Газета «Новости медицины и фармации» 7 (409) 2012

Современная фармакотерапия (греч. pharmakon — лекарство + + therapeia — лечение) представляет собой быстро развивающееся направление клинической медицины, разрабатывающее научно обоснованную систему принципов применения лекарственных средств (ЛС) с целью прерывания или замедления развития болезни путем воздействия этих средств на ее причину или ведущие звенья патогенеза, а также для устранения тягостных или неблагоприятных ее проявлений. Вопросы научной обоснованности, эффективности и безопасности фармакотерапии являются чрезвычайно актуальными для подавляющего большинства ЛС, особенно комбинированных.

К числу классических составляющих понятия «безопасность» в фармакологии, являющихся конечными точками клинических испытаний, относят отсутствие или минимальную выраженность побочных эффектов, отсутствие активных метаболитов и лекарственного взаимодействия с наиболее часто применяемыми препаратами в рамках практически неизбежной полипрагмазии. Зачастую, несмотря на безупречное теоретическое обоснование целесообразности и сочетаемости компонентов комбинированных синтетических ЛС, в ходе клинических испытаний выявляются серьезные риски при их применении [5]. Поэтому одним из наиболее перспективных направлений в лечении различных нозологических форм заболеваний является фитофармакотерапия.

Не останавливаясь на хорошо известных преимуществах стандартизированных растительных препаратов [15–17, 19], следует отметить наличие весьма многочисленной в современном обществе категории потребителей, негативно относящихся к лечению синтетическими или химически модифицированными препаратами и предпочитающих «возвращение к истокам» —  к природным средствам растительного происхождения при любой форме пато­логии. Так, сегодня фитофармацевтические средства принимают до 40 % населения европейских стран и США [36].

Фитофармацевтическое средство как терминологическая единица обозначает стандартизированный препарат, который либо исключительно, либо преимущественно состоит из биологически активных веществ (БАВ) или субстанций растительного происхождения, а также из лекарственного растительного сырья или галеновых извлечений из него [15, 16, 18, 33]. Регистрация современных фитофармацевтических средств в Российской Федерации сегодня проводится на общих основаниях с синтетическими препаратами и подразумевает наличие доказательной базы их эффективности (доклинические и клинические исследования) и безопасности (острая и хроническая токсичность, тератогенность, мутагенность и проч.) [16, 33, 34].

Весьма интересным поэтому представляется анализ рациональности традиционных рецептур официнальных многокомпонентных растительных препаратов различных фармакотерапевтических групп, разрешенных к медицинскому применению более трети века назад. Одним из весьма востребованных препаратов, известных на рынке более 30 лет, является Уролесан.

Востребованность препаратов со стороны специалистов и населения, как правило, обусловлена целым рядом факторов, в частности эффективностью, ценовой доступностью, природным происхождением, стандартным качеством и даже соблюдением известного в фитотерапии правила «лечи ареалом», то есть препаратами на основе отечественных лекарственных растений. Уролесан (Urolesanum), рецептура которого имеет корни в отечественной традиционной (ТМ) и народной медицине, был разработан и зарегистрирован в СССР в 80-х годах прошлого столетия, прошел необходимые процедуры перерегистрации и до настоящего времени воспринимается специалистами как надежный и безопасный уролитик и уросептик.

В соответствии с утвержденной инструкцией к применению, Уролесан обладает антисептическими свойствами, повышает ди- урез, подкисляет мочу, увеличивает выделение мочевины и хлоридов, усиливает желчеобразование и желчеотделение, улучшает печеночный кровоток. Препарат применяется при лечении мочекаменной болезни (МКБ), солевых диатезов и воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей. Уролесан выпускается как в форме капель, так и в форме сиропа для детей. Не так давно на ­рынок вышел Уролесан в форме капсул с подтвержденной эффектив­ностью действия капель. По данным НО ПАНТ (www.naturoprof.ru), наиболее популярными официальными показаниями к назначению препарата являются различные формы мочекаменной болезни, а также острые и хронические пиелонефриты [16, 17].

Поэтому в настоящей работе особый интерес для нас представляло обоснование эффективности препарата при его использовании в качестве базисной терапии или в составе комплексного лечения мочекаменной болезни, а также острых и хронических инфекций мочевых путей.

Цель исследования: анализ рецептуры препарата Уролесан с позиций принципа кинетического синергизма и современных представлений о БАВ, обусловливающих широкий спектр фармакотерапевтического действия стандартизированных растительных препаратов.

