Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 3(10) 2007

Back to issue

Современные подходы к диагностике и лечению острого инфаркта миокарда

Authors: Б.М. ТАНХИЛЕВИЧ, И.А. ЛИБОВ, ГКБ им. С.П. Боткина, РМАПО

Categories: Medicine of emergency, Cardiology

Sections: Specialist manual

print version

По существующим данным, в развитых странах около 20 % больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) погибают до оказания им медицинской помощи, а общая тридцатидневная летальность при этом заболевании составляет около 30 %.

Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно разделить на 4 этапа:

1. Распознавание симптоматики пациентом.

2. Транспортировка.

3. Поступление в стационар.

4. Реперфузия.

Целью любой современной программы организации помощи больным ОИМ является сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры реперфузии миокарда (тромболитическая терапия, первичная чрескожная транслюминальная ангио­пластика — ЧТКА).

Первичная оценка

Первичная оценка пациента с болью в груди при сборе анамнеза и параллельной регистрации ЭКГ в 12 отведениях должна быть выполнена по 4 критериям:

1) определенный инфаркт миокарда;

2) вероятный инфаркт миокарда;

3) вероятно не инфаркт миокарда;

4) определенно не инфаркт миокарда. Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками» инфаркта: расслоение аорты, острый перикардит, спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии. Пациенты с элевацией сегмента ST (> 1 mV) в смежных отведениях ЭКГ являются кандидатами на применение немедленной реперфузионной терапии (тромболизис или первичная ЧТКА).

Эта тактика применима также к пациентам с симптомами инфаркта миокарда и блокадой левой ветви пучка Гиса. При отсутствии подъема сегмента ST реперфузионная терапия противопоказана.

Рекомендации по первичному лечению при подозрении на инфаркт миокарда

1. Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступ­ления.

2. Оксигенация через носовой катетер, обеспечение венозного доступа, мониторинг ЭКГ.

3. Нитроглицерин под язык (сист. АД > 90 мм рт.ст., ЧСС > 50, но < 100 уд./мин).

4. Обезболивание (морфин).

5. Аспирин (160–325 мг per os).

6. Определение электролитов, ферментов.

7. Тромболизис или ЧТКА при элевации сегмента ST > l mV (время от момента поступления до начала тромболизиса < 30 мин, до ЧТКА < 60 мин).

Тромболитическая терапия

По сравнению с консервативной терапией тромболизис снижает 35-дневную летальность на 21 %. Эффективность метода прямо зависит от времени его применения: тромболизис в первый час после появления симптомов позволяет спасти 35 жизней на 1000 пациентов и 16 жизней на 1000 пациентов при применении его в сроки от 7 до 12 часов.

Градация пациентов по показаниям к применению тромболитической терапии при ОИМ:

Класс I

— Элевация сегмента ST > 1 mV в двух или более отведениях, время от появления симптомов < 12 часов, возраст < 75 лет.

— Блокада ветви пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркта миокарда.

Класс IIа

— Подъем сегмента ST, возраст > 75 лет.

Класс IIб

— Подъем сегмента ST, время от появления симптомов > 12 < 24 часов.

— Систолическое АД > 180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.

Класс III

— Исключительно депрессия сегмента ST.

— Элевация сегмента ST, время от появления симптомов > 24 часов, отсутствие болевого синдрома.

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии при ОИМ:

— активное внутреннее кровотечение;

— подозрение на расслоение аорты;

— опухоль головного мозга;

— геморрагический инсульт любой давности; ишемические инфаркты мозга или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года.

Относительные противопоказания к тромболитической терапии при ОИМ:

— тяжелая неконтролируемая гипертензия при ­осмотре (АД > 180/110);

— тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе;

— черепно-мозговая травма или другие внутримозговые заболевания;

— недавняя травма (2–4 нед.) или хирургическая операция (< 3 нед.);

— пункция неприжимаемых сосудов;

— недавнее (2–4 нед.) внутреннее кровотечение;

— для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (использовать ТПА);

— геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2–3);

— беременность;

— пептическая язва ISIS-2 (International Study of Infarct Survival): ежедневный прием аспирина в дозе от 160 до 325 мг приводит к такому же снижению 35-дневной летальности, как использование стрептокиназы.

Альтернатива тромболизису — первичная ангиопластика

Первичную ЧТКА следует рассматривать как альтернативу тромболитической терапии только при наличии в лечебном учреждении достаточно квалифицированного персонала и соответствующего оборудования.

Госпитальная терапия и диагностика в первые 24 часа

1. Непрерывный ЭКГ-мониторинг с момента поступления больного в стационар.

2. Подтверждение диагноза ОИМ на основе серийных ЭКГ и серийного определения сывороточных маркеров некроза кардиомиоцитов (изоферменты КФК, Тропонин Т или I, миоглобин).

3. Адекватное обезболивание.

4. Постельный режим — первые 12 часов после поступления.

Профилактическое назначение антиаритмической терапии и гепарина не дали достоверного улучшения клинических результатов.

Ингибиторы АПФ назначаются преимущественно пациентам с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью, ФВ < 40 % или передним инфарктом.

Осложнения ОИМ

Повторные болевые приступы:

1) асептический перикардит: аспирин в больших дозах (650 мг каждые 4–6 часов).

2) ишемия миокарда: в/в инфузия нитроглицерина, обезболивание и терапия антикоагулянтами (аспирин, гепарин) с последующим выполнением КАГ и реваскуляризации.

Застойная сердечная недостаточность: диуретики и препараты, снижающие постнагрузку. При кардиогенном шоке необходимо вспомогательное кровообращение с последующей ЧТКА или АКШ.

Мерцательная аритмия: при возникновении гемодинамических нарушений и/или усугублении ишемии требуется электрическая кардиоверсия. При отсутствии этих нарушений для уменьшения частоты желудочкового ответа назначают бета-адреноблокаторы или сердечные гликозиды.

Фатальные нарушения ритма: фибрилляция желудочков или желудочковые тахикардии, сопровождающиеся болями, застоем в легких или гипотонией требуют немедленной электрической кардиоверсии.

Симптомогенная синусовая брадикардия или АВ-блокада требует применения атропина или временной ЭКС.

Показания к временной ЭКС:

— синусовая брадикардия, рефрактерная к медикаментозной терапии;

— AВ-блокада II степени типа Mobitz II;

— AВ-блокада III степени;

— впервые возникшая полная блокада ветви пучка Гиса;

— блокада правой или левой ветвей пучка Гиса в сочетании с АВ-блокадой I степени.

Экстренное хирургическое вмешательство требуется в случае безуспешной попытки ЧТКА при сохраняющемся болевом синдроме или нестабильной гемодинамике. Кандидатами на экстренное хирургическое вмешательство также являются пациенты с механическими нарушениями, приводящими к тяжелому застою в легких или гипотонии: разрыв папиллярной мышцы с развитием митральной недостаточности или разрыв межжелудочковой перегородки.

Заключение

Для достоверного снижения существующей 30% летальности от инфаркта миокарда необходимо следующее:

1) снижение на 50 % времени от возникновения симптомов до поступления больного в стационар;

2) более широкое использование тромболитиков;

3) ежедневное использование аспирина в дозе 160–325 мг в течение неопределенного периода, возможно, является единственным наиболее важным и универсальным методом лечения больных с ОИМ (для пациентов, не переносящих аспирин или устойчивых к нему альтернативой является клопидогрель).  

 

 

Similar articles

Authors: Е.И. КИНОШЕНКО , Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 3(4) 2006
Date: 2007.11.23
Categories: Medicine of emergency, Cardiology
Sections: Specialist manual
Authors: В.Й. ЦЕЛУЙКО, Е.Л. СИРОТНИКОВ, А.И. ЛЫСКА, г. Харьков
"Emergency medicine" 3(4) 2006
Date: 2007.11.23
Categories: Medicine of emergency, Cardiology
Sections: Specialist manual
Authors: Целуйко В.И., Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины
"Emergency medicine" 1(20) 2009
Date: 2009.04.29
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue