Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

International journal of endocrinology 1 (41) 2012

Back to issue

Новые данные с XXI Конгресса Международной диабетической федерации

Authors: Кравчун Н.А., Казаков А.В., ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины», г. Харьков

Categories: Endocrinology

Sections: Medical forums

print version


Summary

В статье рассмотрены основные вопросы, обсуждаемые в ходе 21-го конгресса Международной диабетической федерации (IDF), проходившего с 4 по 8 декабря 2011 г. в Объединенных Арабских Эмиратах (Дубаи).

Summary. In the article main questions being discussed during XXI Congress of International Diabetes Federation (IDF) that took place 4–8 Dember, 2011, in United Arab Emirates (UAE).

Резюме. У статті розглянуті основні питання, обговорювані в ході 21-го конгресу Міжнародної діабетичної федерації (IDF), що проходив з 4 по 8 грудня 2011 р. в Об’єднаних Арабських Еміратах (Дубаї).


Keywords

Глюкагоноподобный пептид-1, инкретин-регуляция, сахарный диабет.

Key words: glucagon-like peptide-1, incretin-regulation, diabetes mellitus.

Ключові слова: глюкагоноподібний пептид-1, інкретин-регуляція, цукровий діабет.

С 4 по 8 декабря 2011 г. в Объединенных Арабских Эмиратах (Дубаи) проходил XXI Конгресс Международной диабетической федерации (IDF).

В день открытия конгресса состоялся симпозиум компании Novo Nordisk (Дания) под названием «Новые аспекты метаболической науки и терапии». В ходе симпозиума ведущие диабетологи обсуждали новейшие возможности терапии сахарного диабета (СД) и ожирения. Первая секция симпозиума была посвящена влиянию глюкагоноподобного пептида­1 (ГПП­1) на чувство насыщения и метаболизм в целом. Во второй части было представлено новое направление в лечении СД 2­го типа — терапия инкретинами. Хотим поделиться полученными новыми сведениями относительно проблем ожирения у больных с СД 2­го типа и современных подходов к их решению, а также новых перспектив терапии СД 2­го типа.

С приветственным словом к участникам симпозиума обратился д­р Кен Фуджиока (Ken Fujioka), руководитель исследовательского центра питания, метаболизма и коррекции веса клиники Scripps (Калифорния, США), который подчеркнул важность и актуальность обсуждаемых проблем.

Секция 1

Ожирение и предиабет: тесная взаимосвязь

Профессор Ник Файнер (Лондон, Великобритания), консультант больницы Лондонского университета по вопросам ожирения и бариатрии, член совета Международной ассоциации по изучению ожирения (International Association for the Study of Obesity — IASO). Его исследования посвящены фармакологическим и хирургическим аспектам лечения ожирения.

Ожирение определяется индексом массы тела, а степень его тяжести — окружностью талии и функциональными возможностями пациента. Предиабет является промежуточным метаболическим состоянием между нормальным и диабетическим гомеостазом глюкозы, который характеризуется тощаковой гипергликемией, нарушенной толерантностью к глюкозе или их комбинацией. Проф. Н. Файнер отметил тесную связь патофизиологических основ этих двух состояний, их влияние на состояние здоровья и исходы своевременной или запоздалой их коррекции.

Избыток жира в организме ассоциирован с состоянием хронического воспаления, опосредованного адипоцитокинами, продуцируемыми жировой тканью. Предиабет не только увеличивает риск развития диабета, но и ассоциирован с неблагоприятными последствиями со стороны здоровья, которые традиционно приписывают СД. К этим нарушениям наряду с макро­ и микрососудистыми осложнениями и увеличением риска сердечно­сосудистых событий относится также повышение летальности от онкологических заболеваний. Таким образом, ожирение и предиабет являются синергическими факторами повышенного риска развития СД и его осложнений.

Играет ли ГПП­1 роль в развитии чувства насыщения в нормальной физиологии?

Нильс Вранг (Копенгаген, Дания), руководитель биотехнологической компании «Губра», доцент факультета биологических наук Университета Копенгагена, Дания. Последние 15 лет посвятил изучению физиологии ГПП­1 и его влияния на регуляцию гомеостаза и аппетита.

ГПП­1 продуцируется L­клетками подвздошной кишки и определенными клетками головного мозга (группой нейронов в части мозгового ствола, которые принимают импульсы от блуждающего нерва). L­клетки секретируют ГПП­1 после приема пищи (в ответ на стимуляцию макронутриентами), а ГПП­1, в свою очередь, потенцирует глюкозозависимую секрецию инсулина (инкретиновый эффект). Новейшие данные свидетельствуют о том, что ГПП­1 может также играть роль в формировании чувства насыщения после приема пищи, однако точные механизмы этого процесса остаются неизвестными. Клетки мозгового ствола, продуцирующие ГПП­1, используют его как нейротрансмиттер в процессах регуляции приема пищи. На данное время установлено, что прием пищи может активировать эти нейроны и что высвобождение ГПП­1 в головном мозге приводит к уменьшению объема съеденной пищи. Этот факт указывает на то, что ГПП­1­система ствола головного мозга и ГПП­1­рецепторы, локализованные в головном мозге, участвуют в регуляции аппетита.

Не так давно появившиеся в распоряжении эндокринологов препараты — агонисты рецепторов ГПП­1 (лираглутид и экзенатид) не только улучшают гомеостаз глюкозы, но и приводят к снижению массы тела. Это свидетельствует о способности агонистов ГПП­1, введенных на периферию, активировать центральную систему ГПП­1­рецепторов, расположенных в нейронах, ответственных за регуляцию приема пищи и снижение веса. Было бы логично предположить, что периферическая и центральная системы ГПП­1 тесно связаны друг с другом, но данные, полученные автором, явно указывают на неточность этого предположения. В ходе симпозиума обсуждалась роль периферической и центральной ГПП­1 в регуляции аппетита и степень влияния периферической ГПП­1­системы на центральную систему рецепторов ГПП­1 в регуляции приема пищи и снижении веса.

Опустошение желудка и ГПП­1

Кен Фуджиока (Калифорния, США), руководитель исследовательского центра питания, метаболизма и коррекции веса клиники Scripps (Калифорния, США), занимается клинической практикой и научными изысканиями. Его исследования посвящены правильному питанию, лечению ожирения, а также осложнений ожирения и СД.

Бариатрическая хирургия может привести к существенному снижению веса и в некоторых случаях является решением проблемы СД 2­го типа. Бариатрические хирургические методы включают ограничительный, мальабсорбтивный и комбинированный. В результате бандажирования желудка (ограничительный метод) разрешение диабета развивается постепенно, параллельно с потерей веса и отмечается только приблизительно у 50 % пациентов. Однако после применения мальабсорбтивного или комбинированного метода разрешение диабета происходит почти мгновенно и отмечается у 84–95 % пациентов. Этот факт побудил к исследованию механизма, лежащего в основе этого явления.

ГПП­1 является гормоном кишечника, который вырабатывается из L­клеток в дистальных отделах тонкой кишки, и он, как известно, усиливает чувство насыщения и стимулирует секрецию инсулина. В проведенных исследованиях пища вводилась перорально или гастродуоденально и измерялся уровень глюкозы плазмы крови, инсулина и концентрация ГПП­1. В тех случаях, когда пища вводилась гастродуоденально, было отмечено значительное повышение уровня постпрандиальной глюкозы, такое же, какое обычно свойственно пациентам с СД 2­го типа. Функция b­клеток увеличивалась в 2 раза при пероральном поступлении пищи, а уровень ГПП­1 повышался приблизительно в 5 раз по сравнению с гастродуоденальным вариантом поступления пищи. Исследование показало, что увеличение уровня ГПП­1 играет очень важную роль в исходе хирургического вмешательства на желудке и именно этим могут быть объяснены разные результаты различных методик бариатрической хирургии при СД.

Секция 2

Что делать после того, как метформин перестает работать?

Ричард Претли (Барлингтон, США), профессор медицины, руководитель отдела диабета и нарушения метаболизма Медицинского университета Вермонта, США, член Американской диабетологической ассоциации и Общества по изучению ожирения.

Терапия метформином является лечением СД первой линии в комбинации с модифицированием образа жизни и диетой. Что мы должны сделать после того, как метформин перестает помогать в регуляции гликемии? Традиционно в этом случае к терапии были бы добавлены тиазолидиндион или сульфонилмочевина, но применение этих препаратов ассоциировано с прибавкой в весе и увеличением риска гипогликемии. Поэтому многообещающей альтернативой является терапия инкретинами.

Инкретины делятся на две группы: агонисты рецепторов ГПП­1 и ингибиторы дипептидилпептидазы­4 (ДПП­4). Препараты ДПП­4 уменьшают разрушение ГПП­1 и повышают уровень глюкозозависимого инсулинотропного пептида (ГИП). ДПП­4 обеспечивает хороший контроль гликемии без увеличения массы тела и с низким риском развития гипогликемии. Агонисты рецепторов ГПП­1 (в частности, препарат лираглутид) создают более высокую концентрацию ГПП­1 в плазме крови, что обеспечивает выраженную глюкозозависимую стимуляцию секреции инсулина, снижение массы тела с минимальным риском гипогликемии. Благодаря однократному введению, лираглутид вызывает у больных значительно большую удовлетворенность терапией, чем препараты сульфонилмочевины или тиазолидиндионы.

Дальнейшая интенсификация: настоящее и будущее

Стивен Гоу (Оксфорд, Великобритания), профессор­консультант Оксфордского центра диабетологии, эндокринологии и метаболизма. Его исследования посвящены вопросам генетики, аутоиммунным процессам, мониторингу гликемии, стрессовой гипергликемии, скринингу СД и связи между СД и шизофренией.

После постановки диагноза СД 2­го типа пациенту рекомендуются модификация образа жизни, диета и назначается метформин. Однако более 50 % пациентов, которые принимают метформин, в конечном счете нуждаются в инсулине. Совместный консенсус ADA/EASD по лечению СД 2­го типа рекомендует использование базального инсулина в том случае, если не удается достигнуть адекватного гликемического контроля при терапии метформином. Однако на этом этапе, когда функция b­клеток не вполне утрачена, добавление к терапии лираглутида или экзенатида может предотвратить их гибель. По сравнению с инсулином эти препараты обеспечивают лучший гликемический контроль без риска увеличения массы тела или развития гипогликемии. Комбинация инсулина гларгин с экзенатидом приводит к снижению уровня гликозилированного гемоглобина, массы тела и уменьшению выраженности гипогликемии. Такой же отличный результат был получен при комбинированной терапии метформином и лираглутидом с последующей интенсификацией инсулином детемир при недостаточной эффективности предшествующей терапии.

ГПП­1 и снижение веса: исследования продолжаются

Арне Аструп (Копенгаген, Дания), профессор медицины, руководитель отдела питания, предупреждения и лечения ожирения и нарушения аппетита факультета биологических наук Университета Копенгагена, Дания. 20­летний опыт изучения метаболизма, ожирения и правильного питания.

В настоящее время имеются многочисленные доказательства участия ГПП­1 в регуляции аппетита и энергетических расходов в человеческом организме. Метаанализ многочисленных исследований подтвердил, что внутривенная инфузия ГПП­1 снижает энергетическую потребность у пациентов с ожирением. Как известно, диета с высоким содержанием белка увеличивает чувство насыщения, и этот эффект, как оказалось, также является заслугой ГПП­1. Изменение уровня ГПП­1 после приема пищи исследовалось у людей, находящихся на диете с высоким, средним и низким содержанием белка. При этом был выявлен высокий уровень насыщения в группе людей на диете с высоким содержанием белка.

В исследованиях было установлено, что агонисты ГПП­1­рецепторов, такие как экзенатид и лираглутид, способствуют снижению веса пациента и уменьшению объема потребляемой пищи. Применение экзенатида приводит к снижению массы тела у пациентов с ожирением, избыточным весом и синдромом поликистоза яичников. Этот препарат также способствует быстрому развитию чувства насыщения у пациентов с синдромом Прадера — Вилли. У больных с ожирением и/или предиабетом прием экзенатида в течение 52 недель способствовал снижению веса на 5,1 кг по сравнению с 1,6 кг у пациентов из группы плацебо. Однако при этом такое побочное явление, как тошнота, отмечали 25 % пациентов.

При исследовании применения лираглутида было отмечено значительное снижение веса пациентов с меньшей частотой побочных явлений. Лираглутид в дозе 1,2–3,0 мг сравнивали с группой плацебо или орлистата в течение 104 недель у 564 пациентов с ожирением без диабета. После 52 недель в группе лираглутида потеря в весе составила 7,8 кг (плацебо — 2,0 кг, орлистат — 3,9 кг). В другом сравнительном исследовании лираглутид 3,0 мг в течение 52 недель в комбинации с диетой и физической нагрузкой способствовал снижению веса у 82 % пациентов. Лираглутид позволил пациентам снизить вес на 6,1 кг против 0,05 кг в группе плацебо (только диета и физические нагрузки). В то же время толерантность и безопасность применения лираглутида и плацебо были одинаковы.

ГПП­1 является эндогенным гормоном, который играет важную роль в регуляции аппетита и формировании чувства насыщения. Использование агонистов рецепторов ГПП­1 с целью лечения ожирения подлежит дальнейшему изучению.

Новые аспекты патофизиологии инкретин­регуляции

Филипп Кноп (Копенгаген, Дания), руководитель исследовательского центра диабета клиники Гентофте Университета Копенгагена, Дания. Его исследования посвящены патофизиологии СД 2­го типа, изучению действия глюкагона и инкретинов.

Инкретины ГПП­1 и ГИП повышают глюкозозависимый выброс инсулина в ответ на прием пищи. У здоровых людей в ответ на прием глюкозы перорально инкретины увеличивают секрецию инсулина в зависимости от количества принятой глюкозы, поэтому они так важны для регуляции постпрандиальной гипергликемии. Известно, что у пациентов с СД 2­го типа значительно снижен этот эффект инкретинов.

Причины дефицита инкретиновых функций у пациентов с СД 2­го типа интенсивно изучаются, и уже проведенные исследования выявили, что снижение функции инкретинов является результатом СД, а не наоборот. Также было установлено, что кратковременная дисрегуляция утилизации глюкозы приводит к снижению функции и эффективности инкретинов. Но это обратимый процесс: у пациенток с гестационным диабетом во время третьего триместра беременности отмечается снижение эффективности инкретиновой системы, однако после родов и нормализации гликемии все восстанавливается. В исследованиях также было выявлено восстановление нормального ответа b­клеток на стимуляцию инкретинами после нормализации гликемического профиля у пациентов с СД.


Similar articles


Back to issue