Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Internal medicine" 4(4) 2007

Back to issue

Інтерпретація лейкограми та імунограми згідно з сучасними позиціями

Authors: В.Є. Казмірчук, д.м.н., професор, Кафедра клінічної імунології та алергології з курсом дитячої клінічної імунології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

Categories: Immunology

Sections: Specialist manual

print version

Суттєвим недоліком медичної освіти в Україні є недостатня увага до клінічної імунології — дисципліни порівняно нової, однак надзвичайно актуальної у час технічного прогресу й екологічного неблагополуччя. Хвороби імунітету — досить поширена патологія, проте недостатня обізнаність лікарів різних спеціальностей щодо принципів інтерпретації лейко- й імунограми часто призводить до постановки помилкового діагнозу й вибору неправильної тактики лікування. Сьогодні ще не всім зрозуміло, що, наприклад, хронічний бронхіт є хворобою імунітету, а не дихальної системи. Топічний принцип постановки діагнозу, впроваджений ще у XVIII ст., не витримує критики з сучасних позицій. Отримані нові дані все больше підтверджують необхідність системного підходу до діагностики.

Дана стаття покликана підвищити кваліфікацію лікарів різних спеціальностей в царині клінічної імунології, а саме у використанні ключових методів діагностики даної дисципліни — лейко- й імунограми.

На жаль, лейкограма, впроваджена в клінічну практику в післявоєнні роки, і сьогодні трактується лікарями різної спеціальності з позицій 50–60-х років. Загальний аналіз крові з формулою і сьогодні є найбільш доступним і фундаментальним методом дослідження в практиці будь-якого лікаря. При співставленні результатів загального аналізу крові з клініко-анамнестичними даними пацієнта можна отримати цінну інформацію для постановки діагнозу, оцінки попередньої терапії, тактики ведення хворого, формулювання прогнозу хвороби.

Лейкоцити. До лейкоцитів належать гранулярні й агранулярні білі клітини крові. Гранулоцити за характером забарвлення поділяються на нейтрофільні, еозинофільні й базофільні клітини. Агранулоцитами є лімфоцити й моноцити. Нормальний вміст лейкоцитів у крові дорослих складає 6–9·109, рівень 4–6·109 має розглядатися як критичний, оскільки на практиці часто зустрічається при імунодефіцитних захворюваннях. Якщо вміст лейкоцитів є нижчим за 4·109, то говорять про лейкопенію, якщо ж він перевищує 9·109, — про лейкоцитоз. Оскільки основні клітини імунної системи (лімфоцити) і більшість ключових клітин природженої резистентності (нейтрофіли, макрофаги, еозинофіли) належать саме до фракції лейкоцитів, визначення цього показника надає найбільш інформативні дані щодо імунного статусу пацієнта.

Нейтрофіли. Це найчисельніша популяція лейкоцитів крові (35–60 % усіх лейкоцитів). Нейтрофільні гранулоцити виконують функцію фагоцитозу і цитотоксичності, а свою назву отримали у зв'язку з забарвленням нейтральними барвниками. Нейтрофіли значно поступаються макрофагам за фагоцитарною активністю і можуть захоплювати лише відносно дрібні об'єкти, тому іноді їх називають мікрофагами. Більш типовою властивістю цих клітин є секреція факторів агресії назовні до тканинної рідини для знищення вільних патогенів. Принциповим є положення, що нейтрофіли першими надходять із крові до місця перебування патогену. Саме з їх діяльністю пов'язане виникнення гіпертермії та інтоксикації на ранніх етапах запалення, а також формування гнійного ексудату й обмежувального валу навколо вогнища інфекції.

Зниження рівня нейтрофілів називають нейтропенією, підвищення — нейтрофільозом.

Нейтропенія. Нейтропенія може бути абсолютною й відносною. Якщо зменшення відсоткового вмісту нейтрофілів відбувається в контексті лейкопенії, то має місце абсолютна нейтропенія. Якщо ж зниження питомої ваги нейтрофілів перебігає на фоні нормального або підвищеного вмісту лейкоцитів, йдеться про відносну нейтропенію. Абсолютна нейтропенія безпосередньо проявляється клінічними ознаками недостатності фагоцитарної ланки імунітету, у зв'язку з чим лікувальні впливи мають бути спрямовані саме на процеси дозрівання, проліферації, активації та функціонування нейтрофілів. Відносна нейтропенія найчастіше є наслідком порушень в інших ланках імунітету й вимагає більш глибокого аналізу для пошуків причини її виникнення.

Нейтропенія може зустрічатися на ранньому етапі запалення внаслідок швидкого надходження великої кількості циркулюючих клітин до вогнища інфекції. У такому разі транзиторне зниження рівня нейтрофілів не може розглядатися як патологічне явище. У подальшому подібна нейтропенія компенсується посиленим утворенням нейтрофілів у червоному кістковому мозку під впливом специфічних цитокінів, що отримали назву гранулоцитарного і гранулоцитарно-моноцитарного колонієстимулюючих факторів. Джерело синтезу цих цитокінів — здебільшого самі активовані нейтрофіли. Уникнення діагностичної помилки в разі виявлення транзиторної нейтропенії при запаленні можливе при проведенні досліджень загального аналізу крові в динаміці. Нейтропенія може бути наслідком гіпопластичних станів кісткового мозку, як первинних (автоімунних), так і вторинних, унаслідок інтоксикації екзогенними або ендогенними (частіше) сполуками (при нирковій, печінковій недостатності, тривалому декомпенсованому перебігу цукрового діабету та ін.). Нейтропенія може бути наслідком променевих уражень кісткового мозку і часто зустрічається в ліквідаторів аварії на ЧАЕС. Однією з актуальних причин нейтропенії є гельмінтози, оскільки переважна більшість гельмінтів разом із токсичною дією кінцевих продуктів обміну цілеспрямовано синтезує речовини із супресорною активністю щодо процесу кровотворення.

