Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

International neurological journal 2(6) 2006

Back to issue

Эффективность применения Кавинтона в лечении церебральных ишемий, обусловленных патологией магистральных артерий головы

Authors: Л.А. Дзяк, В.А. Голик, И.В. Рожкова, Е.В. Мизякина, Днепропетровская государственная медицинская академия

Categories: Neurology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Исследовано влияние Кавинтона у 130 больных в пред- (монорежим) и послеоперационный (комбинированная терапия) период. Больные прооперированы по поводу окклюзионно-стенотических поражений магистральных артерий головы, которые явились причиной дисциркуляторной энцефалопатии II степени с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Больных распределили на две исследуемые группы: 1-я — с патологией позвоночных артерий — 30 человек, 2-я — с патологией сонных артерий — 43 человека, и на две контрольные: 3-я — 20 и 4-я группа — 37 человек. Препарат применяли в дозе 60 мг/сут. перорально в рамках монотерапии при предоперационной подготовке с последующим его включением в послеоперационное комплексное лечение в виде капельных внутривенных инфузий в дозе 0,5-0,25 мг/кг в сутки в течение 10 дней, после чего продолжали терапию препаратом в форме таблеток в дозе 60 мг/сут. до 2 мес. Использованы клинические, допплерографические, электроэнцефалографические, биохимические, микроморфологические, нейропсихологические методы исследования.
Определяли достоверную положительную динамику клинических показателей, более характерную для вертебробазилярных дисциркуляций, нормализацию скоростных и резистивных параметров интракраниальных артериальных сосудов.
При ЭЭГ-исследовании установлены позитивные изменения электрогенеза головного мозга. Зарегистрированы повышение антиоксидантной активности сыворотки крови, позитивная трансформация вегетативных показателей и улучшение когнитивных функций (пробы на внимание, показатели темпа сенсомоторных реакций, коэффициент кратковременной памяти, кинетические пробы). Таким образом, применение препарата Кавинтон рекомендуется при проведении пред- и послеоперационной терапии у больных с цереброваскулярной ишемией ввиду наличия окклюзионно-стенотических изменений магистральных артерий головы.


Keywords

ишемия, магистральные артерии головы, лечение, Кавинтон.

Роль Кавинтона в лечении циркуляторных расстройств

Кавинтон показан для лечения нарушений мозгового кровообращения, следствием которых могут являться: ухудшение памяти, ослабление внимания и концентрации, афазия (проблемы, связанные с речью), апраксия (нарушения координации движений), ухудшение зрения и слуха, головокружение, головные боли, старческое слабоумие, рассеянность, психомоторные отклонения.

Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

Будучи оптимизатором мозгового кровообращения, регулирующим тонус мозговых сосудов, Кавинтон дает отчетливый положительный эффект при лечении различных типов дистоний. У таких больных препарат продемонстрировал выраженное лечебное действие при нарушениях в психоэмоциональной сфере, наличии общемозговых симптомов, способствуя регрессии субъективных проявлений заболевания [6, 14, 23]. Под влиянием препарата повышалась толерантность к умственным, физическим и эмоциональным нагрузкам, уменьшалась метеочувствительность и улучшалось качество жизни [6].

Введение

Сосудистые поражения головного мозга занимают третье место в мире среди причин смерти, составляя при этом 11,3% и уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям и опухолям (C. Sarti et al., 2000). На долю ишемических церебральных расстройств приходится около 75% всех цереброваскулярных заболеваний ( j.j. Serwic et al., 2002). Патология магистральных артерий головы (стенозирование и окклюзии сонных и позвоночных артерий различного генеза) является в 44% случаев причиной транзиторных ишемических атак (ТИА), а в 30-40% — ишемических инсультов. Недостаточность кровообращения в соответствующих бассейнах, транзиторные ишемии и другие дисциркуляции обычно предшествуют завершенному инсульту, следствием которого являются инфаркты мозга различной локализации с последующей тяжелой инвалидизацией и зачастую (при стволовой локализации очага) высокой летальностью.

