Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 3(10) 2007

Back to issue

Кто, где и как может оптимизировать лечение и профилактику тромбообразования при артериальной гипертензии?

Authors: С.М. ТОЛСТОПЯТОВ , Медицинский центр «Консилиум», г. Киев

Categories: Medicine of emergency, Cardiology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У больных с артериальной гипертензией и ИБС часто развиваются опасные для жизни осложнения (ишемический инсульт, инфаркт миокарда), обусловленные нарушением гемостаза цельной крови. Между тем применяемые в клинике лабораторные тесты весьма вариабельны, не используются для выявления фактора риска и оптимизации индивидуального лечения. В конце прошлого столетия мы разработали лабораторную технологию «Коагулоскоп-ТС» (патент Украины), позволяющую регистрировать в цельной крови по 36 параметров коагуляционного каскада и системы фибринолиза и вычислять два интегральных показателя, которые мы назвали модулями коагуляции (МК) и фибринолиза (МФ). Поскольку эти модули, особенно МК, отражают характер и степень (от I до X) нарушения коагуляционного потенциала, в предыдущих исследованиях они были использованы для идентификации выраженности гиперкоагуляции как предиктора тромбообразования, определения гемостатического фактора риска и вычисления индивидуальной дозы некоторых антиагрегантов. В настоящей работе представлены результаты длительного (2–6 месяцев) мониторинга параметров гемостатического баланса крови у двух амбулаторных больных с артериальной гипертензией II ст. Полученные данные подтвердили, что антиагрегантные средства необходимо назначать только после выявления признаков гиперкоагуляции в индивидуальной дозе, зависящей от степени ее выраженности и массы тела пациента. При наличии высокого фактора риска, соответствующего МК VI–VIII cт. (при IX–X cт. развивается тромбоз), необходимо гипотензивную и липидемическую терапию сочетать с парентеральным введением антиагрегантных препаратов (ацелизин, аспизол) 1 раз в сутки в течение 4–6 дней.


Keywords

артериальная гипертензия, гемостаз, диагностика.

В начале ХХI столетия важнейшей медицинской и социальной проблемой в мире является ежегодно прогрессирующий рост инвалидности и смертности населения вследствие тромбоэмболических осложнений (ишемический инсульт, инфаркт миокарда), наиболее часто развивающихся при гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС). Согласно статистическим данным, в Украине каждые 4 минуты диагностируется инсульт и каждые 11 минут — инфаркт миокарда. После инсульта только 10–15 % больных возвращаются к трудовой деятельности. По этим показателям Украина вышла на первое место в Европе.

В последние годы результаты больших международных рандомизированных исследований внесли существенный вклад в понимание патогенетических механизмов, участвующих в процессе внутрисосудистого тромбообразования при артериальной гипертензии. Оказалось, что фактор риска связан не только с повышением артериального давления (АД), но и с нарушением липидного спектра и гемостатического баланса крови. Эти сведения легли в основу формирования новой комплексной стратегии фармакологической терапии, включающей антигипертензивные, липидемические (статины) и антитромботические средства (аспирин, клопидогрель). В многочисленных международных рекомендациях основное внимание было сосредоточено на методологии коррекции АД и липидного спектра, при этом не уделялось должного внимания контролю за состоянием биомаркеров свертывающей и фибринолитической систем цельной крови, играющих ключевую роль в процессе образования тромбов [29, 34]. Кроме того, несмотря на требование доказательной медицины о необходимости проведения лабораторных исследований для объективизации эффективности терапии, эксперты анализировали лишь клинические показатели и характер конечных точек. Тем не менее полученные на большом эпидемиологическом масcиве результаты позволили доказать целесообразность применения антиагрегантов для профилактики сосудистых осложнений. Аспирин был признан эффективным и безопасным средством, которое в низкой дозе (75–100 мг в сутки) обеспечивает снижение частоты развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда на 25–30 % [11]. Столь низкая результативность, по мнению проф. В. Лалушека (Австрия, 2005), сви­детельствует о нашей ущербности, ибо у 4 пациентов из 5 мы не в силах предотвратить развитие повторного инсульта даже при корректной профилактике. Этот факт соответствует результатам больших клинических исследований, выявивших развитие инсульта у 30–40 % больных на фоне применения аспирина [6]. Таким образом, фармакологическая неадекватность несет на себе печать клинического и субклинического (silent stroke) инсульта [22], являющегося лидирующей причиной инвалидности [10]. Становится очевидным, что при назначении всем больным идентичных доз антиагреганта без адекватного лабораторного контроля неизбежно возникнет трагический прецедент, поскольку препарат в одних случаях будет применяться необоснованно (при нормо- и гипокоагуляции), а в других (при высокой степени активности коагуляцион­ного потенциала) не произведет профилактического эффекта [12, 15, 30, 32, 35].

