Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 4 (402) 2012

Back to issue

Дифференциальная диагностика циклического и нециклического инфекционных процессов

Authors: И.В. Богадельников, проф., Н.И. Мужецкая, к.м.н., Е.А. Крюгер, к.м.н., Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь

print version

В настоящее время врачи многих специальностей констатируют рост заболеваний, возбудители которых не соблюдают общих правил игры, прописанных в многочисленных учебниках и руководствах. Вызываемые ими инфекционные процессы имеют принципиальные особенности, плохо поддаются традиционной терапии, часто рецидивируют, на их фоне нередко происходит активация параллельных очагов инфекции, что не только утяжеляет состояние больного, но и создает большие трудности в лечении. Действительно, если отбросить корпоративные амбиции, то следует признать, что сегодня мы не только не можем вылечить людей от целого ряда инфекционных заболеваний, например, таких как гепатиты В и С, герпесвирусные инфекции, ВИЧ/СПИД и др., но не можем осуществить их эффективную профилактику (за исключением, конечно, результатов некоторых диссертационных работ). Первым, кто заметил различия в течении инфекционных процессов, вызванных разными возбудителями, был М.В. Супотницкий (2004, 2007, 2009), который предложил обозначать их как циклические и нециклические, раскрыл механизм различий между ними на примере вирусов натуральной оспы и иммунодефицита человека.

 

Но что такое? Почему молчим? То ли возможность развития инфекционного процесса, вызванного вирусом натуральной оспы, в представлении медицинского сообщества выглядит фантастикой, то ли доказательная база представленных процессов сложна для понимания (а она таки действительно сложная), но интереса к этой проблеме пока нет.

В табл. 1 мы обобщили ряд основных общебиологических и клинических критериев, которые врачи используют в своей повседневной практике для оценки течения инфекционных заболеваний, которое может быть циклическим и нециклическим.


 

Комментарии к табл. 1 «Характерные признаки,  присущие циклическому  и нециклическому течению инфекционного процесса»

1. Биологический смысл существования в природе. На сегодняшний день научные данные свидетельствуют о том, что такие свойства микробиоты, как масса, генетический пул, скорость размножения, тонкая структурная организация, наличие разнообразных и эффективных механизмов межклеточной коммуникации и многие другие, позволяют рассматривать ее как многоклеточный орган, без которого жизнь невозможна. Прежде всего этот орган ответственен за поступление в организм всех питательных веществ, часть из которых синтезирует сам, а также за регуляцию всех обменных процессов в организме [3, 4, 9, 18, 25, 44, 49, 54]. Кроме того, жизнеопределяющей для человека является способность бактерий, а также их эндотоксинов за счет присущих им феноменов физиологической эндотоксинемии и транслокации бактерий вызывать неспецифическую пролиферацию (митогенный эффект) и дифференцировку (поликлональный эффект) В-клеток, повышать естественную резистентность к различным инфекциям, стимулировать такие функции нейтрофила и макрофага, как хемотаксис, респираторный взрыв, фагоцитоз, бактерицидность, мобилизовать резервные силы костного мозга на всех уровнях дифференцировки клеток миелоцитарного ростка [2, 9, 15, 20, 48]. Это позволяет рассматривать эндотоксины и бактерии в системном кровотоке как облигатный фактор иммунного гомеостаза, который активирует естественный (врожденный) иммунитет (за счет способности ЛПС взаимодействовать с TLR) и поддерживает в состоянии физиологического тонуса антибактериальный, противовирусный и противоопухолевый виды иммунитета [1а, 2, 20, 48].

Общими свойствами для микроорганизмов (бактерии и некоторые вирусы), вызывающих циклический инфекционный процесс в организме человека, несмотря на многочисленные различия, существующие между отдельными представителями, являются короткий инкубационный период (часы, дни, недели), синтез специфических и эффективных антител, повышение титра которых приводит к эрадикации возбудителей из организма человека как на фоне лечения, так и без него, знаменуя выздоровление. Эффективные анти- тела — это не только специфические антитела против антигена (антигенов) конкретного микроорганизма, а и те, которые способны вступать с ними (микробом и его антигенами) в реакцию, блокируя их активность, разрушая и элиминируя из организма [1, 2, 20, 23, 48].

Микроорганизмы, вызывающие нециклический инфекционный процесс, также имеют много общего между собой. Это прежде всего их полная независимость от всяких обстоятельств (желания человека, характер питания, воздействие антибиотиков, время года и т.д.), способность активно влиять на интимные механизмы иммунитета, задерживая, в частности, апоптоз им­мунокомпетентных клеток [71, 73], подавлять клеточный иммунитет, способствовать хаотичности иммунного ответа [5].

К числу важных особенностей этих микроорганизмов следует отнести неожиданное открытие, сделанное учеными при изучении генома человека. Оказалось, что основную часть теневой части генома составляют ретроэлементы (ретротранспозируемые элементы генома), что не может быть ни случайностью, ни рудиментом генетических структур прошлого [35–38].

Именно за счет эндогенных ретроэлементов происходило постепенное наращи­вание генома вида-хозяина путем образования новых собственных копий. Так, в результате эволюции и «разрастания» ДНК-генома клеток, прежде всего за счет ретро­элементов, появились ретровирусы [35].

