Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 01-02 (399-400) 2012

Back to issue

Фармацевтичний погляд на проблему гормональної контрацепції

Authors: К.І. Дорикевич, ст. викл. кафедри організації і економіки фармації та технології ліків Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького

print version


Summary

У період комерціалізації лікарського забезпечення населення України не слід забувати, що провізор є спеціалістом охорони здоров’я. Хочемо власне з такої позиції сформулювати нашу точку зору щодо використання сучасних засобів контрацепції у жінок в Україні.

На проблему гормональної контрацепції існує два погляди. Прихильники жорстких засад з позиції біоетики вважають її застосування вкрай негативним. Одночасно прагматичний погляд у межах деяких всесвітніх програм полягає у розгляді їх як альтернативи абортам, у тому числі кримінальним.

Концепція здоров’я має багато факторів — фізіологічних, психічних, біологічних, соціальних тощо. Фундаментальною складовою охорони здоров’я є біоетика — застосування понять і норм загальнолюдської моралі до діяльності у медико-біологічній сфері [17]. Сучасна охорона здоров’я у своїй повсякденній практиці, на жаль, не для всіх хворих може забезпечити рівноцінний розподіл провідних медичних технологій, вартісного обладнання, унікальних лікарських засобів тощо. Доводиться обирати, кому в першу чергу надавати можливість використання досягнень медицини. Аналогічно в окремих випадках існує вибір між загрозою кримінального аборту і раціональним використанням гормональних контрацептивів під контролем лікаря.

Репродуктивне здоров’я і планування сім’ї мають стратегічне значення для забезпечення сталого розвитку суспільства. Охорона репродуктивного здоров’я, надання послуг з планування сім’ї та відповідної інформації належить до фундаментальних прав людини, що забезпечує їй доступ до наукових досягнень в цій сфері та вибір їх. Відповідно до положень Міжнародної конференції з народонаселення і розвитку (Каїр, 1994), обов’язком урядів країн світу є покращення надання послуг із планування сім’ї і зменшення використання аборту як методу регуляції народжуваності.

За даними ВООЗ, близько 50 % вагітностей неплановані, близько 25 % — небажані. Приблизно 150 тис. вагітностей закінчується кожного дня абортами, що становить щорічно в світі до 53 млн штучних абортів [24]. В Україні, за даними Стратегічної оцінки МОЗ України та ВООЗ «Аборти і контрацепція в Україні» (2008) (далі — Стратегічна оцінка), на початку 90-х рр. кількість абортів становила близько 1 млн випадків на рік (82,5 аборту на 1000 жінок фертильного віку), що в 15 разів перевищувало аналогічний показник у країнах Європи [1]. Причиною значного поширення абортів була відсутність національної політики щодо профілактики небажаної вагітності, доступність абортів поряд із низькою інформованістю населення про контрацептиви та недостатньою їх доступністю. У результаті реалізації Національних програм «Планування сім’ї» (постанова КМУ № 736 від 13.09.1995) у 1995–2000 рр., «Репродуктивне здоров’я 2001–2005» (Указ Президента України) кількість випадків штучного переривання вагітності вдалося знизити у 5,5 раза (15 абортів на 1000 жінок фертильного віку в 2007 р.). На даний час успішно реалізується Державна програма «Репродуктивне здоров’я нації» на період до 2015 року (постанова КМУ № 1849 від 27.12.2006), яка, зокрема, передбачає зниження рівня штучного переривання вагітності та підвищення рівня застосування сучасних засобів контрацепції.

Ситуаційний аналіз використання сучасних контрацептивів (гормональних і внутрішньоматкових) в Україні, за даними Стратегічної оцінки, показав, що станом на 1999 р. застосування засобів конт­рацепції було недостатнім для того, щоб стати ефективною альтернативою абортам. Зокрема, гормональним контрацептивам у 1999 р. віддавали перевагу 6,2 %,  у 2007 — 16,6 % жінок репродуктивного віку. Досвід розвинених країн свідчить, що досягти реального зниження рівня абортів можна за умови охоплення сучасними методами контрацепції (жіноча та чоловіча стерилізація, гормональні та внутрішньоматкові контрацептиви) 70–75 % жінок фертильного віку. Значна частина населення не застосовує конт- рацептиви з причин можливих ускладнень у випадку неврахованих протипоказань, некваліфікованої консультації або неправильного прийому, невиконання жінкою рекомендацій лікаря. Слід зробити акцент на ролі провізора як джерела фахової інформації про протипоказання, побічні ефекти, способи застосування препаратів  та запобігання неналежному чи нераціональному їх використанню.

Одним з основних факторів невикористання сучасних контрацептивів, за даними Стратегічної оцінки, є їх фінансова недоступність. У 2005–2009 рр. нами обґрунтовано оригінальні мето­дики і проведено фармакоекономічні дослідження гормональних контра­цептивів (37 препаратів) методами «вартість — ефективність» і «мінімізація вартості» [14]. Аналіз базувався на даних доказової медицини про показники ефективності та безпечності препаратів, комплайєнтності жінок при використанні цих лікарських засобів. Також враховувався фактор побічних реакцій (за даними Державного фармакологічного центру МОЗ України), лікувальних ефектів препаратів, підсумки їх експертної оцінки лікарями-гінекологами, провізорами. Результати фармакоекономічного аналізу включені до проблемно-орієнтованої на лікарів і провізорів комп’ютерної бази даних «Інформаційне забезпечення та моніторинг застосування лікарських засо- бів — гормональних контрацептивів».

Стратегічна оцінка показала, що в Україні низький рівень інформованості про сучасні засоби контрацепції. Так, за відсутності достовірної фахової інформації існують численні міфи про негативний вплив гормональної контрацепції на здоров’я жінки. Ці питання активно обговорюються у фахових виданнях, зокрема у щотижневику «Аптека»: вплив на масу тіла та менструальний цикл, можливість тривалого застосування, ризик тромбозів і онкозахворювань, у тому числі при використанні контрацептивів у нових лікарських формах, профілактичні ефекти, особливості невідкладної контрацепції та контрацепції при лактації [8]. Окремі публікації присвячені питанням розвитку та стану сегмента контрацептивів на фармацевтичному ринку України і світу. Актуальні питання щодо впливу контрацепції на репродуктивне здоров’я, факторів ризику та безпечності, прийнятності гормональної контрацепції, контрацептивних інновацій висвітлюються виданням «Новости медицины и фармации» [5]. Однак при великому обсязі спеціалізованих публікацій інформованість лікарів і фармацевтів про сучасні контрацептиви недостатня [1]. Внаслідок цього доступність послуг з планування сім’ї обмежена, у тому числі за рахунок неповного асортименту препаратів.

Отже, на сьогодні актуальним є питання підвищення поінформованості провізорів і фармацевтів із питань раціональної контрацепції, яка передбачає їх участь у повноцінному своєчасному лікарському забезпеченні населення при плануванні сім’ї [16]. Враховуючи інтенсивний розвиток ринку гормональних контрацептивів в останні десятиліття, велику кількість доклінічних, клінічних і постмаркетингових досліджень цих препаратів, оновлення даних доказової медицини, роль провізора (фармацевта) є дуже важливою.

Сучасний фармацевтичний ринок станом на 01.12.2011 р. включає 43 гормональні препарати для контрацеп- ції — комбіновані (естроген-гестагенні) та гестагенні у різних лікарських фор- мах, антигестагенні. Із 43 препаратів 40 (93,0 %) — для систематичного використання, більшість із яких — комбіновані контрацептиви для перорального застосування (33 препарати; 82,5 %).

Сучасні комбіновані контрацептиви для перорального застосування класи­фікують:

1. За естрогенним компонентом — на високо-, низько- і мікродозовані (містять 35 мкг і більше, 30 мкг, 20 мкг і менше ­етинілестрадіолу відповідно):

— високодозовані: овідон і нон-овлон;

— низькодозовані: белара, жанін, ліндинет 30, марвелон, мікрогінон, мінізистон, овосепт, регулон, ригевідон, фемоден, ярина, мідіана;

— мікродозовані — логест, ліндинет 20, мінесс, мерсилон, джаз.

2. За гестагенним компонентом — на препарати І, ІІ, ІІІ покоління:

— ІІ покоління містять левоноргестрел (мікрогінон, мінізистон, овідон, овосепт, ригевідон, тризитон, триквілар, три-регол);

— ІІІ покоління містять гестоден (логест, ліндинет 20, ліндинет 30, фемоден, тристин), дезогестрел (марвелон, мерсилон, новінет, три-мерсі), дроспіренон (ярина, джаз, мідіана), дієногест (жанін, клайра).

3. За фазністю — на моно- і багатофазні (мають незмінний (моно-) і змінний (багатофазні) вміст гормонів у таблетках однієї упаковки):

— монофазні: белара, джаз, джинет 35, діане-35, жанін, ліндинет 20, ліндинет 30, логест, марвелон, мерсилон, мікрогінон, новінет, регулон, ригевідон, фемоден, хлое, ярина;

— трифазні: три-мерсі, тризистон, триквілар, три-регол, тристин;

— чотирифазні: клайра.

Серед контрацептивів для перорального застосування переважають монофазні (51,5 %) низько- і мікродозовані (51,5 %), що містять гестаген ІІІ покоління (42,4 %). Також на вітчизняному фармацевтичному ринку представлені комбіновані контрацептиви у нових лікарських формах: пластир (терапевтична трансдермальна система) євра, вагінальне кільце новаринг; гестагенні контрацептиви: ін’єкційний препарат депо-провера, внутрішньоматкова система мірена, препарати для перорального застосування — ескапел, лактинет, чарозетта.

Аналіз динаміки теоретичного арсеналу гормональних контрацептивів за 1972–2008 рр. показав, що максимальна кількість нових препаратів (20) була зареєстрована у 2000–2008 рр. [15]. У цей період відбулося впровадження препаратів у нових лікарських формах: пластир, вагінальне кільце, внутрішньоматкова система. За даними досліджень Л.Б. Ященко, нові лікарські форми гормональної контрацепції є більш прийнятними з погляду сексуального здоров’я пари, що слід також враховувати при призначенні контрацептивів [18].

У 2007 р. введено на ринок новий контрацептив для пролонгованого застосування — джаз, який містить 24 гормоновмісних таблетки, на відміну від інших препаратів (21). За 2008–2011 рр. арсенал контрацептивів збільшився за рахунок багатофазних (тристин, клайра), монофазних (мідіана), гестагенних (лактинет, чарозетта) та антигестагенних контрацептивів для невідкладної контрацепції (гінепристон). Особливості та переваги нових контрацептивів розглянуті нами у попередній публікації [16]. Слід відзначити, що впровадження препаратів багатофазних (клайра), для пролонгованого застосування (джаз, клайра), гестагенних (чарозетта, лактинет) дозволяє оптимізувати призначення контрацептивів, зокрема, жінкам віком понад 35 років, з порушеннями менструального циклу, у період лактації. Контрацептив гінепристон розширює можливості невідкладної контрацепції, яка є першою альтернативою аборту. Наявність таких препаратів в асортименті аптеки недостатня [1], як і поінформованість населення щодо них (10,66 % серед міського населення,  11,67 % — серед сільського) [6]. Однак, за даними досліджень О.В. Горбенко, співвідношення використання невідкладної контрацепції та аборту становить 2,16, що свідчить про пріоритетність цього виду контрацепції.

Зважаючи на проблеми планування сім’ї в Україні, значний арсенал і різноманітність сучасних контрацептивів, хочемо визначити напрями діяльності провізора як спеціаліста охорони здоров’я у забезпеченні раціональної контрацепції:

1. Інформаційний/інформатизаційний. Гормональна контрацепція на сьогодні є найбільш ефективним оборотним методом запобігання небажаній вагітно­сті. Застосування комбінованих контра­цептивів, незалежно від тривалості курсу контрацепції та типу препарату, не має негативного впливу на фертильність [11]. Також гормональні контрацептиви не мають тератогенного ефекту.

Важливими аспектами гормональної контрацепції є позитивні ефекти препаратів (профілактичні, лікувальні). Така контра­цепція профілактує онкозахворювання ­ендометрію, яєчників, прямої кишки, остеопенію, ризики доброякісних новоутворень молочних залоз, запальних захворювань органів малого таза, утворення кіст яєчників, розвиток міоми матки тощо [3]. З лікувальною метою гормональні контра­цептиви використовують при порушеннях менструального циклу (поліменорея, дисменорея, передменструальний синдром, ендометріоз), лікуванні акне і себореї тощо [2]. Зокрема, для лікування проявів гіперандрогеній — акне і себореї — призначають контрацептиви, що містять ципротерону ацетат (діане-35, джинет 35, хлое), дроспіренон (ярина, джаз, мідіана), дієногест (жанін), хлормадинону ацетат (белара) [13].

