Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 01-02 (399-400) 2012

Back to issue

Первичная профилактика инсульта: фокус на лерканидипин

Authors: М.Н. Долженко, д.м.н., профессор, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

print version


Summary

Ввиду значительной распространенности инсульта в мировой популяции все большее внимание уделяется данной проблеме в медицинской прессе. Так, в опубликованном в 2011 году статистическом отчете Американской ассоциации сердца подчеркивается увеличение смертности вследствие данного заболевания, представлены в количественном выражении факторы риска и механизмы развития артериальной гипертензии (АГ) как фактора риска инсульта [1].

Следует отметить, что в изданном в 2011 году в Украине аналитическо-статистическом пособии «Регіональні особливості рівня здоров’я народу України» под ред. акад. НАМН Украины В.М. Коваленко и проф. В.М. Корнацкого [2] предикторам развития и статистической значимости инсульта также уделено большое внимание. Так, средняя ожидаемая продолжительность жизни в Украине в 2010 году — 69,8 года, причем у мужчин — 65,1, а у женщин — 74,2 года. При этом наблюдается низкий комплайенс выполнения рекомендаций, вследствие чего 20 % мужчин и 36 % женщин имеют 1-ю и 2-ю стадии гипертонической болезни. Распространенность инсультов в 2010 году на 100 тысяч населения составляет 282,3 (0,15 %), а заболеваемость — 282,3 (0,4 %), при этом среди трудоспособного населения распространенность и заболеваемость составили 94,6 на 100 тысяч. Таким образом, мы видим, что как в американской, так и в украинской популяции с каждым годом возрастает необходимость в первичной профилактике инсультов [2].

Клиническое значение  биомеханического  состояния артериальной  стенки

Известно, что одним из механизмов повышения уровня АД являются биомеханические свойства артериальной стенки. Наиболее часто и давно используемый неинвазивный метод оценки региональной жесткости сосудов — измерение скорости распространения пульсовой волны (Vпв). Vпв в молодом и зрелом возрасте существенно выше в сосудах мышечного типа. Так, Vпв по аорте составляет 4–6 м/с, в то время как в перифе­рических артериях мышечного типа —  8–12 м/с. Величина Vпв зависит не только от упруго-вязких свойств сосудистой стенки, но и от вязкости крови, чувствительна к частоте пульса, высоте АД.

У больных с АГ увеличение жесткости крупных артерий является независимым фактором риска развития сосудистых событий. Так, аортальная жесткость и толщина комплекса интима-медиа выступали как независимые маркеры субклинических изменений артерий у лиц молодого возраста [3]. С другой стороны, при измерении жесткости артерий у 2835 пожилых пациентов (средний возраст 71 год) было обнаружено, что Vпв в аорте увеличилась и соответственно увеличился и риск развития ишемической болезни сердца. Результаты оставались высокими даже с учетом толщины интима-медиа сонных артерий, плечелодыжечного индекса и пульсового давления.

Представленные данные подтверждаются датским исследованием, в котором у 1678 больных в возрасте от 40 до 70 лет было обнаружено, что скорость пульсовой волны аорты ассоциировалась с возрастанием риска сердечно-сосудистых заболеваний с 16 до 20 % [4]. Оказалось, что ухудшение высокоэластических свойств сосудов может выступать в роли того упущенного фактора, который способен обеспечить более точное прогнозирование. Так, в Фрамингемском исследовании было установлено, что высокая скорость пульсовой волны ассоциируется с 48% увеличением риска сердечно-сосудистых событий, а также что скорость распространения пульсовой волны дополнительно повышает степень прогнозирования их риска (интегрированный индекс дискриминации — 0,7 %; P < 0,05) [5].

В другом исследовании было показано, что увеличение скорости распространения пульсовой волны на участке сонная — бедренная артерии на 3,5 м/с было сопряжено с увели­чением относительного риска развития первичных коронарных событий на 34 % [6]. В своем исследовании Laurent et al. доказали, что увеличение Vпв по аорте на 5 м/с ассоциируется с увеличением на 34 % смертности от всех причин и на 51 % — сердечно-сосудистой смертности [7]. В возрастном диапазоне 70 лет и более риск развития сердечно-сосудистых событий увеличивается на 19 % с каждым увеличением Vпв по аорте на 1 м/с [8]. Повышение индекса амбулаторной артериальной жесткости (при суточном мониторировании АД) является непрямым маркером поражения почек при первичной гипертензии [9]. В большой когорте гипертензивных лиц пожилого возраста уровень общего холестерина плазмы крови не коррелировал со степенью жесткости артерий [10]. Следует особо отметить, что рекомендации Европейского общества гипертензии 2007 года, а также обновленные в 2009 году предполагают целесообразность измерения артериальной жесткости у больных с артериальной гипертензией, исходя из предположения о том, что увеличение Vпв по аорте более 12 м/с указывает на субклиническое поражение органов-мишеней.

Для оценки артериальной эластичности и жесткости используется индекс аугментации (ИА), который описывает возвратную волну, зависит от скорости распространения пульсовой волны и АД, а также обратно пропорционален частоте сердечных сокращений и росту. Этот параметр в полной мере отражает преднагрузку на сердце [11].

Vпв аорты выступает предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности у пациентов группы высокого риска с артериальной гипертензией и терминальной стадией почечной недостаточности. Увеличение Vпв по аорте на 1 м/с сопряжено с увеличением на 39 % риска разви- тия сердечно-сосудистых событий [12]. У больных с сахарным диабетом и конечной стадией почечной недостаточности регистрируется увеличение Vпв по аорте по сравнению с возрастным контролем. Повышенная Vпв по аорте является предиктором смертности в популяции людей пожилого возраста [8].

До какого уровня  следует снижать АД,  или Роль J-кривой в прогнозе кардиоваскулярных  событий

Еще 30 лет назад в работах экс-президента Европейского общества по гипертензии A. Zanizetti было опубликовано исследование, описывающее так называемый парадокс J-кривой, при котором у пациентов на фоне антигипертензивного лечения с систолическим АД 120–125 мм рт.ст. и диастолическим АД 75 мм рт.ст. развивались тяжелые кардиоваскулярные осложнения.

В 1987 году группа британских исследователей опубликовала ретроспективный анализ 939 леченых пациентов, у которых диастолическое АД ниже 85–90 мм рт.ст. ассоциировалось с увеличением фатального риска инфаркта миокарда (ИМ) (у пациентов с предшествующей стенокардией). В поддержку этих данных были опубликованы результаты исследований Alderman et al. [13], наблюдавших в течение 4 лет огромное количество нелеченных ранее пациентов, у которых также чаще развивался ИМ при более низких цифрах ДАД. Появилось много новых работ, в которых также описывался подобный эффект антигипертензивного лечения. Вследствие этого Европейское общество по гипертензии рекомендовало целевым снижением АД считать АД не ниже чем 130–139 мм рт.ст. — систолическое и 80– 85 мм рт.ст. — диастолическое [14].

Медикаментозная  и немедикаментозная  первичная профилактика  инсульта

В опубликованном в 2011 году Консенсусе экспертов по гипертензии у пожилых лиц ACCF/AHA (2011) особое внимание уделяется изменению образа жизни для каждого пациента с АГ: отказу от курения, уменьшению массы тела, снижению чрезмерного употребления алкоголя, ежедневной физической нагрузке, уменьшению употребления соли, насыщенных жиров и всех жиров, увеличению количества потребления овощей и фруктов [15].

Известно, что в соответствии со всеми рекомендациями сегодня для начальной или поддерживающей терапии АГ следует применять антигипертензивные препараты пяти классов: тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, b-блокаторы в комбинации или в виде монотерапии [16].

Первичная профилактика  инсульта антагонистами  кальция

К группе пациентов с повышенным риском развития инсульта относятся больные со стойкой АГ с цифрами 180/105 мм рт.ст. и выше независимо от других факторов риска; с АГ независимо от уровня АД при наличии любого из таких дополнительных факторов риска, как ИБС, клинический симптом начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, сахарный диабет, атеросклеротическое поражение сонных артерий, гипертонические церебральные кризы; с АГ при гипертрофии миокарда; при гиперрениновой форме АГ; с АГ с постоянным или пароксизмальным нарушением ритма сердца; с АГ при перенесенных преходящих нарушениях мозгового кровообращения или инсультах с хорошим восстановле- нием функций (в этих случаях речь идет о профилактике повторных острых нарушений мозгового кровообращения).

В известном метаанализе девяти исследований, проведенном с участием более 68 000 пациентов, опубликованном в журнале Lancet (2003 г.), подчеркивается положительный эффект антагонистов кальция у больных с инсультом при осторожном применении у лиц с сердечной недостаточностью [17]. Особо подчеркивается значение антагонистов кальция при следующих состояниях: изолированная систолическая гипертензия (у пациентов пожилого возраста); стенокардия; гипертрофия левого желудочка; атеросклероз коронарных и сонных артерий; период беременности;  у лиц негроидной расы.

Влияние антагонистов  кальция на центральное  аортальное давление,  индекс аугментации  и жесткость артерий

Имеются различия во влиянии на снижение центрального артериального давления, индекса аугментации и жесткости аорты антигипертензивных препаратов. Из табл. 1 видно, что данные показатели снижаются при применении таких групп препаратов, как ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, нитраты [18].

Следует отметить влияние антагониста кальция — лерканидипина на центральное пульсовое давление у больных с изолированной систолической гипертензией. 59 пациентов старше 60 лет с нелеченой изолированной АГ были рандомизированы для получения одного из рекомендованных антигипертензивных препаратов — периндоприла, атенолола, лерканиди- пина или бендрофлуазида — в течение 10 недель после 2-недельного «отмывочного» периода. Следует отметить, что при получении всех 4 препаратов снизилось как пульсовое перифе­рическое, так и систолическое АД. Центральное пульсовое давление было снижено при применении как периндоприла, так и лерканидипина и ди­уретика. Атенолол на центральное пульсовое давление влияния не оказывал. Следует отметить, что лерканидипин снижал аугментационный индекс, в то время как атенолол повышал его [19].

Особенности механизма действия лерканидипина

Основной механизм действия лерканидипина, как и других антагонистов кальция, заключается в обратимой блокаде потенциалзависимого трансмембранного тока ионов кальция через каналы L-типа в гладкомышечных клетках сосудов и кардиомио­цитах. Результатом подобного действия являются системная периферическая вазодилатация и снижение АД, а также вазодилатирующее влияние на коронарные артерии сердца. Среди фармакологических особенностей лерканидипина следует отметить его высокую липофильность, с чем связывают постепенное начало и значительную продолжительность действия препарата [20, 21]. Указанное свойство препарата обусловлено химической структурой его молеку- лы — наличием в ней боковой двойной фенилалкиловой цепи. Лерканидипин оказывает преимущественное влияние на сосуды, т.е. является вазоселективным препаратом, и в терапевтических дозах практически не оказывает отрицательного инотропного действия.

Влияние лерканидипина  на выживаемость больных  с артериальной  гипертензией

На заседании 30-го Ежегодного научного митинга Совета Австралии по изучению высокого артериального давления в Мельбурне (2008) был сделан доклад, в котором на основании данных страховых компаний, обеспечивающих государственное покрытие расходов на медицинскую помощь для граждан Австралии, делался вывод о наличии различий в выживаемости больных с АГ, которые лечились разными представителями блокаторов кальциевых каналов при длительном их применении в период с января 2003 по декабрь 2006 года. В итоге было сделано заключение, что у пациентов, которые получали лерканидипин в течение 50 месяцев, процент смертности был значительно ниже по сравнению с получавшими фелодипин, амлодипин и нифедипин (рис. 1) [22].

Таким образом, учитывая особенности фармакологического механизма действия лерканидипина, а также его влияние на центральное аортальное давление, индекс аугментации, можно объяснить выживаемость больных при применении данного препарата, что и было представлено в докладе в Мельбурне.

В Украине лерканидипин представлен под торговым названием Леркамен (компания «Берлин-Хеми/Менарини»).


Bibliography



1. Veronique L. Roger, Alan S. Go, Donald M. Lloyd-Jones et al. Heart Disease and Stroke Statistica — 2011 Update: A Report From the American heart Association // Circulation, originally published online december 15, 2010.

2. Регіональні особливості рівня здоров’я народу України / Під ред. акад. НАМН України В.М. Коваленко і проф. В.М. Корнацького. — К., 2011. — 162 с.

3. Oren A., Vos L.E., Uiterwaal C.S. et al. Aortic stiffness and carotid intimal-media thickness: two independent markers of subclinical vascular dama- ge in young adults? // Eur. J. Clin. Invest. — 2003. — Vol. 33. — P. 949-954.

4. Hansen T.W., Staessen J.A., Torp-Redersen C. et al. Ambulatory arterial stiffness index predict stroke in a general population // J. Hypertens. — 2006. — Vol. 24, № 11. — P. 2347-2352.

5. Harloff A., Strecker C., Reinhard M. et al. Combined measurement of carotid stiffness and intima-media thickness improves prediction of complex aortic plague in patients with ischemic stro- ke // Stroke. — 2006. — Vol. 37, № 11. — P. 3708-3713.

6. Boutouyrie P., Tropeano A.I., Asmar R. et al. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study // Hypertension. — 2002. — Vol. 39. — P. 10-15.

7. Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R. et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients // Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — P. 1236-1241.

8. Meaume S., Benetos A., Henry O.F. et al. Aortic pulse wave velocity predicts cardiovascular mortality in subjects > 70 years of age // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2001. — Vol. 21. — P. 2046-2050.

9. Ratto E., Leoncini G., Viazzi F. et al. Ambulatory arterial stiffness index and renal abnormalities in primary hypertension // J. Hypertens. — 2006. — Vol. 24, № 10. — P. 2033-2038.

10. Dart A.M., Gatzka C.D., Came- ron J.D. et al. Large artery stiffness is not related to plasma cholesterol in a trial of subjects with hyperten- sion // Arterioscler. Thromb. Vas. Biol. — 2002. — Vol. 24. — P. 962-968.

11. Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д. Пружно-еластичні властивості артерій: визначення, методи дослідження, значення у практиці лікаря-кардіолога // Укр. кардіол. журн. — 2008.

12. Safar M.E., Blacher J., Pannier B. et al. Central pulse pressure and mortality in end stage renal failure // Hypertension. — 2002. — Vol. 39. — P. 735-738.

13. Alderman M.H., Ooi W.L., Mad- havan S., Cohen H. Treatment-induced blood pressure reduction and the risk of myocardial infarction // JAMA. — 1989. — 262. — 920- 924.

14. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardio- logy (ESC) // J. Hypertens. — 2007. — 25. — 1105-187.

15. Wilbert S. Aronow, Jerome L. Fleg, Carl J. Pepine et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly: Clinical Expert Consensus Documents. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Docu- ments // Circulation. — 2011. — 123. — 2434-2506: originally published online April 25, 2011.

16. Lever A.F., Brennan P.J. Medical research council trial of treatment of hypertension in older adults // Clin. Exp. Hypertens. — 1993. — Vol. 15. — P. 941-949.

17. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively designed overviews of randomized trials // Lancet. — 2003. — 362. — 1527-1535.

18. McEniery C.M. Antihypertensive drugs & Central Blood Pressure. — 2009.

19. Isla S. Mackenzie, Carmel M. McEniery, Dhakam Z. et al. Comparison of the Effects of Antihypertension Agents on Central Blood pressure and Arterial Stiffness in Isilated Systolic Hypertension // Hypertension. — 2009. — Vol. 54. — P. 409-413.

20. Herbette L., Vecchiarelli M., Sarta- ni A. et al. Lercanidipine: short plasma half-life, long duration of action and high cholesterol tolerance. Updated molecular model to rationalize its pharmacokinetic properties // Blood Press. — 1998. — Suppl. 2. — P. 10-17.

21. McClellan K., Jarvis B. Lercani- dipine. A review of its use in Hypertension // Drugs. — 2000. — V. 60(5). — P. 1123–1140.

22. Qrtiz M., Calcino G., Solvay Pharma- ceuticals et al. Inferred mortality differences between dihydropyridine antihypertensives // Hypertension. — 2009. — 53. — 1116.

Similar articles

Central Hemodynamics and Drugs of Choice for the Correction of Hypertension in Chronic Kidney Disease
Authors: Ivanov D.D. - Department of Nephrology and Renal Replacement Therapy of the National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
"Kidneys" 1 (15) 2016
Date: 2016.03.09
Categories: Nephrology
Sections: Specialist manual
Comparative Efficiency of Enalapril and Perindopril in Terms of the Effect on Central Blood Pressure and Elastic Properties of Arteries in Patients with Mild to Moderate Hypertension
Authors: Sirenko Yu.M., Rekovets O.L., Kushnir S.M., Torbas O.O. - State Institution «National Scientific Center «Institute of Cardiology named after Academician M.D. Strazhesko» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
"Hypertension" 2 (46) 2016
Date: 2016.06.03
Categories: Cardiology
Sections: Clinical researches

Back to issue