Газета «Новости медицины и фармации» 7 (409) 2012

Уважаемые читатели! Предлагаем вашему вниманию резюме новых клинических рекомендаций по лечению артериальной гипертензии у пожилых. Полный текст этого документа был опубликован в журнале Circulation, 2011, 123: 2434-2506.

Связь старения  и сердечно-сосудистых  состояний с гипертензией

Принимая во внимание то, что дислипидемия и гипертензия часто встречаются среди пожилых, резонно проводить агрессивную гиполипидемическую терапию у пожилых пациентов с гипертензией. При сочетании последней с сахарным диабетом риск смерти выше, чем в ситуациях, когда пациент не страдает диабетом. Гипертен- зия — инсулинорезистентное состояние, так как САД, гликемия натощак и применение тиазидных диуретиков и/или b-блокаторов являются независимыми факторами риска развития сахарного диабета. Альбуминурия является предиктором более высокой смертности у лиц с диабетом. Ожирение ассоциировано с повышением толщины стенки ЛЖ, его объема и массы вне зависимости от АД. Жировая ткань локально продуцирует компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что приводит к развитию связанной с ожирением гипертензии. Повышенный уровень ангиотензина II (АII) может способствовать инсулинорезистентности. Активация тканевой РААС благоприятствует сосудистому воспалению и фиброзу. Ренин и альдостерон также могут потенцировать атеросклероз и нарушение функций органов. Микроальбуминурию связывают с ИБС, СН и смертностью. Скрининг на предмет наличия альбуминурии рекомендуется всем пожилым пациентам с гипертензией и диабетом, а также лицам с умеренной и среднетяжелой ХПП. Частота подагры у пациентов с гипертензией в три раза превышает аналогичный показатель у лиц, не страдающих гипертензией; тиазидные диуретики повышают уровень мочевой кислоты и таким образом могут провоцировать развитие подагры. Уровень мочевой кислоты является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий у пожилых лиц с гипертензией; в связи с этим резонным представляется мониторинг этого показателя во время терапии диуретиками. Артрит — частая проблема у пожилых, которая имеет связь с гипертензией и нежелательными реакциями, обусловленными препаратами. НПВС связаны с повы- шением АД, а хроническое воспаление — с повышением жесткости артериальной стенки. Другие препараты, такие как ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа и некоторые болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (циклоспорин, лефлуномид), могут повышать АД.

Клиническая оценка  и диагноз

Диагноз «гипертензия» должен основываться хотя бы на 3 измерениях АД, которые проводились во время более чем 2 посещений врача. Должно производиться два замера АД при условии, что пациент комфортно сидит хотя бы в течение 5 минут, при этом его спина поддерживается, ноги касаются пола, руки поддерживаются в горизонтальном положении, а манжетка манометра располагается на уровне сердца. Псевдогипертензия — это ложноповышенное САД, обусловленное выраженным склерозированием артерий, которые не спадаются во время надувания манжетки (то есть являются «несжимаемыми»). И хотя это явление чаще отмечается у пожилых, его реальная распространенность неясна. Выявление псевдогипертензии необходимо для того, чтобы избежать ситуаций слишком интенсивной терапии повышенного АД; о такой ситуации следует думать тогда, когда у пожилого человека отмечается рефрактерная гипертензия, отсутствуют признаки поражения органов и/или отмечаются симптомы чрезмерного лечения. Гипертензия «белых халатов» — частое явление среди пожилых, причем оно особо часто отмечается у долгожителей. Пациентам с сохраняющейся офисной гипертензией и отсутствием повреждений органов для исключения гипертензии «белых халатов» рекомендуется проведение амбулаторного мониторирования АД (АМАД). АМАД рекомендуют в ситуациях, когда диагноз гипертензии или ответ на проводимое лечение не ясен при офисном измерении АД, когда имеется подозрение на синкопальные состояния и гипотензивные нарушения, а также для диагностической оценки головокружения. АМАД обладает большей прогностической точностью по сравнению с офисным измерением АД.