Механізм позитивного зворотного зв'язку в регуляції чисельності нейтрофілів при запаленні, коли кількість новоутворених нейтрофілів у кістковому мозку залежить від функціональної активності працюючих клітин, обумовлює можливість формування нейтропенії при дефектах імунітету, що супроводжуються зниженням активності фагоцитозу й цитотоксичності. Іншими словами, недостатній ступінь активації нейтрофілів у хворих на імунодефіцитні захворювання (ІДЗ) призводить до недостатньої продукції відповідних колонієстимулюючих факторів і в результаті — до неадекватного мієлопоезу, коли кількість новоутворених клітин не відповідає поточним потребам інфікованого організму. При цьому первинного пошкодження кісткового мозку може не бути. Часто зустрічаються такі випадки, коли в період ремісії ІДЗ спостерігається нормальна кількість нейтрофілів, але в умовах інфікування черговим патогеном наростає нейтропенія. У нейтрофілів таких хворих зустрічаються, зокрема, недостатня активність мієлопероксидази (ферменту, що забезпечує формування антимікробних вільних радикалів), знижена експресія адгезійних молекул (наприклад, CD54), послаблена здатність до хемотаксису (спрямованої міграції до вогнища інфекції). У стані відносного спокою компенсаторні механізми забезпечують підтримання належного рівня нейтрофілів, однак у разі запалення, коли потреба в нейтрофілах суттєво зростає, недостатність механізмів позитивного зворотного зв'язку обумовлює розвиток неадекватного мієлопоезу й формування нейтропенії. У разі більш глибоких розладів імунітету нейтропенія спостерігається й у період ремісії ІДЗ, досягаючи рівня агранулоцитозу (менше 1,0·109 в 1 л гранулоцитів) при черговому загостренні хвороби.

Наявність нейтропенії накладає суттєвий відбиток на клінічну картину інфекційного процесу. При цьому у вогнищі запалення переважають некротичні зміни, формується обмаль гнійного ексудату, вогнище надто швидко збільшується в розмірах, не має чітко окреслених меж. Отже, при нейтропеніях існує підвищений ризик генералізації інфекції. Крім того, не спостерігається характерної температурної реакції або вона обмежується субфебрилітетом при великих за площею вогнищах запалення. Незважаючи на активну інфекцію, самопочуття таких хворих зазвичай є задовільним, оскільки не формується інтоксикаційний синдром (відчуття загальної слабкості, нездужання, головний біль, артралгії, міалгії). Для пояснення цього факту слід нагадати, що інтоксикаційний синдром здебільшого обумовлений дією прозапальних цитокінів (ІЛ-1β, ФНП-α, ІЛ-6, ІЛ-8, ГМКСФ та інших), які є продуктами діяльності активованих нейтрофілів.

Описано спадкове ІДЗ, яке отримало назву циклічної нейтропенії. У разі цієї хвороби відбувається періодичне різке зниження кількості нейтрофілів (іноді до рівня агранулоцитозу), що проявляється у вигляді гнійно-некротичних запальних процесів різної локалізації. У подальшому клінічні прояви хвороби на певний час можуть регресувати (стадія ремісії нейтропенії). Крім того, існує доброякісна спадкова (сімейна) нейтропенія, при якій зниження вмісту нейтрофілів не досягає глибоких рівнів, а також немає циклічності в перебігу хвороби.

Важливо відмітити, що ізольовані нейтропенії не підвищують чутливість до ГРВІ, оскільки захист від вірусних патогенів забезпечується переважно іншими імунними механізмами. Нейтропенії зазвичай не призводять до критичного зменшення резистентності слизових оболонок до мікробного вторгнення, оскільки захист слизових забезпечується здебільшого фізико-хімічними факторами, секреторними імуноглобулінами й макрофагами. Нейтрофіли ж є «загоном реагування» на надзвичайні ситуації, при яких місцеві механізми захисту виявляються недостатніми і виникає потреба в залученні засобів системного імунітету. У зв'язку із зазначеною ситуацією неглибокі нейтропенії протягом певного часу мають субклінічний перебіг. Звернення до лікаря затримується ще й у зв'язку з невираженою клінічною маніфестацією запальних вогнищ і відносно задовільним самопочуттям хворого. Часто хворого більше непокоїть швидке поширення гнійно-некротичного процесу, аніж скарги на загальне нездужання.

Класичні прояви нейтропенії — гнійно-некротична ангіна, гінгівіт, стоматит, оскільки саме слизова оболонка ротової порожнини підлягає найбільшому мікробному навантаженню і саме тут найчастіше виникає потреба в залученні до процесів антимікробного захисту нейтрофільних гранцулоцитів. Часто клінікою нейтропенії дебютують гострі лейкози. Однак при ІДЗ, що супроводжуються нейтропенією, зазвичай не формуються такі виражені вогнища некротичного запалення на слизових, як при гострих лейкозах, оскільки в умовах хвороб імунної системи дефіцит одних факторів імунітету частково компенсується посиленою діяльністю інших, а при гострих лейкозах відбувається тотальне зниження рівня всіх функціонально повноцінних клітин крові.

Рідше першим проявом нейтропенії є уретрит або цистит. При прогресуванні хвороби й поглибленні імунних розладів спостерігаються некротичний коліт, флегмони, артрити, остеомієліт, сепсис, метастатичні запальні ураження внутрішніх органів. При ураженні внутрішніх органів швидко розвиваються ознаки органної недостатності у зв'язку з переважанням некротичних змін і недостатньо ефективним формуванням обмежувального валу запальних вогнищ.

Клінічні прояви нейтропеній пом'якшуються при належному функціонуванні макрофагів (похідних моноцитів крові), оскільки ці клітини мають спектр функцій, що частково збігається з нейтрофільними гранулоцитами. У такому разі характерна швидка динаміка розвитку запального вогнища в ранню фазу з подальшою стабілізацією місцевого процесу (макрофаги мігрують до вогнищ запалення з певним запізненням порівняно з нейтрофілами). Дещо відстрочено виникають прояви інтоксикаційного синдрому й гіпертермія, що надають клінічній картині запалення певної специфіки. Нагадаємо, що в імунологічно компетентних осіб спочатку формуються загальні прояви запального процесу, а лише потім — чітко оформлені ознаки місцевого ураження. Однак на практиці у хворих на ІДЗ частіше зустрічається одночасне порушення функціональної активності нейтрофілів і макрофагів, оскільки ці клітини подібні за метаболізмом і механізмом формування факторів агресії. Так, наприклад, при спадковому або набутому дефекті ферменту мієлопероксидази страждає мікробіцидна функція як макрофагів, так і нейтрофілів.

Нейтрофільоз. Подібно до нейтропенії, нейтрофільоз може бути абсолютним і відносним. При гострому запальному процесі в умовах повноцінної у функціональному плані імунної системи абсолютний нейтрофільоз є основною причиною розвитку лейкоцитозу на початкових етапах. При цьому вираженість нейтрофільозу є показником інтенсивності запальної реакції. Низький нейтрофільоз при поширеній бактеріальній інфекції (наприклад, пневмонії) може бути лабораторною ознакою ІДЗ. Отже, в умовах адекватної імунної відповіді при бактеріальних патогенах рівень підвищення нейтрофілів має корелювати з вираженістю клінічної картини хвороби.