В последние годы при более объективном анализе причин сосудистых осложнений исследователи чаще начали обращать внимание на отсутствие в клинике надежных принципов идентификации угрозы развития инсульта и на несовершенство существующей тактики его профилактики [21, 27, 33]. Малоэффективный алгоритм лечения кардиологических больных и прогрессирующий рост инвалидности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний стали предметом озабоченности научных коллективов Китая, Японии, Новой Зеландии, Швеции, Италии, Канады. Для улучшения патогенетической терапии в Америке в январе 2004 года Национальный институт неврологии и инсульта (NINDS) создал рабочую группу под названием «Stroke Risk Assessment and Future Stroke Primary Prevention Trials», приоритетное направление которой сфокусировано на профилактике инсульта. В Украине перспективная концепция профилактики сосудистых осложнений была разработана еще в 1994 году, однако ввиду равнодушия руководителей здравоохранения она превратилась в кокон непроницаемости, тогда как смертность за последние 10 лет увеличилась на 60 %. Несмотря на существующие потенциальные возможности, в последнем Приказе Министерства здраво­охранения Украины № 436 от 03.07.2006 года (протокол­ надання медичної допомоги хворим із гіпертонічною хворобою за підписом директора департаменту орга­нізації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моісеєнко) также не предусмотрена индивидуальная тактика антитромботической терапии под контролем­ исследования свертывающей и фибринолитической систем цельной крови.

Поскольку традиционные факторы риска не позволяют врачу в амбулаторных и стационарных условиях предвидеть надвигающуюся угрозу внутрисосудистого тромбоза, становится очевидной перспектива лабораторных тестов, отражающих состояние коагуляции крови и липидного спектра [36]. Подобную точку зрения поддерживает Jack Hirsh [20], отметивший в монографии «Guidelines for antithrombotic therapy», что для устранения проблематичности менеджмента инсульта и для оптимизации антитромботического лечения врач должен иметь сведения о наличии гиперкоагуляционного состояния. Однако благие пожелания автора остаются за пределами его лабораторной возможности, и он при транзиторной ишемической атаке без адекватного контроля назначает аспирин в дозе 50–325 мг 1 раз в сутки или в дозе 50–100 мг при наличии у больных высокого риска желудочного кровотечения. Между тем в 4 плацебо-контролируемых исследованиях положительное действие аспирина наблюдали при назначении дозы препарата от 75 до 1300 мг [31].

Наиболее часто в клинической практике гиперкоагуляционное состояние, лежащее в основе предтромботического состояния, определяют по увеличению концентрации фибриногена, снижению свободного гепарина, увеличению толерантности плазмы к гепарину, депрессии фибринолиза. Однако при всестороннем анализе результатов стало очевидным, что эти тесты вариабельны и не позволяют устанавить причинную связь с тромбозом [5, 13]. В конце ХХ столетия исследователи стали чаще использовать более современные биомаркеры (активированное парциальное тромбопластиновое время, тромбинантитромбин III комплекс, международное нормализованное отношение, тромбиновое время, протеин С, D-димеры, протромбиновый фрагмент 1+2, ингибитор активатора плазминогена I и плазминоген-альфа-2-антиплазминовый комплекс), которые, как оказалось, также имеют низкую чувствительность, не способны выявить латентную патологию, могут ложно нарушаться у больных с инсультом, не позволяют установить причинную связь с тромбозом и определить терапевтическую дозу антикоагулянта на границе его эффектив­ности и безопасности. При этом, по данным C.D. Bush­nell с соавт. (2002), 46 % академических невро­патологов не имеют представления о том, как идентифицировать коагулопатию при ишемическом инсульте, 11 % врачей не наблюдали влияния коагуляционных тестов на менеджмент, а 84 % уделяют этому вопросу менее 25 % времени. В контексте сказанного нами было обращено внимание на появившиеся в литературе опасения, что оценка тестов может быть запутанной для специалистов, не знакомых с коагуляцией (can be daunting for noncoagulation specialists) [9], а результаты исследования сопряжены с несогласованностью между ними: «too many tests, too much conflicting data» [7]. В последние годы чаще начали обсуждать необходимость индивидуальной оценки риска тромбоза и причины фармакологической геморрагии [14]. Однако при рассмотрении этого вопроса специалисты постоянно наталкивались на то обстоятельство, что у больных с инсультом рутинные тесты на тромбофилию не позволяют осуществить надежный ее скрининг, у врача отсутствует уверенность в том, какой тест заказывать, как интерпретировать результаты, когда изменять терапию [18] и постоянно у многих возникают сомнения: «Сan we predict early recurrence in acute stroke?» [23]. Представленные факты дают основание констатировать, что для решения актуальной проблемы первичной и вторичной профилактики внутрисосудистого тромбообразования первостепенное внимание в клинической практике следует сконцентрировать на необходимости использования такого интегрального биомаркера, который обеспечит выявление гемостатического фактора риска и степень его выраженности в цельной крови. Этот тест-индикатор должен качественно распознавать предтромботическое состояние и использоваться при вычислении индивидуальной дозы широко применяемых антиагрегантов.

Учитывая актуальность проблемы, нами была разработана лабораторная технология «Коагулоскоп- ТС» (патент Украины), позволяющая в одной пробе цельной крови (0,1 мл) исследовать процесс формирования всех фаз коагуляционного каскада и фибринолиз сгустка, определить 36 параметров и вычислить два интегральных биомаркера — модуль коагуляции и модуль фибринолиза. Полученные этим методом ­клинические результаты были опубликованы ранее [2–4] и представлены на веб-сайте www.konsilium.kiev.ua

К основным достоинствам нашей технологии относится появившаяся возможность осуществлять индивидуальный контроль за состоянием гемостатического модуля коагуляции (МК) и модуля фибринолиза (МФ) как базовых клинических индикаторов фактора риска внутрисосудистого тромбообразования. Указанные модули содержат суммарную информацию основных показателей физико-химического процесса энзиматических реакций, протекающих при образовании сгустка и его фибринолизе. Из общего числа интегральных показателей для вычисления МК используется время образования сгустка, соотношение между свертывающей и антисвертывающей системами, масса сгустка и его плотность в конце III фазы коагуляционного каскада. Благодаря специальной компьютерной программе, осуществляющей контроль за направленностью изменения этих параметров по отношению к нормальному состоянию, диагностируются индивидуальные нарушения в виде гипер- или гипокоагуляции.Следует отметить, что патофизио­логическая сущность этих сдвигов, особенно в сторону гиперкоагуляции (тромбофилии), до настоящего времени не имеет международного определения, хотя и связана с высоким фактором риска развития тромбоза [18]. Мы полагаем, что новые интегральные тесты позволят внести вклад в клиническую терминологию нарушений гемостаза. По нашим данным, гиперкоагуляцией следует называть такое состояние гемостатического баланса цельной крови, при котором в III фазе коагуляционного каскада время образования сгустка, его размер и плотность превышают референтные пределы, а соотношение между параметрами антисвертывающей и свертывающей систем находится ниже нормального лимита. Для гипокоагуляции характерен противоположный сдвиг указанных параметров.

Так как в клинической практике гемостатический фактор риска должен указывать не только на характер нарушения гемостаза, но и на его выраженность, мы представляем МК в таком варианте, который позволит врачу выявить гипер- или гипокоагуляцию и степень их нарушения. Поскольку показатель степени связан с патогенезом заболевания, в настоящее время он является единственным клиническим индикатором, позволяющим оценить тяжесть фактора риска тромбообразования (или геморрагии), вычислить индивидуальную дозу антиагрегантных средств и принять решение о способе их применения.

Референтные пределы МК в физиологических ­условиях находятся в пределах от –I cт. до +I ст., где знак «+» указывает на сдвиг в сторону гиперкоагуляции и обозначается как МГК+, а знак «–» — в сторону гипокоагуляции (МГК–). По нашим предыдущим данным (Врачебное дело, 2006, № 8), МГК+ II ст. соответствует низкому фактору риска, МГК+ III, IV и V ст. — признак среднего риска, а МГК+ VI, VII и VIII cт. ­свидетельствует о наличии высокого фактора риска. МГК+ IX и Х ст. (чрезмерно высокий фактор риска) мы выявляли при максимальной активизации внутрисосудистого тромбообразования у больных с артериальной гипертензией, осложнившейся острым ишемическим инсультом. Следует отметить, что существующее в литературе представление о тромбофилии как о состоянии с высокой угрозой тромбообразования не позволяет врачу предвидеть эту угрозу без конкретной информации о степени выраженности МГК+, особенно у пациентов с атипичной клинической картиной. По нашим данным, при артериальной гипертензии II–III ст. тромбофилия (а точнее, МГК+ VI,VII и VIII ст.) имеет место только у 25,58 % больных.