Рекомендации  в отношении лечения

Общие соображения

Ввиду ограниченности доказательных данных рекомендаций в отношении лечения пожилых пациентов с гипертензией данные рекомендации основаны на мнениях экспертов, которые, как мы считаем, представляют собой резонный клинический подход. При диагностической оценке состояния пожилого пациента, который предположительно или точно страдает гипер- тензией, необходимо корректно определить АД, и если оно повышено, то: 1) определить обратимые и/или потенциально курабельные причины; 2) оценить степень поражения органов-мишеней; 3) оценить другие сердечно-сосудистые факторы риска и сопутствующие состояния, которые влияют на прогноз; 4) определить моменты, которые могли бы негативно влиять на приверженность к лечению. Диагностическая оценка включает сбор анамнеза, физикальный осмотр и лабораторное тестирование. Наиболее важно сфокусироваться на аспектах, связанных с гипертензией, в частности на таких деталях, как длительность, тяжесть и причины развития эпизодов повышения АД, текущее и ранее назначенное лечение, включая данные о побочных эффектах, на оценке поражения органов-мишеней, а также на других сердечно-сосудистых факторах риска и сопутствующих патологических состояниях, как об этом уже упоминалось ранее. Доказательные данные, которые поддерживали бы рутинное проведение большого количества лабораторных тестов, ­ограничены. Напротив, рекомендуется более обоснованный, резонный подход к тестированию: 1) анализ мочи с целью выявления возможного повреждения почек, в частности альбуминурии/микроальбуминурии; 2) определение биохимических показателей крови (особенно содержания калия, креатинина) и определение расчетной СКФ; 3) общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицериды; 4) определение уровня сахара в крови натощак (включая гликозилированный гемоглобин A1c в ситуациях, когда имеются подозрения на предмет наличия сахарного диабета); 5) проведение электрокардиографии (ЭКГ). У некоторых пожилых пациентов информативной является 2-мерная эхокардиография, которая позволяет оценить наличие ГЛЖ и дисфункции ЛЖ — состояний, предполагающих назначение дополнительной терапии (ингибиторы АПФ и b-блокаторы).

Измерения АД и целевые показатели

Для лечения пациентов с гипертензией естественным требованием является наличие на­дежного, откалиброванного оборудования для измерения АД. Также АД следует измерять у пациента в положении стоя (в течение 1–3 минут) с тем, чтобы выявить постуральную гипо- или гипертензию. В целом рекомендуемым целевым уровнем АД при неосложненной гипертензии является уровень < 140/90 мм рт.ст. Стоит, однако, отметить, что определение этого порогового уровня скорее основывается на мнении экспертов, а не на результатах рандомизированных клинических испытаний. Неясно, должен ли целевой показатель САД у лиц 65–79 лет быть таким же, как и  у пациентов старше 80 лет.

Качество жизни  и когнитивные функции

В свете того, что по мере старения ощущение благополучия, когнитивные функции, а также физическая и сексуальная активность снижаются, очень важно уделять особое внимание качеству жизни в ситуациях, когда принимаются решения о предстоящем лечении.

Немедикаментозное лечение

Изменение образа жизни может быть единственным и достаточным лечебным вмешательством при мягких формах гипертензии у пожилых. Отказ от курения, снижение массы тела, уменьшение воздействия психических стрессоров, уменьшение злоупотребления солью, алкоголем и повышение физической активности могут также приводить к снижению необходимой дозы антигипертензивного препарата. Снижение массы тела связано со снижением АД у лиц с лишней массой тела, а в сочетании с ограничением поступления натрия приводит к еще большему снижению АД. В целом снижение АД, ассоциированное с уменьшением потребления соли, выражено больше у пожилых людей, чем у молодых. Повышенное потребление калия, либо в виде фруктов и овощей, либо в таблетках, также приводит к снижению АД, особенно это касается лиц, которые потребляют много натрия. Потребление более чем 2 алкогольных напитков в день имеет сильную связь с повышением АД, причем последнее обычно снижается при уменьшении количества потребляемого алкоголя (хотя доказательные данные в отношении этого вопроса у пожилых людей ограничены). Физические упражнения умеренной интенсивности обусловливают снижение АД, аналогичное таковому при более интенсивных тренировках.

