Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Газета «Новости медицины и фармации» 4 (402) 2012

Вернуться к номеру

Обзоры мировых исследований

Безопасность антиэпилептических препаратов второго поколения при беременности

За последнюю декаду XX столетия на рынок было выведено более 10 новых антиэпилептических препаратов (АЭП), которые называют препаратами второго поколения в отличие от традиционных средств, некоторые из которых доступны с 1940-х годов. Эти новые АЭП обладают рядом специфических свойств: подходят для лечения сложных судорожных синдромов, лучше переносятся и обладают менее выраженными взаимодействиями. Благоприятный фармакокинетический профиль позволяет применять эти препараты в составе политерапии, в частности у беременных женщин с эпилепсией. Однако имеются значимые вопросы в отношении возможных тератогенных эффектов этих средств при их приеме во время беременности и в плане влияния на физическое и умственное развитие ребенка.

В свете недавно опубликованного предупреждения FDA о повышенном риске формирования заячьей губы  и расщепления неба при приеме топирамата во время беременности и все более частого применения этого средства для профилактики мигрени Vajda и соавторы провели анализ данных австралийского реестра по применению  АЭП при беременности. Целью этого исследования была оценка рисков, связанных с приемом новых АЭП при беременности.

В вышеупомянутой базе данных содержится информация об исходах беременности у 1317 женщин с эпилепсией. Анализировали применение трех новых АЭП — ламотриджина, леветирацетама и топирамата. Данные сравнивали с таковыми для женщин, которые получали традиционные АЭП либо вовсе не принимали эти препараты. Частота мальформаций, ассоциированных с приемом ламотриджина в виде монотерапии, составила 12/231 (5,2 %), топираматом — 1/31 (3,2 %) и леветирацетамом 0/22 (0 %). Для сравнения аналогичные показате- ли для фенитоина составили 1/35  (2,9 %), вальпроата — 35/215 (16,3 %), для карбамазепина — 19/301 (6,3 %) и 6/116 (5,2 %) у женщин, которые не получали лечения. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что применение новых АЭП в виде монотерапии не сопряжено с более выраженными тератогенными эффектами, чем применение традиционных препаратов.

По материалам J. Clin. Neurosci. 2012 Jan; 19(1): 57-9.  Epub 2011 Nov 21.

 

Острая боль после травмы головы может иметь характер мигрени

В проспективном исследовании с участием 100 пациентов 66 %  из них сообщили о наличии головной боли в течение 7–10 дней после легкой травмы головы. Нарастающий интерес к проблеме легкой черепно-мозговой травмы обусловлен, в частности, выявлением хронической травматической энцефалопатии у атлетов и военных, перенесших сотрясения. Доказательные данные в отношении причинной связи острых травм головы (черепно-мозговых травм) и специ­фических симптомов, в частности головной боли, ограниченны и немногочисленны.

Lieba-Samal и соавторы из Венского университета на основании результатов проведенного исследования сообщают о распространенности и клинических особенностях острой посттравматической головной боли (ОПТГБ). Они использовали определение International Classification of Headache Disorders II  (ICHD-II), в соответствии с которым ключевые критерии ОПТГБ включают ­отсутствие типичных характеристик и развитие в течение 7 дней после травмы. Авторы также оценивали влияние изменения настроения в ближайшие дни после легкой травмы и изучали долгосрочные исходы. Из 790 подходящих пациентов контакт был установлен со 100 пациентами в течение 7–10 дней после легкой травмы головы. Причинами травмы чаще всего были падения или побои. О головной боли сообщали более двух третей пациентов, причем у 35 % из них головная боль напоминала мигрень или вероятную мигрень. Предикторы развития ОПТГБ включали наличие других хронических болевых синдромов, ранее существовавшую головную боль, посттравматические симптомы и изменения настроения. Через 3 месяца ни один пациент, вне зависимости от наличия или отсутствия ОПТГБ, не расценивался как пациент с хронической посттравматической головной болью. В связи с этим авторы отметили, что их исследование «поддерживает сомнения в отношении обоснованности» представления о хронической посттравматической головной боли как об отдельном заболевании. Если полученные данные удастся верифицировать на более крупных выборках пациентов, то можно будет утверждать, что долгосрочные осложнения легкой травмы головы, в частности хроническая головная боль, встречаются нечасто.

Поматериалам Cephalalgia. 2011 Dec; 31(16): 1618-26  и J. Watch Neurology.

 

Тренды смертности от цереброваскулярной патологии: результаты анализа данных 48 стран

По оценке The Global Burden of Disease, цереброваскулярная патология является второй по частоте причиной смерти в мире, составляя 9,5 %  в странах с низким и средним доходом  и 9,9 % — в странах с высоким доходом. Кроме того, эти заболевания являются второй по частоте причиной инвалидизации в развитых странах.