Основными патогенетическими механизмами негативных воздействий на паренхиму мозга являются:

— возникновение турбулентного тока крови в местах стенозирования магистральных артерий головы, которое приводит к развитию дефицита кровотока в дистальных отделах сосуда и бассейне кровоснабжения, значительно выраженное при недостаточности коллатерального кровоснабжения вследствие отклонений от нормы в функционировании соединительных артерий артериального круга большого мозга (виллизиева круга), корковых и полушарных анастомозов;

— формирование синдрома обкрадывания интракраниальных сосудов с перераспределением кровоснабжения в пользу ишемизированного участка мозга и последующими вторичными дисциркуляторными расстройствами в зоне анатомически неизмененной васкуляризации;

— развитие steal-синдрома при стенозировании позвоночных и подключичных артерий с транзиторным дефицитом в вертебробазилярном бассейне при мышечной нагрузке верхней конечности;

— появление недостаточности кровоснабжения при движениях, изменяющих вазотопику магистральных артерий головы (особенно при вертеброгенной патологии) с увеличением выраженности сужения просвета сосуда;

— возникновение неполноценности перфузии соответствующего бассейна при колебаниях системного артериального давления (АД) с рефлекторной вазоконстрикцией согласно закону Остроумова — Бейлиса, аналогичные изменения при разнообразных соматогенных воздействиях на рефлексогенные зоны, вегетативных сдвигах на фоне гормонального дисбаланса, интоксикаций различного характера;

— образование микроагрегатов форменных элементов крови в пристеночных слоях турбулентного тока (в том числе и эритроцитарных тромбов) с вторичным хроническим негативным изменением реологических характеристик крови, притекающей к мозгу, в ряде случаев с формированием микроэмболов, приводящих к рефлекторному спазму сосудов микроциркуляторного русла, а в более тяжелых случаях — и закупорке их;

— вторичные расстройства церебральной гемодинамики в отдалении от пораженного бассейна вследствие ишемизации ангиотонических вегетативных центров, дисфункция которых приводит к нарушению центрогенных воздействий как на системную гемодинамику, так и на церебральную.

При острой церебральной ишемии независимо от непосредственной ее причины возникает расстройство ауторегуляции церебральных артериальных сосудов с невозможностью поддержания в перспективе адекватного уровня перфузии пострадавшего участка мозга и последующими вторичными изменениями центральной гемодинамики (повышение периферического сопротивления, уменьшение минутного объема кровотока).

В дальнейшем прогрессировании ишемического повреждения головного мозга играют роль:

— гипоксия ткани мозга, которая подверглась ишемическому воздействию, нарушение утилизации поступающего в недостаточном количестве кислорода;

— некробиоз нейроцитов ввиду отсутствия адекватной доставки кислорода для аэробного метаболизма с нерациональной утилизацией глюкозы, снижением содержания макроэргических соединений;

— активация перекисного окисления липидов, которая вызывает деструкцию лизосомальных мембран, декомпартментализацию лизосомальных ферментов, лизис клетки;

— нарушение обмена нейромедиаторов (в том числе серотонина и норадреналина) ввиду разбалансирования нейрокринной функции нейроцитов мезодиэнцефальных структур;

— расстройство биохимизма проведения электрического импульса по нервным волокнам вследствие вторичных вазогенных дисметаболических расстройств, в том числе электролитного обмена локального характера.

Формирование каскада патологических изменений церебральной гемодинамики приводит к развитию некроза пострадавшего участка мозга и возникновению клинически завершенного инсульта либо инсульта в ходу (в случае увеличения выраженности ишемии вследствие продолжающегося тромбоза или при выключении коллатеральных сосудов в зонах с пограничными перфузионными характеристиками).

Наиболее радикальным методом решения данной проблемы является устранение стенозирования или окклюзии сосуда хирургическим методом либо реваскуляризирующая операция (в острый либо отсроченный период) с последующей комплексной реабилитацией (применение лекарственных средств, оказывающих вазотропное, нейрометаболическое, антиоксидантное, антитромбоцитарное действие).

В интра- и постоперационный период отмечаются дополнительные особенности функционального состояния цереброваскулярной системы и ткани мозга: к хронической церебральной ишемии присоединяются последствия влияния препаратов для наркоза и, что особенно важно, полное прекращение кровотока на момент эндоваскулярного вмешательства.

Таким образом, оперативное вмешательство является риском дополнительного ишемического повреждения мозга и требует качественной и количественной коррекции консервативной терапии.

Активное вещество препарата Кавинтон — этиловый эфир аповинкаминовой кислоты (винпоцетин) — синтетическое производное винкамина, естественного алкалоида Vinca minor, оказывает избирательное действие на нейрометаболизм, церебральную гемомикро‑ и макроциркуляцию (S.А. Erdo et al., 1996; P. К. Fischhof et al., 1996):

— повышает резистентность мозга к гипоксии, особенно это касается кровоснабжения центроэнцефалических структур (locus coeruleus) (р. Schmitt еt аl., 1993; С. Vachette еt аl., 1993);

— способствует переключению глюкозы на аэробный путь утилизации, снижая уровень лактата;

— увеличивает содержание активных макроэргов в ткани мозга путем ингибирования кальмодуллинфосфодиэстеразы;

— повышает скорость биосинтеза катехоламинов и серотонина в областях, содержащих норадренергические окончания;

— является антиоксидантом (ингибирует липоoксигеназу);

— ингибирует агрегацию тромбоцитов и нормализует резистентность эритроцитов к деформации;

— улучшает измененные показатели вязкости крови;

— снижает периферическое сопротивление сосудов головного мозга, не влияя на центральную гемодинамику;

— формирует феномен обратного обкрадывания, заключающийся в перераспределении крови в пользу ишемизированных участков, частично за счет блокады Са 2+ -каналов.

Учитывая это, нами было проведено изучение влияния препарата Кавинтон на динамику клинических и параклинических показателей у больных с дисциркуляторными энцефалопатиями 2-й степени с ТИА в анамнезе, которым проводили профилактические реваскуляризирующие оперативные вмешательства по поводу стенозов и окклюзии магистральных артерий головы, являвшихся причиной развития хронической цереброваскулярной патологии.

Объект и методы исследования

Обследованы 130 больных с дисциркуляторными энцефалопатиями 2-й степени и ТИА в анамнезе на фоне стенозов и окклюзии магистральных артерий головы различного генеза. Всем больным были проведены реваскуляризирующие оперативные вмешательства в целях профилактики прогрессирования ишемических церебральных расстройств.

Больных распределили на четыре группы:

1-я (исследуемая) — с окклюзионно-стенотическими изменениями позвоночных артерий с ТИА и дисциркуляторной энцефалопатией 2-й степени (30 человек);

2-я (исследуемая) — с окклюзионно-стенотическими изменениями сонных артерий с ТИА и дисциркуляторной энцефалопатией 2-й степени (43 человека);

3-я (контрольная) — с окклюзионно-стенотическими изменениями позвоночных артерий с ТИА и дисциркуляторной энцефалопатией 2-й степени (20 человек);

4-я (контрольная) — с окклюзионно-стенотическими изменениями сонных артерий с ТИА и дисциркуляторной энцефалопатией 2-й степени (37 человек).

Патологические сосудистые изменения включали: атеротромботические окклюзии сонных артерий — 13 (16,25%) больных, петлеобразование сонных артерий со стенозированием более 75% — 22 (27,5%) больных, атеросклеротические бляшки сонных артерий со стенозированием более 75% — 45 (56,25%) больных, септальные стенозы позвоночных артерий — 21 (42%) больной, извитости позвоночных артерий до вхождения в костный канал — 20 (40%) больных, атеросклеротические бляшки позвоночных артерий со стенозированием более 75% — 9 (18%) больных (в ряде случаев патологические изменения сосудов носили билатеральный характер). Средний возраст больных — 51,7 года.

Критерии отбора:

— лица обоего пола в возрасте 30-70 лет;

— количество баллов по шкале Хачинского более 4;

— не получали в течение 24 мес. препараты малого барвинка, как синтетические, так и галеновые;

— окклюзионно-стенотические изменения позвоночных и сонных артерий различного генеза, вызывающие дисциркуляторную энцефалопатию 2-й степени и ТИА, в анамнезе.