Влияние на ассоциированные  факторы риска и командный подход

Большинство способов стратификации риска являются общими, или глобальными, как, например, шкала Framingham. С ее помощью можно определять риск развития ИМ, инсульта или сердечно-сосудистой патологии. Такие шкалы классифицируют всех лиц старше 70 или 75 лет как пациентов высокого (то есть риск развития ИБС у которых превышает 10 % в ближайшие 10 лет) или очень высокого риска (например тех, которые страдают диабетом или ИБС), которым, следовательно, требуется антигипертензивное лечение. Более того, результаты проведенных исследований в отношении назначения антигипертензивной терапии при наличии множественных факторов риска не отличались у пациентов молодого и пожилого возраста. Лечение таких пациентов обычно наилучшим образом удается при вовлечении в процесс команды специалистов: клинических фармацевтов, медицинских сестер, ассистентов врачей, клинических физиологов и прочих (при необходимости). Технологические усовершенствования, направленные на достижение и поддержание поставленных целей, варьируют от простых печатных сообщений и напоминаний до телемедицины и текстовых сообщений.

Медикаментозная терапия

В целом имеются рекомендации в отношении медикаментозной терапии пожилых пациентов с гипертензией, однако подчеркивается, что она должна проводиться с большей осторожностью ввиду изменения распределения, выведения препарата и изменений гомеостатического регулирования сердечно-сосудистой системы, а также с учетом факторов, связанных с качеством жизни. Тем не менее пациенты в большинстве исследований проблемы гипертензии были младше 80 лет. Если вычленить данные о некоторых долгожителях, которые принимали участие в ряде исследований, то у пациентов, получавших лечение, заболеваемость инсультом и частота других сердечно-сосудистых событий снизилась, но отмечалась тенденция к большей смертности от любых причин по сравнению с контролем. Таким образом, общая польза терапии у долгожителей остается малопонятной, несмотря на доказательные данные эпидемиологических исследований о том, что гипертензия остается значимым сердечно-сосудистым фактором риска в этой возрастной группе.

Результаты исследования HYVET свидетельствуют о снижении частоты развития неблагоприятных исходов при антигипертензивной терапии у лиц старше 80 лет, что дополняет прежние рекомендации.

Инициация медикаментозной  терапии

Терапию инициальным антигипертензивным препаратом начинают с наименьшей дозы и постепенно повышают в зависимости от достигнутого уровня АД до максимально переносимой. Рекомендуется достижение показателя САД < 140 мм рт.ст., если переносится, однако долгожители являются исключением (смотрите ниже раздел о специфических популяциях пациентов). Если после достижения полной дозы (но не обязательно максимальной рекомендованной дозы) ответ неадекватен, то добавляют второй препарат другого класса при условии переносимости инициального препарата. В случае развития побочных эффектов или неадекватного терапевтического ответа препарат следует заменить средством из другого класса. Если инициальный препарат не является диуретиком, то препарат именно этого класса должен использоваться в качестве второго. Если АД выше целевого на более чем 20/10 мм рт.ст., то начинать терапию следует сразу с 2 антигипертензивных препаратов. Однако у пожилых лечение должно быть индивидуальным. Прежде чем добавлять новые антигипертензивные препараты, следует обследовать пациента на предмет возможных причин неадекватного ответа на лечение. В среднем пожилые люди принимают > 6 препаратов, и в связи с этим стоит помнить о полипрагмазии, плохой приверженности к назначенному лечению и возможных лекарственных взаимодействиях.

Отдельные классы  препаратов

Диуретики

Для инициальной терапии рекомендуются тиазидные диуретики (гидрохлортиазид (ГХТ), хлорталидон и бендрофлуазид). Они снижают внутрисосудистый объем циркулирующей крови, сопротивляемость периферических сосудов и АД и при этом в целом хорошо переносятся. В нескольких исследованиях было показано снижение частоты нежелательных сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных событий у пожилых на фоне диуретиков. Однако при этом могут усугубляться связанные со старением физиологические изменения. Так, у пожилых часто объем циркулирующей крови может быть снижен, а барорефлексы нарушены. Диуретики приводят к потере жидкости и воды и могут вызывать ортостатическую гипотензию. Высокая распространенность ГЛЖ у пожилых людей является фактором риска у них желудочковых аритмий и внезапной смерти. Тиазидные диуретики могут вызывать гипокалиемию, гипомагниемию и гипонатриемию, что способствует развитию аритмий. У пожилых отмечается тенденция к гиперурикемии, нарушению толерантности к глюкозе и дислипидемии — все эти состояния усугубляются на фоне терапии тиазидами. Тем не менее эти препараты снижают частоту сердечно-сосудистых событий у пожилых в той же мере, что и препараты других классов.

Индапамид — нетиазидный сульфонамидный диуретик, который применяют для лечения гипертензии. Этот препарат повышает гликемию, но не мочевую кислоту и также может вызывать калий-зависимое удлинение интервала QT. Препарат с осторожностью применяют в сочетании с препаратами лития. Фуросемид и его аналоги являются петлевыми диуретиками, которые иногда применяются для лечения гипертензии, осложненной СН или ХПП. Они повышают уровень глюкозы и могут вызывать головную боль, лихорадку, анемию и электролитные нарушения. Для лечения гипертензии также применяют антагонисты минералокортикоидов (спиронолактон и эплеренон) и эпителиальных натрий-транспортных каналов (амилорид и триамтерен) в сочетании с другими препаратами. В отличие от тиазидов и петлевых диуретиков эти препараты вызывают задержку калия и не ассоциированы с нежелательными метаболическими эффектами.

Блокаторы b-адренорецепторов

Для лечения гипертензии применяли b-блокаторы, но доказательные данные в отношении их пользы у пожилых неубедительны. Они могут иметь значение при комбинированной терапии, в особенности при сочетании с диуретиками. b-блокаторы показаны для лечения пожилых пациентов, у которых гипертензия сочетается с ИБС, СН, некоторыми аритмиями, мигренью и сенильным тремором. Более «старые» b-блокаторы ассоциированы с депрессией, сексуальной дисфункцией, дислипидемией и нарушением толерантности к глюкозе. Подобные побочные эффекты значительно менее выражены или вообще отсутствуют при лечении более «новыми» препаратами. Несмотря на то что была показана эффективность a-блокаторов, их применение очень ограничено, так как в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) было показано повышение частоты сердечно-сосудистых событий у лиц, принимавших доксазозин, по сравнению с теми, кто принимал хлорталидон (более чем двукратное повышение частоты СН, а также инсульта примерно на 20 %). На основании этих данных a-блокаторы не должны рассматриваться как препараты первой линии терапии гипертензии у пожилых людей.

Блокаторы кальциевых каналов

Антагонисты кальция (АК) оказывают различные эффекты на сердечную мышцу, функцию синусового узла, атриовентрикулярную проводимость, периферические артерии и циркуляцию крови в коронарных артериях. Этот класс включает фенилалкиламины (верапамил), бензодиазепины (дилтиазем) и дигидропиридины (нифедипин, никардипин, нимодипин, амлодипин, фелодипин, исрадипин, нитрендипин). Результаты контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности и безопасности АК у пожилых людей с гипертензией. Эти препараты хорошо изучены у пожилых, гипертензивный профиль которых основывается на увеличивающейся жесткости артерий, снижении сосудистой податливости и диастолической дисфункции. Так как эти препараты могут применяться в разных ситуациях, в частности для лечения стенокардии и суправентрикулярных аритмий, АК эффективны у пожилых пациентов с гипертензией, которая сочетается с упомянутыми выше сердечно-сосудистыми состояниями. Большинство побочных эффектов дигидропиридинов связаны с вазодилатацией (например, отеки лодыжек, головная боль, постуральная гипотензия). Постуральная гипотензия связана с повышенным риском головокружения и последующих падений, что является важным у пожилых пациентов. Следует избегать применения короткодействующих быстро высвобождающихся дигидропиридинов. Верапамил и дилтиазем могут вызывать блокады сердца у пожилых лиц с дефектами проведения. АК первого поколения (нифедипин, верапамил и дилтиазем) не следует применять у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ.

