Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Международный неврологический журнал 2(6) 2006

Вернуться к номеру

Когнитивные нарушения у пациентов молодого возраста после операций в условиях общей анестезии

Авторы: Н.А. Шнайдер, д.м.н., А.Б. Салмина, д.м.н., профессор, ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Россия; В.В. Шпрах, д.м.н., профессор, ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Россия

Рубрики: Неврология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

С целью изучения когнитивных функций у пациентов молодого возраста после микрохирургических операций в условиях регионарной и общей анестезии различной длительности обследовано 89 больных за 1-2 дня до и через 9-10 дней после микрохирургических операций. Проведено стандартизированное неврологическое обследование, нейропсихологическое тестирование (краткосрочной памяти, внимания, умственной работоспособности, интеллектуальной лабильности). В результате проведенного исследования сделаны выводы, что общая анестезия оказывает негативное влияние на состояние когнитивных функций у пациентов молодого возраста с неотягощенным психоневрологическим анамнезом; распространенность ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов молодого возраста после операций в условиях общей анестезии составила 12,8% (95% ДИ 10,6-14,9%) и уступала таковой у пациентов среднего и пожилого возраста (19,2 и 21,4% соответственно).


Ключевые слова

постоперационная когнитивная дисфункция, общая анестезия, молодой возраст.

Введение

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности сосредоточения (концентрации) внимания и нарушений других когнитивных функций (мышления, речи и т.п.), подтвержденное данными нейропсихологического тестирования (снижение показателей тестирования в послеоперационном периоде не менее чем на 10% от дооперационного уровня) [1, 4, 15]. Степень ПОКД у детей и взрослых варьирует от легкой до выраженной. Практическая значимость дефиниции ПОКД состоит в возможностях ранней диагностики когнитивных расстройств и раннего начала нейропротективного лечения.

Ввиду неоднородности проводимых исследований эпидемиологические данные о частоте ПОКД разноречивы [5-12]. Частота ранней ПОКД в общехирургической практике достигает 30%, а стойкая ПОКД, сохраняющаяся более 3 месяцев, наблюдается в среднем у 10% пациентов. По данным исследования M.L. Ancelin и соавт. [6], в общехирургической практике стойкая ПОКД в виде речевых и зрительно-пространственных нарушений в сочетании с депрессивной симптоматикой и снижением качества повседневной жизни регистрируется у пожилых людей (старше 60-70 лет) в 56% случаев в течение как минимум первых 3 месяцев послеоперационного периода. У пациентов среднего возраста (40-60 лет) субъективные жалобы на когнитивные нарушения через 3 месяца после операций зарегистрированы у 29% пациентов, при этом была отмечена связь субъективной симптоматики с депрессией [15]. Иные данные были получены в результате международного проспективного рандомизированного контролируемого исследования International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction — ISPOCD1 (1998), продемонстрировавшего сохранение когнитивного дефицита у 9,9% пациентов в течение трех месяцев послеоперационного периода. У пациентов старшей возрастной группы (более 75 лет) стойкая ПОКД выявлена в 14% случаев [4]. В международном мультицентровом исследовании ISPOCD2 (2000) показано, что частота ранней ПОКД после некардиохирургических операций под общей анестезией у пациентов среднего возраста (40-60 лет) составляет 19,2% случаев; стойкой ПОКД — 6,2% случаев [15]. В течение 1-2 лет ПОКД сохраняется у 10,4% пациентов, и у 1-2% — по истечении 2 лет. Определен риск развития ПОКД, сохраняющейся в течение 2 лет после операций в условиях общей анестезии, который составил 1 : 64000 случаев общей анестезии, однако проспективное исследование в течение двухлетнего периода выполнено на небольшой подгруппе пациентов [4].

Вопрос о распространенности ПОКД у пациентов молодого возраста изучен недостаточно [1, 2], что побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель настоящего исследования: изучить состояние когнитивных функций у пациентов молодого возраста с неотягощенным неврологическим и психосоматическим анамнезом до и после микрохирургических операций в условиях общей и регионарной анестезии.

