Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

International neurological journal 3(7) 2006

Back to issue

Система этапной помощи больным с мозговыми инсультами

Authors: А.А. Козелкин, С.А. Козелкина, А.В. Ревенько, М.В. Сикорская, Запорожский государственный медицинский университет; Л.В. Субботовская, Н.И. Сикорская, Е.Д. Толстикова, Ю.Д. Хохлов, Л.В. Кузьменко, Запорожская городская клиническая больница №6

Categories: Neurology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из важных медико-социальных проблем. Их своевременная профилактика, диагностика и лечение являются основной задачей ангионеврологов, ангиохирургов и нейрохирургов. Система этапной помощи больным с мозговыми инсультами работает в г. Запорожье 27 лет, пролечено около 40 тысяч пациентов с различными формами ЦВЗ и ОНМК. В работе освещены основные принципы и задачи, а также лечебные технологии каждого этапа помощи. Большой опыт работы ангионеврологического центра в г. Запорожье позволяет рекомендовать данную модель для широкого внедрения во всех регионах Украины.


Keywords

этапная помощь, мозговой инсульт.

Введение

Одной из наиболее важных проблем современной неврологии являются профилактика, диагностика и лечение мозговых инсультов, это обусловлено высокой их распространенностью, заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью [4-7]. Ежегодно в мире регистрируется около 7 млн инсультов, около 4 млн больных погибает — это настоящая пандемия, значительно превосходящая другие грозные заболевания [4, 9, 11, 17]. В Украине каждый год регистрируется от 110 до 120 тыс. инсультов и, к сожалению, смертность превышает в 2 раза аналогичные показатели развитых европейских стран [10, 11, 14-16]. Высокая инвалидизация больных, перенесших инсульт (всего 15-20% возвращается к труду), зачастую требующих ухода 1-2 родственников трудоспособного возраста, определяет социально-экономическую значимость данной проблемы [2, 3]. Не секрет, что одним из основных факторов, влияющих на эпидемиологию инсульта, является профилактика, однако чаще лечебные мероприятия превалируют над профилактическими [12, 13].

В 1979 г. в г. Запорожье на базе 6-й городской клинической больницы одним из первых в СССР был организован ангионеврологический центр, внедрена модель этапной помощи больным с инсультами (проф. П.Г. Гафт), которая и сегодня является европейской моделью и широко внедряется в Украине и странах СНГ. Ангионеврологический центр является клинической базой кафедры нервных болезней (руководитель — проф. А.А. Козелкин) Запорожского государственного медицинского университета.

Многолетний опыт работы Запорожского ангионеврологического центра подтверждает целесообразность создания аналогичных центров во всех регионах Украины. Этапная модель оказания помощи больным с инсультами нами постоянно совершенствуется: в 2001 году проведена реорганизация реанимационного блока в самостоятельное нейрореанимационное отделение; внедрена система мультидисциплинарных бригад; в 2002 году на базе общего неврологического отделения открыто 20 специализированных коек для профилактики цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и инсульта; усовершенствована работа городского консультативного поликлинического кабинета ЦВЗ, введены современные шкалы оценки степени риска развития инсульта, кабинет оснащен допплерографом; во всех отделениях центра внедрены шкалы по оценке состояния больных с ОНМК и динамики неврологических расстройств; в работу отделений внедрены разработанные нами лечебные и реабилитационные комплексы с дифференцированным использованием нейрометаболитов, антиоксидантов, ангиопротекторов, нейромедиаторных препаратов и др.; внедрены тромболизис, плазмоферез и многое другое.

За последние пять лет сотрудниками кафедры нервных болезней ЗГМУ защищены 2 докторских и 5 кандидатских диссертаций по проблеме диагностики и лечения ОНМК. Все результаты диссертаций внедрены в работу клиники. В настоящее время ангионеврологический центр — это современная модель университетской клиники, где сотрудники кафедры и больницы работают в одной команде профессионалов, оказывающих помощь больным с ЦВЗ и мозговыми инсультами.

В ангионеврологическом центре за 27 лет пролечено более 40 тысяч больных с мозговыми инсультами, и результаты значительно лучше, чем в других регионах, где нет аналогичных центров.

Система этапной помощи больным с мозговыми инсультами в г. Запорожье включает следующие этапы.

1. Профилактический (первичная и вторичная профилактика инсульта).

1.1. Догоспитальный этап: поликлинический городской консультативный кабинет ЦВЗ.

1.2. Госпитальный этап: первичная профилактика инсульта (20 специализированных коек).

2. Лечебный (лечение острого периода мозгового инсульта).

2.1. Догоспитальный этап (2 специализированные неврологические бригады СМП).

2.2. Госпитальный этап — отделение острых нарушений мозгового кровообращения (60 коек), отделение нейрореанимации (10 коек).

3. Реабилитационный. Восстановительное лечение: стационарное отделение нейрореабилитации (50 коек), поликлиническое отделение реабилитации, реабилитационное неврологическое отделение в санатории «Великий Луг» (45 коек).