Ингибиторы АПФ и блокаторы  рецепторов ангиотензина II

Ингибиторы АПФ блокируют конверсию ангиотензина I в ангиотензин II как в тканях, так и в плазме, что приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления и, следовательно, АД, без рефлекторной стимуляции частоты сокращений сердца и сократимости. Они снижают заболеваемость и смертность у пациентов с СН, снижают систолическую функцию после перенесенного ИМ и замедляют прогрессирование диабетической патологии почек и гипертензивного нефросклероза. Основные побочные эффекты включают гипотензию, хронический сухой кашель и редко ангионевротический отек или сыпь. У пациентов со стенозом почечной артерии может развиться почечная недостаточность. Также у пациентов, принимающих добавки, содержащие калий, и у лиц с почечной недостаточностью может развиться гиперкалиемия. Редко может развиться нейтропения или агранулоцитоз; в первые месяцы терапии рекомендуют тщательный мониторинг. Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) селективно блокируют рецепторы AT1-подтипа и в целом аналогичны другим антигипертензивным препаратам в отношении возможностей снижения АД, хорошо переносятся, защищают почки и снижают летальность и инвалидизацию у пациентов с СН. У пожилых пациентов, страдающих гипертензией и диабетом, БРА считаются препаратами первой линии терапии, а при гипертензии, сочетающейся с СН, — альтернативой ингибиторам АПФ у пациентов, которые не переносят эти препараты.

Прямые ингибиторы ренина

Алискирен является столь же эффективным, как БРА и ИАФП, в плане снижения АД, но при этом повышение дозы не связано с повышением частоты побочных эффектов у пожилых пациентов. В сочетании с ГХТ, рамиприлом или амлодипином алискирен приводит к более выраженному снижению АД, чем какой-либо из перечисленных препаратов в отдельности. Доказательных данных в отношении сочетания алискирена с b-блокаторами или ИАПФ в максимальных дозах нет, и имеются лишь ограниченные данные о его применении у темнокожих пациентов.  У пациентов старше 75 лет, в частности у лиц с патологией почек, алискирен хорошо переносится. Основным побочным эффектом являются редкие случаи мягкой диареи, что ­обычно не приводит к прекращению терапии. Нет данных в отношении лечения пациентов с расчетной СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2.

Неспецифические вазодилататоры

Ввиду их неблагоприятных побочных эффектов гидралазин и миноксидил рассматриваются как препараты четвертой линии терапии гипертензии и применяются только в рамках комбинированной терапии. В виде монотерапии оба препарата вызывают тахикардию, миноксидил — задержку жидкости и предсердные аритмии. Препараты центрального действия (такие как клонидин) не являются средствами первой линии у пожилых, поскольку вызывают седацию и/или брадикардию. Внезапное прекращение терапии приводит к повышению АД и частоты сердечных сокращений, что усугубляет ишемию и/или СН. Эти препараты нельзя назначать пациентам с плохой приверженностью; они могут применяться в рамках комбинированной терапии в ситуациях, когда другие препараты уже применяли.

Комбированная терапия обладает большими возможностями в плане повышения эффективности лечения, избегания побочных эффектов, ощущения уверенности и приверженности к лечению. Очень важно понимать эффекты ИАПФ, БРА и АК в дополнение к их гипотензивному эффекту. Некоторые комбинации этих препаратов могут обеспечить еще более выраженную протекцию сердечно-сосудистой системы. В исследовании ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) с участием пожилых пациентов группы высокого риска, страдающих гипертензией, было показано, что комбинация ИАПФ + АК длительного действия является более эффективной, чем ИАПФ + ГХТ, в плане снижения смертности и инвалидизации.

Разработан в сотрудничестве с Американской академией неврологии, Американским гериатрическим обществом, Американским обществом превентивной кардиологии, Американским обществом гипертензии, Американским обществом нефрологии, Ассоциацией афроамериканских кардиологов и Европейским обществом гипертензии.

Печатается в сокращении

Перевод Константина Кремца