Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (40) 2012

Острый инсульт — один из ведущих факторов смертности во всем мире, занимающий, по разным источникам, второе или третье место после сердечно­сосудистых заболеваний [1, 3, 7, 24]. В 80–90 % случаев причиной развития ишемического инсульта мозга является атеросклероз брахиоцефальных сосудов [22, 26]. При наличии показаний к хирургическому лечению каротидная эндартерэктомия (КЭ) является одним из самых радикальных средств профилактики мозгового инсульта [14, 15, 23, 25]. По данным Европейского объединенного исследования хирургии сонных артерий (ECSTCG) частота инсультов у больных, которым выполнено хирургическое лечение, составила 2,8 %, в то время как в сопоставимой группе пациентов, леченных медикаментозно, — 16,8 % [2, 5, 9].

Улучшение результатов хирургического лечения за счет оптимизации технологии оперативных вмешательств, а также интраоперационного мониторинга функционального состояния головного мозга проявилось снижением летальности в специализированных центрах до 0,5–2 %, однако количество послеоперационных осложнений остается высоким, достигая 6–10 % [18, 19, 22]. В рандомизированном мультицентровом исследовании North American Stenosis Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) было показано, что основными осложнениями раннего послеоперационного периода КЭ являются острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт, которые развиваются соответственно в 4 и 5,8 % случаев [16]. В связи с этим одним из перспективных путей снижения числа осложнений является совершенствование анестезиологического пособия, которое должно обеспечить оптимальный коронарный и мозговой кровоток, управляемость гемодинамическими показателями на значимых этапах операции с целью достижения противоишемического и нейропротекторного эффектов [3, 7, 8, 10, 12]. Среди современных ингаляционных анестетиков заслуживает внимания возможность достижения поставленных задач в условиях анестезии севофлюраном [21].

Целью работы явилась сравнительная оценка влияния тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с использованием дипривана и ингаляционной анестезии севофлюраном на число и характер послеоперационных осложнений при каротидной эндартерэктомии. В современной клинической практике анестезия на основе дипривана — традиционная модель для сравнения фармакодинамических характеристик различных вариантов ТВА и анестезии севофлюраном [7].

Материал и методы

Обследовано 130 больных в возрасте от 45 до 68 лет (92 мужчины и 38 женщин). У всех пациентов отмечались симптомы ипсилатерального стеноза сонной артерии более 70 % или нестабильная атероматозная бляшка, подтвержденная результатами дуплексного исследования. Это проявлялось неврологическими расстройствами (дисциркуляторной энцефалопатией, цефалгическим и вестибулокохлеарным синдромом, явлениями моно­ или гемипареза, очаговой симптоматикой). У 65 (50 %) в анамнезе были ОНМК по ишемическому типу, у 32 (25 %) — недавние (< 180 дней) транзиторные ишемические атаки. Большинство пациентов (120 человек, или 92 %) страдали сопутствующей ИБС, гипертонической болезнью, системным атеросклеротическим поражением сосудов (мозговых, коронарных, нижних конечностей). 98 больным (75,4 %) была выполнена каротидная эндартерэктомия, 32 (24,6 %) — пластика сонной артерии. Время наложения зажима на внутреннюю сонную артерию (ВСА) в среднем составило 12,0 ± 1,8 мин. В 26 случаях двухстороннего поражения (20 %) операция была выполнена в условиях временного обходного шунтирования вследствие критического снижения линейной скорости кровотока в среднемозговой артерии менее 20 см/с, определяемой интраоперационно допплерометрически после пробы с пережатием оперируемого сосуда.

В зависимости от метода анестезии больные были разделены на две группы. По 6 основным признакам (пол, возраст, характер сопутствующих заболеваний, объем оперативного вмешательства, продолжительность операции, выраженность неврологических расстройств) группы были сопоставимы. В обеих группах после внутримышечной премедикации (атропин 0,5–1 мг, димедрол 10 мг, фентанил 0,1 мг, дормикум 10 мг) проводилась индукция анестезии 300–400 мг тиопентала натрия и низкопоточная (1 л/мин) ИВЛ в условиях миоплегии (листенон + тракриум) в режиме нормовентиляции, мониторирования рСО₂ вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. 60 пациентам I группы в качестве метода анестезии применялась тотальная внутривенная анестезия (инфузия дипривана 5–6 мг/кг/ч с болюсным введением фентанила 3–4 мкг/кг/ч). У 70 больных II группы проводилась ингаляционная анестезия севофлюраном (севоран Abbott Laboratories Ltd, Великобритания) 1,5–2 об.% в зависимости от возраста и характера сопутствующей патологии до достижения 1 МАК, для потенцирования анальгетического эффекта применялось болюсное введение фентанила 1–1,5 мкг/кг/ч.

На различных этапах операции (перед вводной анестезией (1­й этап), перед клипированием общей сонной артерии (2­й этап), через 5 минут после ее окклюзии (3­й этап), после восстановления кровотока (4­й этап) и в первые сутки после оперативного лечения (5­й этап)) неинвазивно с помощью мониторной системы фирмы NICO Company оценивали параметры центральной гемодинамики: частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД), сердечный (СИ) и ударный (УИ) индексы, индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), уровень SаO_2. На аналогичных этапах мониторировался кровоток в среднемозговой артерии (в основном интракраниальном сосуде, хорошо доступном для локации) путем транскраниальной допплерометрии аппаратом фирмы Philips. Определялись следующие показатели: Vs — систолическая скорость кровотока, см/с; Vd — диастолическая скорость кровотока, см/с.

Рассчитывали среднюю скорость в СМА (Vm), внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД). Для этого использовали следующие формулы:

1) Vm = (Vs + 2 • Vd) • 3 – 1 см/с.

2) ВЧД = САД – (1,1 • АДсист. • Vm/Vs – 5), где САД — среднее артериальное давление, АДсист. — систолическое артериальное давление.

3) ЦПД = САД – ВЧД.

В расчетах использованы формулы, приведенные А.А. Ившиным и соавт. (2005), Е.М. Шифманом и соавт. (2004), M.A. Belfort et al. (2002) [6, 13, 17].

С целью оценки степени мозгового повреждения набором реактивов «Цереброскрин» (АНО СКНИЦ «СИБНИРКОМПЛЕКТ», г. Новосибирск) иммуннофлюоресцентным методом определялись антитела к мозгоспецифическим белкам (МСБ) (протеин S­100, энцефалотогенный протеин), которые относятся к Са²⁺­связывающим белкам мембраны нейрона, регулирующим мозговой метаболизм. Уровень антител является маркером мозгового повреждения, его отображает коэффициент экстинкции (k), который получается путем деления оптической плотности продукта реакции «антиген/антитело» опытной сыворотки к контролю. Клинически значимыми считаются значения k > 1,2. Уровень антител исследовался на 3 этапах: до операции, в 1­е сутки после операции, на 3­и сутки после операционного периода [4, 11].

Методом ИФА набором реактивом ЗАО «БиоХимМак» для оценки нейронального повреждения в сыворотке крови определялась нейронспецифическая енолаза (НСЕ). НСЕ исследовалась на 3 этапах: в начале и в конце операции, в 1­е сутки после операции [20].