4. Диспансерный этап. Первичная и вторичная профилактика мозгового инсульта и лечение ЦВЗ. Диспансерное наблюдение у невролога в поликлинике по месту жительства.

Внедрение системы этапной помощи больным с ЦВЗ в г. Запорожье позволило приостановить рост распространенности и заболеваемости ЦВЗ и мозгового инсульта (рис. 1).

Данные о распространенности и заболеваемости мозговым инсультом представлены в табл. 1.

Как видно из представленных в табл. 1 данных, показатели распространенности и заболеваемости мозговым инсультом в Запорожской области выше, чем в г. Запорожье.

Ежегодно в г. Запорожье регистрируется около 1600 инсультов, соотношение ишемических к геморрагическим составляет 3:1, хотя в Украине оно равно 4:1, а в западных регионах 5:1.

Работа ангионеврологического центра позволила существенно снизить показатели летальности от мозгового инсульта. Данные анализа летальности и смертности от инсульта представлены на рис. 2, 3.

Смертность от инсульта в г. Запорожье за последние 4 года в среднем составляет 76,5 случая на 100 тыс. населения, что значительно меньше, чем в других регионах Украины.

1. Профилактический этап

1.1. Профилактический догоспитальный этап

В поликлиническом отделении 6-й городской клинической больницы работает городской консультативный кабинет ЦВЗ. В этот кабинет направляются больные из поликлинических отделений г. Запорожья и Запорожской области с ранними формами ЦВЗ и ДЭ II ст. для обследования, консультации и лечения специалистами-ангионеврологами, а также для диспансеризации. Кабинет оснащен аппаратами УЗДГ, ЭхоЭГ, РЭГ и ЭЭГ. Всем больным проводится аускультация экстракраниальных МАГ, так как при поражении сонных артерий систолический шум свидетельствует о стенозирующем процессе в сосуде. Ангионеврологами разработана карта обследования больных, данные карты обрабатываются, и формируется прогностическая оценка вероятности развития инсульта. Выявляются лица с генетически детерминированными факторами риска формирования ЦВЗ, изучается семейный анамнез больного, риск заболевания, проводится адекватное обследование, назначается профилактическое лечение, корригируется артериальное давление, проводится профилактика нарушений ритма, других осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Проводится динамическое наблюдение за состоянием магистральных сосудов головы и шеи. Пациентам с высокой степенью риска развития мозгового инсульта (МИ) проводится лечение в условиях неврологического стационара.

В кабинете ЦВЗ в 2005 г. было обследовано 1482 больных. При наличии выраженного стеноза более 60% или декомпенсированной патологической извитости все пациенты консультируются у сосудистого хирурга с целью проведения каротидной эндартерэктомии или пластической реконструкции.

1.2. Госпитальный этап профилактики мозгового инсульта

В отделении общей неврологии функционируют 20 специализированных коек для обследования и патогенетического лечения больных с различными формами ЦВЗ.

Как известно, проявлениям ишемии головного мозга часто предшествует фаза латентных нарушений, к которым относятся малосимптомные или асимптомные нарушения мозгового кровообращения, при которых мало выражены или отсутствуют церебральные или офтальмологические симптомы сосудистых заболеваний. Асимптомные и малосимптомные нарушения мозгового кровообращения сопровождаются «немыми» инфарктами. «Немые» инфаркты мозга обнаруживаются у пациентов с артериальной гипертензией (по данным МРТ, 75%) и у пациентов с ИБС, фибрилляцией предсердий (от 37 до 77% больных).

Значимость профилактических коек велика, так как асимптомные и малосимптомные нарушения мозгового кровообращения (НМК) являются наиболее благоприятной стадией процесса, когда комплексная профилактика в стационарных условиях является особенно эффективной. В течение года на специализированных койках проводится программная первичная профилактика инсульта более 300 больным.

2. Лечебный этап (лечение острого периода инсульта)

2.1. Лечебный догоспитальный этап

Как показали результаты опроса населения, лишь 25% больных знают о первых признаках мозговых катастроф; и это чаще всего либо больные, уже перенесшие мозговой инсульт, либо люди, в семьях которых инсульты уже случались. То есть люди учатся на собственном опыте. Такая малая осведомленность служит причиной позднего обращения за медицинской помощью, а следовательно, снижает эффективность проводимой в дальнейшем терапии.

Для изменения этой ситуации необходимо проводить образовательную программу среди населения с участием средств массовой информации, где можно осветить основные симптомы (слабость в половине тела, интенсивную головную боль, внезапное головокружение с тошнотой и рвотой, шаткость при ходьбе, потерю равновесия, внезапное нарушение речи) мозговых инсультов и настоятельно советовать при их появлении немедленно вызывать скорую медицинскую помощь или обратиться к врачу.

Знание ранних признаков инсульта необходимо не только врачам СМП, но и диспетчерам, которые должны квалифицированно оценить первые признаки болезни и послать на вызов не линейную, а специализированную неврологическую бригаду. Для этого можно использовать тест FAST (табл. 2).

