Газета «Новости медицины и фармации» 01-02 (399-400) 2012

Клиническое значение  биомеханического  состояния артериальной  стенки

Известно, что одним из механизмов повышения уровня АД являются биомеханические свойства артериальной стенки. Наиболее часто и давно используемый неинвазивный метод оценки региональной жесткости сосудов — измерение скорости распространения пульсовой волны (Vпв). Vпв в молодом и зрелом возрасте существенно выше в сосудах мышечного типа. Так, Vпв по аорте составляет 4–6 м/с, в то время как в перифе­рических артериях мышечного типа —  8–12 м/с. Величина Vпв зависит не только от упруго-вязких свойств сосудистой стенки, но и от вязкости крови, чувствительна к частоте пульса, высоте АД.

У больных с АГ увеличение жесткости крупных артерий является независимым фактором риска развития сосудистых событий. Так, аортальная жесткость и толщина комплекса интима-медиа выступали как независимые маркеры субклинических изменений артерий у лиц молодого возраста [3]. С другой стороны, при измерении жесткости артерий у 2835 пожилых пациентов (средний возраст 71 год) было обнаружено, что Vпв в аорте увеличилась и соответственно увеличился и риск развития ишемической болезни сердца. Результаты оставались высокими даже с учетом толщины интима-медиа сонных артерий, плечелодыжечного индекса и пульсового давления.

Представленные данные подтверждаются датским исследованием, в котором у 1678 больных в возрасте от 40 до 70 лет было обнаружено, что скорость пульсовой волны аорты ассоциировалась с возрастанием риска сердечно-сосудистых заболеваний с 16 до 20 % [4]. Оказалось, что ухудшение высокоэластических свойств сосудов может выступать в роли того упущенного фактора, который способен обеспечить более точное прогнозирование. Так, в Фрамингемском исследовании было установлено, что высокая скорость пульсовой волны ассоциируется с 48% увеличением риска сердечно-сосудистых событий, а также что скорость распространения пульсовой волны дополнительно повышает степень прогнозирования их риска (интегрированный индекс дискриминации — 0,7 %; P < 0,05) [5].

В другом исследовании было показано, что увеличение скорости распространения пульсовой волны на участке сонная — бедренная артерии на 3,5 м/с было сопряжено с увели­чением относительного риска развития первичных коронарных событий на 34 % [6]. В своем исследовании Laurent et al. доказали, что увеличение Vпв по аорте на 5 м/с ассоциируется с увеличением на 34 % смертности от всех причин и на 51 % — сердечно-сосудистой смертности [7]. В возрастном диапазоне 70 лет и более риск развития сердечно-сосудистых событий увеличивается на 19 % с каждым увеличением Vпв по аорте на 1 м/с [8]. Повышение индекса амбулаторной артериальной жесткости (при суточном мониторировании АД) является непрямым маркером поражения почек при первичной гипертензии [9]. В большой когорте гипертензивных лиц пожилого возраста уровень общего холестерина плазмы крови не коррелировал со степенью жесткости артерий [10]. Следует особо отметить, что рекомендации Европейского общества гипертензии 2007 года, а также обновленные в 2009 году предполагают целесообразность измерения артериальной жесткости у больных с артериальной гипертензией, исходя из предположения о том, что увеличение Vпв по аорте более 12 м/с указывает на субклиническое поражение органов-мишеней.

Для оценки артериальной эластичности и жесткости используется индекс аугментации (ИА), который описывает возвратную волну, зависит от скорости распространения пульсовой волны и АД, а также обратно пропорционален частоте сердечных сокращений и росту. Этот параметр в полной мере отражает преднагрузку на сердце [11].

Vпв аорты выступает предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности у пациентов группы высокого риска с артериальной гипертензией и терминальной стадией почечной недостаточности. Увеличение Vпв по аорте на 1 м/с сопряжено с увеличением на 39 % риска разви- тия сердечно-сосудистых событий [12]. У больных с сахарным диабетом и конечной стадией почечной недостаточности регистрируется увеличение Vпв по аорте по сравнению с возрастным контролем. Повышенная Vпв по аорте является предиктором смертности в популяции людей пожилого возраста [8].

До какого уровня  следует снижать АД,  или Роль J-кривой в прогнозе кардиоваскулярных  событий

Еще 30 лет назад в работах экс-президента Европейского общества по гипертензии A. Zanizetti было опубликовано исследование, описывающее так называемый парадокс J-кривой, при котором у пациентов на фоне антигипертензивного лечения с систолическим АД 120–125 мм рт.ст. и диастолическим АД 75 мм рт.ст. развивались тяжелые кардиоваскулярные осложнения.

В 1987 году группа британских исследователей опубликовала ретроспективный анализ 939 леченых пациентов, у которых диастолическое АД ниже 85–90 мм рт.ст. ассоциировалось с увеличением фатального риска инфаркта миокарда (ИМ) (у пациентов с предшествующей стенокардией). В поддержку этих данных были опубликованы результаты исследований Alderman et al. [13], наблюдавших в течение 4 лет огромное количество нелеченных ранее пациентов, у которых также чаще развивался ИМ при более низких цифрах ДАД. Появилось много новых работ, в которых также описывался подобный эффект антигипертензивного лечения. Вследствие этого Европейское общество по гипертензии рекомендовало целевым снижением АД считать АД не ниже чем 130–139 мм рт.ст. — систолическое и 80– 85 мм рт.ст. — диастолическое [14].

Медикаментозная  и немедикаментозная  первичная профилактика  инсульта

В опубликованном в 2011 году Консенсусе экспертов по гипертензии у пожилых лиц ACCF/AHA (2011) особое внимание уделяется изменению образа жизни для каждого пациента с АГ: отказу от курения, уменьшению массы тела, снижению чрезмерного употребления алкоголя, ежедневной физической нагрузке, уменьшению употребления соли, насыщенных жиров и всех жиров, увеличению количества потребления овощей и фруктов [15].

Известно, что в соответствии со всеми рекомендациями сегодня для начальной или поддерживающей терапии АГ следует применять антигипертензивные препараты пяти классов: тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, b-блокаторы в комбинации или в виде монотерапии [16].

Первичная профилактика  инсульта антагонистами  кальция

К группе пациентов с повышенным риском развития инсульта относятся больные со стойкой АГ с цифрами 180/105 мм рт.ст. и выше независимо от других факторов риска; с АГ независимо от уровня АД при наличии любого из таких дополнительных факторов риска, как ИБС, клинический симптом начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, сахарный диабет, атеросклеротическое поражение сонных артерий, гипертонические церебральные кризы; с АГ при гипертрофии миокарда; при гиперрениновой форме АГ; с АГ с постоянным или пароксизмальным нарушением ритма сердца; с АГ при перенесенных преходящих нарушениях мозгового кровообращения или инсультах с хорошим восстановле- нием функций (в этих случаях речь идет о профилактике повторных острых нарушений мозгового кровообращения).

В известном метаанализе девяти исследований, проведенном с участием более 68 000 пациентов, опубликованном в журнале Lancet (2003 г.), подчеркивается положительный эффект антагонистов кальция у больных с инсультом при осторожном применении у лиц с сердечной недостаточностью [17]. Особо подчеркивается значение антагонистов кальция при следующих состояниях: изолированная систолическая гипертензия (у пациентов пожилого возраста); стенокардия; гипертрофия левого желудочка; атеросклероз коронарных и сонных артерий; период беременности;  у лиц негроидной расы.

Влияние антагонистов  кальция на центральное  аортальное давление,  индекс аугментации  и жесткость артерий

Имеются различия во влиянии на снижение центрального артериального давления, индекса аугментации и жесткости аорты антигипертензивных препаратов. Из табл. 1 видно, что данные показатели снижаются при применении таких групп препаратов, как ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, нитраты [18].

Следует отметить влияние антагониста кальция — лерканидипина на центральное пульсовое давление у больных с изолированной систолической гипертензией. 59 пациентов старше 60 лет с нелеченой изолированной АГ были рандомизированы для получения одного из рекомендованных антигипертензивных препаратов — периндоприла, атенолола, лерканиди- пина или бендрофлуазида — в течение 10 недель после 2-недельного «отмывочного» периода. Следует отметить, что при получении всех 4 препаратов снизилось как пульсовое перифе­рическое, так и систолическое АД. Центральное пульсовое давление было снижено при применении как периндоприла, так и лерканидипина и ди­уретика. Атенолол на центральное пульсовое давление влияния не оказывал. Следует отметить, что лерканидипин снижал аугментационный индекс, в то время как атенолол повышал его [19].

Особенности механизма действия лерканидипина

Основной механизм действия лерканидипина, как и других антагонистов кальция, заключается в обратимой блокаде потенциалзависимого трансмембранного тока ионов кальция через каналы L-типа в гладкомышечных клетках сосудов и кардиомио­цитах. Результатом подобного действия являются системная периферическая вазодилатация и снижение АД, а также вазодилатирующее влияние на коронарные артерии сердца. Среди фармакологических особенностей лерканидипина следует отметить его высокую липофильность, с чем связывают постепенное начало и значительную продолжительность действия препарата [20, 21]. Указанное свойство препарата обусловлено химической структурой его молеку- лы — наличием в ней боковой двойной фенилалкиловой цепи. Лерканидипин оказывает преимущественное влияние на сосуды, т.е. является вазоселективным препаратом, и в терапевтических дозах практически не оказывает отрицательного инотропного действия.

Влияние лерканидипина  на выживаемость больных  с артериальной  гипертензией

На заседании 30-го Ежегодного научного митинга Совета Австралии по изучению высокого артериального давления в Мельбурне (2008) был сделан доклад, в котором на основании данных страховых компаний, обеспечивающих государственное покрытие расходов на медицинскую помощь для граждан Австралии, делался вывод о наличии различий в выживаемости больных с АГ, которые лечились разными представителями блокаторов кальциевых каналов при длительном их применении в период с января 2003 по декабрь 2006 года. В итоге было сделано заключение, что у пациентов, которые получали лерканидипин в течение 50 месяцев, процент смертности был значительно ниже по сравнению с получавшими фелодипин, амлодипин и нифедипин (рис. 1) [22].

Таким образом, учитывая особенности фармакологического механизма действия лерканидипина, а также его влияние на центральное аортальное давление, индекс аугментации, можно объяснить выживаемость больных при применении данного препарата, что и было представлено в докладе в Мельбурне.

В Украине лерканидипин представлен под торговым названием Леркамен (компания «Берлин-Хеми/Менарини»).