На завершальних етапах запалення лейкоцитоз підтримується за рахунок підвищеного вмісту лімфоцитів. Отже, для ранніх фаз запалення характерний нейтрофільний лейкоцитоз, а для пізніх — лімфоцитарний. Така закономірність є характерною для інфікування бактеріальними агентами, схильними до позаклітинного існування (стафілококи, стрептококи, протей, кишкова паличка та ін.). Порушення цієї лабораторної закономірності при зазначених інфекціях може бути ознакою наявності імунних дефектів. Зокрема, надто тривалий нейтрофільоз може свідчити на користь неспроможності лімфоцитарної ланки (наприклад, зниження функціональної активності Т-лімфоцитів), при якій затягується переключення імунної відповіді на специфічний (лімфоцитарний) рівень. При вірусних, грибкових інфекціях, внутрішньоклітинних бактеріях (зокрема, мікобактеріях туберкульозу), а також мікоплазменних, хламідійних патогенах нейтрофільна фаза запалення виражена значно менше, оскільки в захисті від перерахованих агентів більшу роль відіграють моноцити (макрофаги) і лімфоцити.

Зсуви формули нейтрофілів. Оскільки при запаленні існує величезна потреба в нейтрофілах, до циркуляції надходять й молоді форми цих клітин — юні та паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити. Цей лабораторний феномен отримав назву зсуву формули нейтрофілів ліворуч. Подібний зсув свідчить про напруженість й інтенсивність запальної реакції: чим більш виражений зсув (вищий рівень юних і паличкоядерних нейтрофілів), тим більш інтенсивний перебіг має запальний процес. Слабкий зсув формули нейтрофілів ліворуч при масивній бактеріальній інфекції (наприклад, пневмонії) свідчить про наявність імунних дефектів і є показанням для імунологічного обстеження пацієнтів.

Іноді спостерігається протилежна картина — зниження вмісту молодих форм нейтрофілів (нормальний рівень паличкоядерних клітин 2–4 %), що свідчить про зсув формули нейтрофілів праворуч, однак на практиці виявити такий зсув складно, у зв'язку з нормальним низьким вмістом молодих форм нейтрофілів. Зсув формули нейтрофілів праворуч свідчить про гіпорегенераторний стан кісткового мозку і спостерігається в дебюті гіпопластичної анемії променевої або автоімунної природи, а також при дефіциті вітаміну В12.

Дегенеративні зміни нейтрофілів. Загальний аналіз крові може виявити деякі якісні зміни нейтрофілів, до яких належать гіперсегментація ядра і поява базофільної зернистості цитоплазми.

Як відомо, зрілі нейтрофіли є сегментоядерними, однак кількість сегментів у ядрі обмежена (2–5). Поява гіперсегментації ядра свідчить про підвищену фрагментацію хроматину клітин дистрофічного генезу і спостерігається при порушеннях дозрівання попередників нейтрофілів (зокрема, при дефіциті вітаміну В 12 або інтоксикаційному пригніченні мієлопоезу).

Базофільна зернистість зустрічається при вираженій інтоксикації організму продуктами запальної реакції, мікробними токсинами і свідчить про загрозу зриву компенсаторних механізмів. Поява зазначеної зернистості часто супроводжується зниженням фагоцитарної активності нейтрофілів, послабленням їх адгезійних властивостей. Базофільна зернистість, як правило, формується на фоні високого нейтрофільозу й глибокого зсуву формули нейтрофілів ліворуч (тобто на фоні досить інтенсивної запальної відповіді). При цьому в подальшому часто розвивається нейтропенія й погіршення клінічної динаміки хвороби. Отже, поява базофільної зернистості нейтрофілів свідчить про необхідність проведення додаткових дезінтоксикаційних заходів для усунення метаболічної імуносупресії.

Еозинофіли. Це гранулярні лейкоцити, що забарвлюються кислими барвниками. Нормальний вміст еозинофілів — 2–5 % від загальної кількості лейкоцитів. Еозинофіли, як і нейтрофільні гранулоцити, є фагоцитами й цитотоксичними клітинами. Однак діяльність цих лейкоцитів має спеціалізований характер і тісно пов'язана з функціонуванням імунної системи слизових. Як відомо, одним із провідних ефекторних імунних механізмів слизових оболонок є механізм, опосередкований діяльністю тучних клітин. Еозинофіли разом із прямою пошкоджуючою дією на патоген виступають у ролі регулятора даного механізму, запобігаючи його гіперактивації. Для цього еозинофільні гранулоцити продукують агенти, що є інгібіторами БАР тучних клітин (зокрема, гістаміназу, фосфоліпазу D, арилсульфатазу В). В умовах дефіциту еозинофілів або їх функціональної неповноцінності ексудативні зміни на слизових, обумовлені гістаміном тучних клітин, виражені більш яскраво і тривають довше. Крім топічної приуроченості, еозинофіли спеціалізуються на пошкодженні певних патогенів, насамперед гельмінтів і найпростіших. В умовах еозинопеній зазначені інвазії мають більш агресивний перебіг, гірше піддаються специфічній терапії. Отже, еозинофілія при гельмінтозах не є ознакою приєднання алергійних реакцій (істинна алергія, спричинена гельмінтами, є рідкісним явищем), а вказує на напруженість антигельмінтного імунітету, у якому важливу роль відіграють тучні клітини, гістамін і еозинофіли. Особливо висока еозинофілія буває при тканинній фазі розвитку гельмінта, найчастіше при синдромі Льофлера в умовах аскаридозу (леткі легеневі інфільтрати, обумовлені розвитком личинок аскарид). При цьому основними фагоцитами, що здійснюють руйнування паразита, є саме еозинофіли. Отже, при еозинопенії може формуватися стан імунної недостатності. Еозинопенія при масивній гельмінтній інвазії є ознакою ІДЗ.

Необхідно спростувати несправедливе ставлення багатьох клініцистів до значення еозинофілів в імунній відповіді. Оцінка еозинофілії виключно як патологічного явища є глибоко помилковою. Так, еозинофілія є супутником будь-якого запального процесу: вона з'являється на пізніх етапах запалення і є ознакою позитивної динаміки хвороби («зорею одужання»). На ранніх етапах запалення спостерігається протилежне явище — еозинопенія або навіть анеозинофілія (повна відсутність еозинофілів). Цей феномен намагаються пояснити як перерозподілом циркулюючих еозинофілів до вогнища запалення, так і дією глюкокортикоїдів. Рівень останніх суттєво зростає на початку запалення, що є стресовим фактором для організму. Отже, для ранньої фази імунної відповіді характерна еозинопенія, а для періоду реконвалесценції — еозинофілія.