Критерии исключения:

— состоявшийся ишемический инсульт либо другие структурные изменения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии;

— количество баллов по шкале Хачинского менее 4;

— декомпенсированная соматическая патология;

— хронический алкоголизм;

— психические расстройства.

Методика

Исследование проводили открытым рандомизированным методом в течение 3 мес.: 1 мес. — предоперационная подготовка с использованием препарата Кавинтон в форме таблеток в качестве монотерапии в дозе 60 мг/сут.; 2 мес. — послеоперационное комплексное лечение с использованием внутривенных капельных инфузий препарата в дозе 0,5-0,25 мг/кг в сутки в течение 10 дней, после чего перорально назначали в дозе 60 мг/сут. до окончания исследования. Оценку данных проводили до начала терапии и через 1 и 2 мес. после оперативной коррекции сосудистой патологии. Больные контрольных групп получали терапию, традиционно используемую для лечения данной формы патологии.

Верификацию сосудистых изменений проводили с помощью панангиографии, церебральную патоморфологию оценивали с использованием магнитно-резонансной томографии.

Для документирования полученной информации была разработана специальная карта клинического мониторинга, в которую включали показатели, характеризующие состояние пирамидной системы (двигательные, рефлекторные расстройства), координаторной сферы (атаксия, ее вид, степень выраженности), функции вестибулярного аппарата (нистагм, головокружение), речи (вид и выраженность афатических расстройств), чувствительных нарушений (гемигипестезии), пароксизмальные сосудистые расстройства (drop-attacts, синдром позвоночной артерии).

Изменения церебральной гемодинамики оценивали с использованием допплерографии экстра- и интракраниальных сосудов (аппарат Sonos-1000, Hewlett Pakkard, Германия). Исследовали периферическое сопротивление (пульсационный индекс Gosling), межполушарную асимметрию (трансмиссионный индекс Lindegaard), коэффициенты реактивности на гипер- и гипоксическую нагрузку магистральных экстракраниальных сосудов и артерий головного мозга.

Оценивали показатели коагулограммы (фибриноген А, В, протромбиновый индекс, протромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину), вязкость крови, количество тромбоцитов.

Исследование биоэлектрической активности головного мозга (доминирующий ритм, его распределение, количественные характеристики; индекс медленноволновой активности, межполушарной асимметрии; ирритативная активность; наличие стволовых дисфункций) проводили с использованием метода компьютерной электроэнцефалографии с топографическим картированием биопотенциалов головного мозга (DX-4000, DX — SYSTEMS, Украина).

Изучение состояния гемомикроциркуляции проводили путем биомикроскопирования бульбарной конъюнктивы глаза с количественной оценкой полученных данных согласно классификации расстройств микрогемоциркуляции конъюнктивы по И.И. Маврову и Б.И. Каруне (1985).

Процесс перекисного окисления липидов оценивали по содержанию малонового диальдегида и диеновых конъюгат по В.Б. Гаврилову, Е.Н. Коробейниковой (1983).

Показатели вегетативного тонуса (индекс Кердо, вегетативный показатель ритма, коэффициент межсистемных соотношений Хильдебрандта), реактивности (глазосердечный рефлекс Даньини — Ашнера, синокаротидный рефлекс Геринга, солярный рефлекс Тома) и обеспечения (ортоклиностатическая проба, проба Мастера) оценивали по методике А.М. Вейн (1991).

Когнитивные функции и степень их расстройств характеризовались с помощью нейропсихологических тестов (проба Шульте, проба Бурдона, тест на речевую активность, оценка памяти (10 слов) и серийного счета).

Результаты и их обсуждение

Согласно данным клинического мониторинга, было определено статистически достоверное улучшение симптоматики, обусловленной поражением больших полушарий: пирамидные поражения (53,5% по сравнению с контролем — 27%, по окончании исследования — 67,4, 29,7%, р < 0,001), афатические расстройства (76,6% по сравнению с контролем — 45,4%, по окончании исследования — 87,3, 65,2% соответственно, р < 0,005), а также подкорковая симптоматика (23,8, 11,2 и 34,2, 12,1% соответственно, р < 0,001), выраженность вестибулопатии (38,7, 24,3 и 47,5, 30,1% соответственно, р < 0,005), в то время как расстройства координации претерпевали менее радикальные изменения (23,5, 19,7 и 26,3, 21,4% соответственно, р < 0,005).

Динамика симптомов была более показательной для пациентов с каротидной дисциркуляцией (табл. 1, 2).

При проведении ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных сосудов получены данные, свидетельствующие о достоверном снижении пульсационного индекса Cosling, индекса межполушарной асимметрии Lindegaard, нормализации показателей реактивности (с учетом возрастных нормативов) (табл. 3-6).

Воздействие препарата Кавинтон на внутрисосудистую среду выражалось в изменениях на уровне тромбоцитарного звена у 25 больных 1-й и у 20 — 2-й групп, недостоверно отличавшихся от контроля.

Гемомикроциркуляторные характеристики, по данным конъюнктивальной биомикроскопии (скорость капиллярного кровотока, выраженность агрегации эритроцитов, сладж-синдрома, стазов капиллярной крови), претерпевали позитивные изменения у больных 1 и 2-й групп — у 26 (86,6%) и 39 (90,6%) соответственно, по сравнению с контрольными группами — у 8 (40,0%) и 18 (48,6%) больных.

Динамический мониторинг биоэлектрической активности головного мозга выявил положительные изменения относительной спектральной мощности основных типов ритмов со смещением индекса «быстрая волна / медленная волна» в сторону первого показателя, сглаживанием выраженности р-ирритаций, снижением частоты возникновения диэнцефальных пароксизмальных разрядов, снижением активности медленноволновых очагов, нормализацией топики a -ритма с повышением его мощности, регрессом верхне- и нижнестволовых дисфункций (электроэнцефалографически). В ряде случаев отмечалось исчезновение спайковой активности (у 13 (43,3%) больных 1-й группы до начала терапии, у 8 (26,6%) — через 2 мес., у 3 (10,0%) — в конце терапии, по сравнению с контролем — у 9 (45,0%), 8 (40%) и 8 (40%) соответственно).

Анализ показателей, характеризующих состояние перекисного окисления липидов, выявил положительную динамику при патологии каротидного бассейна:

— 1-я группа — 13 больных (43,3%),

— 2-я — 23 (53,4%),

— 3-я — 9 (45,0%),

— 4-я — 19 (51,3%).

Изменения показателей, характеризующих состояние вегетативной нервной системы (вегетативный показатель ритма, глазосердечные и синокаротидные пробы, проба Мастера, ортоклиностатическая проба), после проведения терапии были неоднозначными и зависели от локализации патологического процесса. Так, показатель вегетативного ритма не изменялся у больных всех групп; показатели вегетативной реактивности имели тенденцию к нормализации у 23 (76,6%) человек 1-й группы, у 22 (51,2%) — 2-й, у 9 (45,0%) — 3-й, у 15 (40,5%) — 4-й группы по сравнению с исходным уровнем; по истечении 2 мес. с начала исследования соответственно у 28 (93,3%), 39 (90,7%), 15 (75,0%) и 26 (70,2%). Вегетативное обеспечение у лиц с вертебробазилярной дисциркуляцией изначально расценивали как недостаточное у 19 (63,4%), нормальное — у 7 (23,3%), избыточное — у 4 (13,3%) человек; после двухмесячного воздействия произошла трансформация показателя у 8 (26,7%), 12 (40,0%) и 10 (33,3%), по окончании исследования — у 3 (10,0%), 18 (60,0%) и 9 (40,0%) соответственно. У больных 2, 3 и 4-й групп достоверных изменений не наблюдалось.

Результаты нейропсихологического тестирования (табл. 7) подтверждают благоприятное влияние препарата Кавинтон на нейропсихологические процессы и память: после лечения повысилась умственная работоспособность, о чем свидетельствует статистически значимое уменьшение среднего времени выполнения пробы Шульте (р < 0,05); повысилась концентрация внимания — уменьшилось количество ошибок при выполнении пробы Бурдона; повышение активности психических процессов проявлялось также в речевой сфере — после лечения достоверно увеличилось количество слов при выполнении пробы на свободные ассоциации (перечисление глаголов и растений). Кроме того, после терапии статистически значимо уменьшилось относительное количество допускаемых ошибок в каждом из трех субтестов. При анализе показателей памяти была отмечена статистически значимая (р < 0,01) положительная динамика: увеличилось количество слов при первом и последнем непосредственном и отсроченном воспроизведении, уменьшилось среднее время серийного счета и среднее время запоминания.

Выводы

Как свидетельствуют данные проведенных исследований, препарат Кавинтон обладает широким спектром терапевтического действия:

— позитивно влияет на динамику пирамидных, афатических и экстрапирамидных расстройств, в меньшей степени изменяя координаторные и вестибулярные нарушения;

— улучшает перфузию по интракраниальным артериальным сосудам, особенно мезодиэнцефальных структур, преимущественно активизируя ее в ишемизированных областях;

— оптимизирует гемомикроциркуляцию с нормализацией реологических свойств крови, снижением тромбоцитарной агрегационной активности;

— способствует нормализации электрогенеза в обоих полушариях с оптимизацией соотношения синхронизирующих и десинхронизирующих влияний, ликвидирует пароксизмальную активность и в ряде случаев — спаечную;

— обладает вегетотропным эффектом;

— препарату присуще выраженное психотропное действие, реализующееся через непосредственное нейрометаболическое воздействие (влияние на центры, контролирующие когнитивную деятельность), а также путем обеспечения оптимальных гемодинамических и биохимических условий в соответствующих зонах.

Таким образом, Кавинтон эффективен при дисциркуляторных энцефалопатиях вследствие окклюзионно-стенотических процессов магистральных артерий головы в дозе 60 мг/сут. перорально в рамках предоперационной подготовки с дальнейшим включением в послеоперационное комплексное лечение в виде внутривенных капельных инфузий в дозе 0,5-0,25 мг/кг в сутки в течение 10 дней, затем назначают в форме таблеток в дозе 60 мг/сут. до 2 мес. 


Bibliography

1. Erdo S.A., Molnar P., Вепсе J.Z., Tomoskori Z. (1996) Vin-camine and vincanol are potent blockers of voltage-gated Na + channels // Eur. J. Pharmacol., 314(1-2): 69-73.

2. Fischhof P.K., Moslinger-Gehmayr R., Herrmann W.M., FriedmannA., Russmann D.L. (1996) Therapeutic efficacy of vin-camine in dementia // Neuropsychobiology, 34(1): 29—35.

3. Sarti C., Rastenyte D., Cepaitis Z., Tuomilehto J. (2000) International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994. Stroke, 31(7): 1588-1601. Schmitt P., Reny-Palasse V., Bourde O., Garcia C., Pujol J.F. (1993) Further characterization of the long-term effect of RU24722 on tyrosine hydroxylase in the rat locus coeruleus // J. Neurochemistry, 61(4): 1423-1429.

4. Vachette C., Bourde O., Gillon J.Y., Pujol J.F., Renaud B. (1993) Decrease in the reactivity of locus coeruleus neurons to hypotension after an increase in their tyrosine hydroxylase content: a subregional in vivo voltammetry study in the rat // Eur. J. Neuro-sci., 5(3): 261-268.

5. Zerwic J.J., Ennen K., DeVon H.A. (2002) Stroke. Risks, recognition, and return to work // AAOHN J., 50(8): 354-359.

Similar articles

Authors: В.К. Гринь, С.К. Евтушенко, Ю.В. Родин, Д.Ш. Дюба, В.А. Симонян, Т.Н. Калмыкова, А.В. Ковалева, Я.А. Гончарова, Е.А. Марусиченко, Е.Ю. Маленкова ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины», г. Донецк
"News of medicine and pharmacy" Неврология (360) 2011 (тематический номер)
Date: 2011.04.21
Authors: Т.С. Мищенко, ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», г. Харьков
"News of medicine and pharmacy" Неврология (339) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.12.21
Authors: С.А. МАМЕДАЛИЕВА, врач-интерн кафедры нервных болезней с медицинской генетикой, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" 13-14(249-250) 2008
Date: 2008.11.07
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches
Authors: Ю. ВАРАКИН, НИИ неврологии РАМН
"Emergency medicine" 2(9) 2007
Date: 2007.10.29
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue