Diagnosis and Initial Management of Parkinson’s Disease / J.G. Nutt, G.F. Wooten // The New England Journal of Medicine. — 2005. — Vol. 353, № 10. — P. 1021-1027.

27. Olanow C.W. An Algorithm (Decision Tree) for the Management of Parkinson’s Disease (2001): Treatment Guidelines / C.W. Olanow, R.L. Watts, W.C. Koller // Neurology. — 2001. — Vol. 56, Suppl. 5. — P. S1-S88.

28. Pahwa R. Early Diagnosis of Parkinson’s Disease: Recommendations From Diagnostic Clinical Guidelines / R. Pahwa, K.E. Lyons // The American Journal of Managed Care. — 2010. — Vol. 16. — P. S.94-S.99.

29. Pergolide Versus Levodopa Monotherapy in Early Parkinson’s Disease Patients: The PELMOPET Study / W.H. Oertel, E. Wolters, C. Sampaio et al. // Movement Disorders. — 2006. — Vol. 21, № 3. — P. 343-353.

30. Pezzoli G. Levodopa in Parkinson’s Disease: from the Past to the Future // G. Pezzoli, M. Zini // Expert Opinion on Pharmacotherapy. — 2010. — Vol. 11, № 4. — P. 627-635.

31. Practice Parameter: Neuroprotective Strategies and Alternative Therapies for Parkinson Disease (an Evidence-Based Review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology / O. Suchowersky, G. Gronseth, MD; J. Perlmutter et al. // Neurology. — 2006. — Vol. 66. — P. 976-982.

32. Pramipexole vs Levodopa as Initial Treatment for Parkinson Disease: A Randomized Controlled Trial / Parkinson Study Group: R. Holloway, I. Shoulson, K. Kieburtz et al. // The Journal of the American Medical Association. — 2000. — Vol. 284, № 15. — P. 1931-1938.

33. Rajput A.H. Levodopa Prolongs Life Expectancy and is Non-Toxic to Substantia Nigra / A.H. Rajput // Parkinsonism & Related Disorders. — 2001. — Vol. 8, № 2. — P. 95-100.

34. Review of the Therapeutic Management of Parkinson’s Disease. Report of a Joint Task Force of the European Federation of Neurological Societies and the Movement Disorder Society – European Section. Part I: Early (Uncomplicated) Parkinson’s Disease. EFNS Task Force Article / M. Horstink, E. Tolosa, U. Bonuccelli et al. // European Journal of Neurology. — 2006. — Vol. 13. — P. 1170-1185.

35. Review of the Therapeutic Management of Parkinson’s Disease. Report of a Joint Task Force of the European Federation of Neurological Societies (EFNS) and the Movement Disorder Society — European Section (MDS — ES). Part II: Late (Complicated) Parkinson’s Disease. EFNS Task Force Article / M. Horstink, E. Tolosa, U. Bonuccelli et al. // European Journal of Neurology. — 2006. — Vol. 13. — P. 1186-1202.

36. Ropinirole in the Treatment of Early Parkinson’s Disease: a 6-month Interim Report of a 5-year Levodopa-Controlled Study / O. Rascol, D.J. Brooks, E.R. Brunt et al. // Movement Disorders. — 1998. — Vol. 13, № 1. — P. 39-45.

37. Schapira A.H. Treatment Options in the Modern Management of Parkinson Disease / A.H. Schapira // Archives of Neurology. — 2007. — Vol. 64, № 8. — P. 1083-1088.

38. Schapira A.H.V. Present and Future Drug Treatment for Parkinson’s Disease / A.H.V. Schapira // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — P. 1472-1478.

39. Schapira A.H.V. Science, Medicine, and the Future Parkinson’s Disease. Clinical Review / A.H.V. Schapira // British Medical Journal. — 1999. — Vol. 318. — P. 311-314.

40. Sethi K.D. The Impact of Levodopa on Quality of Life in Patients with Parkinson disease / K.D. Sethi // The Neurologist. — 2010. — Vol. 16, № 2. — P. 76-83.

41. Systematic Review of Levodopa Dose Equivalency Reporting in Parkinson’s Disease / C.L. Tomlinson, R. Stowe, S. Patel et al. // Movement Disorders. — 2010. — Vol. 25, № 15. — P. 2649-2653.

42. Ten-Year Follow-up of Three Different Initial Treatments in De-Novo PD: a Randomized Trial / A.J. Lees, R. Katzenschlager, J. Head, Y. Ben-Shlomo // Neurology. — 2001. — Vol. 57, № 9. — P. 1687-1694.

43. The Effect of Deprenyl and Levodopa on the Progression of Parkinson’s Disease / C.W. Olanow, R.A. Hauser, L. Gauger et al. // Annals of Neurology. — 1995. — Vol. 38, № 5. — P. 771-777.

44. The Sydney Multicentre Study of Parkinson’s Disease: a Randomised, Prospective Five Year Study Comparing Low Dose Bromocriptine with Low Dose Levodopa-Carbidopa / M.A. Hely, J.G. Morris, W.G. Reid et al. // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. — 1994. — Vol. 57. — P. 903-910.

45. Tsouli S. How Should We Treat a Patient with Early Parkinson’s Disease? / S. Tsouli, S. Konitsiotis // The International Journal of Clinical Practice. — 2010. — Vol. 64, № 9. — P. 1210-1219.

46. Young-Onset Parkinson’s Disease Revisited-Clinical Features, Natural History, and Mortality / A. Schrag, Y. Ben-Shlomo, R. Brown et al. // Movement Disorders. — 1998. — Vol. 13, № 6. — P. 885-894.


Back to issue