Второй модуль (МФ) отражает состояние фибринолитической активности за дискретное время исследования и вычисляется по количеству растворившейся и нерастворившейся массы сгустка и по ее остаточной плотности. Результат оценивается в процентах по отношению к должным параметрам. Такой подход более качественный, чем оценка общего фибринолиза по времени реакции без учета массы сгустка. Например, если у пациента с гиперкоагуляцией цельной крови дискретное время фибринолиза сгустка составляет 260 мин (норма 180 мин), то при оценке этого результата врач предполагает, что имеется депрессия фибринолиза на 44,44 %. Однако если учесть, что в этом случае масса сгустка соответствовала 100 ммоль/л (норма 60 ммоль/л), то оказывается, что в норме этот сгусток должен раствориться за (180 х 100 : 60) 300 мин. Следовательно, у пациента фибринолитическая активность не снижена, а увеличена на 13,34 %. Представленная интерпретация позволяет сформулировать положение, согласно которому гиперфибринолиз (или МГФ+) — это такое состояние фибринолитической системы цельной крови, при котором количество растворившейся массы сгустка превышает нормальный лимит за дискретное время реакции (15 мин). Обратная динамика показателей указывает на наличие де­прессии фибринолиза, при которой модуль обозначает­ся как МДФ–. Выраженность нарушения МГФ+ и МДФ– также определяется по величине степени (от I до X) сдвига. По нашим предыдущим данным, у всех больных с острым инсультом (n = 10) на 7-й день лечения фраксипарином наряду с гиперкоагуляцией имела место депрессия фибринолиза, при которой МДФ– III, IV и VI ст. был у 38,46 %, а VII, VIII, IX и Х ст. — у 46,15 % больных.


О практической возможности оптимизации индивидуального лечения кардиологических больных в Украине выше европейских стандартов свидетельствуют представленные ниже примеры обследования и лечения амбулаторных пациентов, обратившихся в наш центр в 2005 году.

Пример 1. Пациент А. (67 лет, масса тела 85 кг) с артериальной гипертензией III ст. (24.08.05 перенес острый ишемический инсульт с правосторонним гемипарезом) и ИБС (стенокардия напряжения и покоя, атеро­склероз коронарных артерий) 16.10.05 обратился в поли­клинику по поводу повышения артериального давления до 160/100 мм рт.ст. (в течение 3 лет), сохраняющейся слабости и сниженной функции правой руки и появившейся ангинозной боли. 15.10.05 вызывал скорую помощь. В течение последнего месяца принимал аспирин (100 мг 1 раз в сутки) и каптопрес (1 табл. 2 раза в сутки).­ ЭКГ — без признаков нарушения коронарного кровообращения. Общий анализ крови: Hb — 172 г/л, эр. — 5,500000, тромбо­циты — 217000. Липидограмма: индекс атерогеннос­ти 7,6 (норма < 3), ТГ — 2,17 (норма < 1,71 ммоль/л), ХСЛПВП — 0,88 (норма > 1,42 ммоль/л), ХСЛПНП — 5,74 (норма < 1,33 ммоль/л), ХСЛПОНП — 0,98 (норма < 1,0 ммоль/л), ХС общ. — 7,6 (норма < 5,17 ммоль/л). Некоторые тесты коагулограммы цельной крови: ­время образования сгустка — 1080,0 (норма — 612,63 ± ± 14,87 с), масса сгустка — 116,80 (норма — 49,76 ± ­± 2,25 ммоль-экв/л)­,­ плотность сгустка — 2010,0 (норма — 1082,57 ±34,26 усл.ед.), соотношение между ем­костью противосвертывающей и свертывающей систем — 80,10 (норма — 141,44 ± 4,34 %), начало фибринолиза сгустка — 1260,0 (норма — 689,6 ± 16,75 с), активность фиб­ринолиза по отношению к норме — 36,50 (норма — 99,26 ± ± 2,49 %), отношение между реальным и должным количеством растворившегося сгустка — 267,80 (норма 102,26 ± 3,8 %), плотность сгустка после фибринолиза — 680,0 (норма 230,13 ± 5,25 усл. ед.), МГК+ VII ст. (высокий фактор риска тромбообразования), МДФ– VI ст. (рис. 1).

Для ургентной оптимизации индивидуального лечения 16.10.05 была назначена комплексная патогенетическая терапия, включавшая:

1) пентоксифиллин 100 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 4 дней;

2) ацелизин (в индивидуальной дозе, вычисленной по данным МГК+ и массе тела) 800 мг внутримы­шечно 1 раз в сутки в течение 4 дней;

3) каптоприл 12,5–25,0 мг 3 раза в день под контролем АД;

4) симвастатин, нитраты, мемоплант, поливитамины.

Через 4 дня (21.10.05) общее самочувствие улучшилось, АД 135-145/90 мм рт.ст., уменьшилась слабость правой руки, реже появлялась головная боль, начал выхо­дить на прогулку. По данным коагулограммы: МГК+ IV ст. (средняя степень риска), МДФ– I ст. Учитывая сохранение высокой степени гиперкоагуляции, указанная тактика лечения была продлена еще на 3 дня.

24.10.05 увеличился объем движений в правой руке, отсутствует боль в области сердца, АД в пределах 140/90 мм рт.ст. По данным коагулограммы цельной крови:­ МГК+ I ст., МДФ– I ст. Положительная динамика гемо­статического фактора была следствием снижения массы сгустка (с 116,8 до 54,3 ммоль-экв/л), его плотности (с 2010,0 до 1230,0 усл.ед.) и увеличения соотношения между антисвертывающей и свертывающей системами цельной крови (с 80,10 до 140,6 %). При этом начало фибринолиза сгустка сократилось с 1260 до 840 с, остаточная плотность сгустка снизилась с 680 до 240 усл.ед., а фибринолитическая активность по отношению к норме для данной массы сгустка увеличи­лась с 36,5 до 99,5 %. Для дальнейшего лечения вместо пентоксифиллина и ацелизина был назначен аспирин (100 мг в сутки) + клопидогрель (75 мг в сутки).

15.11.05. После 3-недельной комплексной терапии увеличилась чувствительность правой руки, меньше зябнут ноги, имела место однократная стенокардия, которая быстро купировалась нитроглицерином. ЭКГ сохранялась в пределах нормы. По данным липидограммы произошло снижение ХС общ. до 6,8 ммоль/л, индекса атерогенеза до 5,2, ХСЛПНП до 5,08 ммоль/л, ТГ до 1,37 ммоль/л. Вместе с тем было обращено внимание на заторможенность пациента при ответах на вопросы и на общую депрессию.

Следует отметить, что, по данным литературы, при сердечно-сосудистых заболеваниях депрессивный синдром наблюдается у 30–45 % больных [17] и является фактором риска смертельного исхода после инсульта, нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда [24–26]. В настоящее время известно, что в патогенезе этого состояния принимает участие увеличение активности тромбоцитов [8, 25]. Динамика индикаторов коагуляционной и фибринолитической систем в литературе не представлена.

На фоне выявленной депрессии повторное исследование коагулограммы цельной крови свидетельствовало о наличии резкого ухудшения гемостатического баланса: МГК+ соответствовал IX ст. (чрезмерно высокий фактор риска), а МДФ– трансформировался в V ст. В связи с этим незамедлительно была назначена терапия, включавшая фраксипарин (0,3 мл подкожно 1 раз в сутки), ацелизин (980 мг внутримышечно 1 раз в сутки), пентоксифиллин (100 мг 1 раз в день внутривенно капельно на 200,0 мл физраствора).

20.11.05. После 4-суточного интенсивного лечения АД сохранялось в пределах 145–150/85–90мм рт.ст., головная и ангинозная боль не беспокоила, слабость правой руки и общая слабость практически отсутствовали, а на вопрос о самочувствии быстро последовал лаконичный ответ: «Совсем другое дело». Клиническая картина коррелировала с положительной динамикой коагулограммы, указывающей на снижение МГК+ до II ст. и МДФ– до II cт.


 

Для продолжения амбулаторного лечения вместо парентеральных средств был назначен аспирин 200 мг 1 раз в сутки + клопидогрель 75 мг 1 раз в сутки на фоне прежней базовой терапии (нитраты, ингибитор АПФ, статины).

16.12.05. После 3-недельного лечения самочувствие сохранялось стабильным: слабость в правой руке отсутствовала, АД было в пределах 140/95 мм рт.ст., боль в области сердца не беспокоила, ЭКГ — без признаков­ нарушения коронарного кровообращения. По данным коагулограммы: МГК+ II ст., МДФ– I cт.

06.01.06. Пациент сообщил по телефону о хорошем самочувствии.