Методы: информационно-аналитический, исторический.

Проблема целого и частного  в фитотерапии

Вслед за повальным увлечением процессом выделения активного начала в виде кристаллических соединений из сырья природного происхождения в 60-х годах ХХ века вновь окрепла точка зрения о целесообразности возврата к галеновым препаратам, сохраняющим нативный (натуральный) природный комплекс БАВ [13, 14, 19, 38]. Уже в 1979 году президент и основатель Национального института фитотерапии Франции в Париже Поль Белэш (P. Belaiche) категорично заявил, что «желание лечить единственным компонентом, отбросив все растение или пренебрегая сложными растительными препаратами, достоверно является серьезной ошибкой» [35].

Ему же принадлежит следующее высказывание, повлекшее за собой в конце 1990-х годов целый ряд успешных клинических исследований растительных препаратов в соответствии с принципами GCP: «У некоторых специалистов из-за недостатка информации до сих пор сохраняется желание любой ценой заключить терапевтическую истину в одну формулу. Однако жизнь развивается благодаря разнообразию ферментных реакций. Патологическое состояние создано по подобию физиологического состояния, то есть сложного, полиморфного, многонаправленного. Нелогичны те, кто хочет показать, что действие одной чистой молекулы является достаточным для регулирования множества возмущенных реакций. Патологическое состояние не может быть сокращено или ликвидировано только химическим агентом, поскольку оно не является мономорфным» [35].

В 1991 году были опубликованы результаты научных исследований, проведенных в КНР, достоверно показывающие, что благодаря взаимному сдерживанию или подкреплению в действии друг друга лекарственные растения (или другие природные ингредиенты) могут полностью проявлять свое действие, ограничивая собственную токсичность [13, 38]. Этим объяснялся тот факт, что практически все традиционные медицинские школы с древнейших времен использовали многокомпонентные ЛС природного происхождения [13, 16]. Описанное явление десятилетием раньше Поль Белэш впервые предложил обозначать термином «фитокинетическая синергия», под которым подразумевалось симбиотическое действие составных элементов одного и того же растения или разных растений [35].

Кинетический синергизм  в фитотерапии

Одним из известных способов повышения эффективности любой многокомпонентной системы (в данном случае многокомпонентного растительного ЛС) является использование композиций различных ингредиентов, проявляющих эффект синергизма. Под синергизмом, или синергией (греч. sunergίa, от греч. syn — вместе + ergos — действующий, действие) понимают суммирующий эффект взаимодействия двух или более факторов, характеризующегося тем, что их действие существенно превосходит эффект каждого отдельного компонента в виде их простой суммы.

Различают три вида реализации механизмов синергизма ингредиентов: кинетический (отсутствие какого-либо взаимодействия между компонентами смеси), химический (химическое взаимодействие ингредиентов или продуктов их превращения) и физический (обусловлен влиянием физических факторов или физическим взаимодействием компонентов).

Проведенный нами анализ рецептур традиционных лекарств и арсенала современных фитофармацевтических препаратов, разрешенных к медицинскому применению на территории РФ [8, 15], позволил установить наличие целого ряда ЛС, дублирующих основные виды действия друг друга, и выявить следующие закономерности.

Количество ингредиентов в индивидуальных прописях варьирует в зависимости от национальных и личностных особенностей традиционных фитотерапевтов [2, 10, 13, 22–26, 37, 40], а в готовых растительных препаратах — в зависимости от лекарственной формы и страны-производителя [13, 14, 41, 42].

Национальные особенности подбора рецептур при обсуждении вопроса кинетической синергии в фитотерапии наиболее наглядно можно проследить на растительных препаратах европейских и восточных стран [14].

Лекарства традиционных европейских школ и современные фитопрепараты, как правило, малокомпонентны, составляются по определенному алгоритму (1–2 основных ингредиента, 1–2 — усиливающих действие основного, 1 корригент, действие которого, как правило, совпадает с основным, и 1 наполнитель, придающий лекарству привлекательный вид, действующего также однонаправленно с основным ингредиентом) [6, 16].