2. Надання фармацевтичної допомоги. Провізор володіє знаннями стосовно видів гормональних контрацептивів, лікарських форм та особливостей їх використання. Так, комбіновані контрацептиви — таблетки і драже — слід приймати в один і той самий час доби (краще ввечері), запиваючи невеликою кількістю ріди­ни, упродовж 21 дня (жанін, ярина, логест, ліндинет 20, ліндинет 30 та ін.) або 28 днів поспіль (джаз, клайра, ригевідон 21 + 7,  nри-регол 21 + 7). Перерва при 21-денному режимі застосування становить  7 днів. На 29-й день слід почати приймати таблетки з іншої упаковки. За порадою лікаря монофазні контрацептиви можуть застосовуватися у подовженому режимі: 42 дні безперервного прийому гормоновмісних таблеток, потім 7 днів перерви  (42 + 7, за аналогією — 63 + 7, 84 + 7). Пере- ваги такого режиму контрацепції розглядалося нами в попередній публікації [16]. Контрацептиви у нових лікарських формах (вагінальне кільце, пластир) також можуть використовуватися подовжено.

Фармацевтична опіка жінки при відпуску гормональних контрацептивів полягає в акцентуванні її уваги на регулярному і своєчасному застосуванні препарату. Пропуск таблетки (понад 24 год для комбінованих контрацептивів, понад 3–4 год для гестагенних контрацептивів), затримка з ін’єкцією (більше як на два тижні) чи заміною пластиру, введенням вагінального кільця — усе це знижує контрацептивну ефективність, як правило, вимагає спеціальних заходів. Зокрема, доцільним може бути 3–7-денне використання додаткових засобів контрацепції (сперміцидних або бар’єрних), а при незахищених статевих контактах у цей час, особливо в першому і останньому тижні використання контрацептиву, — застосування засобів невідкладної контрацепції (постинор, ескапел, гінепристон).

Також у компетенції провізора є попередження про типові побічні ефекти препаратів, ознайомлення пацієнтки зі способами їх корекції. Ці побічні ефекти, як правило, зникають упродовж перших трьох місяців застосування контрацептиву [20]. Так, щодо типових побічних ефектів гормональних контрацептивів слід рекомендувати:

— для уникнення нудоти — прийом препарату ввечері перед сном;

— для підтримання стабільної маси тіла слід дотримуватися того ж режиму роботи і харчування, що і до застосування препарату [9];

— при частих змінах настрою рекомендовано періодичне застосування вітаміну В6, обмін якого може порушуватися при гормональній контрацепції [10];

— для зменшення головного болю препарати краще приймати на ніч, можливе нечасте застосування знеболювальних засобів.

Слід також попередити жінку про потенційні взаємодії контрацептивів з їжею та напоями, у тому числі алкогольними. Так, разове вживання алкоголю індукує ферментні системи і послаблює контрацептивний ефект, часте, навпаки, пригнічує ферментні системи організму, тому токсичність препаратів може підвищуватися. Взаємодія гормональних контрацептивів із ксантинами (кофеїн, теофілін) особливо ймовірна у випадках, коли жінка вживає чай, каву у великій кількості. Таке поєднання може спричинити психічні розлади [4]. Стосовно продуктів харчування, то слід враховувати, що вживання великої кількості продуктів, які містять фолієву або бензойну кислоту (боби, томати, печінка, нирки), може зумовити зниження контрацептивної ефективності препаратів [12].

Для зменшення токсичності комплексної фармакотерапії слід враховувати можливі взаємодії гормональних контра­цептивів з іншими препаратами, чому присвячена одна з наших публікацій [7].

Зважаючи на тривалість гормональної контрацепції, доцільно зупинитися на питаннях профілактики її негативних наслідків. Застосування цих препаратів порушує обмін вітаміну В6 та фолієвої кислоти [11], тому необхідно додатково вводити їх в раціон з вітамінними препаратами. Так, у 2010 р. в США зареєстровано новий контрацептив, до складу якого входить фолієва кислота, —  Beyaz (Bayer HealthCare Pharmaceuticals) [21]. Наявність фолієвої кислоти обґрунтована тим, що жінка може завагітніти під час або одразу після використання контра­цептиву, а фолієва кислота є необхідною для повноцінного розвитку нервової системи плода. Також, оскільки гормональні контрацептиви метаболізуються в печінці, доцільно рекомендувати профілактичні курси гепатопротекторів (хофітол, карсил, легалон, силібор) [10].

На сьогодні найвагомішим ризиком для здоров’я жінок при гормональній контрацепції є ризик венозних тромбозів [23]. Цей ризик прямо пропорційно залежний від вмісту естрогену в комбінованих препаратах. Також дещо підвищують ризик контрацептиви, що містять дезогестрел, гестоден, дроспіренон, ципротерону ацетат [22]. За даними Британського національного формуляру (2011), дещо вищий ризик пов’язаний з використанням контрацептивного пластиру євра [19].

Отже, рівень фаховості провізора, володіння спеціальною достовірною інформацією про лікарські засоби для запобігання вагітності має важливе значення у комплексі надання послуг з планування сім’ї.

У напрямку покращення поінформованості спеціалістів медицини і фармації з питань контрацепції в Україні у 2006– 2011 рр. було реалізовано Міжнародний україно-американський проект з покращення планування сім’ї і репродуктивного здоров’я «Разом до здоров’я» (за підтримки Агентства США з міжнародного розвитку). Для провізорів було розроблено навчальний курс з планування сім’ї, який включав доказову інформацію про усі зареєстровані в Україні засоби контрацепції (гормональні, сперміцидні, бар’єрні, внутрішньоматкові). Цікавими практичними елементами семінарів-тренінгів були інтерактивні методи навчання — рольові ігри, робота в малих групах тощо. У такий спосіб провізори вдосконалювали навички щодо консультування з питань раціо­нального застосування контрацептивів. Результати роботи кафедри в рамках проекту впроваджено в навчальний процес на післядипломному етапі освіти провізорів, зокрема, видано навчальний посібник «Фармацевтична опіка при використанні засобів контрацепції» (2010).

Гормональні контрацептиви на сьогодні є альтернативою частому використанню аборту як методу планування сім’ї. Гормональна контрацепція є оборотним методом, тобто одразу після припинення використання препарату жінка може планувати вагітність. Лікарські засоби представлені у різних лікарських формах, мають різне дозування і фазність, що дозволяє індивідуалізувати контрацепцію. Для цих препаратів, крім високої ефективності (99,7 % при правильному і 92,0 % — при типовому використанні), характерні виражені профілактичні та лікувальні ефекти. Стосовно побічних ефектів це одні з найбільш вивчених препаратів, що пояснює їх присутність у Зразковому переліку ВООЗ основних лікарських засобів.

Отже, з прагматичного погляду охорони здоров’я використання гормональних контрацептивів є доцільним у сучасній системі планування сім’ї в Україні. У даному напрямку важливою є роль провізора — фармацевтична допомога пацієнт- кам при відпуску лікарських засобів для контрацепції.


Bibliography



1. Аборты и контрацепция в Украине. Стратегическая оценка политики, программ и исследований / МЗ Украины, ВОЗ. — 2008. — 88 с.

2. Актуальные вопросы контрацепции: взвешиваем за и против // Аптека. — 2011. — № 818 (47) [Електронний ресурс]. — Режим доступу до інформації: http://www.apteka.ua/.

3. В единой гармонии. Аспекты применения гормональной контрацепции. По материалам научно-практической конференции // Аптека. — 2008. — № 664 (43) [Електронний ресурс]. — Режим доступу до інформації: http://www.apteka.ua/.

4. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. Справочное ­пособие для врачей и фармацевтов / Л.В. Деримедведь, И.М. Перцев, Е.В. Шуванова и др. — Х.: Мегаполис, 2001. — 784 с.

5. Новости медицины и фармации [Електронний ресурс]. — Режим доступу до інформації: http://www.mif-ua.com/.

6. Горбенко О.В. Обґрунтування системи профілактики небажаної вагітності в Україні: Автореф. дис... канд. мед. наук : спец. 14.02.03 «Соціальна медицина» / О.В. Горбенко. — К., 2010. — 24 с.

