Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal 3(7) 2006

Back to issue

Ноотропы при хронических нарушениях мозгового кровообращения: новые возможности

Authors: С.Г. Бурчинский, Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев

Categories: Neurology

Sections: Specialist manual

print version

Цереброваскулярная патология (ЦВП) в настоящее время является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности населения, составляя от 30 до 50% всей патологии сердечно-сосудистой системы. В частности, в Украине в 2001 г. заболеваемость всеми формами ЦВП составляла 5,3%, причем этот показатель с 1985 г. увеличился в 4,4 раза [12].

Проблемам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения ЦВП посвящено огромное количество монографий, сборников, статей, тезисов и т.д., причем их количество с каждым годом неуклонно возрастает. Особенно это касается проблем фармакотерапии хронических нарушений мозгового кровообращения (ХНМК), что связано с разработкой и внедрением в клиническую практику новых высокоэффективных нейротропных и вазотропных лекарственных средств [8, 29, 31].

Наиболее проблемными и недостаточно разработанными остаются вопросы лечения таких форм ЦВП, как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) и сосудистая деменция (СД).

Дисциркуляторная энцефалопатия, согласно современной классификации, представляет собой медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения [5]. В ее основе лежат проявления атеросклероза и гипертонической болезни на уровне церебральной гемодинамики, выражающиеся в хронической недостаточности мозгового кровообращения и, в результате, в развитии гипоксии мозга с последующей деструкцией и дегенерацией нейронов мозга, проявляющихся в форме психоорганического синдрома и очаговых неврологических изменений.

Также необходимо помнить, что патогенез поражений сосудов ЦНС и дистрофически-деструктивных изменений в нейронах «накладывается» на возрастные нарушения кровоснабжения и метаболизма мозга, в связи с чем ДЭ может рассматриваться как характерная возрастозависимая патология. С возрастом отмечаются проявления деформации артериальных петель в мелких сосудах поверхности мозга, происходит их размыкание, развитие атрофии мелких соединительных артерий, что приводит к ограничению возможностей ауторегуляции мозгового кровотока [16]. При присоединении поражений сосудистой стенки атеросклеротического и/или гипертонического генеза указанные изменения резко прогрессируют, манифестируя в виде соответствующей клинической картины.

Не меньшую роль в патогенезе ДЭ играют и нейрометаболические нарушения. Хроническая гипоксия приводит к нарушениям энергетического потенциала нейронов, снижению биосинтеза макроэргических соединений (АТФ, АДФ), сдвигам в структурно-функциональном состоянии нейрональных мембран и развитию оксидативного стресса, в результате — к дистрофии и дегенерации нейронов, нарушениям нейромедиаторного баланса и прогрессирующим изменениям в неврологической и психической сферах.

Течение ДЭ подразделяется на 3 стадии: I — начальная, II — субкомпенсированная, III — декомпенсированная. На начальных стадиях ее развития ведущим симптомокомплексом являются церебрастения и когнитивные нарушения. Основные жалобы в этот период сводятся к головной боли, головокружению, ухудшению памяти, раздражительности, трудностях при концентрации внимания, быстрой утомляемости, снижению работоспособности. Также отмечается микроорганическая симптоматика [1, 5]. При прогрессировании заболевания возникают двигательные расстройства, резкое ослабление памяти, появляются преходящие церебральные сосудистые кризы, т.е. симптомы, существенно ограничивающие трудоспособность и социальную адаптацию. В дальнейшем возможно развитие экстрапирамидного синдрома, различных грубых очаговых поражений, приводящих к инвалидизации больных, а также сосудистой деменции.

В 2000 г. в мире насчитывалось 20 млн больных с деменциями различного генеза. Сосудистые формы составляют около 20% всех случаев деменции, еще примерно 12% приходится на долю смешанных нейродегенеративно-сосудистых вариантов, остальные случаи представлены болезнью Альцгеймера и другими, более редкими нозологиями дегенеративного характера [5, 7].

Актуальность проблемы сосудистых деменций определяется как их распространенностью, так и социально-экономическими последствиями для общества, поскольку данное заболевание без соответствующего лечения достаточно быстро приводит к инвалидизации больных. Кроме того, продолжительность жизни при сосудистых деменциях существенно ниже, чем даже при болезни Альцгеймера — 2/3 больных сосудистыми деменциями умирает в течение 3 лет после установления диагноза [28].

Основными этиологическими факторами развития данной формы патологии являются инсульты и дисциркуляторная энцефалопатия, а ведущими факторами риска при этом выступают артериальная гипертензия и атеросклероз сосудов мозга [30]. При этом постинсультная деменция характеризуется достаточно быстрым развитием, а в результате хронического нарушения мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии возникает, как правило, так называемая мультиинфарктная деменция (преимущественно при формировании очагов инфаркта на корковом уровне) или субкортикальная деменция (при поражении белого вещества более глубоких отделов полушарий мозга и подкорковых ядер). Важным патогенетическим механизмом развития дементных проявлений служит разобщение корковых и подкорковых структур в результате поражения соответствующих проводящих путей.

Клинически проявления СД характеризуются двумя основными группами симптомов: когнитивными и очаговыми неврологическими нарушениями. Типичные когнитивные расстройства проявляются в виде ослабления памяти, дефектов внимания, психомоторной заторможенности, иногда в сочетании с различными формами афазии. Неврологические симптомы определяются пирамидным, псевдобульбарным, мозжечковым синдромами. Часто наблюдаются сопутствующие аффективные расстройства в виде депрессий различной степени выраженности.

Для клинического течения СД характерно чередование периодов прогрессирования и стабилизации состояния. Именно последнее обстоятельство в сочетании с наличием неврологической симптоматики является основным дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим отделить сосудистые формы деменции от болезни Альцгеймера. Для последней, как известно, типично неуклонно прогрессирующее, прогредиентное течение заболевания с доминированием когнитивных, аффективных, а позднее и психотических проявлений.

В лечении и ДЭ, и СД ведущее место занимает фармакотерапия. Необходимо особо подчеркнуть, что эффективность медикаментозного лечения наиболее высока при I стадии ДЭ и менее выражена при II стадии, а при III стадии весьма проблематична. Менее очевидны перспективы успешной фармакотерапии СД, однако и здесь наиболее эффективно применение соответствующих лекарственных средств на максимально ранних стадиях заболевания. Поэтому своевременные диагностика и назначение адекватной комплексной терапии являются залогом успеха лечения данных форм патологии.

Фармакотерапия упомянутых форм ХНМК должна быть направлена на: 1) лечение основных этиологических факторов их развития — атеросклероза и гипертонической болезни; 2) улучшение мозгового кровообращения; 3) улучшение метаболизма мозга и реализацию нейропротекторного действия [5, 6, 15].

С целью обеспечения первого направления широко применяются различные препараты и схемы антигипертензивной, антикоагулянтной и антитромботической терапии, липидоснижающие средства. Методология их применения при ДЭ достаточно хорошо разработана. В то же время принципы и методы нейрометаболической и вазотропной фармакотерапии ХНМК разработаны явно недостаточно. Во многом это связано: а) со сложностью формирования патогенетического комплекса нейрогенных и вазогенных факторов развития ДЭ и СД; б) с отсутствием четкого представления у практических врачей о целесообразности применения с данной целью тех или иных лекарственных средств, об их дозовых и курсовых режимах и т.д. В итоге даже обоснованная системная антигипертензивная и антиатеросклеротическая терапия может оказаться недостаточно эффективной именно вследствие неадекватности воздействия непосредственно на центральные механизмы патогенеза ХНМК.

Среди наиболее актуальных и перспективных инструментов фармакотерапевтического воздействия на ЦНС следует назвать ноотропные средства.

Ноотропы сегодня являются единственной группой фармакологических средств с направленным нейрометаболическим действием. В его основе лежат два принципиальных эффекта — влияние на интеллектуально-мнестические функции и нейропротекторный [4, 13, 17, 27] за счет реализации многостороннего (мембраностабилизирующего, антиоксидантного, нейропластического, антигипоксического, нейромедиаторного) нейротропного действия.

Ноотропы улучшают когнитивные функции, память, регулируют психосоматические и психоэмоциональные взаимоотношения, тормозят развитие стресс- и возрастозависимых изменений в ЦНС, оказывают благоприятное влияние на степень выраженности неврологического дефицита. Кроме того, что весьма актуально, многие из них в той или иной степени непосредственно влияют на процессы кровоснабжения головного мозга.

Таким образом, нейрометаболическая фармакотерапия при ДЭ и СД с помощью ноотропных средств является одним из ведущих компонентов комплексной лечебной стратегии. При этом неизбежно возникает вопрос о выборе адекватного инструмента реализации упомянутой стратегии. В связи с этим особого внимания заслуживает ноотропный препарат нового поколения Прамистар (прамирацетам).

Прамирацетам является ноотропным препаратом из группы рацетамовых производных, т.е. обладает структурным сходством с пирацетамом. Однако его действие избирательно направлено на конкретные звенья метаболизма в ЦНС, которые являются «узловыми» в обеспечении памяти и высших психических функций и вместе с тем играют важную роль в патогенезе различных форм деменций. Для эффектов прамирацетама характерны:

1) метаболическая специфичность;

2) структурно-региональная специфичность;

3) направленность фармакологических эффектов [2, 4].

Попробуем кратко рассмотреть эти особенности. Как известно, одним из ведущих механизмов патогенеза сенильных деменций (как болезни Альцгеймера, так и сосудистой деменции) служит ослабление холинергической нейромедиации, прежде всего в структурах лимбико-ретикулярного комплекса и в первую очередь в гиппокампе [24]. Прамистар селективно активирует систему обратного захвата холина в холинергическом синапсе, результатом чего является стимуляция холинергической передачи в головном мозге [20], причем Прамистар проявляет данное действие не во всем мозге, а только в пределах определенного участка гиппокампа (зона СА1), ответственного за формирование различных типов памяти и регуляцию корково-подкорковых взаимоотношений [3, 20]. Подобное избирательное воздействие на нейромедиаторные процессы в целом не свойственно ноотропам как классу фармакологических средств, поэтому данный эффект Прамистара представляет особый интерес с точки зрения перспектив его применения при СД, а также с целью коррекции когнитивных расстройств в рамках ДЭ.

Однако еще более значимым представляется то обстоятельство, что в результате холинергического действия Прамистара происходит стимуляция образования оксида азота (NO), эндогенного биологически активного вещества, обладающего мощным сосудорасширяющим эффектом, а также принимающего участие в процессах формирования памяти, особенно краткосрочной [21].

В настоящее время доказана роль NO как универсального биорегулятора в ЦНС, участвующего в обеспечении внутриклеточной сигнализации, а также как нейромедиатора сопряжения локальных уровней нейрональной активности и кровотока в одном и том же участке мозга [9, 23]. В условиях патологии снижение уровня NO происходит из-за гибели NO-продуцирующих клеток или дефицита энергии для его синтеза, что имеет своим следствием развитие церебрального вазоспазма [22]. Синтез NO обеспечивается специфическим металлоферментом NO-синтазой (NOS), находящейся в эндотелии всех сосудов, включая церебральные [11]. Активность NOS регулируется холинергическими механизмами. Под влиянием Прамистара происходит стимуляция активности NOS, что, в свою очередь, способствует повышению синтеза NO.

Таким образом, специфическое холинергическое действие Прамистара определяет патогенетическую направленность его эффектов при ДЭ и СД, являясь уникальной характеристикой данного препарата, выделяющей его из всего спектра ноотропных и вазотропных средств.

Кроме того, отмеченный эффект Прамистара может существенно дополнять и усиливать эффекты специфической вазотропной терапии (антигипертензивные средства, коронаролитики и т.д.) при ДЭ и СД.

Еще одной уникальной стороной действия Прамистара является его влияние на нейропептидную медиацию, а именно блокирование активности ферментов нейропептидаз, в частности пролилэндопептидазы, в результате чего происходит повышение концентраций в мозге вазопрессина и кортикостерона, т.е. нейропептидов, играющих ведущую роль в обеспечении процессов памяти и обучения [24]. Вазопрессин не случайно даже называют «нейропептидом памяти».

Известно, что при различных формах деменций, при старении и стрессе уровни вазопрессина в мозге снижаются [19]. Таким образом, стимулируя физиологические механизмы нейропептидной медиации, Прамистар обладает существенным защитным потенциалом, препятствующим прогрессированию нарушений, лежащих в основе развития упомянутой патологии головного мозга. Необходимо также подчеркнуть, что аналогичным механизмом действия не обладает ни один из широко используемых сегодня ноотропных препаратов.

Прамистар (что также необычно для ноотропа) обладает и антидепрессивной активностью, связанной со стимуляцией действия метамфетамина и активацией адренергической нейромедиации, опосредуемой, очевидно, путем стимуляции пресинаптических адренергических процессов и в целом нехарактерной для ноотропов. Это представляется весьма актуальным в клиническом плане в связи с очень частым сочетанием симптомов деменции и депрессии у пациентов с сосудистыми деменциями (особенно на ранних стадиях заболевания), что весьма неблагоприятно отражается на субъективном состоянии больных и опасно возможностью суицидальных попыток.

В итоге, исходя из фармакологических эффектов Прамистара, данный препарат представляется оптимальным инструментом реализации ноотропной терапии при ХНМК.

За последние годы накоплен отечественный опыт клинического применения Прамистара при ЦВП. Так, при ДЭ I-III стадий выявлено благоприятное влияние Прамистара (более выраженное на ранних стадиях и в более молодом возрасте) на показатели оперативной, моторной, вербальной и зрительной памяти [10]. В аналогичной популяции пациентов Прамистар значительно уменьшал явления психастении и стимулировал познавательную деятельность [18]. При ранних стадиях возрастной цереброваскулярной недостаточности данный препарат непосредственно улучшал мозговой кровоток, а также когнитивные функции и параметры ЭЭГ [14].

В зарубежных исследованиях у пациентов с СД легкой и средней степени выраженности Прамистар, на основе анализа батареи различных нейропсихологических тестов, также улучшал память и познавательную деятельность [26].

Разумеется, имеющиеся данные о возможностях Прамистара в терапии ДЭ и СД нельзя считать исчерпывающими, но они уже сегодня позволяют оценивать данный препарат как весьма перспективный инструмент комплексной терапии при формах ХНМК, обычно трудно поддающихся фармакотерапевтическому воздействию. Дальнейшее накопление опыта применения Прамистара в этом направлении может способствовать расширению сферы использования ноотропов в ангионеврологии.


Bibliography

1. Анисимова А.В., Кузин В.М., Колесникова Т.И. Клинико-диагностические критерии и некоторые вопросы патогенеза ранних стадий хронической ишемии головного мозга // Журн. невропатол. и психиатр. — 2003. — Прилож. Инсульт. — Вып. 8. — С. 64-75.

2. Бурчинський С.Г. Прамістар (прамірацетам) — ноотропний препарат «нового покоління»: від фармакології до клініки // Ліки. — 2002. — №3-4. — С. 65-69.

3. Бурчинский С.Г. Новые перспективы применения ноотропов в психиатрической практике // Арх. психіатр. — 2003. — Т. 9, №3. — С. 139-143.

4. Бурчинский С.Г. Ноотропы: классификация, механизмы действия, сравнительная характеристика фармакологических свойств. — К., 2004. — 21 с.

5. Віничук С.М. Судинні захворювання нервової системи. — К.: Наукова думка, 1999. — 250 с.

6. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. — К.: Здоров'я, 1991. — 407 с.

7. Волошин П.В., Міщенко Т.С., Дмитрієва О.В. Судинна деменція // Мистецтво лікування. — 2004. — №5. — С. 36-39.

8. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Ноотропные препараты, достижения и перспективы // Эксп. клин. фармакол. — 1998. — №4. — С. 3-9.

9. Горбачев В.И., Ковалев В.В. Роль оксида азота в патогенезе поражений центральной нервной системы // Журн. невропатол. и психиатр. — 2002. — Прилож. Инсульт. — Вып. 7. — С. 9-16.

10. Дзяк Л.А., Голик В.А., Мизякина Е.В. Опыт применения нового ноотропного препарата Прамистар в лечении мнестических расстройств у больных с цереброваскулярной патологией // Лік. справа. — 2003. — №8. — С. 67-72.

11. Зенков Н.К., Меньшиков Е.Б., Реутов В.П. NO-синтазы в норме и при патологии различного генеза // Вестн. РАМН. — 2000. — №4. — С. 30-34.

12. Калашников Н.В., Кузнецова С.М., Ена Л.М. и др. Анализ эпидемиологической ситуации с церебральной сосудистой патологией и некоторыми другими болезнями системы кровообращения, сложившейся в Украине в 1980-2001 гг. // Журнал АМН України. — 2004. — №4. — С. 716-736.

13. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. — Волгоград: Нижне-Волжское кн. изд., 1990. — 368 с.

14. Корсунська Л.Л., Мікляєв А.А. Ефективність комплексної профілактичної дії Прамістару (прамірацетаму) в осіб похилого віку // Укр. мед. газета. — 2006. — №2. — С. 15.

15. Лившиц Л.Я., Лутошкина Е.Б. К лечению когнитивных нарушений у больных с хронической ишемией мозга // Журн. невропатол. и психиатр. — 2003. — Прилож. Инсульт. — Вып. 9. — С. 217.

16. Липовецкий Б.М., Катаева Г.В., Коротков А.Д. Сравнительная оценка регионарного мозгового кровотока у больных с перенесенным мозговым инсультом, дисциркуляторной энцефалопатией и ишемической болезнью сердца // Журн. невропатол. и психиатр. — 2002. — Прилож. Инсульт. — Вып. 5. — С. 27-31.

17. Нейрометаболическая фармакотерапия. — М., 2000. — 53 с.

18. Нетрусова С.Г. Патогенетические и симптоматические составляющие клинического эффекта ноотропов // Ліки України. — 2005. — №10. — С. 84-87.

19. Старение мозга / Под ред. В.В. Фролькиса. — Л.: Наука, 1991. — 277 с.

20. Cohen N.J. Behavioral screening of potential nootropic drugs // Hippocampus. — 1999. — V. 9. — P. 83-98.

21. С orosanti M.T. Systemic administration of pramiracetam increases nitric oxide synthase activity in the cerebral cortex of the rat // Funct. Neurol. — 1995. — V. 10. — P. 151-155.

22. Farrell A.J., Blake D.R. Nitric oxide // Ann. Rheum. Dis. — 1996. — V. 55. — P. 7-20.

23. Furchgott R.F., Zawadski J.W. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of vascular smooth muscle by acetylcholine // Nature. — 1980. — V. 286. — P. 373-376.

24. Nappi G. A new nootropic drug pramiracetam: effects on cholinergic neurons in hippocampal region // Drugs of Today. — 1994. — V. 30. — P. 469-482.

25. Poschel B.P.H., Marriott J.G., Gluckman M. Pharmacology of the cognitive activator pramiracetam (CI‑879) // Drugs Exp. & Clin. Res. — 1983. — V. 9. — P. 853-871.

26. Scarpazza P., Guffanti E., Marchi E. et al. Multicenter evaluation of pramiracetam for the treatment of memory impairment of probable vascular origin // Adv. Ther. — 1993. — V. 10. — P. 217-225.

27. Schatzberg A.F., Nemeroff C.B. Textbook of Psychopharmacology. — Washington: Amer. Psychiat. Ass., 1998. — 732 p.

28. Skoog I., Lernfelt B., Landahl S. et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia // Lancet. — 1996. — V. 347. — P. 9009-9012.

29. Snyder S.H. Drugs and the Brain. — N.Y.: Amer. Med. Ass. Press, 1996. — 549 p.

30. Vascular Dementia: Current Concepts. — N.Y.: Jonh Villey & Sons, 1996. — 534 p.

31. Windisch M. Cognition-enhancing (Nootropic) drugs // Brain Mechanisms and Psychotropic Drugs. — N.Y. et al.: CRC Press, 1996. — P. 239-257.


Back to issue