Материал и методы

Проведено проспективное рандомизированное исследование состояния когнитивных функций в до- и послеоперационном периодах у 89 пациентов (12 женщин и 77 мужчин) с неотягощенным неврологическим и психосоматическим анамнезом, перенесших микрохирургические операции на дистальных отделах верх­них и нижних конечностей в условиях общей и регионарной анестезии. Возраст больных варьировал от 15 до 49 лет, средний возраст составил 31,08 ± 8,19 года (95% ДИ 24-37 лет).

Отбор больных осуществлялся с использованием критериев включения и исключения.

Критерии включения: пациенты младше 50 лет; микрохирургические ортопедические операции на дистальных отделах верхних и нижних конечностей в отдаленном посттравматическом периоде; отсутствие болевого синдрома (умеренного и выраженного) в предоперационном периоде и на 10-й день после операции; длительность операции более 1 ч (от 1 до 10 часов); вид обезболивания: общая, регионарная анестезия; время пребывания в стационаре — не менее 10 дней.

Критерии исключения: пациенты не включались дважды (если они перенесли повторную операцию); MMSE — 27 и менее баллов; FAB — 15 и менее баллов; заболевания ЦНС (в том числе инфекционные, дегенеративные, метаболические, онкологические и др., а также ЧМТ, эпилепсия, МДП и психозы); прием транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов как по назначению врача, так и в порядке самолечения; наличие показаний к нейрохирургической и сердечно-сосудистой операции; пациенты, ранее подвергавшиеся нейропсихологическому тестированию; пациенты, не желающие выполнять протокол исследования или процедуры, или с плохим знанием русского языка; неграмотность; наличие любых нарушений зрения и слуха; алкоголизм (в том числе ежедневное употребление более 30 мл алкоголя в течение последних 3 мес.); лекарственная и наркотическая зависимость; умеренный и выраженный болевой синдром.

Согласно данным наркозных карт прооперированных пациентов, для анестезиологического пособия использовались средства для анестезии в средних дозировках. Регионарная анестезия проводилась в условиях сохранного сознания и спонтанного дыхания у больных. Общая комбинированная внутривенная анестезия проводилась в условиях ИВЛ, в режиме нормовентиляции, FiO2 = 30-50%. Средняя длительность анестезии составила 4 ч 05 мин ± 1 ч 53 мин. Статистически значимых различий длительности анестезиологического пособия в группах наблюдения не зарегистрировано. Во время анестезии отмечалась стабильная гемодинамика, средняя кровопотеря во время операции составила 120 ± 25 мл. Дыхание по выходе из состояния наркозного сна было самостоятельным. По окончании операции все больные были экстубированы, переведены в палату в сознании, на самостоятельном дыхании (после проведения оперативных вмешательств в условиях длительной общей анестезии пациенты с профилактической целью переводились на 1 сутки в отделение анестезиологии и реанимации под наблюдение дежурного реаниматолога).

Распределение пациентов по группам осуществлялось методом стратифицированной рандомизации. Для обеспечения равенства числа участников в группах и сопоставимости полученных результатов по нескольким прогностическим признакам, предположительно влияющим на риск развития когнитивных нарушений в послеоперационном периоде, использовался способ минимизации.

Для исследования влияния характера анестезиологического пособия на частоту ПОКД были выделены 2 параллельные группы: 1-ю (контрольную) группу составили 42 (47,2%) больных, оперированных в условиях регионарной анестезии (блокады плечевого сплетения по Куленкампфу); 2-ю (сопоставимую) группу — 47 (52,8%) больных, оперированных в условиях общей многокомпонентной внутривенной анестезии.

Объем исследования: стандартизированное неврологическое обследование; нейропсихологическое тестирование: краткая шкала исследования психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE), исследование слухоречевой памяти по методике А. Лурия, исследование умственной работоспособности и психического темпа (с помощью таблиц Э. Крепелина и Шульте), тест «Интеллектуальная лабильность», батарея исследования лобных функций (Frontal Assessment Battery — FAB); компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ) с мощностным и топографическим картированием с использованием компьютерных электроэнцефалографов «Мицар-201 V.5 «EEG for Windows» на базе IBM PENTIUM III (Санкт-Петербург, Россия) и «Энцефалан 3.11» на базе IBM PENTIUM IV (Таганрог, Россия); компьютерная реоэнцефалография (КРЭГ) с использованием компьютерного реографического комплекса «Мицар V.3» (Санкт-Петербург, Россия). Тестирование когнитивных функций у наблюдаемых пациентов в до- и послеоперационном периодах проводилось в первой половине суток с использованием вышеперечисленных стандартных методик нейропсихологического тестирования.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA v. 6.0 (StatSoft-Russia, 1999) и BIOSTATISTICA (S.A. Glantz, 1998).

Результаты и обсуждение

В выборке и в группах наблюдения достоверно преобладали мужчины, пациенты со средним и среднеспециальным образованием (р < 0,0001), что связано с преобладанием бытового и производственного травматизма у лиц мужского пола рабочих специальностей. Все пациенты были праворукими.

Результаты тестирования когнитивных функций в дооперационном периоде. Оценка по шкале MMSE варьировала от 28 до 30 баллов, средний балл — 29,5 ± 0,7 (95% ДИ 29-30); по шкале FAB — от 16 до 18 баллов, средний балл — 17,3 ± 0,6 (95% ДИ 17-18). Межгрупповые различия среднего времени тестирования по таблицам Шульте в наблюдаемых подгруппах в дооперационном периоде были статистически незначимы (r = 0,8732; р > 0,05). Различия значения коэффициента умственной работоспособности (Краб) были статистически незначимыми как в целом в выборке (89 пациентов), так и в подгруппах наблюдения (р = 0,9001). Среднее значение Краб в выборке составило 0,980 ± 0,003 (р < 0,01); в 1-й группе — 0,981 ± 0,003 (р < 0,001); во 2-й группе — 0,980 ± 0,03 (р < 0,05).

Для полного воспроизведения предъявленного ряда из 10 односложных и двусложных слов в предоперационном периоде наблюдаемым больным потребовалось в среднем 5,4 ± 0,6 повторений (95% ДИ 5-6), среднее количество ошибок составило 0,3 ± 0,5 (95% ДИ 0-1) (р < 0,01).

Результаты исследования интеллектуальной лабильности в предоперационном периоде в первой группе наблюдения показали высокую степень интеллектуальной лабильности (хорошая способность к обучению и переобучению) у 35 (39,3%) больных (2,7 ± 1,54 ошибки), среднюю лабильность — у 49 (55,1%) пациентов (6,8 ± 1,01 ошибки), низкую лабильность (трудности в переобучении) — у 6 (5,6%) больных (10,3 ± 0,82 ошибки). Среднее количество допущенных при тестировании ошибок в совокупности составило 5,29 ± 2,68. Статистически значимых различий между количеством допущенных ошибок в совокупности и между подгруппами наблюдения не зафиксировано (р > 0,05).

Результаты тестирования когнитивных функций в послеоперационном периоде. В 1-й группе наблюдения (регионарная анестезия) статистически значимых изменений Краб по сравнению с результатами тестирования в предоперационном периоде не выявлено (р > 0,05), среднее значение Краб составило 0,979 ± 0,014. Во 2-й группе (общая анестезия) зафиксировано статистически значимое увеличение количества ошибок и снижение средней величины Краб с 0,980 ± 0,03 (в предоперационном периоде) до 0,951 ± 0,061 (в послеоперационном периоде) (p = 0,0064). Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между величиной Краб и длительностью общей анестезии (r = –0,6287; р < 0,01) (рис. 1).

Показаны статистически значимые различия в 1 и 2-й группах в виде снижения психического темпа и увеличения времени выполнения теста «Таблицы Шульте» после операций в условиях общей анестезии (р = 0,0052). При этом отмечена статистически значимая положительная корреляционная зависимость между средним временем, необходимым для выполнения теста, и длительностью общей анестезии (r = 0,8159; р < 0,001) (рис. 2).

Статистически значимого снижения темпов запоминания и увеличения количества ошибок в послеоперационном периоде в 1-й группе наблюдения (регионарная анестезия) по сравнению с результатами тестирования при поступлении в стационар не зафиксировано (р > 0,05). Прямая корреляционная зависимость между длительностью регионарной анестезии и количеством предъявлений была умеренной (r = 0,2800; р < 0,05). Статистически значимой корреляционной зависимости между количеством ошибок, допущенных больными при воспроизведении слов в послеоперационном периоде, и длительностью регионарной анестезии не зафиксировано (r = 0,1874; р > 0,05).

Во 2-й группе наблюдения (общая анестезия) отмечено статистически значимое снижение темпов запоминания и воспроизведения слов (р < 0,05). Для полного воспроизведения набора из 10 слов больным потребовалось в среднем 7-9 предъявлений, количество ошибок увеличилось до 2-4 (р < 0,01). Выявлена высокая степень прямой корреляционной зависимости между количеством предъявлений слов при тестировании больных в послеоперационном периоде и длительностью общей анестезии (r = 0,9104; р < 0,01), а также между количеством допущенных пациентами ошибок и длительностью общей анестезии (r = 0,7108; р < 0,01). Мнестические нарушения у наблюдаемых пациентов в послеоперационном периоде достоверно нарастали при увеличении длительности общей анестезии (более 3-4 ч) и сопровождались ростом количества предъявлений слов до 8-11 и числа допущенных ошибок до 2-4 (р < 0,01).

В 1-й группе наблюдения статистически значимых изменений интеллектуальной лабильности по сравнению с результатами тестирования в предоперационном периоде не выявлено (р > 0,05). При этом среднее количество допущенных пациентами ошибок составило 5,0 ± 2,74.

Во 2-й группе наблюдения отмечено увеличение числа допущенных при тестировании ошибок до 5,8 ± 2,95 (р < 0,05). В послеоперационном периоде уменьшилось число пациентов с высокой интеллектуальной лабильностью до 18 (38,3%) и увеличилось с низкой до 7 (14,9%). Показана статистически значимая умеренная прямая корреляционная зависимость между количеством допущенных при тестировании ошибок и длительностью общей анестезии (r = 0,5535; р < 0,05). У пациентов, прооперированных в условиях общей анестезии длительностью более 4 ч, отмечен рост числа ошибок в среднем до 8,2 ± 2,89 (р > 0,05).

Выводы

1. Общая анестезия оказывает негативное влияние на состояние когнитивных функций у пациентов молодого возраста с неотягощенным психоневрологическим анамнезом.

2. Распространенность ранней ПОКД после микрохирургических операций в условиях общей анестезии у пациентов молодого возраста составила 12,8% (95% ДИ 10,6-14,9%), коррелировала с доступными литературными данными и несколько уступала таковой у пациентов среднего и пожилого возраста (19,2 и 21,4% соответственно) (ISPOCD1, 1998-2000; ISPOCD2, 2000-2002).

3. Клиническая картина ранней ПОКД у наблюдаемых нами пациентов выражалась снижением умственной работоспособности, устойчивости внимания, темпов и объема краткосрочной памяти, интеллектуальной лабильности, что явилось причиной их социально-бытовой дезадаптации (снижения повседневной жизненной активности).

Полученные нами результаты настоящего исследования позволили уточнить сведения о распространенности ранней ПОКД у пациентов молодого возраста. С учетом полученных и доступных данных проспективных мультицентровых исследований у пациентов среднего возраста [15], показавших высокий риск стойкой ПОКД у пациентов с верифицированной ранней ПОКД (когнитивные нарушения в отдаленном послеоперационном периоде сохраняются в среднем у 10,4% пациентов в течение 1-2 лет, а также у 1-2% больных по истечении 2 лет) [4] и сопоставимость данных о распространенности ранней ПОКД в молодом и среднем возрасте, мы считаем, что проблема ранней ПОКД у молодого трудоспособного населения нуждается в дальнейшем разрешении, в том числе в разработке лечебно-диагностических алгоритмов работы консультанта-невролога в периоперационном периоде [2-3, 13-14], оценке их эффективности и в проведении мероприятий по внедрению результатов научного исследования в лечебную и педагогическую практику.


Список литературы

1. Шнайдер Н.А. Постоперационная когнитивная дисфункция // Невролог. журн. — 2005. — Т. 10, №4. — С. 37-43.

2. Шнайдер Н.А., Шпрах В.В., Салмина А.Б. Анализ осведомленности практикующих врачей по проблеме постоперационной когнитивной дисфункции // Вестник НГУ. Серия «Биология, клиническая медицина». — 2005. — Т. 3, №4. — С. 33-37.

3. Шнайдер Н.А., Шпрах В.В., Салмина А.Б. Послеоперационная когнитивная дисфункция: профилактика, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. — Красноярск: Оперативная полиграфия, 2005. — 95 с.

4. Abildstrom H., Rasmussen L.S., Rentowl P. et al. Cognitive dysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly. ISPOCD group. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2000. — Vol. 44, №10. — P. 1246-1251.

5. Alkire M.T., Haier R.J., Fallon J.H. Toward a unified theory of narcosis: brain imaging evidence for a thalamocortical switch as the neurophysiologic basis of anesthetic-induced unconsciousness // Conscious. Cogn. — 2000. — Vol. 9. — P. 370-386.

6. Ancelin M.L., de Roquefeuil G., Ledesert B. et al. Exposure to anaesthetic agents, cognitive functioning, and depressive symptomatology in the elderly // British Journal of Psychiatry. — 2001. — Vol. 178. — P. 360-366.

7. Ancelin M.L., De Roquefeuil G., Ritchie K. Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction in the elderly: a review of clinical and epidemiological observations // Rev. Epidemiol. Sante Publique. — 2000. — Vol. 48, №5. — P. 459-472.

8. Biedler A., Juckenhofel S., Larsen R. et al. Postoperative cognition disorders in elderly patients. The results of the «International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction» (ISPOCD1) // Anaesthesist. — 1999. — Vol. 48, №12. — P. 884-895.

9. Devereaux P.J., Ghali W.A., Gibson N.E., Skjodt N.M., Ford D.C., Quan H., Guyatt G.H. Physicians recommendations for patients who undergo noncardiac surgery // Clin. Invest. Med. — 2000. — Vol. 23, №2. — P. 116-123.

10. Dijkstra J.B., Jolles J. Postoperative cognitive dysfunction versus complaints: a discrepancy in long-term findings // Neuropsychol. Rev. — 2002. — Vol. 12, №1. — P. 1-14.

11. Flatt J.R., Birrell P.C., Hobbes A. Effects of anaesthesia on some aspects of mental functioning of surgical patients // Anaesth. Intensive Care. — 1984. — Vol. 12, №4. — P. 315-324.

12. Frei J. Cerebral complications and general anesthesia // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. — 1992. — Vol. 81, №38. — P. 1098-1101.

13. Gilbert P.L. The internist as preoperative consultant: risk assessment and management // Mt. Sinai J. Med. — 1991. — Vol. 58, №1. — P. 3-8

14. Goldman L. The art and science of perioperative consultation: here we are and where we should be going // J. Gen. Intern. Med. — 1987. — Vol. 2, №4. — P. 284-285.

15. Johnson T., Monk T., Rasmussen L.S. et al. Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients // Anesthesiology. — 2002. — Vol. 96, №6. — P. 1351-1357.

Похожие статьи

Послеоперационная когнитивная дисфункция в практике врача-анестезиолога
Авторы: Новицкая-Усенко Л.В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (83) 2017
Дата: 2017.07.28
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Послеоперационные когнитивные расстройства как осложнение общей анестезии. Значение ранней фармакологической нейропротекции
Авторы: Усенко Л.В., Криштафор А.А., Полинчук И.С. — ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»; Тютюнник А.Г., Усенко А.А. — Днепропетровский медицинский институт традиционной и нетрадиционной медицины; Петрашенок Е.В. — ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (65) 2015
Дата: 2015.06.04
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста

Вернуться к номеру