Все статистические процедуры проводили с использованием пакетов прикладных программ SPSS 11.0 (SPSS Inc.), Excel 97 (Microsoft), Statistica for Windows 5.0 (Stat Soft Inc.). Для сравнения групп использовали параметрические (с помощью t­критерия Стьюдента) и непараметрические (с помощью критерия Манна — Уитни — Вилкоксона) методы статистической обработки. Результаты исследования для переменных с нормальным распределением представлены как среднее ± ошибка среднего. Для переменных с иным распределением указаны медиана и интерквантильный размах (25­й и 75­й перцентиль). Критическое значение уровня значимости p принималось равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

До операции у больных I группы отмечалось существенное снижение систолической, диастолической и средней линейной скорости в средней мозговой артерии в среднем на 35 % (p < 0,001) по сравнению с контрольными значениями, что свидетельствовало о гемодинамической значимости стеноза брахиоцефальных сосудов. При этом ВЧД и ЦПД не отличались от контрольных величин (табл. 1).

Индукция анестезии и последующее выделение сонной артерии у больных I группы сопровождалось снижением линейной скорости мозгового кровотока, что обусловило уменьшение Vm в среднем на 18 % (p < 0,05) по сравнению с исходными показателями, отмечалось повышение ВЧД в среднем на 3 см вод.ст. (p < 0,05) и снижение ЦПД на 21,6 мм рт.ст. (p < 0,001) по сравнению с 1­м этапом исследования. Во время окклюзии и проведения каротидной эндартерэктомии отмечалось снижение средней скорости мозгового кровотока в среднем на 55 % (p < 0,001) по сравнению с исходными показателями. У большинства больных удалось поддерживать Vm выше 20 см/с, а среднее значение параметра составило 28,7 ± ± 1,8 см/с. При этом ВЧД повышалось на 61 % (p < 0,001), а ЦПД снижалось на 26,4 мм рт.ст. (p < 0,001) по сравнению с исходными значениями. После восстановления кровотока линейная скорость в среднемозговой артерии не отличалась от дооперационного уровня. Однако у большинства больных сохранялась внутричерепная гипертензия, что проявлялось повышением ВЧД в среднем на 18 % (р < 0,05) по сравнению с исходными значениями. ЦПД у больных 1­й группы составило 76,8 мм рт.ст. и в среднем на 17,7 мм рт.ст. было (p < 0,001) ниже исходной величины. В первые сутки после операции показатели ВЧД и ЦПД достоверно не отличались от исходных и контрольных значений.

Изучение параметров центральной гемодинамики в данной группе выявило исходное снижение УИ на фоне высокого САД и ИОПСС, что характерно для системного атеросклеротического поражения сосудов и обусловленной этим обстоятельством сопутствующей коронарной патологией (табл. 2). После индукции анестезии возникала умеренная гипотония: САД и ИОПСС в среднем соответственно на 17 % (р < 0,001) и 13 % (р < 0,05) были ниже исходных величин. При наложении зажима на сонную артерию отмечалось дальнейшее снижение ИОПСС в среднем на 330 дин • с • м²/см^–5 (р < 0,05) по сравнению с предыдущим этапом. При этом снижение УИ компенсировалось развитием тахикардии с увеличением ЧСС в среднем на 25 уд/мин (p < 0,001) по сравнению с исходным уровнем, благодаря чему СИ оставался в пределах нормальных величин. После деклипирования сонной артерии сохранялись признаки вазоплегического и кардиодепрессивного эффектов дипривана. САД и УИ оставались сниженными соответственно в среднем на 16,4 мм рт.ст. (р < 0,001) и 6,3 мл/м² (р < 0,05) по сравнению с исходными показателями, ИОПСС на 650 дин • с • м²/см^–5 (р < 0,01) оставался ниже исходного уровня. СИ поддерживался на стабильном уровне за счет сохраняющейся тахикардии. В 1­е сутки после операции все показатели центральной гемодинамики не отличались от исходных параметров.

У 14 пациентов данной группы с двухсторонним поражением, критическим уровнем стеноза при выполнении операции в условиях обходного шунтирования отмечалось критическое снижение Vm менее 20 см/с вследствие низкого ИОПСС, САД, что обусловило уменьшение ЦПД. Для стабилизации параметров центральной гемодинамики, оптимизации мозгового кровотока проведена волемическая нагрузка ГЭК 130/0,4 венофундин в объеме 500 мл, а в 3 случаях некорригируемая гипотония послужила показанием для сочетания волемической и инотропной поддержки (дофамин 5–15 мкг/кг/мин).

Таким образом, изучение параметров центральной гемодинамики в условиях анестезии диприваном выявило существенную депрессию основных гемодинамических показателей, что предопределило сопряженную депрессию мозгового кровообращения и могло обусловить интраоперационное нейрональное повреждение.

В результате проведенных исследований до операции было выявлено повышение уровня антител к МСБ: k энцефалотогенного протеина составил 1,97 ± 0,21, а протеина S­100 — 2,36 ± 0,15, что достоверно (р < 0,01) превышало контрольные показатели (табл. 3). Данные изменения можно расценивать как следствие хронической ишемии головного мозга вследствие атеросклеротической окклюзии сонной артерии, а повышение уровня антител свидетельствует об исходной нейроиммунопротекции, ишемическом прекондиционировании. В 1­е сутки после операции уровень антител повышался, но достоверно (р > 0,05) не отличался от исходных параметров. Значительно более выраженная активация гуморального иммунного ответа зарегистрирована на 3­и сутки после­операционного периода, когда уровень антител к энцефалотогенному протеину повышался до 2,51 ± 0,16, достоверно превышая (р < 0,05) исходные значения, а к протеину S­100 — до 3,22 ± 0,21, что было выше (р < 0,01) дооперационного уровня и (р < 0,05) данных предыдущего этапа исследования. Данные изменения можно расценивать как проявление ишемического интраоперационного и реперфузионного повреждений, которые привели к активации нейроиммунных механизмов регуляции мозгового метаболизма [4, 11].

Динамика НСЕ выявила исходное повышение ее уровня до 38,0 ± 1,6 мкг/л, что достоверно (р < 0,001) превышало контрольные значения. В конце операции отмечалось повышение НСЕ до 45,0 ± 2,2 мкг/л, что значительно (р < 0,001) превышало как исходные, так и контрольные значения. В 1­е сутки после операции отмечалось снижение НСЕ до 36,0 ± 1,9 мкг/л, что было достоверно ниже (р < 0,001) данных предыдущего этапа обследования и контрольных значений, не отличаясь от исходного уровня. По всей видимости, данные изменения были обусловлены исходной хронической ишемией головного мозга, усугублением интраоперационного нейронального повреждения и его сохранения в ближайшем послеоперационном периоде.

Таким образом, интраоперационный мониторинг параметров мозгового кровотока в I группе больных выявил значительную депрессию изучаемых показателей, разнонаправленные сдвиги ВЧД и ЦПД, что сопровождалось интраоперационным ишемическим и реперфузионным нейрональным повреждением.

Изучение параметров центральной гемодинамики у больных II группы на первых 2 этапах выявило аналогичные изменения с показателями пациентов I группы. Существенные различия исследуемых показателей отмечались на последующих 2 этапах (табл. 4), когда на фоне базисной анестезии севофлюраном происходило увеличение УИ на 8,9 мл/м² (р < 0,001) по сравнению с исходным уровнем, не отличаясь от контрольных значений. Данные изменения не сопровождались достоверным увеличением ЧСС вследствие присущих севофлюрану кардиопротективных свойств и снижением постнагрузки (уменьшение ИОПСС в среднем на 700 дин • с • м²/см^–5 (р < 0,001) в сравнении с начальными значениями), что обеспечивало оптимальный для поддержания ауторегуляции мозгового кровотока уровень САД.

Изучение параметров мозгового кровотока у больных II группы на первых 2 этапах выявило аналогичные изменения с данными пациентов I группы. Существенные различия исследуемых показателей отмечались на последующих 2 этапах, когда на фоне базисной анестезии севофлюраном стабилизация системной гемодинамики благоприятно сказалась на показателях мозгового кровотока (табл. 5). Несмотря на то что исходная линейная скорость мозгового кровотока Vm на 26,8 см/с была ниже контрольных значений (р < 0,001), в период клипирования общей сонной артерии происходило снижение Vm всего на 23 % (р < 0,001). Сразу после восстановления кровотока отмечалось возрастание уровня Vm на 8,8 % (р < 0,01) по сравнению с исходной величиной. В 1­е сутки после операции наблюдался дальнейший прирост Vm на 14,7 % (р < 0,01) по сравнению с начальными значениями. Это обусловило незначительное (на 7,5 % (р < 0,05)) снижение ЦПД на фоне повышенного на 5 мм рт.ст. (р < 0,001) ВЧД во время пережатия общей сонной артерии, в период деклипирования эти показатели вернулись к исходному уровню. В 1­е сутки после операции показатели ЦПД и ВЧД не отличались от контрольных значений. У 18 больных данной группы (25,7 %) в случаях снижения САД концентрацию севофлюрана снижали до 0,7 МАК, что обеспечивало достаточный уровень седации. Анальгетический компонент анестезии потенцировался болюсным введением фентанила. Это позволяло в большинстве случаев избежать критического снижения САД при сохранении кардиопротективного действия севофлюрана и поддерживать оптимальные уровни ЦПД и Vm. Лишь у 3 больных данной группы во время клипирования общей сонной артерии развилась артериальная гипотония, которая была корригирована инфузией венофундина.

Сравнительная характеристика мозгового кровотока, ВЧД и ЦПД между группами (табл. 6) на наиболее значимых этапах операции (наложение зажима на сонную артерию, деклипирование с последующим восстановлением кровотока) показала, что во время наложения зажима на сонную артерию снижение линейной скорости мозгового кровотока отмечалось у больных обеих групп. Однако ее снижение в большей степени наблюдалось у больных I группы. Так, Vs, Vd и Vm соответственно в среднем на 11,5 см/с (р < 0,001), 6,9 см/с (р < 0,05), 8,4 см/с (р < 0,01) были ниже по сравнению с показателями во 2­й группе. Средние значения ВЧД при этом у больных I группы составили 19,2 мм рт.ст., что на 3,8 мм рт.ст. (р < 0,05) было выше, чем у больных II группы. Церебральное перфузионное давление у больных, оперированных в условиях ингаляционной анестезии севофлюраном, на данном этапе исследования было выше в среднем на 18,1 мм рт.ст. (р < 0,001) по сравнению с показателями I группы.

После деклипирования сонной артерии скорость мозгового кровотока увеличилась в обеих группах, но Vd и Vm у больных I группы по­прежнему были ниже таковых у больных II группы соответственно в среднем на 7 см/с (р < 0,05), 6,1 см/с (р < 0,05). Значения ВЧД на данном этапе в обеих группах статистически достоверно не отличались друг от друга. Однако ЦПД у пациентов I группы было ниже на 17,7 мм рт.ст. (р < 0,001) по сравнению с показателями во II группе. В первые сутки после операции показатели линейной скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии, ВЧД и ЦПД достоверно не различались в обеих группах.

Сравнительная оценка параметров центральной гемодинамики между группами (табл. 7) выявила, что у пациентов II группы в период клипирования и деклипирования сонной артерии на фоне достоверно более низкой ЧСС на 35 и 19 уд/мин (р < 0,001) соответственно, умеренного снижения постнагрузки отмечался более высокий УИ на 19,6 и 13,0 мл/м² (р < 0,001), обусловливая более высокий в среднем на 5 мм рт.ст. (р < 0,05) уровень САД по сравнению с пациентами I группы. Следовательно, в условиях ингаляционной анестезии севофлюраном формируются гемодинамически более эффективные изменения системы кровообращения, что сопровождается оптимизацией практически всех параметров мозгового кровообращения и должно лимитировать уровень ишемического мозгового кровообращения.

Динамика маркеров нейронального повреждения во II группе на первых этапах исследования выявила сходные изменения с пациентами I группы, за исключением НСЕ, уровень которой в конце операции повысился до 40 мкг/л, что было достоверно (р < 0,05) больше, чем на предыдущем этапе, но значительно ниже (р < 0,01) по сравнению с аналогичным этапом исследования в I группе больных. Значительный регресс изучаемых показателей наблюдался на последнем этапе, когда уровень антител к энцефалотогенному протеину повысился до 2,12 ± ± 0,11, а к протеину S­100 — до 2,72 ± 0,12, что достоверно (р < 0,001) выше контроля, но не отличалось от данных предыдущих этапов исследования. НСЕ снизилась до 32,0 ± 1,2 мкг/л, что было меньше (р < 0,01), чем на предыдущем этапе и в контрольной группе (р < 0,001). Обращает внимание, что уровень маркеров мозгового повреждения (антител к мозгоспецифическим белкам, НСЕ) был на последнем этапе достоверно (р < 0,05) ниже по сравнению с аналогичными показателями в I группе больных.

Следовательно, выполнение оперативного вмешательства во II группе больных в условиях анестезии севофлюраном происходило при стабильных показателях САД, методика вследствие присущих севофлюрану кардиопротективных свойств легко управляема на основных этапах операции, что позволяло поддерживать безопасный уровень мозгового кровотока и обеспечивало меньший уровень нейронального повреждения в период ишемического и реперфузионного воздействий.

Оценка клинического течения ближайшего после­операционного периода в I группе больных выявила значительное (18,3 %) число послеоперационных осложнений. У 1 пациента после операции развился инсульт, у 1 больного — транзиторная ишемическая атака. В 5 случаях отмечались преходящие неврологические нарушения (усиление или появление головной боли, шума в голове, парезы лицевого, подъязычного нервов, нарушение чувствительности, онемение в конечностях, затруднение венозного оттока из вен глазного дна). У 4 пациентов зарегистрированы кардиальные расстройства — транзиторная ишемия миокарда с депрессией сегмента ST на фоне труднокорригируемой медикаментозно артериальной гипертензии, что у 1 больного с постоянной формой мерцательной аритмии привело к повторному инфаркту миокарда. Во II группе больных осложнения отмечены в 5,7 % случаев. У 3 больных отмечены сходные с пациентами I группы преходящие неврологические расстройства, в 1 случае — транзиторная ишемия миокарда с депрессией сегмента ST. Таким образом, сравнительная оценка ближайшего послеоперационного периода выявила значительное (на 12,6 % (р < 0,05)) снижение числа осложнений во II группе больных.

Выводы

1. Анестезия севофлюраном концентрацией 1 МАК в реконструктивной хирургии сонных артерий по сравнению с тотальной внутривенной анестезией на основе дипривана вызывает меньшую депрессию САД, а умеренное снижение постнагрузки сопровождается стабильной ЧСС, более управляема на гемодинамически значимых этапах оперативного вмешательства.

2. При анестезии севофлюраном поддерживается более оптимальный уровень мозгового кровотока за счет высоких параметров Vm и ЦПД без существенного увеличения ВЧД, чем при анестезии диприваном.

3. Стабильные показатели центральной гемодинамики, мозгового кровообращения в условиях анестезии севофлюраном лимитируют ишемическое и реперфузионное повреждение головного мозга, что подтверждается достоверно более низким уровнем маркеров мозгового повреждения (НСЕ, антител к энцефалотогенному протеину и протеину S­100) по сравнению с анестезией на основе дипривана.

4. Анестезия севофлюраном при реконструктивных операциях на сонных артериях сопровождается развитием меньшего числа послеоперационных осложнений, что позволяет считать ее вариантом выбора в данной области сосудистой хирургии.