Еозинофілія, безумовно, зустрічається також при алергійних захворюваннях (брохіальній астмі, полінозі, атопічному дерматиті), однак слід усвідомлювати, що алергійне захворювання безпосередньо не викликане підвищеною кількістю еозинофілів. Навпаки, швидке зростання числа еозинофільних гранулоцитів призводить до регресу ранньої фази атопічної реакції, яка є найбільш небезпечною в клінічному плані, оскільки часто супроводжується розвитком невідкладних станів.

При інтерпретації результатів загального аналізу крові не слід забувати про конституційні форми еозинофілій: існують особи, у яких звичний рівень еозинофілів є вищим, аніж у загальній популяції. При цьому такі пацієнти є цілком здоровими. Це ще раз підтверджує тезу, що результати загального аналізу крові слід оцінювати у світлі клінічних даних.

Базофіли. Нормальний вміст базофільних гранулоцитів у крові складає 0,5–1,0 %. У багатьох лабораторіях рівень базофілів не підраховують, оскільки для цього потрібен аналіз не 100–200 клітин, а принаймні 500–1000. Базофільні гранулоцити за функціональною активністю відповідають тучним клітинам. При активації ефекторного механізму, опосередкованого тучними клітинами, базофіли крові активуються й мігрують до вогнища запалення, де здійснюють вивільнення гістаміну й інших БАР. Функціональна подібність до тучних клітин пояснює тісну співпрацю базофілів крові з еозинофільними гранулоцитами. Тому вказані показники часто зазнають синхронних змін. Так, анбазофілія (повна відсутність базофілів) є ознакою ранньої фази запальної відповіді й поєднується з анеозинофілією. Діагностична цінність цих змін полягає в тому, що з'являються вони ще в продромальний період, коли клінічні ознаки відсутні або є чітко вираженими. Відновлення рівня базофілів відбувається в період стихання клінічних проявів синхронно зі збільшенням кількості еозинофілів і є прогностично сприятливою ознакою. Базофілія зустрічається при хронічному мієлолейкозі, тому до визначення цього показника слід підходити дуже відповідально при підозрі на гематологічне захворювання.

Лімфоцити. Лімфоцити є імунокомпетентними клітинами, здатними специфічно розпізнавати різноманітні патогени. Нормальний вміст лімфоцитів дорослої людини коливається в межах 20–40 %. При інтерпретації рівнів лімфоцитів у дітей слід враховувати фізіологічні перехрести формули крові. Підвищення рівня лімфоцитів називають лімфоцитозом, зниження — лімфопенією. Лімфоцитоз і лімфопенія можуть бути абсолютними й відносними.

У разі бактеріальних інфекцій лімфоцитоз (як абсолютний, так і відносний) характерний для другої половини імунної відповіді, яка розгортається після вдалої передачі інформації про антиген лімфоцитам від антигенпрезентуючих клітин (макрофагів, дендритних клітин). Для ранньої фази характерний абсолютний і відносний нейтрофільоз, на фоні якого спостерігається лише абсолютний лімфоцитоз. При переході імунної відповіді в лімфоцитарну фазу в клінічній картині спостерігається стихання клінічних проявів запалення — загальних (гіпертермія, інтоксикація) і місцевих (набряк, почервоніння, біль, підвищення локальної температури, порушення функції). Зменшення проявів запалення на фоні зростання рівня лімфоцитів пояснюється функціональним призначенням імунокомпетентних клітин. Лімфоцитарні реакції сприяють напрацюванню для факторів уродженої резистентності специфічного механізму розпізнавання патогенів, унаслідок чого імунна відповідь стає більш прицільною і ефективною. Якщо зміна нейтрофільної фази на лімфоцитарну не супроводжується прогресуючим послабленням симптомів запальної реакції, то це є несприятливим прогностичним фактором, оскільки свідчить про те, що сформовані імунокомпетентні клітини не в змозі переключити імунну відповідь на специфічний (адаптивний) рівень. Причина цього може приховуватися як у властивостях самих лімфоцитів (якісні дефекти імунокомпетентних клітин), так і в діяльності антигенпрезентуючих клітин, оскільки неякісна антигенна презентація надає невірогідну інформацію про природу патогену лімфоцитам і сприяє, зокрема, синтезу недостатньо специфічних антитіл. З'ясувати точну причину дисоціації клінічних і лабораторних даних дозволяє проведення імунограми.

При вірусних інфекціях нейтрофільна фаза вкрай коротка й у формулі крові переважають лімфоцити. Отже, якщо захворювання вірусної етіології, характерний лімфоцитарний тип лейкоцитозу майже з самого початку імунної відповіді. Таким чином, при інтерпретації даних загального аналізу крові слід враховувати етіологічні дані. Патологічною ознакою вірусних інфекцій є розвиток лейкопенії на фоні відносного лімфоцитозу. Найчастіше зниження рівня лімфоцитів провокують самі вірусні агенти у зв'язку з наявністю імуносупресорної активності.

Моноцити. Моноцити є плазматичними попередниками макрофагів — клітин, унікальних за своїми властивостями. Унікальність макрофагів пов'язана з сумісництвом ними функцій найбільш ефективного фагоциту, найпотужнішого цитотоксичного агента і досить ефективної антигенпрезентуючої клітини. За якістю виконання антигенної презентації макрофаги поступаються лише дендритним клітинам. Моноцити здатні виконувати у плазмі крові ті ж самі функції, що і їх похідні макрофаги в тканинах. Нормальний відсотковий вміст моноцитів — 4–10 %. Підвищення рівня моноцитів називають моноцитозом, а зниження — моноцитопенією.

Абсолютний моноцитоз спостерігається протягом майже всієї імунної відповіді на бактеріальні мікроорганізми, проте період відносного моноцитозу є нетривалим і припадає на період розгорнутої клінічної картини хвороби.

У разі внутрішньоклітинних збудників (віруси, грибки, деякі бактерії) протягом імунної відповіді характерний тривалий відносний моноцитоз. При цьому відносний моноцитоз поєднується з лімфоцитарним лейкоцитозом. Після стихання клінічних проявів інфекції відбувається нормалізація рівня моноцитів. Отже, усунення моноцитозу може бути критерієм видужання. Якщо ж після клінічного видужання зберігається хоча б невеликий моноцитоз, можна з упевненістю стверджувати про хронізацію інфекції, неповне знищення інфекційного агента.