Контрольное исследование интегральных гемостатических параметров, запланированное на 16.02.06, выявило: МГК– I ст. и МДФ– II ст.

Пример 2. Пациент В. (35 лет, масса тела 110 кг) в течение 3 лет болеет артериальной гипертензией II cт. (АД часто достигает 170/120 мм рт.ст.), очень редко беспокоит тахикардия, перебои ритма сердца и быстро проходящие ангинозные боли без какой-либо ир­радиации.

15.05.05. Общий анализ крови: Hb — 156 г/л, эр. — 4,58 х 1012/л, л. — 5,0 х 109/л, липидограмма: ИА — 6,2 (норма < 3), ХС общ. — 6,5 (норма < 5,17 ммоль/л), ТГ — 2,21 (норма < 1,71 ммоль/л), ХСЛПВП — 0,9 (норма > 1,42 ммоль/л), ХСЛПНП — 4,6 (норма < 3,37 ммоль/л), коагулограмма цельной крови: МГК+ III ст. (средний фактор риска), МДФ– I ст.

Для оптимизации индивидуального лечения была назначена следующая терапия: ацелизин (650 мг внутримышечно 1 раз в сутки), пентоксифиллин (100 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки), каптоприл 12,5–25,0 мг 2–3 раза в сутки под контролем АД, нитросорбид 10 мг 3 раза в сутки, декамевит — 1 табл. 3 раза в сутки, симвастатин (отказался принимать).

20.05.05. После 4-суточ­ного лечения АД 120/80 — 150/95 мм рт.ст. , ангинозная боль не беспокоит, аритмия отсутствует, после нитратов появляется головная боль, ­общее самочувствие удовлетворительное. Однако по данным коагулограммы МГК+ ухудшился и соответствовал V ст., а МДФ– II ст.

Подобную динамику параметров мы объяснили наличием неадекватного (резистентного) отношения к антиагреганту. Эта точка зрения усилилась при оценке результатов после дополнительного введения ацелизина в течение последующих 3 дней.

23.05.05. Общее самочувствие хорошее, АД 120/80 мм рт.ст., ангинозная боль отсутствует, МГК+ и МДФ– соответствовали исходному уровню патологии. Для продолжения лечения назначили: аспирин 100 мг + клопидогрель 75 мг 1 раз в сутки + базовая терапия (каптоприл, нитросорбид, симвастатин, мемоплант).

28.08.05. В течение 3 мес. самочувствие улучшилось настолько, что пациент в течение 1 месяца не принимал препараты, АД достигло целевого уровня, ангинозная и головная боль не беспокоили. Биохимические параметры крови: ИА — 3,8, ТГ — 1,57 ммоль/л, ХСЛПВП — 1,65 ммоль/л, ХСЛПНП — 3,3 ммоль/л, ХС общ. — 5,04 ммоль/л. В то же время гемостатический фактор резко активизировался: МГК+ был VIII ст. (клинический признак высокого фактора риска), а МДФ– составил X ст. (свидетельство чрезмерно высокой депрессии фибринолиза).

Учитывая ургентность ситуации на фоне удовлетворительной клиники пациенту, назначили фраксипарин (0,6 мл подкожно 2 раза в сутки), ацелизин (700 мг вместо расчетной дозы 1115 мг внутримышечно 1 раз в сутки), пентоксифиллин (100 мг внутривенно капельно), аспирин (325 мг 1 раз в сутки в течение 2 дней (по требованию родственников-медиков)), каптоприл (12,5–25,0 мг), симвастатин (20 мг 1 раз в сутки).

30.08.05. Через 3 дня после интенсивной терапии АД 140/95 мм рт.ст., периодически появлялась головная боль, ангинозная боль отсутствовала. По данным коагулограммы имела место существенная положительная динамика: МГК+ вновь достиг III ст., а МДФ– снизился с Х до II ст.

Ввиду подозрения на резистентность к аспирину для дальнейшего продолжения лечения назначили аспирин 100 мг + клопидогрель 75 мг 1 раз в сутки в сочетании с базовой терапией (ингибиторы АПФ, статины).

11.09.05. После 2-недельного применения двух антиагрегантов самочувствие пациента сохранялось удовлетворительным, АД было на целевом уровне, ангинозная боль не беспокоила. По данным коагуло­граммы: МГК+ II ст., МДФ– III ст. Пациенту рекомендовалось продолжить прежнюю тактику лечения.