На догоспитальном этапе оказание квалифицированной помощи больным с ОНМК осуществляется специализированными неврологическими бригадами. Неотложная и дифференцированная помощь оказывается специально подготовленными врачами СМП неврологами и реаниматологами.

Основные задачи специализированной неврологической бригады СМП:

— диагностика инсульта (оценка неврологических функций);

— оценка витальных функций (состояние дыхания и кровообращения);

— лечение состояний, угрожающих жизни больного;

— организация срочной доставки больного в специализированное отделение в течение первых 3-6 часов.

Профильность работы неврологической бригады СМП составляет 87%, что превышает республиканские показатели.

В г. Запорожье СНБ и линейными бригадами СМП в первые 6 часов (терапевтическое окно) в отделение ОНМК госпитализируется 52% больных, до суток — 86,2%, после суток — 2,3%. Для сравнения: в Украине до 6 часов госпитализируется всего 15% больных с инсультами, до суток — 33%, после суток — 19%. Такие показатели обеспечены повседневным контролем и преемственностью СНБ и отделения ОНМК.

При постановке диагноза «мозговой инсульт» больному проводят неотложные лечебные мероприятия, которые определяются необходимостью обеспечения достаточной вентиляции легких и оксигенации, поддержания стабильности гемодинамики, купирования судорожного синдрома:

1) адекватность оксигенации оценить по числу и ритмичности дыхательных движений, состоянию видимых слизистых и ногтевых лож, участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. При необходимости ставится воздуховод либо проводится ИВЛ;

2) для поддержания оптимального уровня артериального давления следует использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов (альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ), при этом от введения антигипертензивных препаратов воздержаться при АД менее 220/120 мм. рт.ст.;

3) купировать судорожные синдромы — транквилизаторы, антиконвульсанты, нейролептики; при необходимости миорелаксанты;

4) определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом;

5) при артериальной гипотензии — интенсивная терапия вазопрессорными средствами (дофамин 5-20 мкг/кг/мин).

Ежегодно в ангионеврологический центр госпитализируется около 1100-1200 больных с ОНМК. В 2005 г. зарегистрировано в г. Запорожье 1524 инсульта, госпитализировано в неврологические отделения 1348 (88,45%) больных, в отделение ОНМК 1082 (71% от общего числа ОНМК).

Для сравнения: в Украине с ОНМК госпитализируется 57% больных, в г. Киеве — 56%, в разных городах России госпитализируется в нейрососудистые и неврологические стационары от 38,5 до 81,1%.

2.2. Лечебный госпитальный этап

Основные диагностические мероприятия при госпитализации больного с ОНМК представлены на рис. 4.

Больные с предварительным диагнозом ОНМК при поступлении в отделения ОНМК проходят этап диагностических мероприятий:

1) проведение компьютерной томографии головного мозга (как правило, позволяет поставить диагноз геморрагического инсульта, опухоли, травмы головного мозга);

2) для постановки диагноза ишемического инсульта КТ — малоинформативный метод в первые часы заболевания; таким больным следует проводить МРТ головного мозга — более чувствительный метод диагностики;

3) если первые два метода недоступны, показано проведение ЭхоЭГ и при отсутствии противопоказаний — люмбальная пункция;

4) независимо от характера МИ больному следует провести комплекс клинических и биохимических лабораторных исследований, обследовать глазное дно, сделать ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, черепа. Больные должны быть проконсультированы терапевтом. При определении внутримозговой геморрагии, субарахноидального кровоизлияния показана экстренная консультация нейрохирурга.

В зависимости от тяжести состояния и наличия нарушений витальных функций больных разделяют на два потока. Больные, нуждающиеся в проведении интенсивной терапии, направляются в отделение нейрореанимации. Пациенты, не нуждающиеся в реанимационных мероприятиях, находятся в палатах отделения ОНМК.

Госпитальный этап включает специализированное отделение ОНМК (60 коек) и нейрореанимационное отделение (10 коек).

В отделении ОНМК работают квалифицированные ангионеврологи, кардиолог, окулист, психотерапевт, методисты ЛФК, физиотерапевт. Отделение обеспечено ургентной службой, круглосуточной лабораторией, КТ.

Отделение нейрореанимации укомплектовано квалифицированными реаниматологами, прошедшими специализацию по неврологии. Аппаратная оснащенность соответствует современным требованиям. В течение года в реанимационном отделении проводится лечение до 30% больных, поступивших с ОНМК в ангионеврологический центр.

Лечение острого периода мозгового инсульта

1. Общая терапия (восстановление и стабилизация функций жизненно важных органов и систем).

2. Дифференцированная (патогенетическая) терапия.

3. Профилактика и лечение осложнений:

— неврологических (вторичная геморрагия, отек мозга, эпилептический синдром);

— инфекции мочевыводящих путей, пневмония, пролежни, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии.

4. Начальная и ранняя реабилитация.

5. Вторичная профилактика мозгового инсульта.

Данные о видах ОНМК больных, поступивших в ангионеврологический центр, представлены на рис. 5.

Общая (базисная) терапия острых нарушений мозгового кровообращения

Общее (базисное) лечение МИ включает оценку и коррекцию нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, контроль водно-электролитного баланса, уровня АД, повышенного внутричерепного давления, а также профилактику и лечение осложнений.

1. Нормализация функций внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости — проведение ИВЛ).

2. Регуляция функций сердечно-сосудистой системы:

— поддержание АД на 10% выше привычных цифр больного (β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов; при артериальной гипотензии — дофамин, альфа-адреномиметики) и объемозамещающая терапия (декстраны, свежезамороженная плазма);

— антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;

— при ИБС — антиангинальные средства (нитраты);

— улучшение насосных функций миокарда — сердечные гликозиды, антиоксиданты.

3. Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические показатели (сахар, мочевина, креатинин и т.д.), водно-солевой и кислотно-щелочной баланс:

— рекомендовано корригировать гипергликемию (> 10 ммоль/л) введением инсулина, а гипогликемию (< 3 ммоль/л) — внутивенно 40-50 мл 10-20% глюкозы;

— температуру тела следует снижать, если она 37,5°С и выше (парацетамол, диклофенак, физическое охлаждение);

— рекомендуется поддерживать нормоволемию; в случае повышения внутричерепного давления не допускается чрезмерный отрицательный водный баланс (от –300 до –500 мл в сутки). При отсутствии противопоказаний следует начинать лечение с введения 1-1,5 л NaCl или раствора Рингера. В дальнейшем коррекция нарушений осуществляется на основе ежедневного контроля электролитов крови и осмолярности плазмы, гематокрита, ЦВД.

4. Нейропротекция — комплекс методов защиты мозга от структурных повреждений — начинается еще на догоспитальном этапе (может иметь особенности в зависимости от вида ОНМК).

5. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга (имеют особенности в зависимости от характера инсульта).

6. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений (пневмонии, пролежни, ДВС-синдром, флеботромбоз и ТЭЛА, контрактуры и др.).

7. Симптоматическая терапия (противосудорожная, психотропная, миорелаксанты, анальгетики и др.).

Принципы патогенетического лечения ишемического инсульта

Основные принципы патогенетического лечения ишемических инсультов включают:

а) восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия);

б) поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту ее от структурных повреждений (нейропротекция).

Для проведения этих основных принципов предложено использовать следующие схемы лечения.

Основные методы рециркуляции

1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики.

2. Показания к применению антикоагулянтов в остром периоде следующие:

— стеноз внутренней сонной артерии с частыми повторными ТИА;

— кардиоэмболический инсульт с высоким уровнем повторной эмболизации (фибрилляция предсердий, искусственные клапаны сердца, инфаркт миокарда, тромбы в левом предсердии).

Относительные противопоказания:

— сердечная недостаточность;

— расслоение стенок экстракраниальных сегментов мозговых артерий.

Противопоказания к назначению антикоагулянтов:

— инфаркт мозга больших размеров;

— неконтролируемое повышение АД;

— язвенная болезнь желудка;

— выраженная тромбоцитопения;

— заболевания почек и печени в стадии декомпенсации;

— медикаментозный тромболизис. Препарат выбора — рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (rt-РА). Основное показание — острый ишемический инсульт в первые 3 часа заболевания. Дозы — 0,9 мг/кг массы тела (но не более 90 мг) внутривенно.

Показания для проведения тромболизиса:

а) постановка диагноза консилиумом, высококвалифицированнным неврологом и кардиологом;

б) четко установленное время возникновения симптомов инсульта (не более 3 часов);

в) отсутствие признаков геморрагии по данным КТ.

Противопоказания: большие размеры очага; КТ-признаки геморрагического инсульта, абсцесса, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, аневризмы; тяжелая ЧМТ или перенесенный инсульт на протяжении последних 3 месяцев; систолическое давление более 185 мм рт.ст., а диастолическое более 110 мм рт.ст.; гипокоагуляция, бактериальный эндокардит.

3. Гемангиокоррекция — нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки:

а) введение антиагрегантов. Если больному не проводится тромболизис, назначают антиагреганты. Аспирин от 75 мг, начиная с первых 48 часов. Эффективен он в сочетании с дипиридамолом (25 мг 3 раза в сутки). В случае аспиринорезистентности назначают клопидогрель (75 мг в сутки) или тиклопедин (250 мг 2 раза в сутки), пентоксифиллин по 200 мг в/в капельно 2 раза в сутки;

б) вазоактивные средства. Рекомендованными к применению мы считаем:

— винпоцетин (кавитон) по 10-20 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки;

— ницерголин (сермион) по 4 мг внутримышечно или внутривенно капельно 2 раза в сутки;

— инстенон по 2,0 в/в капельно или внутримышечно (при отсутствии нарушений ритма сердца, высокого внутричерепного давления, геморрагических трансформаций);

— циннаризин (стугерон) 0,025 3 раза в сутки;

—ксантинола никотинат 15% по 2 мл внутримышечно;

в) ангиопротекторы:

— троксевазин 0,3 — 2 раза в сутки;

— этамзилат 12,5% по 2 мл внутримышечно или внутривенно;

— добезилат 0,25 по 1 таблетке 3 раза в день;

г) биореологические препараты:

— плазма, альбумин;

— низкомолекулярные декстраны — реополиглюкин по 400 мл внутривенно капельно 1-2 раза в сутки.

4. Хирургические методы рециркуляции: наложение экстранитракраниального микроанастомоза, тромбоэктомия, реконструктивные операции на артериях.

Основные методы нейропротекции

1. Восстановление и поддержание гомеостаза.

2. Медикаментозная нейрометаболическая нейропротекция:

а) антиоксиданты:

— мексидол 300-600 мг/сутки в/в капельно на 250 мл раствора хлорида натрия 2 раза в сутки;

— аскорбиновая кислота 5% по 6 мл в/в капельно;

б) блокаторы кальциевых каналов:

— нимодипин (нимотоп) в/в капельно 25 мг/сутки;

в) препараты нейротрофического действия:

— церебролизин 10-30 мл в/в капельно;

— семакс 1% по 2 капли в носовые ходы 6 раз в сутки;

— глицин 0,7-1,0 г в сутки;

— цитоколин 200 мг 3 раза в сутки либо 4 мл (500 мг) в/в, в/м 1 раз в сутки;

г) препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм:

— цитохром 5 мл в/м;

— актовегин 10 мл в/в капельно 2 раза в сутки;

— рибоксин 2% по 10мл в/в;

— милдронат 10% — 10 мл в/в

— аплегин (карнитин хлорид 10% — 10,0) на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно.

3. Немедикаментозные методы: гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия.

Комплексная терапия проводится с учетом различных типов ишемических инсультов.

Кардиоэмболический инсульт — адекватное лечение кардиальной патологии, антикоагулянты, антиагреганты.

Атеротромботический инсульт — антиагреганты, антикоагулянты, восстановление и поддержание системной гемодинамики, вазоактивные средства, нейропротекторы, антиоксиданты.

Лакунарный инсульт — оптимизация АД, антиагреганты, антиоксиданты, вазоактивные средства.

Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии: гемангиокорректоры, антикоагулянты (при ДВС-синдроме), вазоактивные препараты, антиоксиданты.

Принципы патогенетического лечения геморрагического инсульта

На современном этапе специфическое лечение геморрагических инсультов в основном состоит в проведении хирургических вмешательств (устранение причин кровоизлияния, удаление гематомы, дренирование желудочков, декомпрессионная краниоэктомия и др.). Однако не менее актуальным остается и медикаментозная консервативная терапия.

Основы базисной терапии при геморрагических ОНМК имеют некоторые особенности.

1. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы: при гипертонических кровоизлияниях оптимизация АД имеет патогенетическое значение.

2. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга:

— применение мембраностабилизаторов (дексон 4 мг в/м 4 раза в сутки);

— гипервентиляция;

— восстановление и поддержание гомеостаза;

— хирургические методы — удаление гематомы, вентрикулярное дренирование, декомпрессия.

3. Нейропротекция.

4. Профилактика и лечение соматических осложнений.

Патогенетическое лечение геморрагического инсульта

1. Применение средств ангиопротекторного действия, способствующих укреплению сосудистой стенки.

2. При гематомах с прорывом крови в ликворную систему — профилактика сосудистого спазма (вазоселективные блокаторы кальциевых каналов — нимодипин до 25 мг в сутки в/в капельно; вазоактивные препараты).

3. Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений ткани мозга используются низкомолекулярные декстраны, антиагреганты в условиях мониторинга АД и системы гемостаза.

Дифференцированное лечение субарахноидального кровоизлияния

При проведении лечения больных с субарахноидальными кровоизлияниями (САК) следует помнить, что причиной их в 80% случаев являются разрывы мешотчатой аневризмы внутричерепных сосудов и терапевтические усилия должны быть направлены на предотвращение повторного кровоизлияния, а не на «остановку кровотечения». Регресс неврологической симптоматики и улучшение состояния больного не являются критерием оценки эффективности лечения. Необходима диагностика причины САК (спиральная КТ-ангиография, ЯМР-ангиография, селективная церебральная артериальная гипертензия). Кроме повторного кровоизлияния, основным фактором, обусловливающим высокую летальность при САК, является вазоспазм, который может привести к развитию инфаркта мозга.

Применяется хирургическое лечение САК с проведением мероприятий, направленных на выключение артериальных мозговых аневризм (прямое хирургическое или эндоваскулярное), и мероприятий, направленных на лечение выраженного и стойкого вазоспазма с помощью проведения ангиопластики, интраартериальной инфузии вазодилататоров.