Не менее широко представлены в природе и экзогенные ретровирусы, которые неразрывно связаны со многими существующими на Земле видами — от дрожжей и дрозофил до приматов и человека. Эти вирусы, как и другие, используют для собственного размножения сложную молекулярную и надмолекулярную систему жизнеобеспечения клетки, заставляя ее подчиняться своим законам, встраиваясь в хозяйскую ДНК.

Роль экзогенных ретровирусов в эволюции жизни заключается: 1) в осуществлении генетического обмена между видами; 2) наращивании и усложнении генома той части инфицированного вида, у которой оказалась возможной их эндогенизация; 3) терминации существования неспособных к эволюции видов. К последним относятся вид или какая-то его часть, у которых эндогенизации экзогенных ретровирусов не произошло [35, 36].

Накопление экзогенных ретровирусов до какой-то критической массы позволяет некоторым из них эндогенизироваться в зародышевой линии отдельных особей инфицированного вида и в дальнейшем передаваться вертикально, меняя его эволюционную траекторию по механизму аллопатрического или симпатрического видообразования, а частным проявлением этих процессов у человека является развитие пандемии ВИЧ/СПИДа [37].

Все вышеизложенное касается жизнедея­тельности ретровирусов. Однако их существование в природе (распространенность, пути передачи, механизмы поражения и т.д.)  принципиально мало чем отличается от поведения других микроорганизмов с внутриклеточным механизмом существования в организме человека (герпесвирусы, возбудители гепатитов В и С и др.). А это значит, что, возможно, существует механизм, с помощью которого и они могут оказывать регулирующее (эволюционное?) влияние на геном человека, но об этом на сегодняшний день науке почти ничего не известно.

 

2. Мировая тенденция динамики инфекционной заболеваемости. Циклические инфекционные процессы, вызванные различными бактериями и вирусами, с закономерным постоянством наблюдаются во всем мире. Для многих из них установлены временные, сезонные, возрастные критерии распространения. Это касается менингококковой инфекции, гриппа, представителей группы кишечных инфекций, респираторных вирусных инфекций, листериоза, псевдотуберкулеза и многих других заболеваний. Успехи в борьбе с некоторыми из них позволили ВОЗ даже ставить вопрос об их полном исчезновении. Однако не только существующая практика, но и дальнейшее изучение эпидемиологического процесса и состояния заболеваемости показали невозможность реализации этих проектов. Речь может идти только о снижении заболеваемости.

Ярким примером инфекционных болезней, протекающих в виде нециклического инфекционного процесса, являются заболевания, вызываемые герпесвирусами. Они занимают 2-е место (15,8 %) после гриппа  (35,8 %) среди причин смерти от вирусных инфекций и будут определять, по мнению ВОЗ,  как инфекционную, так и соматическую патологию в XXI веке [17, 21, 27, 32, 41, 46, 47].

И действительно, специалисты всех клинических специальностей повсеместно отмечают устойчивый, с тенденцией к повышению рост заболеваний с внутриклеточной локализацией возбудителя [7, 8, 10, 12, 32, 41, 46].

Нередко этот факт объясняется только улучшением лабораторной диагностики. Однако это не так, потому что многие из этих заболеваний имеют не только характерную клиническую картину, но и патогномоничные признаки, увидеть которые врач и в прошлом веке просто не мог. Поэтому нужно отметить, что во всем мире отмечается увеличение числа заболеваний, вызванных возбудителями, ответственными за течение нециклического инфекционного процесса.

 

3. Тип возбудителя. Циклический инфекционный процесс вызывается большим количеством бактерий и вирусов. При попадании их в организм и взаимодействии с иммунной системой вырабатываются эффективные антитела классов IgM и IgG, которые нейтрализуют токсины, останавливают процесс размножения микроорганизмов, разрушают их и приводят к эрадикации из организма. В результате этого взаимодействия формируются также и клетки иммунологической памяти в отношении антигенов этих возбудителей [58, 69].

Микроорганизмы, вызывающие нециклический инфекционный процесс, принадлежат к разным классам, имеют разный механизм проникновения в клетку, вызывают разную клиническую картину заболевания. Принципиальное отличие возбудителей, вызывающих нециклический инфекционный процесс, от возбудителей, вызывающих циклический инфекционный процесс, заключается в том, что в первом случае при клиническом выздоровлении возбудители не покидают организм, а локализуются внутриклеточно и, несмотря на высокие титры антител, являются недоступными для них как территориально, так и за счет изменения своей антигенной структуры. Среди наиболее изученных внутриклеточных микроорганизов, вызывающих нециклический инфекционный процесс, выделяют вирусы герпеса, краснухи, ВИЧ, инфекционных гепатитов; бактерии — сифилиса, листериоза, туберкулеза, ЗППП; простейшие — токсоплазмоз; хламидии; грибы. Необходимо также учитывать, что большинство микроорганизмов, находящихся внутриклеточно, прежде всего вирусов, на сегодняшний день вообще не идентифицированы [12, 24, 42, 47].

