Газета «Новости медицины и фармации» 6 (404) 2012

Введение

На протяжении последних 10 лет психиатрическая и психотерапевтическая службы Донецкой области находятся в процессе активного реформирования. В рамках реформирования психиатрической службы в аспекте ее сокращения путем реструктуризации из общепсихиатрических учреждений в психотерапевтическое, психоневрологическое был создан ОКПНБ — медико-психологический центр как основное учреждение для оказания высокоспециализированной психотерапевтической, медико-психологической и психоневрологической помощи. В структуре клинических высокоспециализированных психиатрических больниц созданы узкоспециализированные центры (медико-социальной реабилитации, патологии влечений, первичной диагностики и интенсивной терапии, экспертно-диагностический, геронтопсихиатрический, детский центр психического здоровья, отделение для принудительного лечения, центр судебно-психиатрической экспертизы и соматопсихиатрической патологии) в соответствии с современными потребностями и тенденциями к оптимизации службы. В крупнейшем многопрофильном учреждении области (Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение —  ДОКТМО) открыто отделение семейно-психоневрологического консультирования — сексологии и психотерапии, созданы психотерапевтические кабинеты в центре материнства и детства и в противоопухолевом центре.

Дальнейшее совершенствование качества оказания психиатрической и медико-психологической (в т.ч. психотерапевтической) помощи населению Донецкой области требует сохранения существующего кадрового потенциала психиатрической и психотерапевтической служб; изменения нагрузки на медицинский персонал путем коррекции расчета штатных нормативов медицинского, педагогического и другого персонала специализированных (психиатрических и психотерапевтических) лечебно-профилактических учреждений, в том числе и детских; организации работы с пациентами по принципу мультидисциплинарных бригад с введением новых должностей (социальный работник, реабилитолог), перехода от устаревших (тоталитарных) форм организации оказания психиатрической помощи (диспансеры, организационно-методические отделы) к более гуманистической, личностно-ориентированной — с использованием современных технологий при осуществлении диагностического, лечебного и реабилитационного этапов.

Психиатрическая помощь оказывается на основании закона Украины «О психиатрической помощи» и является не только узкоспециализированной, но и социально значимой медицинской проблемой, оказывающей влияние на здоровья населения, она требует особого подхода в процессе реформирования. Также необходимо учитывать, что ряд действующих приказов МЗ Украины (приказ МЗ Украины № 33 от 23.02.2000 г. «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я»; приказ МЗ Украины № 385 от 28.10.2002 г. «Про перелік закладів охорони здоров’я» и другие нормативно-правовые документы), регламентирующих оказание психиатрической помощи, не соответствуют требованиям, предъявляемым к организации, уровню и качеству оказания психиатрической помощи. В настоящее время возникла необходимость в изменениях и дополнениях в нормативно-правовой базе.

Общие положения

Организация оказания психиатрической, медико-психологической (в т.ч. и психотерапевтической3) помощи основывается на принципах приближенности психиатрической и психотерапевтической помощи к населению (доступности), ее соответствии современному уровню научных знаний; необходимости и достаточности лечебных мероприятий с минимальными социально-правовыми ограничениями; ступенчатости (осуществление психиатрической и психотерапевтической помощи на различных уровнях); преемственности (взаимосвязь учреждений различного уровня по вопросам объема оказания специализированной помощи, ведения учетных форм медицинской документации, оказания консультативной, диагностической и лечебной помощи); законности, гуманности, добровольности, соблюдения прав и свободы человека и гражданина; взаимодействия с государственными, негосударственными и общественными организациями по вопросам охраны психического здоровья населения.

Первичная медицинская помощь в области охраны психического здоровья населения предусматривает оказание помощи в центрах ПМСП семейным врачом в следующем объеме:

предварительная диагностика, которая предусматривает использование скрининг-тестов для экспресс-диагностики признаков психических расстройств, основанных на международных схемах беседы с пациентом (программа, адаптированная для первичной медицинской помощи по МКБ-Х,  п. PHC), и других методик, оценку выраженности, тяжести и определение порядка (неотложной, экстренной, плановой) помощи, выбор уровня и вида оказания помощи и оформление направления;

плановое направление к специалисту (психиатр, психотерапевт, психолог) в зависимости от симптоматики с целью первичной диагностики психических расстройств, выписка рекомендуемых рецептурных препаратов;

направление пациентов с выраженными психическими расстройствами, тяжелыми непсихотическими расстройствами на стационарное лечение для оказания специализированной и высокоспециализированной помощи, направление на стационарное лечение пациентов с известным анамнезом (повторных) для планового курсового или реабилитационно-восстановительного лечения с выбором уровня помощи;

оказание неотложной помощи пациентам, не требующим госпитализации, предусматривает оказание психологической помощи и поддержки, в том числе и семейной, в психогенных ситуациях семейного и личного характера, привлечение помощи практического психолога, направление к психотерапевту в кабинет медико-социальной и психотерапевтической помощи вторичного уровня;