Особливо високий моноцитоз спостерігається при хворобах, для яких характерне продуктивне запалення (з формуванням гранульом). Мова йде, насамперед, про туберкульоз і саркоїдоз. Саме макрофаги є джерелом для утворення гігантських фагоцитуючих клітин гранульом. Моноцитопенія на фоні клінічної картини продуктивного запалення є ознакою серйозних імунних порушень.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). Швидкість осідання еритроцитів залежить від багатьох умов, але насамперед від співвідношення великих (імуноглобулінів, деяких гострофазових протеїнів) і відносно дрібних білків (альбумінів) у сироватці крові. При збільшенні вмісту великих білків щодо альбумінів ШОЕ підвищується і навпаки. У ранню фазу (запалення) суттєво зростає рівень гострофазових протеїнів (С-реактивного білка, сироваткового амілоїду А тощо), а в пізню фазу (специфічна імунна відповідь) підвищується вміст антитіл (імуноглобулінів). Отже, будь-яка імунна відповідь призводить до зміни співвідношення сироваткових білків, що проявляється підвищенням ШОЕ.

Безпосередньою причиною прискореного осідання еритроцитів є зміна електричного заряду їх мембран: його зменшення призводить до зниження сил взаємного відштовхування однойменно заряджених еритроцитів, сприяючи склеюванню червоних кров'яних тілець у так звані «монетні стовбчики», що осідають на дно пробірки швидше (мають більшу масу). Механізм зниження електричного заряду еритроцитів можна пояснити так. Як відомо, в умовах запалення під впливом відповідних цитокінів еритроцити починають експресувати адгезійні молекули, Fc-рецептори, рецептори до комплементу та інші поверхневі молекули, що призводить до накопичення на їх мембранах багатьох мікробних (наприклад, фрагметів клітинних стінок бактерій) й імунних продуктів (наприклад, імунних комплексів). Ці молекули мають власні електростатичні характеристики, що відбивається на величині заряду форменного елементу.

Показник нормального рівня ШОЕ залежить від статі й віку. У новонароджених ШОЕ складає 0–2 мм/год і досягає рівня дорослого вже на першому році життя. У здорових дорослих осіб ШОЕ не перевищує 12 мм/год (чоловіки) і 15 мм/год (жінки). В осіб похилого віку ШОЕ зазвичай підвищується і може сягати 20–25 мм/год.

Зростання ШОЕ не завжди є патологічною ознакою. До фізіологічних причин підвищення ШОЕ відносяться перегрівання, менструація і вагітність. Так, у другій половині вагітності ШОЕ іноді може підвищуватися до 60–70 мм/год. Отже, результати вимірювання ШОЕ слід оцінювати в контексті клінічних даних.

Важливо відмітити, що підвищення ШОЕ при патологічних станах не завжди пов'язане власне з імунними причинами, що слід враховувати при інтерпретації результатів загального аналізу крові. При анеміях і розрідженні крові (наприклад, під впливом інфузійної терапії) ШОЕ може суттєво підвищуватися, а в умовах плетори і дегідратації — знижуватися.

Однак найчастіше підвищення ШОЕ все ж таки обумовлене запальними процесами. При цьому ШОЕ характеризує інтенсивність імунної відповіді (чим вища інтенсивність, тим більша ШОЕ), але не свідчить про якість такої відповіді. Це означає, що висока ШОЕ може спостерігатися і при недостатньо ефективній імунній відповіді. Наприклад, висока ШОЕ може реєструватися при синтезі у хворого на ІДЗ недостатньо специфічних антитіл проти причинних інфекційних збудників. Зниження ШОЕ при активній бактеріальній інфекції є надійним критерієм ІДЗ і свідчить про мляву імунну відповідь на агресивний патоген.

Слід зазначити, що ШОЕ є досить інерційним показником. Протягом продрому й у період початкових проявів запалення ШОЕ зазвичай залишається нормальною. Перші ознаки підвищення швидкості осідання еритроцитів реєструються в середині періоду розгорнутої клінічної картини. Нормалізація ШОЕ не збігається з моментом повного знищення інфекційного збудника. ШОЕ може тривало зберігатися на відносно високому рівні навіть після успішного завершення імунної відповіді й тому не може бути критерієм видужання. Даний феномен пов'язаний з тривалим періодом існування антитіл. Так, IgG здатні циркулювати в плазмі крові близько 21 дня.

ШОЕ підвищується при автоімунних хворобах. При тих захворюваннях, за яких автоімунний процес обумовлений переважно синтезом автоантитіл і формуванням ЦІК. Так, середньостатистична ШОЕ при СЧВ є вищою, аніж в умовах ревматоїдного артриту, оскільки в останньому випадку більше виражені клітинні автоімунні механізми.

Підвищення ШОЕ при пухлинах можна пояснити інтенсивною продукцією протипухлинних антитіл, синтезом гострофазових протеїнів, формуванням підвищених концентрацій ЦІК. Діагностична цінність даного показника обумовлена тим, що підвищення ШОЕ відбувається ще в клінічно асимптомний період розвитку неоплазії.

Зростання ШОЕ при амілоїдозі внутрішніх органів пов'язане зі стійким збільшенням концентрації гострофазового білка сироваткового амілоїду А. Як і у випадку пухлин, підвищення ШОЕ при амілоїдозі може відбуватися ще в доклінічний період хвороби.

Фундаментальні принципи інтерпретації імунограми

1. Повноцінний клінічний аналіз імунограми може бути проведений лише в комплексі з оцінкою клінічної картини захворювання в певного пацієнта і даних його анамнезу. Робити клінічний висновок на підставі лише імунограми не можна, тому що одні й ті ж зміни показників імунограми можуть спостерігатися при принципово різних патологічних процесах.

2. Комплексний аналіз імунограми більш інформативний, ніж оцінка кожного показника окремо. Однакові зміни певного показника при різних фазах гострого запального процесу можуть однаково розглядатись як сприятлива, так і несприятлива ознака.

3. Реальну інформацію про зміни імунограми мають лише значні порушення показників в імунограмі (40–50 % від норми і більше). У зв'язку з лабільністю показників імунограми їх незначні коливання можливі в цілком здорових осіб.