4. Инфекционное начало. Возбудители, вызывающие циклические инфекционные процессы, вырабатывают эндо- и экзотоксины, действие которых основано на повреждении клеточных мембран за счет влияния гиалуронидазы, коллагеназы и фосфолипазы [57, 65, 72]; подавлении белкового синтеза [55]; влиянии на клеточный метаболизм [50]; ингибирующем действии на высвобождение нейромедиаторов [52, 56, 60]; активации иммунного ответа макроорганизма [62, 68, 70]. Кроме того, бактериальные токсины способны вызывать образование пор в стенке клетки, инициируя тем самым вторичные процессы в виде активации эндонуклеаз, увеличения экзоцитоза тромбоцитов, высвобождения цитокинов и медиаторов воспаления, а также выделения эйкозаноидов [53, 53а], что способствует усилению их повреждающего действия.

Инфекционное начало вирусов, вызывающих нециклический инфекционный процесс, представлено РНК и ДНК, которые при проникновении в клетку хозяина заставляют ее геном функционировать не по программе собственного генома, а по программе вирусного [22, 35].

 

5. Влияние возраста. Чаще других возрастных групп развитию циклического инфекционного процесса подвержены новорожденные, дети раннего возраста, а также пожилые люди, что связано с недостаточной напряженностью иммунитета. Высокая заболеваемость детей обусловлена тем, что в первые часы встречи организма ребенка с микроорганизмом сдерживание агрессии патогена осуществляется организмом только за счет имеющегося врожденного иммунитета, который начинает действовать немедленно, так как не требует времени для синтеза антител. Его действие осуществляется за счет активации системы комплемента, лизоцима, нейтрофилов, макрофагов, естественных килле- ров — NК-клеток, а также готовых антител, полученных от матери [61, 64, 66].

Однако врожденный иммунитет достаточно легко и быстро истощаем. При сохраняющейся агрессии микроорганизмов спустя несколько дней (обычно после 4– 5-го дня от начала заболевания) активируется приобретенный (адаптивный) иммунитет [31, 35, 36, 38, 40, 58, 69], который по мере роста ребенка становится все более мощным.

Возможность активации в организме возбудителей, вызывающих нециклический инфекционный процесс, есть в любом возрасте, потому что врожденный (неспеци­фический) иммунитет на этих возбудителей не действует, а антитела, полученные от матери (антитела класса IgG), являются неэффективными из-за постоянно меняющейся антигенной структуры возбудителя.

 

6. Влияние физических факторов на активацию возбудителей в организме. Доказано, что многие неблагоприятные физические факторы (переохлаждение, переутомление, стресс, радиация и т.д.) приводят к ослаблению организма, способствуя активации в организме возбудителей, вызывающих циклический инфекционный процесс [22]. Такая же точка зрения существует и в отношении возбудителей, вызывающих нециклический инфекционный процесс, но она весьма сомнительна. Из указанных физических факторов состоит вся наша жизнь. И совсем непонятно, почему при 60–100% инфицированности возбудителями нециклических инфекционных процессов заболевание, даже у детей, возникает только в 4–10 % случаев при 100% подверженности влиянию пресловутых неблагоприятных факторов.

 

7. Способность вызывать классическое течение инфекционного процесса. Классическое развитие инфекционного процесса обусловлено основными чертами возбудителей инфекционной болезни, которыми являются патогенность, инвазивность, токсигенность, тропность. Кроме того, они имеют свои источники и пути передачи, инкубационный период. Проникнув в организм, способны вызывать развитие местного или генерализованного воспалительного процесса, заканчивающегося иммунным ответом с образованием специфических антител и формированием клеточного и гуморального иммунитета.

Цикличность инфекционного процесса есть не что иное, как явление, при котором попадание в организм патогена в дальнейшем независимо от времени, выраженности реакции организма (тяжести), сходства событий (рецидивов), их количества вызывает ответное ключевое событие — накопление специфических и эффективных антител, осуществляющих удаление патогена из организма. В последующем, спустя любое время, повторение этого явления как нового, т.е. при попадании в организм этого же микроорганизма при условии снижения уровня ранее образовавшихся антител или изменения антигенной структуры возбудителя по истечении времени, приводит к возникновению новой болезни в любых ее проявлениях. Классическим примером течения циклического инфекционного процесса являются ежегодные эпидемии гриппа [29, 34, 45].

Возбудители нециклического инфекционного процесса с формальной точки зрения обладают всеми чертами, присущими возбудителям циклического инфекционного процесса.

Принципиальное же отличие нециклического инфекционного процесса, вызываемого этими возбудителями, от циклического заключается в том, что в первом случае при клиническом выздоровлении возбудители не покидают организм, а локализуются внутриклеточно и, несмотря на наличие высоких титров антител, недоступны для них как территориально, так и за счет измене- ния антигенной структуры [35–37].

 

8. Степень и время инфицирования. Инфицирование микроорганизмами, вызывающими циклический и ациклический инфекционные процессы, происходит внутриутробно, интранатально и постнатально. Реализация этих возможностей зависит от ответной реакции макроорганизма на инфекционный патоген, в которой участвует несколько видов иммунитета: врожденный (полученный в наследство), приобретенный (адаптивный) и протективный [61, 64, 66].

На протяжении человеческой жизни «микробные объятия» постоянны, поскольку человеческий организм, как рука в перчатке, окружен различными микроорганизмами. Однако согласие и взаимопонимание между организмом человека и микроорганизмами, окружающими его, имеют место до тех пор, пока каждый микроорганизм находится в строго отведенном для него мес- те — биотопе. При попадании в другое, нетипичное место локализации микроорганизм становится патогеном [6, 26,43, 59].

Например, нахождение бактерий E.сoli в кишечнике является абсолютно необходимым условием для жизни, а присутствие этого микроба в мягкой мозговой оболочке или брюшной полости приводит к развитию заболевания, нередко со смертельным исходом. Что касается абсолютно патогенной флоры (прямых возбудителей инфекционного заболевания), то инфицированность ими возможна только кратковременная (например, нахождение менингококка на слизистых носовых ходов в течение нескольких дней, короткое время пребывания шигелл в кишечнике и т.д.), то есть транзиторная. Надо полагать, что это распространенное явление, так как контакт с истинно патогенными возбудителями легко вероятен. Исход такого контакта во многом зависит как от состояния местного иммунитета слизистых оболочек, так и от гуморального иммунитета.

При развитии нециклического инфекционного процесса, например, инфицирование герпесвирусными возбудителями начинается еще внутриутробно, но чаще происходит в периоде новорожденности и раннем детском возрасте, достигая к этому времени 70–100 %. Причем в периоде новорожденности клинические симптомы инфицированности выявляются только в 5 %  случаев, тогда как в более старшем воз- расте — у 10–30 % [12, 40, 41, 46]. Частота инфицированности возбудителями герпесвирусных инфекций в человеческой по­пуляции представлена в табл. 2.

Принципиальное различие между циклическим и ациклическим процессами заключается в том, что в первом случае инфицирование ребенка в анте-, интра- и постнатальном периодах сопровождается заселением конкретными материнскими микроорганизмами определенных биотопов, имеющих иммунологическую толерантность тканей к ним. В случае попадания микроорганизма «не в свое место» он рассматривается организмом как патоген с развитием соответствующей реакции. Размножение возбудителя в организме первоначально блокируется механизмами врожденного иммунитета, а при его недостаточности развивается воспалительный процесс с последующей выработкой приобретенного иммунитета и синтезом специфических антител. В любом случае итогом жизнедеятельности микроорганизмов, «попавших не туда», является образование гомологичных антител с последующей элиминацией их из организма.

При инфицировании микроорганизмами, вызывающими ациклический инфекционный процесс, возбудители сохраняются в организме всю жизнь и дальнейшее их поведение предсказать невозможно. Достоверно установлено, что если заражение произошло в первые 2 недели после зачатия, развивается бластопатия, которая чаще заканчивается спонтанным абортом на очень раннем сроке беременности; если плод инфицировался в сроки со 2-й по 10-ю неделю беременности, это приводит к развитию истинных пороков развития, возникающих вследствие поражений на клеточном уровне; если заражение произошло с 10-й по 28-ю неделю беременности, это ведет к возникновению ранних фетопатий. Кроме того, на внедрение инфекции плод может ответить и развитием генерализованной воспалительной реакции, при которой наиболее ярко выражены 1-я и 3-я фазы воспаления, характеризующиеся альтерацией, пролиферацией и фиброзом, вследствие чего у плода формируются множественные пороки развития, например фиброэластоз; наконец, если инфицирование плода произошло в сроки с 28-й по 40-ю неделю беременности, это ведет к развитию поздних фетопатий, когда в ответ на внедрение возбудителя плод уже может ответить развитием полноценной воспалительной реакции, чаще всего со стороны нескольких органов, тогда как при инфицировании плода во время родов чаще возникает воспаление одного органа (пневмония, гепатит) [19, 37, 39, 46, 51].

 

9. Связь заражения с культурой населения и санитарно-гигиеническим уровнем в популяции. Для целых классов возбудителей циклического инфекционного процесса (ОКИ, ОРВИ) существует прямая связь между культурой населения и заболеваемостью. Сегодня проводимая в Европе вакцинация позволяет защититься от 27 инфекционных болезней и рассматривается как один из элементов культуры населения.

При нециклическом процессе такая связь играет относительную роль. Так, например, в распространении целого ряда возбудителей (ВИЧ, герпесвирусы, возбудители гепатита В, С, хламидии и др.) основным является половой путь передачи, а источники инфекции — преимущественно наркоманы и проститутки. Человек слаб, порок привлекателен, знаний и простой осведомленности об этих заболеваниях не хватает, а управлять основным инстинктом не каждый может. Ярким примером связи между культурой и распространением инфекции является эпидемия ВИЧ/СПИДа в Африке, где инфицированы 70–80 % населения.

 

10. Сезонность. Для циклического инфекционного процесса характерна четкая сезонность (ОРВИ, ОКИ), которая является одним из важных критериев, используемых для постановки диагноза или проведения дифференциальной диагностики [11, 22]. На развитие нециклического инфекционного процесса сезонность не влияет, поскольку носителями инфекции являются люди, которые общаются друг  с другом (любят, целуются, рожают и т.д.)  в любое время года.