организация неотложной госпитализации пациентов с острыми признаками психических расстройств (психотические состояния с угрозой для жизни пациента и его окружения, как повторные, так и первичные, и при невозможности пациентом самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности на уровне, который обеспечивает его жизнедеятельность) путем взаимодействия с бригадами скорой медицинской помощи, в том числе с органами местного само­управления и милиции, для организации оказания неотложной помощи, знание и соблюдение закона Украины  о психиатрической помощи;

участие в реабилитационных мероприятиях предусматривает участие и контроль над выполнением запланированного врачом-психиатром (психотерапевтом) индивидуального плана реабилитационно-восстановительного лечения, привлечение необходимого круга специалистов — участников реа­билитационного процесса (поли­профессиональная бригада), знание законодательной базы (закон Украины о реабилитации инвалидов);

обеспечение профилактических мер предусматривает овладение методами семейной и социальной психопрофилактики, применение данных методов в пропаганде здорового образа жизни, взаимодействие с кабинетами и центрами медико-социальной и психотерапевтической помощи вторичного уровня, участие в создании групп само- и взаимопомощи для пациентов и их семей.

На вторичном уровне специализированную психиатрическую и медико-психологическую (в т.ч. психотерапевтическую) помощь оказывают в амбулаторных и стационарных условиях согласно закону Украины «Про психіатричну допомогу» и другим законодательным, нормативно-правовым актам.

2.1. Амбулаторная психиатрическая, медико-психологическая (в т.ч. психотерапевтическая) помощь оказыва- ется:

специализированным психиатрическим центром по оказанию консультативно-диагностической и лечебно-реабилитационной помощи;

психиатрическим кабинетом консультативно-диагностического отделения психиатрической больницы (окружной);

психиатрическим кабинетом консультативно-диагностической поликлиники высокоспециализированного психиатрического учреждения третичного уровня помощи, дополнительно выполняющей функцию окружной больницы, которые размещаются на втором уровне;

отделениями дневного стационара психиатрических больниц, которые могут располагаться и в многопрофильном соматическом лечебно-профилактическом учреждении;

специализированным психиатрическим центром (кабинетом) для предоставления мультидисциплинарной комплексной медицинской, психотерапевтической, коррекционно-педагогической помощи детям. В состав мультидисциплинарной бригады входит врач-психиатр детский, психолог, медицинская сестра, логопед, коррекционный педагог, реабилитолог. Центры могут создаваться отдельно, в струк- туре психиатрической службы или многопрофильных больниц вторичного уровня;

психотерапевтическим отделением высокоспециализированного психо- неврологического учреждения — медико-психологического центра с кабинетами медико-психологической, психотерапевтической помощи, оказывающим как специализированную (вторичную), так и высокоспециализированную (третичную) консультативную, диагностическую и лечебную помощь пациентам с пограничными психическими расстройствами и кризисными состояниями, располагающиеся в консультативно-диагностическом отделении многопрофильной больницы. Функция данного кабинета определена «Типовым положением про кабинет медико-психологической и психотерапевтической помощи»;

кабинетами и учреждениями других форм собственности.

2.2. Стационарную психиатрическую помощь на вторичном уровне оказывают в психиатрических (однопрофильных) больницах планового лечения или специализированных психиатрических медицинских центрах — окружных психиатрических больниц, с отделениями для лечения острых и хронических психотических состояний, сестринского наблюдения и геронто­психиатрическим отделением, в плановом и экстренном порядке.

На третичном уровне высоко- специализированная, преимущественно клиническая психиатрическая, медико-психологическая (в т.ч. психотерапевтическая4) помощь оказывается:

3.1. В амбулаторных условиях:

консультативно-диагностическими центрами высокоспециализированных психиатрических учреждений третичного уровня оказания помощи;

консультативно-диагностическим центром высокоспециализированного психоневрологического учреждения третичного уровня оказания помощи, в структуру которого входят:

— кабинет кризисных состояний и профилактики суицидов5;

— дневной стационар, который может быть в структуре консультативно-диагностического подразделения;

— психолого-психотерапевтические бригады постоянной готовности, оказывающие помощь пострадавшим и членам их семей при техногенных авариях и катастрофах и кризисных ситуациях;

— полипрофессиональные бригады (врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе), оказывающие помощь в лечении пограничных психических расстройств;

— бригада ассертивного лечения6;

психотерапевтическим отделением высокоспециализированного психоневрологического учреждения — медико-психологического центра с кабинетами медико-психологической, психотерапевтической помощи7, оказывающее высокоспециализированную консультативную, диагностическую и лечебную помощь пациентам с пограничными психическими расстройствами и кризисными состояниями, располагающиеся в консультативно-диагностическом отделении многопрофильной больницы;

высокоспециализированные (поликлинические и дневной стационар) центры, отделения, кабинеты в структуре многопрофильных учреждений третичного уровня оказания медицинской помощи (отделение семейно-психоневрологического консультирования — сексологии и психотерапии, ДОКТМО, психотерапевтическое отделение с телефоном доверия в региональном центре охраны материнства и детства, психотерапевтический кабинет в областном противоопухолевом центре).

В консультативно-диагностическое отделение высокоспециализированного учреждения третичного уровня оказания психиатрической и медико-психологической (в т.ч. психотерапевтической) помощи врачами-специалистами вторичного и третичного уровня могут направляться пациенты с целью консультативно-диагностического обследования (в т.ч. и с целью решения вопроса о необходимости оказания стационарной помощи).

3.2. Стационарная высокоспециализированная психиатрическая, медико-психологическая (в т.ч. психотерапевтическая) помощь оказывается:

государственными и коммунальными высокоспециализированными клиническими психиатрическими учреждениями с центрами (первичного психотического эпизода, аффективной патологии, эпилептологический, медико-социальной реабилитации пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, центром для принудительного лечения с усиленным наблюдением, соматопсихиатрической патологии и другими узкоспециализирован­ными центрами, детской психиатрии);

государственным и коммунальным высокоспециализированным клиническим психоневрологическим учреждением с отделениями медико-психологической и социальной реабилитации инвалидов с непсихотическими психическими расстройствами, психоневрологическим отделением кризисных состояний, психоневрологическим отделением с пограничными и психосоматическими психическими расстройствами.

Оказание помощи в неотложном порядке осуществляется вне зависимости от наличия направления согласно статье 11 Закона Украины «Про психіатричну допомогу». 

1-В данной публикации представлен краткий вариант общей концепции реформирования организации системы оказания психиатрической и медико-психологической (в т.ч. психотерапевтической) помощи в рамках реформирования системы здравоохранения, который не затрагивает систему организации проведения медико-социальной экспертизы, судебно-психиатрической, наркологической и детской психиатрической помощи.

2-Материал статьи подготовлен при участии врачей-психиатров, психотерапевтов Т.Ю. Басовой, В.В. Волобуева, И.М. Гостюка,  О.К. Малтапар.

3-Психотерапевтическая помощь — комплекс специальных мероприятий и клинико-психологических техник, направленных на диагностику симптомов психических расстройств, их значения в жизни больного, а также на преодоление дезадаптивных отношений, терапию нарушения эмоций и поведения, с целью уменьшения дистресса и улучшения социальных взаимоотношений у лиц  с острыми и хроническими клинико-психологическими расстройствами, а также на реабилитацию больных и инвалидов.

4-Высокоспециализированная стационарная психиатрическая, медико-психологическая (в т.ч. психотерапевтическая) помощь осуществляется с использованием высокотехнологических методов диагностики, лечения и предоставляется пациентам с первичными психическими и психоневрологическими расстройствами, выраженными формами психических расстройств, резистентных к проводимому лечению, на догоспитальном этапе вторичного уровня оказания специализированной психиатрической, медико-психологической (в т.ч. психотерапевтической) помощи.

5-Кабинет кризисных состояний и профилактики суицидов является структурным подразделением высокоспециализированного психоневрологического учреждения третичного уровня, оказывающим профилактическую и лечебно-диагностическую помощь лицам в кризисных состояниях и с различными формами суицидального поведения.

6-Бригады ассертивного лечения подразделяются на 2 вида: психиатрическая и психотерапевтическая бригады ассертивного лечения. Психиатрическая бригада ассертивного лечения является штатным подразделением высокоспециализированного психиатрического учреждения третичного уровня, оказывающим комплексную внебольничную выездную психиатрическую помощь лицам с тяжелыми психическими заболеваниями, их поддержку и реабилитацию, лицам с терапевтически резистентной симптоматикой тяжелых психических заболеваний и с наиболее выраженными функциональными нарушениями. Психотерапевтическая бригада ассертивного лечения входит в состав кабинета кризисных состояний и профилактики суицидов высокоспециализированного психоневрологического учреждения третичного уровня, которое оказывает неотложную выездную психолого-психотерапевтическую помощь лицам в кризисных состояниях и с различными формами суицидального поведения.

7-Кабинет медико-психологической, психотерапевтической помощи — это структурное подразделение психотерапевтического отделения высокоспециализированного психоневрологического учреждения третичного уровня оказания помощи, осуществляющее работу по выявлению, лечению и реабилитации больных с пограничными психическими состояниями, кризисными состояниями, пострадавших в результате техногенных аварий и катастроф, с привлечением к участию в реабилитационном процессе членов их семей. В приказе МЗ Украины № 33 от 23.02.2000 г. этот кабинет обозначен как психотерапевтический, но в аспекте его функций и в рамках его компетенции по реабилитации в МЗ Украины направлены предложения по переименованию его в кабинет медико-психологической психотерапевтической реабилитации.