Газета «Новости медицины и фармации» 21-22 (393-394) 2011

В рамках конференции с докладом «Бактериальные осложнения острых респираторных инфекций у детей: принципы и реалии антибиотикотерапии» выступила профессор  Т.А. Крючко (Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава).

На сегодняшний день основными проблемами со­временной антибиотикотерапии острых респираторных инфекций у детей являются: нерациональное использование антибиотиков (в том числе самолечение); появление и распространение резистентных штаммов бактериальных возбудителей; отсутствие принципиально новых антибиотиков для лечения внебольничных инфекций в разра­ботке.

Распространенной ошибкой при проведении антибактериальной терапии в педиатрической практике является неправильный выбор самого антибактериального препарата. Следует помнить, что он должен осуществляться с учетом следующих основных критериев: спектр антимикробной активности in vitro; региональный уровень резистентности возбудителей к антибиотикам; доказанная эффективность препарата в контролируемых клинических исследованиях.

Другой немаловажной проблемой является отсутствие в разработке принципиально новых антибактериальных средств для лечения внебольничных инфекций.

Создание любого инновационного препарата — сложный процесс. По данным И.А. Зупанец (2011), ежегодно синтезируется 30 000 новых молекул. Из них: 2000  (6,7 %) проходят этап доклинических исследований;  200 (0,67 %) доходят до 1-й фазы клинических исследований; 40 (0,13 %)  доходят до 2-й фазы клинических исследований; 12 (0,04 %) доходят до 3-й фазы клинических исследований; 8 (0,027 %)  попадают на фармакологический рынок;  1 (0,003 %) остается через несколько лет.

Поэтому очень важно назначение адекватной антибиотикотерапии, с максимальной клинической эффективностью и минимальным потенциалом селекции резистентности, из уже имеющегося арсенала антимикробных препаратов.

При лечении бактериальных осложнений инфекций респираторного тракта основной целью лечения является не только купирование симптомов острого воспаления, но и эрадикация основных возбудителей респираторных инфекций. Достижение эрадикации предотвращает переход острой инфекции в хроническую, уменьшает частоту рецидивов при хронических заболеванииях, увеличивает интервал между обострениями, улучшает качество жизни пациента. Если антибиотикотерапия не является рациональной, то происходит персистирование возбудителя в дыхательных путях, селекция резистентных штаммов микроорганизмов и как итог — переход острой инфекции в хроническую, со склонностью к частым рецидивам.

При назначении лечения больным с респираторными инфекциями педиатрам необходимо помнить:

— неосложненные ОРВИ при обычном течении не требуют применения антибиотиков;

— в большинстве случаев острые респираторные инфекции вызываются вирусами;

— бактериальные ослож­­нения ОРВИ, как правило, развиваются на 5–7-й день заболевания и изменяют его классическое течение;

— отрицательный результат исследования на вирусы не является подтверждением бактериальной этиологии острого респираторного заболевания и показанием к назначению антибиотикотерапии;

— применение антибиотиков при рините может быть оправданно только в случае высокой вероятности наличия острого синусита, о чем свидетельствует сохранение ринита в течение 10–14 дней в сочетании с лихорадкой, отеком лица, болью в проекции придаточных пазух;

— фарингит в большинстве случаев вызывается вирусами, сочетается с поражением слизистой других отделов дыхательных путей и не требует назначения антибактериальной терапии, кроме доказанных случаев бактериальных осложнений;

— острый, в том числе обструктивный, бронхит не является показанием к назначению антибиотиков.

Признаки вероятной бактериальной инфекции при остром респираторном заболевании:

1. Боль в горле, налеты на миндалинах. Возможна стрептококковая ангина (группа А). Необходимо провести микробиологическое исследование мазка из зева.

2. Увеличение подчелюстного лимфоузла свидетельствует о лимфадените. Следует провести пункцию лимфоузла.

3. Боль в ухе при отите. Надо провести отоскопическое исследование.

4. Заложенность носа в течение двух недель и более свидетельствует о возможном синусите, необходимо проведение рентгенографии, УЗИ придаточных пазух носа.

5. Наличие одышки без обструкции, асимметрия хрипов при аускультации, втяжение грудной клетки при дыхании, тяжелый токсикоз свидетельствуют о вероятности пневмонии или микоплазменного бронхита. Необходимо назначение рентгенографии органов грудной клетки.

6. Уровень лейкоцитов в периферической крови выше 12 • 109, и/или палочкоядерный нейтрофилез более 5 %, и/или СОЭ выше 20 мм/ч свидетельствуют о пневмонии или бактериальной инфекции другой локализации (в том числе мочевых путей). Необходимо проведение рентгенографии грудной клетки, анализа мочи, наблюдение в динамике.

Абсолютными показаниями к назначению антибактериальной терапии являются: острый гнойный синусит; обострение хронического синусита; острый стрептококковый тонзиллит; острый средний отит у детей до 6 месяцев; паратонзиллит; эпиглоттит; пневмония.

В стартовой терапии у детей в настоящее время доминируют бета-лактамные антибиотики: пенициллины и цефалоспорины. Особого внимания заслуживают пероральные цефалоспорины, что объясняется многими их положительными свойствами: широким спектром антимикробного действия, бактерицидным механизмом действия (за счет нарушения структуры клеточной стенки), небольшой частотой резистентности микроорганизмов, устойчивостью к действию многих бета-лактамаз, хорошей переносимостью, небольшой частотой побочных эффектов, простотой и удобством дозирования.

Основные показания к назначению пероральных цефалоспоринов I поколения: острые тонзиллиты; фарингиты; отиты; синуситы; бронхиты; неосложненные инфекции кожи и мягких тканей; острый гнойный артрит, в этиологии которого доминируют стафилококки.

Лексин — это полусинтетический цефалоспориновый антибиотик I поколения для перорального применения (цефалексин). Он оказывает бактерицидное действие на большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Особенно эффективен при инфекциях, вызванных стафилококком (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы). Быстро и почти полностью всасывается в кишечнике, проникает в ткани и выводится с мочой. Поэтому минимален риск развития дисбактериоза кишечника и связанного с его профилактикой и лечением приема пробиотиков. Все эти качества обеспечивают безопасность препарата.

Суточная доза Лексина для детей составляет 25–50 мг/кг/сут за 3–4 приема. Дети старше 12 лет и взрослые — по  500 мг 2–4 р/сут. При инфекционных заболеваниях, вызванных стрептококками, курс лечения составляет не менее 10 дней, что соответствует основам рациональной антибиотикотерапии.

Нами были проведены собственные исследования по изучению клинической эффективности, безопасности, наличия побочных явлений у препарата Лексин.

Группа исследования состояла из 470 детей. Из них в возрасте 1–3 года наблюдалось 112 детей (24 %), от 4 до 6 лет — 136  (29 %), 7–10 лет — 128 (27 %) и 10– 14 лет — 94 (20 %).

12 детей из группы исследования получали лечение по поводу острого среднего отита, 19 — по поводу острого гнойного синусита. В данном случае выбор Лексина в качестве стартовой терапии был обусловлен тяжестью заболевания, возрастом пациентов до 2 лет, предыдущим курсом амоксициллина в течение последних 3 месяцев, посещением организованных детских коллективов. С фарингитами наблюдалось 77 детей, с трахеобронхитом — 87 и 225 человек — с острым бронхитом. Выбор Лексина в данном случае объясняется тем, что препарат обладает высокой активностью к большинству возбудителей, ответственных за воспаление слизистой оболочки бронхов.

Препарат назначался детям в виде капсул и суспензии для перорального приема в обычной суточной дозировке. Курс лечения составлял 7–10 дней.

Оценка эффективности терапии проводилась с учетом динамики суммарного балла общих симптомов и отдельных, типичных для острого тонзиллофарингита (ОТФ). К общим симптомам относится изменение температуры тела, снижение аппетита, утомляемость, общая слабость. Их оценка производилась по 4-балльной шкале, затем подсчитывался суммарный балл. К типичным для ОТФ симптомам относятся: наличие казеозного детрита, жидкого гноя в лакунах, валикообразное утолщение и застойная гиперемия краев дужек, спайки, рыхлость или склерозирование поверхности миндалин, рубцовые изменения паратонзиллярной клетчатки, регионарный лимфаденит. Степень выраженности типичных для ОТФ симптомов оценивалась по 5-балльной шкале, после этого рассчитывался суммарный балл. Анализируя результаты исследования, можно отметить, что суммарный балл в ходе лечения уже на 4–5-й день уменьшился почти в 2 раза, а к 10-му дню показатели достоверно отличались от исходных данных (р < 0,05). Позитивный эффект динамики общего состояния детей с ОТФ сопровождался нормализацией патологических изменений в воспалительном очаге. Так, суммарный балл по синдрому казеозного детрита на момент окончания исследования был достоверно меньшим, чем в начале лечения, у 65 детей (84,42 %).  Нормализовалась структура небных миндалин, уменьшились признаки утолщения и разрыхления их поверхности. У 55 %  больных с лимфаденитом произошло снижение среднего балла на фоне лечения более чем в три раза (р < 0,01).

Анализируя эффективность использования Лексина в лечении острого бронхита у детей, следует отметить, что основным критерием оценки эффективности была нормализация клинической симптоматики: уменьшение интоксикации, кашля, количества мокроты, нормализация аускультативной картины легких, регресс воспалительных изменений в гемограмме.

В ходе наблюдения отмечалась положительная динамика уже на 3-и сутки приема Лексина, которая проявлялась уменьшением интоксикационного синдрома, нормализацией температуры тела, восстановлением активности, удовлетворительным отхождением мокроты. На 4–5-й день у пациентов кашель стал более редким и их состояние было оценено как удовлетворительное. На 7–8-е  сутки кашель продолжал беспокоить лишь 12 % пациентов. При оценке аускультативной картины положительные изменения были выявлены на 3–4-й день у 18 %, на 5-й день — у 39 %, на 6-й день — у 42 % детей.

По окончании лечения общее состояние 98,7 % детей с острым бронхитом полностью нормализовалось. У 3 детей школьного возраста (1,3 %), изначально имевших проявления бронхита, лечение оказалось неэффективным, у них на 3-и —  4-е сутки была диагностирована пневмония. У 2,6 % детей во время приема препарата наблюдались легкие диспептические проявления, которые самостоятельно купировались после его отмены. Проявлений дисбактериоза и грибковой инфекции отмечено не было.

Таким образом, в наших лечебных учреждениях накоплен положительный опыт применения цефалоспоринового антибиотика I поколения цефалексина (Лексина), который является не только высокоэффективным пероральным антибактериальным препаратом в отношении большинства видов грамположительных микроорганизмов, вызывающих отиты, фарингиты, синуситы и бронхиты у детей, но и, самое главное, безопасным. Лексин обладает хорошей переносимостью, минимальным количеством побочных эффектов, удобен в дозировании и приеме.

Подготовила Татьяна Чистик