4. Клінічні дані відіграють вирішальну роль, а імунограма має допоміжне діагностичне і прогностичне значення. Відсутність зсувів в імунограмі за наявності клінічної картини патології вимагає вивчення функції компонентів окремих ланок імунної системи.

5. Аналіз імунограми в динаміці (особливо в зіставленні з клінічною динамікою) більш інформативний з точки зору як діагностики, так і прогнозу перебігу захворювання, сприяє уникненню помилкового трактування.

6. Діагностичне і прогностичне значення мають індивідуальні показники норми в цього пацієнта (з урахуванням віку й наявності супутніх і хронічних захворювань, дії шкідливих факторів, медикаментозної терапії).

7. Першочергове значення при оцінці імунограми має співвідношення показників імунограми, а не їх абсолютні значення.

8. При оцінці показників імунограми слід враховувати можливість їх коливань у зв'язку з прийняттям їжі, фізичними навантаженнями, відчуттям страху, часом доби.

9. Невідповідність зрушень показників імунограми й клінічної картини захворювання (синдром дисоціації) свідчить про несприятливий розвиток процесу.

10. Чим вища антигенність чужорідного фактора й більша зона його проникнення, тим яскравішим буде запальний процес. Отже, тим значніші мають бути і зрушення в імунограмі, що буде свідчити на користь адекватності реакції імунної системи. Відсутність указаних змін лейкограми й імунограми — несприятливий симптом, що свідчить про неадекватність роботи імунної системи. Своєчасне розпізнавання ознак такої невідповідності є головним завданням клініциста-імунолога.

Рівні діагностичного пошуку. Оскільки визначення різних імунологічних показників суттєво різниться за вартістю й діагностичною цінністю, сформовані ІІІ рівні діагностичного пошуку в лабораторній імунології, а всі показники імунітету відповідно до цього згруповано в три групи.

І. Скринінгові дослідження (І рівень):

1. Визначення рівнів Т- і В-лімфоцитів.

2. Визначення рівня природних кілерів.

3. Визначення рівнів сироваткових імуноглобулінів різних класів.

4. Оцінка функціональної активності нейтрофілів (ФЧ, ФІ).

5. Визначення загального титру комплементу.

6. Визначення рівня секреторного IgA.

7. Визначення рівня лізоциму.

ІІ. Розширена імунограма (ІІ рівень):

1. Дослідження окремих субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів.

2. Дослідження окремих функціональних можливостей фагоцитів.

3. Дослідження рівнів окремих компонентів системи комплементу.

ІІІ. Оцінка ефекторної ланки імунітету (ІІІ рівень):

1. Дослідження рівнів окремих цитокінів.

2. Дослідження експресії окремих активаційних молекул.

Структура імунограми. Показники імунограми розподіляють на певні групи залежно від того, яку ланку імунітету вони характеризують.

Систему природженої резистентності характеризують рівень нейтрофілів і моноцитів крові, величина фагоцитарного числа (ФЧ) і фагоцитарного індексу (ФІ), значення НСТ-тесту, рівень природних кілерів, сироватковий титр комплементу, рівень окремих компонентів комплементу, рівень лізоциму в секретах. При цьому ФЧ і ФІ дозволяють оцінити поглинальну активність фагоцитів, а НСТ-тест — інтенсивність «кисневого вибуху», що відбувається всередині фагоцитуючих клітин, тобто характеризує метаболічні процеси.

Клітинну ланку імунітету характеризують вміст CD3+ Т-лімфоцитів (інтегральний показник клітинної ланки), CD4+ Т-лімфоцитів (так званих Т-хелперів), CD8+ Т-лімфоцитів (так званих Т-кілерів, або цитотоксичних Т-лімфоцитів), CD16+-клітин (так званих природних кілерів). Клітинна ланка є переважаючою при вірусних, грибкових патогенах, атипових збудниках (мікоплазми, хламідії), при бактеріальних інфекціях із внутрішньоклітинним перебуванням збудника (мікобактерії), а також при імунній відповіді на пухлини й тканинні форми гельмінтів (наприклад, личинки аскариди або трихінели).

Сьогодні імунологічні лабораторії використовують дві принципово різні методики визначення вмісту різних субпопуляцій Т-лімфоцитів. Перша з них заснована на взаємодії специфічних моноклональних антитіл з відповідними CD-маркерами лімфоцитів, друга — на взаємодії лімфоцитів з еритроцитами барана, внаслідок чого утворюються характерні структури, що отримали назву «розеток». Вважали, що із запровадженням діагностикумів із моноклональних антитіл розеткоутворююча методика відійде в минуле. Однак згодом з'ясувалося, що обидві методики є не конкуруючими, а взаємодоповнюючими.

Визначення рівня субпопуляцій лімфоцитів методом моноклональних антитіл (за CD-маркерами) надає лише кількісну інформацію, однак важливою є не тільки наявність тих чи інших клітин, але і якість виконання ними своїх функцій. При цьому в розеткоутворюючі реакції залучаються переважно активовані Т-лімфоцити, тобто дана методика надає певну інформацію і про функціональний бік імунокомпетентних клітин. Зазначена особливість може пояснювати розходження в показниках субпопуляцій лімфоцитів, визначених за методикою моноклональних антитіл до CD і шляхом розеткоутворення.

Гуморальну ланку імунітету характеризують рівні CD19+, CD20+, CD21+ i CD22+-клітин (В-лімфоцитів у різні фази дозрівання), а також рівні імуноглобулінів різних класів (IgM, IgG, IgE, сироваткового і секреторного IgA). Оскільки синтез антитіл є Т-залежним процесом, для належної оцінки гуморальної ланки імунітету слід враховувати рівень Т-хелперів (СD4+ Т-лімфоцитів), що ще раз підтверджує доцільність комплексного підходу до інтерпретації імунограми. Гуморальна ланка є переважаючою при бактеріальних інфекціях із позаклітинним перебуванням патогену (стрептококи, стафілококи, ешерихії, синьогнійна паличка, протей й ін.), а також при порожнинних протозойних і гельмінтних інвазіях.

IgM — це антитіла гострого періоду імунної відповіді, що синтезуються плазматичними клітинами при першому контакті з певним патогеном. IgM має одразу 10 центрів зв'язування антигенів, що особливо актуально саме в гострий період інфекції, коли існує необхідність у швидкому розпізнаванні й знищенні великої кількості патогену. Цій вимозі відповідає і найсильніша серед усіх імуноглобулінів здатність IgM активувати комплемент, що забезпечує реалізацію комплементзалежної цитотоксичності. У середньому високі концентрації специфічних IgM реєструються з 6–7-го дня після інфікування, пізніше рівень IgM знижується на фоні підвищення вмісту IgG, тобто відбувається переключення з синтезу IgM на IgG. Існує спадкова форма ІДЗ, пов'язана з порушенням переключення ізотипів антитіл. У таких хворих реєструються дуже високі рівні IgM на фоні глибокого дефіциту антитіл інших класів. У клініці це проявляється схильністю до розвитку хронічних інфекцій.

Діагностичне значення високих рівнів специфічних IgM полягає в можливості встановлення факту гострої інфекції, при якій мало місце первинне інфікування певним збудником. Однак слід враховувати, що у хворих на ІДЗ порушується формування імунної пам'яті, у зв'язку з чим можливі випадки, коли при повторному інфікуванні тим самим збудником знову має місце фаза переважної продукції IgM. Зазначена особливість може бути лабораторним критерієм постановки діагнозу ІДЗ.

IgG — це антитіла пізньої фази імунної відповіді, що починають синтезуватись після періоду переважання IgM. У властивостях IgG враховані умови періодів регресу клінічних проявів і реконвалесценції запального процесу, протягом яких кількість патогену зменшується і першочерговим для виліковування є якість розпізнавання антигену. У зв'язку з цим IgG є більш специфічним антитілом, аніж IgM. З іншого боку, у властивостях IgG враховані недоліки IgM, що через великі розміри мають досить обмежену здатність проникати до тканин. Для успішної ерадикації патогену необхідне забезпечення надійного контролю периферичних тканин з боку імуноглобулінів на предмет наявності патогену. IgG, що мають лише 2 центри зв'язування антигену й меншу молекулярну масу, мають кращу здатність проникати до периферичних тканин.

Високі рівні специфічних IgG реєструються в періоди регресу клінічних проявів і реконвалесценції при гострому запальному процесі. Специфічні IgG можуть продукуватися й циркулювати в сироватці крові протягом тривалого терміну після виліковування, оскільки саме цей клас антитіл продукують клітини імунної пам'яті. Вибір IgG для забезпечення імунної пам'яті є невипадковим, оскільки це водночас і найбільш економні, і найбільш специфічні антитіла. Після перенесеної інфекції або має забезпечуватися стабільна концентрація специфічних IgG, або повинно мати місце поступове зниження їх титрів. Зростання титрів специфічних IgG через тривалий термін після перенесеного гострого запального процесу свідчить не про підтримання імунної пам'яті, а про неповне виліковування і хронізацію інфекції, оскільки IgG є антитілами вторинної імунної відповіді, що реалізується при контакті зі вже знайомим антигеном. Отже, при повторній гострій інфекції або загостренні хронічної інфекції фаза переважання IgM відсутня й одразу ж синтезується IgG. Порушення такої закономірності може бути критерієм ІДЗ. Дефіцит IgG найбільш часто проявляється у вигляді хронічних гнійних бронхітів, синуїтів і отитів, що виявлються резистентними до лікування антибіотиками, а також у вигляді гнійничкових захворювань шкіри (пустульоз, фурункульоз, карбункули, абсцеси тощо) з хронічним або рецидивним перебігом.

IgA — це імуноглобуліни слизових оболонок і шкіри. Розрізняють сироваткову і секреторну форми (sIgA). Дефіцит sIgA може бути по'язаний як зі зниженням концентрації сироваткової форми, яка є попередницею секреторної, так і з порушенням діяльності епітелію, де для IgA синтезується секреторний компонент, що захищає молекулу імуноглобуліну від розщеплення травними ферментами. Отже, для адекватної оцінки обміну IgA необхідно проводити паралельне дослідження рівнів його сироваткових і секреторних форм.

sIgA є важливим для підтримання імунної пам'яті слизових і для забезпечення феномену імунної солідарності слизових оболонок. При дефіциті sIgA у клініці відмічається висока схильність до інфекцій (особливо вірусної природи), вхідні ворота яких формуються на слизових оболонках. Часто дефіцит зазначеного імуноглобуліну є причиною хронічного вірусного лімфаденіту й тимомегалії. Крім того, дефіцит sIgA може лежати в основі поєднаних запальних процесів на слизових різних органів (наприклад, хронічного гаймориту й гастродуоденіту), що є результатом порушення підтримання імунної солідарності слизових.

IgE є антитілами другого рівня захисту слизових оболонок. Якщо патоген долає захисний бар'єр sIgA, він розпізнається IgE, які продукуються в мигдаликах, лімфовузлах, солітарних лімфатичних фолікулах, що призводить до дегрануляції тучних клітин і розвитку запалення слизової оболонки. Іншими словами, механізм, пов'язаний з діяльністю IgE, є альтернативою нейтралізуючому ефекту sIgA. Крім того, IgE відіграють ключову роль в антипротозойному й протигельмінтному імунітеті. Погану репутацію у клініцистів IgE здобули завдяки участі в атопічних реакціях.

IgD — імуноглобуліни з поки що до кінця не встановленою функцією.

Оцінка ефекторної ланки імунної відповіді. Ефекторною називається кінцева власне пошкоджуюча ланка імунної відповіді. Ефекторні ланки клітинної і гуморальної відповіді різняться між собою. Для оцінки ефекторної ланки клітинного імунітету визначають вміст великих гранулярних лімфоцитів (ВГЛ) — популяції клітин, до складу якої входять природні кілери й цитотоксичні Т-лімфоцити. Вміст ВГЛ характеризує кількісний бік ефекторної ланки імунної відповіді за клітинним типом. Більш повну інформацію можна отримати при паралельному визначенні цитотоксичності мононуклеарів, що є якісним показником. Під мононуклеарами розуміють макрофаги, природні кілери і цитотоксичні Т-лімфоцити. Ефекторною ланкою гуморальної імунної відповіді є синтез антитіл (мова йде про нейтралізуючі антитіла) і фагоцитоз, за рахунок якого знешкоджуються сформовані імунні комплекси.

Функціональні показники імунограми. Усі показники імунограми можна поділити на якісні й кількісні. Досі мова йшла переважно про кількісні показники. До якісних показників належать реакції бласттрансформації Т- і В-лімфоцитів. Дані зазначених досліджень дозволяють оцінити проліферативний потенціал імунокомпетентних клітин і виявити дефекти імунітету, пов'язані з недостатньо інтенсивним розмноженням лімфоцитів. Для індукції РБТЛ використовують спеціальні речовини, що викликають мітоз лімфоцитів. Такі речовини отримали назву мітогенів. Мітогени Т- і В-лімфоцитів різняться між собою. Так, як мітогени для Т-лімфоцитів виступають фітогемаглютинін (ФГА) і конканавалін А (Кон-А), а для В-клітин — ліпополісахариди бактерій. На практиці вивчають спонтанну проліферантивну активність імунокомпетентних клітин й індуковану мітогенами. За рахунок оцінки отриманої різниці роблять непрямий висновок про проліферативну мобільність лімфоцитів — оперативність залучення до процесів ділення у разі імунної реакції.

Також для оцінки функціональної здатності лімфоцитів визначають кількість клітин, що експресують адгезійні молекули (зокрема, ІСАМ-1, або СD54). Крім того, можливе вимірювання рівнів лімфоцитів за методом розеткоутворення (Е-РУК), за яким визначаються переважно активовані, залучені до імунної відповіді клітини. Функціональну характеристику надають також дослідження рівнів тих чи інших цитокінів (медіаторів імунної відповіді) у плазмі крові.

Комплекс показників вмісту різних цитокінів хворого складає його цитокіновий профіль. Рівні ІЛ-1β, ФНП-α, ІЛ-8, ГМ-КСФ характеризують функціональну активність клітин природженої резистентності, вміст ІЛ-2, ІФН-γ, ФНП-β свідчить про функціональну активність Т-хелперів 1-го типу, а вміст цитокінів ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6 — про діяльність Т-хелперів 2-го типу. Цитокіни ІЛ-10 і ТФР-β мають антизапальні властивості, їх переважна продукція спостерігається в завершальній фазі імунної відповіді.

Імунорегуляторний індекс. Досить часто до складу імунограми включають так званий імунорегуляторний індекс, що є співвідношенням рівнів CD4+ до CD8+ Т-лімфоцитів. Раніше вважали, що до складу субпопуляції CD8+ Т-лімфоцитів відносяться так звані клітини-супресори, що пригнічують імунну відповідь. Сьогодні встановлено, що окремої субпопуляції супресорів не існує, а СD8+ Т-лімфоцити наділені цитотоксичними властивостями (клітини-кілери). У зв'язку з цим змінилося розуміння значення імунорегуляторного індексу.

Сьогодні рівень імунорегуляторного індексу оцінюють у зіставленні з фазою імунної відповіді. У період розпалу і стихання клінічних проявів імунорегуляторний індекс сягає високих значень за рахунок великого відсоткового вмісту Т-хелперів (CD4+ Т-клітин). У період реконвалесценції значення показника зменшується у зв'язку з наростанням рівня CD8+ Т-клітин (кілерів). Порушення такої закономірності свідчить про неадекватність імунної реакції та про можливість хронізації інфекції через неповну ерадикацію збудника.

Оцінка апоптозу. Одним із механізмів формування імунного дефекту є патологічний апоптоз імунокомпетентних клітин. Для виявлення підвищеної готовності лімфоцитів до апоптозу (стану, що передує запрограмованій загибелі імуноцитів) проводять визначення рівнів клітин, які експресують рецептори до апоптозу (зокрема, рецептор Fas, або CD95). Фазу безпосередньої реалізації патологічного апоптозу визначають за зниженням рівнів лімфоцитів на фоні клінічно незавершеного патологічного процесу або за зменшенням рівнів зрілих Т-лімфоцитів (СD3+, СD4+, CD8+ Т-клітин) на фоні підвищення рівня нульових лімфоцитів (при цьому лімфопенії може й не бути). Паралельно зазвичай фіксуються зниження рівня прозапальних лімфоцитарних цитокінів і підвищення вмісту антизапальних факторів, зокрема ІЛ-10, що має компенсаторний характер. Дослідження апоптозу є дуже важливим, оскільки неадекватна запрограмована загибель імуноцитів є одним із механізмів формування ІДЗ.

Оцінка схильності до автоімунних реакцій. Окрему групу в імунограмі складають показники, що характеризують автоімунну налаштованість імунної відповіді. В умовах імунних дефектів порушується реалізація всіх функцій імунної системи, у тому числі здатності до підтримання імунної толерантності. Наслідком цього є посилення автоімунного компонента імунної відповіді у хворих на ІДЗ. Про зазначену тенденцію може свідчити підвищення вмісту циркулюючих імунних комплексів, зростання рівнів автоантитіл (наприклад, ревматоїдний фактор, проти основного білка мієліна, антинуклеарних тощо), посилення автосенсибілізації нейтрофілів та деякі інші показники.

Умови сьогодення вимагають від будь-якого клініциста фундаментальних знань принципів інтерпретації імунологічних досліджень, без проведення яких обстеження пацієнтів у багатьох випадках є неповним. Адекватна інтерпретація лейко- та імунограми — запорука правильного діагнозу й ефективної терапії різноманітної імунозалежної патології, що часто зустрічається в різних галузях клінічної медицини. Ми сподіваємось, що дана публікація відповіла на цілу низку питань, які становили великий інтерес для широкого кола практикуючих лікарів.


Bibliography

1. Казмірчук В.Є., Ковальчук Л.В. Клінічна імунологія та алергологія. — Вінниця: Нова книга, 2006. — 526 с.

2. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — О: АстроПринт,1999. — 604 с.

3. Иммунология в клинической практике / Под ред. К.А. Лебедева. — М.: ЦПИ «ИЭМК», 1996. — 354 с.

Similar articles

Authors: Руда В.І., Мисько Л.В., Мисько Ю.Л., Юрчишена Е.В., Юрчишен О.М., Хмельницька обласна дитяча лікарня, Хмельницька міська дитяча лікарня
"Child`s Health" 6 (27) 2010
Date: 2011.02.01
Categories: Pediatrics/Neonatology
Імунологічні зміни  та особливості розвитку запалення  при бронхіальній астмі у дітей
Authors: Литвинець Л.Я., Синоверська О.Б. ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» ОДКЛ, м. Івано-Франківськ
"Child`s Health" 6 (33) 2011
Date: 2013.01.03
Categories: Pediatrics/Neonatology
Authors: В.К. Чайка, О.М. Бабенко, А.О. Єрмаченко, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Акушерство, гинекология, репродуктология (275) 2009 (тематический номер)
Date: 2009.06.17
Authors: Е.Б. Яковлєва, професор, І.В. Жердєва, к.м.н., Н.С. Толкач, к.м.н. Кафедра акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Акушерство, гинекология, репродуктология (275) 2009 (тематический номер)
Date: 2009.06.17

Back to issue