Инсульт — мультифакторное заболевание, развитие которого связано с воздействием многочисленных модифицируемых и немодифицируемых факторов риска. Полагают, что значительная вариабельность смертности от инсульта в мире связана со средовыми факторами. В целом по состоянию на 2000 год 26 % мировой популяции страдало артериальной гипертензией, и по существующим оценкам к 2025 году этот показатель составит 29 %. Mirzaei и соавторы изучали тенденции изменения смертности от инсульта в 48 странах начиная с 1950 года по 2005-й.  Их целью было определение различных паттернов смертности от инсульта у мужчин и женщин в разных странах и их классификация.

Проанализировав данные, авторы выделили несколько паттернов смертности, в частности «снижающийся», «подъемы и падения», «растущий», «плоский (неизменный)». Также сообщается, что эпидемические пики были наибольшими в Японии (433/304), Российской Федерации (388/221) и Болгарии (301/214), а наименьшими — в Канаде и Австралии (29/18). Примечательно, что были отмечены существенные отличия между некоторыми континентальными и региональными географическими зонами. Например, Япония, Бельгия, Португалия и Восточная Европа характеризовались паттерном «подъемы и падения», в то время как другие страны попадали в остальные три категории.

На основании проведенного анализа авторы пришли к выводу, что во многих странах смертность от инсульта снизилась в период с 1950 по 2005 год, и часто очень значительно. Видимо, это связано с введением стратегий профилактики.

По материалам J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2012; 83: 138e145.

 

Эффективность вагус-стимуляции в лечении эпилепсии: метаанализ исследований

Cтимуляция блуждающего нерва (СБН) была одобрена FDA в 1997 как вспомогательный метод лечения рефрактерной эпилепсии. Этот метод применяют у пациентов, которые являются неподходящими кандидатами для проведения резекционных операций, или тех, у которых резекция не привела к желаемому результату. Однако существуют разногласия в отношении применения этого метода, что связано с вариабельностью результатов, о которых сообщается в различных клинических исследованиях. Кроме того, хотя СБН была одобрена для применения у взрослых и подростков с парциальной эпилепсией, эффективность метода у детей остается неуточненной. Englot  и соавторы провели первый метаанализ исследований эффективности СБН при эпилепсии, в котором изучали результаты 74 клинических исследований с участием 3321 пациента с рефрактерной эпилепсией.

Проанализировав результаты, авторы показали, что после СБН частота судорог снизилась в среднем на 45 %  (на 36 % через 3–12 месяцев после операции и 51 % — через более чем  1 год). При последнем осмотре частота судорожных приступов снизилась более чем на 50 % примерно у половины пациентов (50 %). У пациентов с генерализованной эпилепсией и детей, несмотря на то что их исключали из первичных исследований для утверждения FDA, на фоне СБН отмечалось значительное улучшение состояния. Более того, предикторами благоприятного исхода были посттравматическая эпилепсия и туберозный склероз. В завершение авторы отметили, что СБН является эффективным и относительно безопасным вспомогательным методом лечения у пациентов с рефрактерной к препаратам эпилепсией, которые не являются подходящими кандидатами для резекционных операций. Также отмечается, что на фоне СБН редко отмечается полное отсутствие судорог, а у четверти пациентов лечение неэффективно.

По материалам J. Neurosurg. 2011 Dec; 115(6): 1248-55.

 

Научный отчет и рекомендации AHA в отношении сексуальной активности при сердечно-сосудистой патологии

Cексуальная активность является важной частью жизни людей, в том числе мужчин и женщин, страдающих сердечно-сосудистой патологией (ССЗ), и в частности пожилых. У пациентов с ССЗ часто отмечается снижение сексуальной функции, что в значительном числе случаев сочетается с тревогой и депрессией. В новом отчете Американской ассоциации сердца рассматриваются и обобщаются данные о сексуальной активности при заболеваниях сердца и даются рекомендации для врачей в отношении ведения ­пациентов.

В многочисленных исследованиях изучали сердечно-сосудистые и нейро­эндокринные изменения при сексуальном возбуждении и во время полового акта, причем в большинстве из них — физиологические реакции мужчин во время гетеросексуального вагинального контакта. Во время прелюдии систолическое и диастолическое артериальное давление, частота сокращений сердца умеренно повышаются, причем при сексуальном возбуждении эти скачки более выражены. Наибольшие колебания наблюдаются в течение 10– 15 секунд оргазма, после чего показатели быстро возвращаются к нормальным. Примечательно, что и мужчины, и женщины характеризуются одинаковым нейроэндокринным и сердечно-сосудистым ответом на сексуальную активность.

Исследования показали, что сексуальная активность с привычным партнером сопоставима с легкой и умеренной непродолжительной физической нагрузкой (но при ее оценке не стоит забывать о способностях данного конкретного человека). При этом частота сокращений сердца редко превышает 130 ударов, а систолическое артериальное давление — 170 мм рт.ст.; по другим данным, во время оргазма возможны значительные колебания упомянутых показателей.

Коитальная стенокардия (angina d’amour) развивается через минуты или часы после сексуальной активности и составляет менее 5 % всех приступов стенокардии. Она чаще встречается среди лиц, ведущих сидячий образ жизни и страдающих тяжелой ишемической болезнью сердца.

По существующим данным, при сексуальной активности относительный риск развития инфаркта миокарда (ИМ) повышается в 2,7 раза (данные метаанализа 4 исследований, преимущественно мужчин в возрасте 50–60 лет). Для лиц, ведущих сидячий образ жизни, относительный риск коитального ИМ составляет 3 по сравнению с состоянием вне сексуальной активности, а для активных индивидов — 1,2 (по данным Stockholm Heart Epidemiology Program, где половина пациентов — женщины, аналогичные показатели составили 4,4 и 0,7). Несмотря на то что сексуальная активность ассоциирована с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, абсолютная частота последних очень маленькая. Так, частота коитальных ин- фарктов не превышает 1 % от всех подобных событий.

В post mortem исследованиях 5559 случаев внезапной смерти лишь 34 (0,6 %) были связаны с половым актом. По другим данным, этот показатель колеблется от 0,6 до 1,7 %. Примечательно, что среди умерших 82–93 % были мужчинами, у которых сосудистое событие случилось во время внебрачного полового контакта с молодым партнером в необычной обстановке и/или после чрезмерного потребления пищи и алкоголя.

В работе приводятся подробные рекомендации в отношении сексуальной активности при ССЗ как общего плана, так и при отдельных состояниях и особых ситуациях.

Авторы приходят к заключению, что пациенты с компенсированной («стабильной») сердечно-сосудистой патологией, у которых во время рутинной активности нет симптомов или они минимальны, могут вести себя активно в сексуальном отношении. Напротив, в случаях нестабильного или декомпенсированного состояния (нестабильная стенокардия, декомпенсированная сердечная недостаточность, неконтролируемые аритмии, патология клапанов с выраженной симптоматикой и др.) пациентам следует избегать сексуальной активности до стабилизации состояния и назначения адекватного лечения. Пациенты со стабильными симптомами и хорошими функциональными возможностями в целом имеют низкий риск развития сердечно-сосудистых событий, связанных с сексуальной активностью. Тестирование с применением физических тестов может быть полезным диагностическим инструментом у пациентов с промежуточным или неуточненным риском.

Также сообщается, что сердечно-сосудистые препараты редко являются причиной эректильной дисфункции и те из них, которые могут улучшить состояние пациента или повысить выживаемость, не стоит отменять из соображений о потенциальном влиянии на сексуальную функцию. Кроме того, было доказано, что ингибиторы PDE5 безопасны и эффективны у пациентов со стабильными ССЗ; однако стоит помнить, что применение нитратов является абсолютным противопоказанием к использованию PDE5. Важными моментами являются тревожные и депрессивные расстройства. Консультирование и общение с пациентами и их партнерами на эти темы являются очень важными компонентами, необходимыми для восстановления, но, к сожалению, применяются необоснованно редко.

По материалам Circulation. 2012 Feb 28; 125(8): 1058-1072

 

Влияние ингибиторов дипептидил-4-пептидазы на липидный профиль: метаанализ исследований

Липидный профиль является важной детерминантой сердечно-сосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом второго типа. Как известно, доступные на сегодня сахароснижающие препараты могут оказывать влияние на липидный профиль. Так, сообщалось, что ингибиторы дипептидил-4-пептидазы (DPP-4) снижают уровень общего холестерина, но в разных исследованиях эти данные неоднозначны. В свете этого Monami и соавторы провели метаанализ доступных результатов исследований с целью уточнить влияние ингибиторов DPP-4 на липидный профиль и выявить возможные внутригрупповые отличия между этими средствами.

Авторы провели обширный поиск информации о релевантных рандомизированных клинических исследованиях в MEDLINE и Кокрановской библиотеке (публикации любой давности, вплоть до декабря 2010 г.). Данные о завершенных, но не опубликованных исследованиях искали на сайте ClinicalTrials.gov с применением одних и тех же ключевых слов.

Из выявленных 53 исследований достаточной величины и длительности лишь в небольшой их части (n = 17) сообщалось об общей конечной точке, показателях холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности и триглицеридов. Проанализировав данные, авторы пришли к заключению, что терапия с использованием ингибиторов DPP-4 ассоциирована со значительным снижением уровня общего холестерина. Таким образом, результаты проведенного метаанализа свидетельствуют о возможном позитивном влиянии ингибиторов DPP-4 на уровень холестерина, что хотя бы в незначительной мере может снижать сердечно-сосудистый риск.

По материалам Adv. Ther. 2012 Jan; 29(1): 14-25

 

Субклиническая фибрилляция предсердий и риск развития инсульта

Фибрилляция предсердий (ФП) может протекать бессимптомно и, следовательно, субклинически. В эпидемиологических исследованиях сообщается, что многим пациентам, у которых при скрининговой электрокардиографии выявляют ФП, ранее не ставили этот диагноз. Порядка 15 % инсультов расцениваются как последствия ФП, а в 25 % случаев ишемического инсульта причину не удается определить. Часто предполагают, что причиной сосудистого события в таких случаях является субклиническая ФП. Однако оценка распространенности и прогностической ценности последней представляется затруднительной.

Имплантированный в предсердие электрод, постоянно находящийся там, и программное обеспечение современных водителей ритма позволяют выявлять и характеризовать отдельные эпизоды ускорения частоты сокращений предсердий в течение длительного периода времени. Исследования показали, что в зависимости от программирования водителя ритма выявление таких эпизодов ускорения сокращений предсердий хорошо коррелирует с электрокардиографическими признаками ФП.

Каждый год в Северной Америке имплантируют более 400 тысяч кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). Субклинические эпизоды ускорения частоты сокращений предсердий без клинических признаков ФП отмечают у многих таких пациентов. Показатель частоты инсультов у пациентов с ИКД также высокий и составляет 5,8 % в течение 4 лет после имплантации. Однако взаимосвязь выявляемых устройством тахиаритмий и инсульта все еще не вполне ясна.

Englot и соавторы разработали и провели исследование ASSERT (Asymptomatic Atrial Fibrillation and Stroke Evaluation in Pacemaker Patients and the Atrial Fibrillation Reduction Atrial Pacing Trial) с тем, чтобы уточнить два вопроса:

1. Проспективным образом оценить, связаны ли субклинические эпизоды ускорения предсердного ритма, регистрируемые ИКД, с повышенным риском развития ишемического инсульта у пациентов без прочих признаков ФП.

2. В рамках рандомизированного исследования оценить эффективность постоянной стимуляции (овердрайв-стимуляция) в профилактике клинической ФП.

В исследование было включено 2580 пациентов в возрасте 65 лет и старше, которые страдали артериальной гипертензией и не имели ФП в анамнезе и которым недавно был имплантирован водитель ритма или дефибриллятор. Затем в течение 3 месяцев проводился мониторинг с целью выявления субклинических эпизодов предсердных тахиаритмий (частота, превышающая 190 ударов в течение 6 минут) и последующее проспективное наблюдение в течение 2,5 года для регистрации первичных конечных точек —  ишемического инсульта или системной эмболии. Пациенты были случайным образом распределены на 2 группы: в первой проводили овердрайв-стимуляцию,  а во второй — нет.

К 3 месяцам субклиническая предсердная тахиаритмия, регистрируемая имплантированными устройствами, была отмечена у 261 пациента (10,1 %). Субклиническая предсердная тахиаритмия была ассоциирована с повышенным риском клинической ФП (ОР 5,56;  95% ДИ 3,78–8,17; p < 0,001), ишемического инсульта или системной эмболии (ОР 2,49; 95% ДИ 1,28–4,85; р = 0,007). Из 51 пациента, у которых имели место события первичной конечной точки, у 11 отмечали субклиническую предсердную тахиаритмию (причем ни у одного из них не было эпизодов клинической ФП в течение 3-месячного периода регистрации). Популяционный риск инсульта или системной эмболии, ассоциированный с субклинической предсердной тахиаритмией, оценили в 13 %; кроме того, после учета поправки на другие факторы наличие субклинической предсердной тахи­аритмии являлось предиктором инсульта (ОР 2,50; 95% ДИ 1,28–4,89; р = 0,008). Постоянная овердрайв-стимуляция не предупреждала развитие ФП.

Авторы сделали вывод, что субклиническая предсердная тахиаритмия без клинической ФП часто отмечается у пациентов с имплантированными водителями ритма и связана она со значительно повышенным риском развития ишемического инсульта и системной эмболии.

По материалам N. Engl. J. Med. 2012 Jan 12; 366(2): 120-9



Вернуться к номеру