22.11.05. Через 3 месяца после сочетанного применения аспирина (100 мг) с клопидогрелем (75 мг) и базовой терапии самочувствие было хорошим, АД соответствовало 130–140/85мм рт.ст., липидный профиль находился в пределах нормы, МГК соответствовал 0 ст., а МДФ– I ст. Динамика последних параметров в течение 4-месячного наблюдения представлена на рис. 2.

Таким образом, для оптимизации индивидуального лечения больных с артериальной гипертензией и ИБС программа адаптации результатов международных исследований в клиническую практику должна включать лабораторный контроль за состоянием гемостатического фактора риска внутрисосудистого тромбообразования. По нашим данным, интегральными индикаторами указанного фактора являются МК и МФ, позволяющие выявить гиперкоагуляцию и депрессию фибринолиза, определить степень их выраженности и вычислить конкретную дозу антиагрегантного средства, часто используемого в алгоритме профилактики инвалидности и смертности при сердечно-сосудистой патологии. Мы считаем, что после решения вопроса о финансовой поддержке Министерством здравоохранения Украины серийного производства новой конкурентоспособной лабораторной технологии «Коагулоскоп-ТС» перспективность качественного подхода к оптимизации индивидуального лечения артериальной гипертензии найдет отражение в существенном улучшении статистических показателей качества жизни украинцев.


Bibliography

1. Суслина З., Танашян М. Антиагрегантная терапия при ишемических нарушениях мозгового кровообращения // Doctor. — 2003. — № 3. — С. 30-32.
2. Толстопятов С.М. Гемостатичний балянс цільної крові у хворих на артеріяльну гіпертензію // Journal of the Ukrainian Medical Association of North America. — 1994. — Vol. XLI., № 3. — P. 155-160.
3. Толстопятов С.М., Ленчевская И.Ф. Влияние ацелизина на параметры гемостаза при гиперкоагуляции цельной крови у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Современные аспекты военной медицины. — К., 1995. — С. 287-289.
4. Толстопятов С.М. Диагностика нарушений гемостаза при сердечно-сосудистых заболеваниях // Медицинские новости. — 1996. — № 9. — С. 9-13.
5. Фуркало Н.К., Каминский А.Г. Клиническая кардиология. — К.: Здоров’я, 1976. — 388 с.
6. Alberts M.J., Bergman D.L., Molner E. et al. Antiplatelet effect of aspirin in patients with cerebrovascular disease // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 175-186.
7. Bauer K.A., Rosendaal F.R., Heit J.A. Hypercoagulability: too many tests, too much conflicting data // Hematology. — 2002. — № 1. — P. 353-378.
8. Bruce E.C., Musselman D.L. Depression, alterations in platelet function, and ischemic heart disease // Psychosom. Med. — 2005. — 67 (suppl. 1) — P. 534-536.
9. Bushnell C.D., Goldstein L.B. Diagnostic testing for coagulopathies in patients with ischemic stroke // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 3067-3078.
10. Duncan P.W., Zarowitz R., Bates B. et al. Management of adult stroke rehabilitation care: A clinical practice guideline // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. e100-e143.
11. Eidelman R.S., Hebert P.R., Weisman S.M. et al. An update on aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease // Arch. Intern. Med. — 2003. — Vol. 163. — P. 2006-2010.
12. Erhardt L.R. Managing cardiovascular risk: reality vs. perception // European Heart Journal. — 2005. — Vol. 7 (Suppl.). — P. 11-15.
13. Furie K.L., Rosenberg R., Thompson J.L. et al. Thrombin generation in non-cardioembolic stroke subtupes (The hemostatic system activation study) // Neurology. — 2004. — Vol. 63. — P. 777-784.
14. Gallus A.S. Management options for thrombophilias // Seminar Thromb. Hemost. — 2005. — Vol. 31. — P. 118-126.
15. Giannuzzi P., Saner H., Bjornstad H. et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation (Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. — 2003. — Vol. 24, № 13. — P. 1273-78.
16. Gorelick B., Weisman S.M. Risk of hemorrhage stroke with aspirin use // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 1801-1807.
17. Grissom G.R., Phillips R.A. Screening for depression: this is the heart of the matter // Arch. Intern. Med. — 2005. — Vol. 165. — P. 1214-1215.
18. Hankey G.J., Eikelboom J.W. Routine thrombophilia testing in stroke patients is unjustifield // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 1826.
19. Hause A., Knapp P., Bamford et al. Mortality at 1 and 24 months after stroke may be associated with depression symptoms at 1 month // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 696.
20. Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy (fifth edition). — Hamilton, London: B.C. Decker Inc. Hamilton, 2005. — 107 p.
21. Hobbs F.D.R. Guidelines and management of global risk: the European persrective // European Heart Journal. — 2004. — Vol. 6, Suppl. — P. С5-С14.
22. Leary M.C., Saver J.L. Annual incidence of first silent stroke in the United States: A preliminary estimate // Cerebrovascular Diseases. — 2003. — Vol. 16, № 3. — P. 280-285.
23. Leira E.C., Ku-Chou Chang, Davis P.H. et al. Can we predict early recurrence in acute stroke? // Cerebrovascular Diseases. — 2004. — Vol. 18, № 2. — Р. 139-144.
24. Lesperance E., Frasure-Smith N., Juneau M. et al. Depression and 1-year prognosis in unstable angina // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol. 160. — P. 1354-1360.
25. Levin A. Depression, heart disease: links remain elusive // Psychiatric News. — 2005. — Vol. 40, № 15. — P. 33.
26. Luukinen H., Laippala P., Huikuri H.V. Depressive symptoms and the risk of sudden cardiac death amang the elderly // European Heart Journal. — 2003. — Vol. 24, № 22. — P. 2021-2026.
27. Kimura K., Minematsu K., Kazui S. et al. Mortality and cause of death after hospital discharge in 10,981 patients with ischemic stroke and transient ischamic attack // Cerebrovascular Diseases. — 2005. — Vol. 19. — P. 171-178.
28. Mohr J.P., Thompson J.L.P., Lazar R.M. et al. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke // The New England Journal of Medicine. — 2001. — Vol. 345, № 20. — P. 1444-1451.
29. Olah L., Misz M., Kappelmayer J. et al. Natural coagulation inhibitor proteins in young patients with cerebral ischemia // Cerebrovascular Diseases. — 2001. — Vol. 12, № 4. — P. 291-297.
30. Ovbiagele B., Saver J.L., Fredieu A. et al. In-hospital initiation of secondary stroke prevention therapies yields high rates of adherence at follow-up // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 2879.
31. Patrono C., Bachmann F., Baigent C. et al. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents (The Task Force oh the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular diseas of the European Society of Cardiology) // European Heart Journal. — 2004. — Vol. 25, № 2. — P. 166-181.
32. Qureshi A.I., Suri M.K., Kirmani J.F. et al. The relative impact of inadequate primary and secondary prevention on cardiovascular mortality in the United States // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 2346.
33. Rothwell P.M., Warlow C.P. Timing of TIAs preceding stroke (Time window for prevention is very short) // Neurology. — 2005. — Vol. 64. — P. 817-820.
34. Schafer A.I., Levine M.N., Konkle B.A. et al. Thrombotic disorders: diagnosis and treatment // Hematology. — 2003. — P. 520-539.
35. Tapson V.E., Hyers T.M., Waldo A.L. et al. Antithrombotic therapy practices in US hospitals in an era of practice guidelines // Arch. Intern. Med. — 2005. — Vol. 165. — P. 1458-1464.
36. Yarnell J., McCrum E., Rumsey A. et al. Association of European population levels of thrombotic and inflammatory factors with risk of coronary heart disease: the MONICA Optimal Haemostasis Study // European Heart Journal. — 2005. — Vol. 26. —P. 332-342. 

Similar articles

Анализ исследования функционального состояния системы гемостаза у больных с опиоидной зависимостью
Authors: Тарабрин О.А., Суханов А.А. — Одесский национальный медицинский университет; Одесский областной медицинский центр
"Emergency medicine" 2 (65) 2015
Date: 2015.06.08
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: Е.А. Каменева, С.С. Коваль, Е.В. Григорьев, А.С. Разумов, О.Н. Егорова, Т.А. Павлова, МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк, Россия
"Emergency medicine" 4(17) 2008
Date: 2009.01.13
Categories: Anesthesiology and intensive therapy, Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Статины при мозговом инсульте: от профилактики к нейропротекции
Authors: Дубенко О.Е. - Харьковская медицинская академия последипломного образования; Кульгейко В.В., Коваленко Д.П., Нестеренко Т.И., Олейник Л.В., Барышева С.А. - Городская клиническая больница № 7, г. Харьков
International neurological journal 5 (51) 2012
Date: 2013.03.21
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches
Authors: 3.А. Суслина, И.В. Зорилова, С.Н. Иллариошкин, Б.А. Кистенев, НИИ неврологии РАМН, Москва, Россия
International neurological journal 2(6) 2006
Date: 2008.05.05
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches

Back to issue