 

11. Локализация возбудителя в организме. Локализация возбудителя в организме при циклическом инфекционном процессе может быть как внеклеточной, так и внутриклеточной. В последнем случае размножение возбудителя в клетке и его концентрация в ней, несовместимая с жизнью клетки, наступает достаточно быстро (часы, дни). Примером таких инфекционных болезней являются грипп, сальмонеллез, шигеллез и многие другие. При гибели клеток происходит выход дочерних возбудителей в окружающую среду. Главной особенностью циклического инфекционного процесса является отсутствие у микроорганизмов механизмов, способствующих их длительному персистированию в клетках организма человека, не говоря уже о пожизненном сохранении. Это возможно только при утрате Т-и В-клеточной составляющих иммунной системы своей функции, то есть при развитии иммунодефицита, тогда циклический инфекционный процесс может трансформироваться в ациклический [37]. Но в большинстве своем каждый эпизод такого процесса заканчивается эрадикацией возбудителя из организма человека под воздействием лечения и накопления спе­цифических антител.

При нециклическом инфекционном процессе (например, вызванном герпесвирусами) возбудители находятся в эпителиальных клетках, а также в клетках нервной и иммунной систем, ганглиях нервной системы пожизненно [17, 21, 39, 41].

 

12. Пути передачи. Каждый возбудитель, вызывающий циклический инфекционный процесс, использует, как правило, ограниченное число путей передачи инфекции, которые, однако, могут сочетаться. Важным обстоятельством в отношении этих путей передачи является тот факт, что имеющимися на сегодняшний день средствами они все могут достаточно эффективно прерываться, создавая непреодолимую преграду (механическую, химическую, временную, иммунную) для внедрения микроорганизмов в человеческий организм.

Каждый из возбудителей, вызывающих нециклический инфекционный процесс, как правило, имеет все мыслимые (фекально-оральный, воздушно-капельный, контактно-бытовой, половой, парентеральный, через грудное молоко) и немыслимые (при пересадке органов, через слезы) пути передачи. Что касается создания преград для возбудителей этой группы, то зачастую это просто невозможно, так как вирусы циркулируют уже не только среди весьма широких, но и весьма элитарных, нередко созданных искусственно групп населения. Поэтому использование известных и эффективных средств профилактики среди них практически невозможно (попробуй потягайся с ними в плане прав человека, возможностей обследовать их на наличие смертельного возбудителя или осуществить вакцинацию без их на то желания) [11, 30, 37]. Можно взывать к высокому сознанию самого субъекта, например сознательному подавлению основного инстинкта или отказу от рискованного сексуального поведения. Но если живешь, следуя крылатому выражению: «Что можно Юпитеру, того нельзя быку», причем когда Юпитер поменялся с быком местами, то на это мало надежды. Как говорят, любовь зла, полюбишь и козла, но в данном случае действительно имеется в виду животное (сейчас и это признается за вариант нормы, подтверждение прав человека и торжества демократии).

 

13. Тропизм. Микроорганизмы, вызывающие циклический инфекционный процесс, обладают определенным тропизмом. На основании этой их особенности выделяют кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, кровяные трансмиссивные и нетрансмиссивные инфекции и инфекции внешних покровов [22]. Следует отметить и способность некоторых микроорганизмов вызывать поражение органов и тканей, обычно не характерное для данного возбудителя (например, E.сoli может поражать не только тонкий кишечник, но и мягкие мозговые оболочки, вызывая гнойный менингит и так далее).

При нециклическом инфекционном процессе тропизм возбудителей проявляется в преимущественном поражении клеток иммунной системы — В-лимфоцитов, Т- и NК-клеток, а также для них типичны нейро-, дермо- и эпителиотропность, что сопровождается пожизненной персистенцией вирусов в этих клетках. Что очень важно, количество В-лимфоцитов, несущих вирусную ДНК, например при ЭБВ-инфекции, постоянно и составляет приблизительно 1 · 105–106. При этом применение любых, в том числе и противовирусных, средств не влияет на количество инфицированных лимфоцитов, которое остается постоянным [5].

 

14. Заразность. Заразность больных при циклическом инфекционном процессе колеблется в широких пределах, но никогда не достигает 100 %. Тогда как при нециклическом инфекционном процессе инфицированность более высокая, например инфицированность герпесвирусами достигает 100 %.

 

15. Изменение антигенной структуры возбудителя во время нахождения в организме. Возбудители, вызывающие циклический инфекционный процесс, за время нахождения в организме не меняют своей антигенной структуры. Иногда они могут приобретать или терять некоторые свои свойства, например антибиотикорезистентность, вирулентность и т.д. Поэтому образовавшиеся антитела не только сразу эффективно блокируют действие возбудителя, но и благодаря клеткам иммунологической памяти сохраняют информацию об антигенах этого возбудителя и при повторной встрече с ним в гораздо большем объеме и быстрее синтезируют IgM и IgG. Когда же возбудитель покидает организм, то в живой природе изменение антигенной структуры вполне может произойти (например, изменение антигенной структуры вируса гриппа в результате дрейфа или шифта).

Для возбудителей, вызывающих нециклический инфекционный процесс, умение ускользать от иммунного ответа является характерной чертой, благодаря наличию феноменов персистенции и латенции, сопровождающихся изменением антигенной структуры.

 

16. Способность к латенции и персистенции в организме с последующим возникновением измененного вида. Возбудители, вызывающие циклический инфекционный процесс, не обладают способностью как к латенции, т.е. пожизненному сохранению вирусов в морфологически и иммунохимически видоизмененной форме, так и к персистенции. В то же время для нециклического инфекционного процесса латенция и персистенция являются характерной биологической особенностью возбудителя, создавая постоянную угрозу развития инфекционного процесса. Способность возбудителей, вызывающих нециклический инфекционный процесс, влиять на геном человека сопровождается возникновением измененного вида, что доказано для ретровирусов [35, 37].

 

17. Выраженность клинической симп- томатики при внедрении возбудителей в организм. Внедрение в организм возбудителей, вызывающих циклический инфекционный процесс, дает начало инкубационному периоду болезни, длительность которого для большинства возбудителей колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Начиная с конца этого периода время развития начальных симптомов и разгара болезни, клинические проявления всегда выражены, а степень их выраженности формирует тяжесть болезни. Однако независимо от тяжести болезни в клинической картине заболевания отчетливо прослеживаются два ведущих синдрома: общеинтоксикационный и местных проявлений.

Внедрение в организм возбудителей, вызывающих нециклический инфекционный процесс, сопровождается развитием клинических проявлений заболевания в периоде новорожденности только в 5 % случаев, а у детей более старшего возра- ста — в 10–30 % [12, 40, 41, 46].

 

18. Длительность нахождения микроорганизмов в организме человека. Длительность нахождения в организме возбудителей, вызывающих циклический инфекционный процесс, другими словами, продолжительность болезни, напрямую зависит от способности иммунной системы организма вырабатывать специфические антитела. Общеизвестно, что образующиеся специфические антитела не только останавливают дальнейшее размножение микроорганизмов, но и вызывают их гибель с последующей эрадикацией из организма. Установлено, что увеличение титра специфических антител в 4 и более раза является тем ­условием, при котором с полной уверенностью можно сказать, что больной освободился от возбудителя инфекции и выздоровел.

Напротив, микроорганизмы, вызывающие нециклический инфекционный процесс, однажды попав в организм человека, остаются в нем пожизненно.

 

19. Зависимость от Т- и В-клеточного звеньев иммунитета. Между реализацией патогенного действия микроорганизмов, вызывающих циклический инфекционный процесс, и напряженностью иммунитета имеется прямая зависимость. В ответной реакции макроорганизма на внедрение возбудителей участвует несколько видов иммунитета: врожденный (полученный в наследство), приобретенный (адаптивный) и протективный. В первые часы встречи сдерживание агрессии патогена осуществляется организмом только за счет имеющегося врожденного иммунитета, который начинает действовать немедленно, так как не является антигенспецифическим. Его действие осуществляется за счет активации системы комплемента, лизоцима, нейтрофилов, макрофагов, естественных киллеров — NК-клеток [61, 64, 66].

Такой механизм защиты человека от инфекционного возбудителя неспецифичен и, как правило, однотипен в отношении всех патогенов (за исключением некоторых различий в зависимости от бактериальной или вирусной природы возбудителя) [59, 66, 69].

В случае же несостоятельности врожденного иммунитета, когда размножение микроорганизмов продолжается (делением или репликацией), увеличивается уровень антигенов (токсинов), они попадают в кровь, вызывая токсинемию и специфическую сенсибилизацию. В этом случае спустя несколько дней (обычно после 4–5-го дня от начала заболевания) активируется приобретенный, адаптивный иммунитет [31, 34, 58, 69]. Этот процесс начинается с активации антигенспецифических клеток, клональной селекции и дифференцировки нативных лимфоцитов в эффекторные Т-клетки и продуцирующие антитела плазматические клетки. В результате синтезируются IgМ и IgG, которые нейтрализуют токсины и останавливают процесс размножения микроорганизмов. Увеличение уровня специфических антител в 4 и более раза наряду с очищением организма от патогенных микроорганизмов является основными критерием выздоровления [58, 69].

Одновременно формируются клетки иммунологической памяти (Т- и В-лимфо- циты), которая обусловливает формирование протективного иммунитета, сохраняющегося десятилетиями [31]. При повторном попадании патогена в организм происходит интенсивный синтез антител (преимущественно IgG), блокирование размножения микроорганизмов до полной его эрадикации из организма [69].

Такой иммунный ответ в основном возникает при внедрении бактериальных патогенов, как более стабильных в антигенном отношении, тогда как некоторые вирусы, например гриппа, имеют определенные особенности, не рассматриваемые в данной работе.

При нециклическом инфекционном процессе прямой зависимости между способностью микроорганизмов реализоваться и состоянием Т- и В-клеточного иммунитета нет. Возбудители, вызывающие нециклический инфекционный процесс, при попадании в организм первоначально также сталкиваются с врожденным, приобретенным и протективным иммунитетом. Но врожденный иммунитет неспецифичен, а для реализации приобретенного иммунитета необходимо время (в среднем 2–4 недели). За это время возбудители, вызывающие нециклический инфекционный процесс, например герпесвирусы, обладая нейротропностью, успевают локализоваться в ганглиях, где они недоступны воздействию антител, или же с ними происходят такие иммунохимические изменения антигенной структуры, что образовавшиеся к ним антитела становятся неэффективными.

 

20. Способность извращать известные защитные реакции организма. Возбудители циклического инфекционного процесса могут подавлять, в разной степени выраженности в зависимости от силы и количества попавших в организм микроорганизмов и их токсинов, реакцию иммунной системы, вплоть до развития анергии. Способность извращать защитные реакции организма не доказана.

Вместе с тем возбудители, вызывающие нециклический инфекционный процесс, способны извращать иммунные реакции. Примером может служить ЭБВ-инфекция, при развитии которой вырабатываются специфические белки (НЛ-10-подобный белок, ВВ), подавляющие не только Т-кле- точный иммунитет, но и функцию цитотоксических лимфоцитов, макрофагов, естественных киллеров, а также ингибицию апоптоза белками ВНFR-1 и LМР-1. Синтез этих белков наряду с постоянными иммунохимическими и иммунологическими изменениями в строении ДНК герпес­вирусов создают в организме условия для замедления, а в некотором роде и хаотичности иммунного ответа [5].

 

21. Возможность рецидивов. Воз- будители циклического инфекционного процесса способны вызывать рецидивирующее течение воспалительного процесса при недостаточном (неэффективном) лечении или иммунодефицитном состоянии, обусловленном разными причинами.

Возбудители, вызывающие нециклический инфекционный процесс, всегда характеризуются рецидивирующим течением, поскольку при клиническом выздоровлении не покидают организм человека, а образующиеся антитела не могут препятствовать этому.

 

22. Способность сочетаться с другими возбудителями. Возбудители циклического инфекционного процесса всегда имеют возможность сочетаться с подобными себе микроорганизмами. Единственным регулятором этого процесса являются Т- и В-клеточные звенья иммунитета.

Возбудители нециклического инфекционного процесса, как правило, не только сочетаются с себе подобными микроорганизмами, но и могут сочетаться с микроорганизмами, вызывающими циклический инфекционный процесс. Иммунная система не является фактором, ограничивающим эти явления, и такое состояние обозначается как многокомпонентный нециклический инфекционный процесс (М.В. Супотницкий, 2009).

 

23. Носительство. Среди людей широко распространено транзиторное носительство возбудителей, вызывающих циклический инфекционный процесс. Кроме того, имеется прямая связь между носительством и состоянием иммунитета.

Возбудители нециклического инфекционного процесса, однажды попав в организм, остаются в нем пожизненно. Но в дальнейшем при каждом случае активации они предстают перед иммунной системой как новый возбудитель. Причины их активации до конца не изучены.

 

24. Течение на фоне других инфекционных заболеваний. Активация возбудителей, вызывающих циклический инфекционный процесс, на фоне других инфекций происходит довольно часто. Этот процесс зависит от состояния иммунной системы.

Возбудители нециклического инфекционного процесса также нередко активируются на фоне других инфекций. Так, на фоне менингококковой инфекции герпетическая инфекция активируется в 4–10 % случаев, при острых респираторных заболеваниях этот показатель колеблется от 1,4 (при парагриппе) до 13 % (при микоплазмозе) [33]. Наиболее неблагоприятным для здоровья человека является развитие многокомпонентного нециклического инфекционного процесса. Он представляет собой такой нециклический инфекционный процесс, при котором параллельно развиваются дополнительные инфекционные процессы, вызванные разными возбудителями, и взаимодействие между ними осуществля­ется на надклеточном, клеточном и геномном уровнях. Показательным примером такого процесса является ВИЧ/СПИД [37].

 

25. Влияние на иммунную систему. Возбудители циклического инфекционного процесса могут вызвать развитие вторичного иммунодефицитного состояния в организме человека. Тогда как возбудители, вызывающие нециклический инфекционный процесс, по-разному влияют на иммунную систему. Например, ВИЧ/СПИД всегда сопровождается развитием иммунодефицита, а при обследовании  300 детей с герпетической инфекцией  проф. Л.И. Чернышова (2005) ни в одном случае не выявила развития вторичного ­иммунодефицита.

 

26. Ответная реакция иммунной системы. Возбудители, вызывающие циклический инфекционный процесс, всегда приводят к развитию специфического иммунного ответа, сопровождающегося синтезом специфических антител классов IgM и IgG, являющихся биологической основой выздоровления.

Возбудители, вызывающие ациклический инфекционный процесс, также вызывают синтез специфических антител классов IgM и IgG, но образовавшиеся антитела являются неэффективными, так как для их достаточного синтеза в организме необходимо время (2–3 недели). За это время в силу биологических особенностей возбудители ациклического инфекционного процесса изменяют свою антигенную структуру, локализуются в клетках иммунной системы или нервных ганглиях, где становятся недоступными для антител.

 

27. Стимуляция иммунной системы. Стимуляция иммунной системы при циклических инфекционных процессах способствует ускорению клинического выздоровления, тогда как при нециклических инфекционных процессах может привести к развитию лимфомы, как это имеет место, например, при вирусной инфекции Эпштейна — Барр [63, 67].

 

28. Влияние антибиотиков на возбудителя. Антибиотики оказывают выраженное бактерицидное действие на бактерии, вызывающие циклический инфекционный процесс, но не оказывают никакого влияния на вирусы.

На возбудителей, вызывающих нециклический инфекционный процесс, антибиотики влияния не оказывают.

 

29. Влияние противовирусных препаратов на возбудителя. Противо­вирусные препараты оказывают выраженное действие на вирусы, вызывающие циклический инфекционный процесс, и не влияют на бактерии.

Имеется ряд противовирусных препаратов, оказывающих выраженное действие на возбудителей нециклических инфекционных процессов (ВИЧ, герпесвирусы).

 

30. Влияние иммуноглобулинов на течение заболевания. Специ­фические иммуноглобулины оказывают выраженный лечебный эффект на течение заболевания, вызванного возбудителями (бактерии и вирусы) циклического инфекционного процесса, например антистафилококковый, анти- гриппозный.

Из числа известных иммуноглобулинов, применяемых при нециклических инфекционных процессах, клинически выраженный эффект оказывает, например, цитомегаловирусный иммуно­глобулин.

 

31. Эрадикация возбудителя из организма. Циклический инфекционный процесс всегда заканчивается полной эрадикацией возбудителя из организма под влиянием специфических антител, знаменуя выздоровление.

Возбудители, вызывающие нециклический инфекционный процесс, всегда остаются в организме пожизненно в силу своих биологических особенностей (латенции и персистенции).

 

32. Эффективность вакцинации. Вакцины, направленные против возбудителей, вызывающих циклический инфекционный процесс, достаточно эффективны. На сегодняшний день в Европе разработаны и используются вакцины против 27 инфекционных заболеваний.

Вакцины против какого-либо возбудителя, вызывающего нециклический инфекционный процесс, на сегодняшний день нет. Периодически появляющиеся в литературе сообщения о создании такой вакцины оказываются не чем иным, как очередной выдачей желаемого за очевидное. Существует обоснованное мнение о невозможности создания такой вакцины [35–37].

 

33. Влияние противоэпидемических мероприятий. Противоэпидемические мероприятия, выработанные еще в прошлом веке и направленные против возбудителей инфекционных болезней, вызывающих циклический инфекционный процесс, эффективны.

Что касается противоэпидемических мероприятий в отношении воз­будителей, вызывающих нециклический инфекционный процесс, то они недостаточно разработаны. Приме­няемые к ним приемы и методы противоэпидемических мероприятий, разработанные для возбудителей, вызывающих циклические инфекционные процессы, неэффективны. Примером может служить эпидемия ВИЧ/СПИДа, а также рост числа герпесвирусных заболеваний.

 

Выводы

Даже простой перечень представленных критериев, характеризующих циклический и нециклический инфекционные процессы, свидетельствует о принципиальных различиях между ними. Причем эти различия касаются практически всех сторон инфекционного процесса: эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений, условий и критериев выздоровления, методов профилактики (специ­фической и неспецифической). Впервые различия между этими двумя процессами на примере заболеваний, вызванных ВНО и ВИЧ, на надклеточном, клеточном и геномном уровнях представлены в работах М.В. Супотницкого (2005, 2007, 2009).

Главное, что следует из этих различий, —  понимание того, что невозможно эффективно повлиять на течение нециклического процесса с помощью методов и средств, эффективных при использовании их при циклическом инфекционном процессе.

Очевидно также и то, что напрасно ждать «золотую пулю» в виде таблетки или вакцины, как это имеет место в отношении ВИЧ/СПИДа, так как с научной точки зрения (детальный анализ, логичность построения, глубина исследования, точность выводов) уже развенчаны эти ожидания [35–37].

К сожалению, сегодня ни в повседневной врачебной практике, ни при подготовке будущих врачей эти вопросы не поднимаются, а значит, и не реализуются в лечебной и профилактической медицине. Примером непонимания этих проблем является отсутствие широкого обсуждения научной общественностью причин процветания в Украине двух официально зарегистрированных эпидемий (ВИЧ/СПИДа и туберкулеза, относящихся к нециклическим инфекционным процессам), дефицит знаний у врачей в области инфектологии из-за продолжающегося сокращения количества кафедр инфекционных болезней у детей и значительного сокращения часов для преподавания инфекционных болезней в высшей медицинской школе.


Bibliography

Список литературы находится в редакции

Similar articles

Authors: И.В. Богадельников, д.м.н., профессор, Н.И. Мужецкая, к.м.н. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского
"News of medicine and pharmacy" 16 (379) 2011
Date: 2011.09.29
Инфекцию в карман не спрячешь
Authors: Богадельников И.В., Крюгер Е.А., Бобрышева А.В., Смирнов Г.И., Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней, г. Симферополь
"Child`s Health" 8 (43) 2012
Date: 2013.03.06
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Современное представление об инфекционных процессах
Authors: Богадельников И.В., Мужецкая Н.И., Смирнов Г.И. - Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь
"News of medicine and pharmacy" 4 (488) 2014
Date: 2014.04.08
Categories: Family medicine/Therapy, Infectious diseases
Sections: Specialist manual
Panta rhei1, или Современное представление об инфекционных процессах
Authors: Богадельников И.В., Мужецкая Н.И., Крюгер Е.А. - Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
"Child`s Health" 4 (55) 2014
Date: 2014.08.06
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches

Back to issue