7. Дорикевич К.І. Профілактика взаємодій гормональних контрацептивів з іншими лікарськими засобами / К.І. Дорике- вич // Фармацевтичний часопис. — 2011. — № 3 (19). — С. 112-115.

8. Аптека [Електронний ресурс]. — Режим доступу до інформації: http://www.apteka.ua/.

9. Захурдаева Л.Д. Мифы о гормональ- ных контрацептивах и лишнем весе / Л.Д. Захурдаева // Медицинские аспекты здоровья женщины. — 2010. — № 7 (35). — С. 54-58.

10. Майоров М.В. Современная гормональная контрацепция: опасности мнимые и реальные / М.В. Майоров, С.И. Жучен- ко // Провизор. — 2010. — № 24. — С. 28-32.

11. Подзолкова Н.М. Гормональная контрацепция: вопросы безопасности и переносимости / Н.М. Подзолкова // Новости медицины и фармации. Акушерство, гинекология, репродуктология (тематический номер). — 2009. — № 275 [Електронний ресурс]. — Режим доступу до інформації: http://www.mif-ua.com/.

12. Поляшко Ф. Побочные реакции ­лекарственных средств в результате вза­имодействия с пищевыми продуктами / Ф. Полешко, И. Быканова, А. Рыбак // Вісник фармакології та фармації. — 2008. — № 1. — С. 28-35.

13. Прилепская В.Н. Контрацептивы с антиандрогенным эффектом / Н.В. При- лепская, Н.Н. Шультяева, С.И. Роговская // Акушерство и гинекология. — 2009. — № 1. — С. 21-22.

14. Пушак К.І. Комп’ютерна база даних «Інформаційне забезпечення та моніторинг застосування лікарських засобів гормональних контрацептивів» / К.І. Пушак, О.І. Кордонець, Б.Л. Парновський, О.М. Заліська / Авторське свідоцтво МОН України і Державного департаменту інтелектуальної власності № 16092 від 31.03.2006 р., заявка № 15904 // Офіційний бюлетень «Автор­ське право і суміжні права». — 2006. — № 9. — С. 45.

15. Пушак К.І. Фармакоекономічні дослідження лікарських засобів для запобігання вагітності та лікування клімактеричних роз­ладів у жінок: Автореф. дис... канд. фармац. наук : спец. 15.00.01 «Технологія ліків та організація фармацевтичної справи» / К.І. Пу- шак. — Львів, 2008. — 21 с.

16. Дорикевич К.І. Аналіз нових методик контрацепції та фармацевтична опіка при їх використанні / К.І. Дорикевич // Фармацевтичний часопис. — 2011. — № 1 (17). — С. 78-81.

17. Філософські проблеми медицини: посібник / П. Берко, І. Держко, Г. Пітула та ін. — Львів: ЛНМУ ім. Данила Галицького, 2011. — 489 с.

18. Ященко Л.Б. Оцінка стану сексуально­го здоров’я жінок в системі планування сім’ї: Автореф. дис... канд. мед. наук : спец. 14.01.01 «Акушерство та гінекологія» / Л.Б. Ященко. — К., 2011. — 24 с.

19. British National Formulary 61. March 2011: [Електронний ресурс]. — Режим доступу до інформації: http://bnf.org/bnf/.

20. Family Planning. A global handbook for providers. Evidence-based guidance. A WHO Family Planning Cornerstone. — Baltimore; Geneva, 2007. — 372 p.

21. Lowes. FDA approves oral contraceptive containing folate / R. Lowes [Електронний ресурс]. — Режим доступу до інформації: http://www.medscape/.

22. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of estrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study / A. van Hyl- ckama Vlieg, F.M. Helmerhorst, J.P. Van- denbroucke et al. [Електронний ре- сурс]. — Режим доступу до інформації: http://www.medscape/.

23. WHO Model Formulary 2008 [Електронний ресурс]. — Режим доступу до інформації: http://www.who.int/selection_medecines/list/WMF2008.pdf.

24. World Health Organization, 2004. Reproductive Health Strategy [Електронний ресурс]. — Режим доступу до інформації: http : //www.who.int/.


Back to issue