К медикаментозному лечению больных с САК относят методы предупреждения развития вазоспазма и мероприятия, направленные на его лечение. Они включают:

1) интенсивную коррекцию артериальной гипертензии (при САД >180 мм рт.ст.) до устранения аневризмы;

2) интенсивную коррекцию гипонатриемии и гиповолемии. Для этого назначают 0,9% или 3% растворы хлорида натрия, искусственные коллоиды (растворы декстранов, желатина), природные коллоиды (альбумин). Общее количество — до 1-2 литров в сутки. Салуретики назначать нельзя;

3) отсроченное сужение крупных сосудов у пациентов с САК получило название вазоспазма. По данным артериографии, вазоспазм начинается на 3-и — 5-е сутки, наибольшая его выраженность наблюдается на 14-15-е сутки, регрессирует через 14-28 дней от начала САК. У большого числа больных вазоспазм имеет клинические проявления (очаговая ишемия мозга). Для профилактики и лечения вазоспазма назначают нимодипин в дозе 30-60 мг 4-6 раз в сутки, лечение продолжается 10-14 дней. Низкий уровень магния часто встречается при САК, поэтому назначение магния сульфата 0,086 г/кг болюсно с последующей инфузией в дозе 0,028 г/кг/сутки может уменьшить выраженность вазоспазма, а профилактическое назначение магния сульфата может уменьшить частоту возникновения клинически значимого вазоспазма.

Если вазоспазм не удается ликвидировать гиперволемической гипертензивной терапией нимодипином, а также путем проведения глубокой аналгоседации, используют следующие методы:

— высокие дозы тиопентала натрия;

— гипотермия 32-34°С;

— селективная интерартериальная перфузия вазодилататоров;

— эндоваскулярная баллонная ангиопластика.

Риск рецидива САК составляет 30% в течение первого месяца. В первые часы после повторного разрыва рекомендуется назначение транэксамовой кислоты в/в капельно.

Острая окклюзионная гидроцефалия развивается у 20% больных в первые 72 часа САК и при высокой степени выраженности служит показанием к вентрикулостомии.

При вероятности судорожных припадков назначают противосудорожные средства: диазепам, сибазон и др.

В последнее время особое предпочтение отдают раннему устранению аневризм (до 72 часов), так как это снижает риск рецидива САК и эффективно в борьбе с вазоспазмом. Предпочтение отдается методу эндоваскулярной эмболизации аневризм с помощью отделяемых микроспиралей, баллон-катетерной облитерации.

Показатели летальности в отделении ОНМК в зависимости от характера инсульта представлены в табл. 3.

3. Реабилитационный этап

Реабилитация больных — одна из актуальных и самых сложных проблем медицины, здравоохранения и социальной помощи [1-3].

Реабилитационные мероприятия следует назначать как можно раньше. Интенсивность их зависит от состояния пациента, степени его нетрудоспособности. Если невозможна активная реабилитация, то с первого дня инсульта необходимо проводить пассивную для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пролежней, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Основные задачи реабилитации:

1) восстановление нарушенных функций;

2) психическая и социальная реабилитация;

3) профилактика постинсультных осложнений.

В реабилитационных мероприятиях нуждаются все больные с ОНМК. Противопоказаниями можно считать наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации и психические нарушения.

В проведении нейрореабилитации соблюдается ряд основных принципов: максимально раннее начало, непрерывность реабилитации, оптимальная длительность, дифференцированное проведение программ восстановительного лечения. В отделении работают квалифицированные нейрореабилитологи. Внедряются современные методы лечения, разработаны различные комплексы лечения, включающие ЛФК, ИРТ, механотерапию, логопедические занятия для коррекции речевых расстройств с учетом поражения доминантного полушария. В течение года в отделении нейрореабилитации проводится лечение более 500 больных с инсультом.

Дифференцированная реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт

Критериями при формировании дифференцированных клинико-функциональных групп являются показатели, которые, по данным литературы и опыта работы отделения, имеют решающее значение. К ним относятся: выраженность постинсультных нарушений к моменту поступления больного в стационарное отделение реабилитации; давность инсульта; сопутствующая соматическая патология; характер и течение основного сосудистого заболевания. Выделяют четыре группы.

1 группа: степень выраженности постинсультных нарушений легкая (состояние по шкале балльных оценок — 75% и выше); давность инсульта — восстановительный период; сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания: инсульт является первым, в анамнезе нет указаний на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др.) кризы.

2 группа: степень выраженности постинсультных нарушений легкая; давность инсульта — восстановительный период; сопутствующая соматическая патология проявляется одним из следующих заболеваний или их сочетанием: ИБС, хроническая коронарная недостаточность I-II ст., недостаточность кровообращения I-А ст., нормокардическая или брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичная экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада не выше I степени, инфаркт миокарда в анамнезе (давность более 1 года), компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет. Более тяжелые формы не рассматриваются, так как их наличие является противопоказанием к направлению больного на восстановительное лечение в специальное реабилитационное отделение.

3 группа: степень выраженности постинсультных нарушений — умеренная и выраженная (от 74 до 40% и ниже); период инсульта — восстановительный или резидуальный; сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания: инсульт является первым, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др.) кризы — имеются абсолютные показания для стационарного лечения в реабилитационном отделении.

4 группа: степень выраженности постинсультных нарушений — умеренная и выраженная; период инсульта — восстановительный или резидуальный; сопутствующая соматическая патология: имеется одно из заболеваний, указанных для 2-й группы, или их сочетание; течение основного заболевания: в анамнезе имеются указания на частые сосудистые церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения и повторный характер мозгового инсульта. 4-я группа — относительные показания к стационарному лечению в отделении реабилитации, лечение проводится в реабилитационном отделении поликлиники.

Разделение больных на группы позволило нам разработать дифференцированный подход к восстановительному лечению, определить его методики и трудовой прогноз.

Методики восстановительного лечения больных в группах следующие:

— лекарственная терапия: назначают средства, улучшающие метаболизм в церебральной структуре, и церебральные ангиопротекторы, по показаниям — седативные препараты;

— лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок; механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров;

— физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретических конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств; жемчужные, кислородные, хвойные ванны (при давности инсульта более 3 мес.);

— психотерапия: только по показаниям (при наличии выраженной неврастенической симптоматики) — индивидуальные или групповые занятия.

Прогноз для больных 1-й группы — возвращение к трудовой деятельности после завершения курса амбулаторной реабилитации, при необходимости трудоустройство.

Возможность возвращения больных 2-й группы к труду определяется характером течения основного сосудистого заболевания и видом трудовой деятельности. Чаще у больных достигается ограниченная трудоспособность.

Задачами реабилитации больных являеются уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений в восстановительный период заболевания и выработка заместительных компенсаций с приспособлением к дефекту больных, находящихся в резидуальном периоде; лечение артралгий; коррекция психопатологических проявлений (как правило, они бывают у большинства пациентов); полное восстановление бытовой активности.

Возвращение к труду возможно для больных 3-й группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительном периоде заболевания. Оно во многом зависит от трудовой установки самого больного.

Задачи для больных 4-й группы следующие: стабилизация течения основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым нагрузкам, уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений в восстановительном периоде заболевания и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту больных, находящихся в резидуальном периоде, ликвидация артралгий, коррекция психопатологических проявлений, полное восстановление бытовой активности.

Возвращение к труду возможно для больных 4-й группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительном периоде заболевания, при условии стабилизации течения основного сосудистого заболевания, а также с учетом трудовой установки пациента. Результаты лечения больных в отделении нейрореабилитации представлены на рис. 6.

Ежегодно при лечении больных трудоспособного возраста в отделении нейрореабилитации выписывается до 20% больных к труду.

Следующим реабилитационным этапом для больных, перенесших острый МИ, является реабилитационное неврологическое отделение санатория «Великий Луг», где осуществляется преемственность в проведении реабилитационного лечения. Ежегодно из нейрореабилитационного отделения центра переводится в санаторное отделение 25% больных с инсультом.

Состояние современных знаний об инсульте позволяет утверждать, что инсульт в значительной части случаев можно предупредить и более эффективно лечить. Сегодня начинается новая эра в лечении больных с инсультом.

4. Диспансерный этап

Больные, перенесшие мозговой инсульт, подлежат диспансерному наблюдению у врача-невролога в районной поликлинике. На амбулаторном этапе реабилитации, после окончания острого периода инсульта, необходима профилактика повторного нарушения мозгового кровообращения. Неврологу необходимо информировать членов семьи больного о том, что риск повторного инсульта в течение первого года составляет более 30%.

Программа вторичной профилактики инсульта предусматривает три основных фактора: нормализацию артериального давления, применение антиагрегантов (при необходимости — антикоагулянты), гиполипидемических средств. Кроме того, необходимы контроль и коррекция сахара крови, а также нарушений ритма сердца, лечение ишемической болезни сердца.

В условиях амбулаторной реабилитации необходимо также продолжать медикаментозную терапию, физиотерапию, психотерапию, трудотерапию.

Медикаментозные препараты назначаются предпочтительно перорально: ноотропные, вазоактивные, антиоксидантные, нейротрансмиттерные, миорелаксанты.

При возможности пациентов посещать поликлиническое реабилитационное отделение назначают физиотерапевтические методы, массаж, индивидуальную и групповую гимнастику с применением современных комплексов упражнений для постинсультных больных.

Больным с афатическими расстройствами показаны занятия с афазиологом по методике восстановления речи после перенесенного мозгового инсульта. Методики коррекции афатических расстройств зависят от стадии восстановления речевых функций.

Амбулаторно реабилитацию необходимо проводить с обязательным применением психокоррекции, так как инсульт вызывает психоэмоциональные расстройства у пациента.

При наличии двигательных нарушений целесообразно использование трудотерапии и восстановление бытовых навыков и самообслуживания.

Таким образом, система этапной помощи больным с мозговым инсультом является высокоэффективной моделью, позволяющей проводить своевременную и качественную диагностику, внедрять современные патогенетически обоснованные лечебные и реабилитационные комплексы с дифференцированным использованием различных методов и способов, что позволяет значительно улучшить результаты лечения. Это позволяет нам рекомендовать ее для широкого внедрения в неврологическую практику во всех регионах Украины.

Выводы

1. Для изменения эпидемиологической ситуации с ЦВЗ и ОНМК в Украине необходимо в каждой области внедрять программу первичной и вторичной профилактики мозгового инсульта.

2. Необходимо продолжать организацию ангионеврологических центров и системы этапной помощи больным с инсультами во всех регионах Украины. На примере Запорожского ангионеврологического центра с его 27-летним опытом работы подтверждена эффективность данной модели как с медицинской, так и с социально-экономической точки зрения.

3. Лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия должны постоянно совершенствоваться во взаимокоординированной и преемственной работе ангионеврологов, ангиохирургов и нейрохирургов.

4. Проблема мозгового инсульта — это мультидисциплинарная проблема, и решать ее надо совместными усилиями врачей всех специальностей и в целом всего общества.


Bibliography

1. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. — М.: Антидор, 2002. — 440 с.

2. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Антидор, 2002. — 736 с.

3. Богуславский Д.Д. Методика количественной оценки реабилитационного потенциала у инвалидов вследствие мозгового инсульта // Український вісник психоневрології. — 2005. — Т. 13, вип. 4(45). — С. 11-14.

4. Верещагин Н.В., Варакин Я.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Инсульт (приложение к Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова). — 2001. — №1. — С. 34-40.

5. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии: Руководство для врачей. — СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. — 512 с.

6. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж. ван Гейн и др. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных: Пер. с англ. — СПб.: Политехника, 1998. — 629 с.

7. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России // Инсульт (приложение к Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова). — 2003. — №8. — С. 4- 9.

8. Козелкин А.А., Ревенько А.В., Субботовская Л.В. и др. Эпидемиология и структура мозгового инсульта в Запорожском регионе // Запорожский медицинский журнал. — 2003. — №2-3(18). — С. 111-115.

9. Міщенко Т.С., Здесенко I.В., Коленко О.I. та ін. Епідеміологія мозкового інсульту в Україні // Український вісник психоневрології. — 2005. — Т. 13, вип. 1(42). — С. 23-28.

10. Профилактика и лечение инсульта. Рекомендации Европейской инициативной группы по проблеме инсульта // Инсульт (приложение к Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова). — 2001. — Вып. 4. — С. 3-9.

11. Родин Ю.В., Гринь В.К., Евтушенко С.К., Штутин А.А., Симонян В.А., Деревянко И.Н. Организация оказания помощи пациентам с окклюзионно-стенотическими заболеваниями брахиоцефальных артерий, требующими хирургической коррекции // Международный неврологический журнал. — 2005. — №2. — С. 79-82.

12. Хачински В. Роль невролога в решении проблемы инсульта: прошлое, настоящее и будущее // Инсульт (приложение к Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова). — 2003. — Вып. 9. — С. 30-35.

13. Brainin M. Neurological acute stroke care: the role of European neurology // European Journal of Neurology. — 1997. — Vol. 4, №5. — P. 435-443.

14. Brainin M., Olsen T.S., Chamorro A. et al. Organization of Stroke Care: Education, Referral, Emergency Management and Imaging, Stroke Units and Rehabilitation // Cerebrovascular Diseases. — 2004. — Vol. 17 (suppl 2). — P. 1-14.

15. Hachinski V.C. Strok: The next 30 years // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 1-4.

16. Feigin V.L., Lawes C.M., Bennett D.A., Anderson C.S. Stroke epidemiology: a review of population — based studies of incidence, prevalence and case-fatality in the late 20th century // The Lancet Neurol. — 2003. — Vol. 2. — P. 43-53.

Similar articles

Authors: Козлова О.И., Денисенко В.В., Сухорукова О.И., Пахомова С.А., Москаленко Т.Н., Пономаренко О.А., Стоянова Е.В., Хозлу О.Л., Акиньшин А.В., Неврологическое отделение № 1 для больных с нарушением мозгового кровообращения, городская больница № 1, г. Горловка
International neurological journal 3 (33) 2010
Date: 2010.08.06
Categories: Neurology
Authors: Б.М. ГОЛДОВСКИЙ, С.А. ПОТАЛОВ, К.В. СЕРИКОВ, Ю.Ф. КУРОЧКИН, С.И. ВОРОТЫНЦЕВ, Запорожская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 5(12) 2007
Date: 2007.12.25
Categories: Medicine of emergency, Neurology
Sections: Clinical researches
Authors: Козелкин А.А., Ревенько А.В., Медведкова С.А., Субботовская Л.В., Толстикова Е.Д., Запорожский государственный медицинский университет, Запорожская городская клиническая больница № 6
International neurological journal 8 (38) 2010
Date: 2011.01.25
Categories: Neurology

Back to issue