Восточные рецептуры опираются на местные сырьевые источники, учитывают национальные особенности больного и традиции местной школы ТМ. При этом до сих пор приветствуются многокомпонентные лекарства с числом ингредиентов, доходящим до 50 [13, 30–32]. М.А. Гриневич [9] объяснила это желанием усложнить природный комплекс с целью обогащения его информационным содержанием в соответствии с теорией структурной информации и современными научными представлениями об информационном содержании пищевых и лекарственных растений [3–5]. Более понятным с точки зрения современных физиологов и клиницистов является следующее объяснение. Поскольку в патогенезе большинства хронических заболеваний значительное место занимают нарушения в «центральном регуляторном треугольнике» — нервной, иммунной и эндокринной системах, самостоятельную задачу представляет нормализация их функций практически при любом заболевании [19, 27, 29], для чего в пропись вводятся соответствующие ингредиенты (патогенетическая фитотерапия) [16].

Еще одной особенностью восточных рецептур является дублирование в одной прописи определенного вида действия несколькими компонентами, работающими по разным механизмам [9, 11–13, 30–32]. В одном из исследований, например, в результате анализа более 1000 восточных рецептур (японских, корейских, китайских лекарств) было установлено 422 случая дублирования одноименного действия, причем тонизирующее дублировалось 91 раз, мочегонное — 63, антитоксическое — 46, отхаркивающее — 44, спазмолитическое — 27 раз [9, 13].

Другими словами, в отличие от европейских школ восточные рецептуры демонстрируют преимущественное включение в них средств общего действия на организм (до 60 % ингредиентов), меньшая часть — симптоматического и совсем небольшая —  местного действия. А наиболее часто используемыми видами общего действия как раз и являются антитоксическое, противовоспалительное и тонизирующее [13].

Анализ рациональности  состава препарата Уролесан  с позиций современных  представлений о БАВ  растительного происхождения

Мочекаменная болезнь в урологической патологии занимает второе место по распространенности после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей [20, 28]. Заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3 %. Еще в конце прошлого века было достоверно показано, что в некоторых странах и ареалах это заболевание носит эндемический характер, что, по мнению большинства ведущих урологов, обусловлено особенностями климатических факторов, составом воды, характером питания [7, 20, 21].

Лечение мочекаменной болезни состоит в удалении камней, устранении причины, вызвавшей их образование, и купировании сопутствующих воспалительных явлений в мочевых путях. Мочекаменная болезнь — в первую очередь хирургическое заболевание, так как для избавления от конкрементов в большинстве случаев необходимо прибегать к тому или иному оперативному способу их удаления. Исключение составляют камни, состоящие из солей мочевой кислоты —  уратов, которые подвергают более или менее успешному растворению цитратными смесями (уралит У, блемарен и т.д.). Терапия цитратными смесями в течение 2–3 месяцев нередко приводит к полному растворению подобных камней. В отношении камней другого состава камнерастворяющая терапия оказывается неэффективной. В то же время успешное применение малоинвазивных лечебных технологий, таких как дистанционная литотрипсия, обусловливает снижение интереса к новым исследованиям в области медикаментозной терапии и профилактики мочекаменной болезни, что может быть вероятной причиной роста заболеваемости. Однако удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочевых путей не исключает возможности рецидива болезни, поскольку патогенетические процессы уролитиаза, как правило, не устраняются. Поэтому существенно возрастает роль направленных на профилактику рецидивов консервативных методов лечения данного заболевания (медикаменты, физио-, бальнео- и фитотерапия).

С позиции современных представлений о БАВ Уролесан обладает широким спектром фармакотерапевтического действия, характерным для стандартизованных растительных препаратов. Научно обоснованные представления о фармакотерапевтическом действии БАВ, входящих в состав Уролесана, компилированы нами в табл. 1. Из данных табл. 1 видно, что многокомпонентный состав препарата не только обусловливает различные механизмы действия его ингредиентов, но и обеспечивает надежность терапии за счет дублирования однонаправленных видов действия с помощью соединений, принадлежащих к различным группам БАВ. Так, терпеновые компоненты эфирных масел различного строения, входящие в состав Уролесана, уменьшают выраженность воспалительных процессов, способствуют усилению кровоснабжения почек и печени, оказывают диуретическое, желчегонное и бактерицидное действие, а также нормализуют тонус (снижают спазм) гладких мышц верхних мочевых путей и желчного пузыря. Стимулируя почечное и печеночное кровообращение, терпеноиды вызывают увеличение моче- и желчеотделения. БАВ полифенольной природы в сочетании с органическими и минеральными солями кремния, магния и калия образуют защитные коллоиды в моче [13, 14, 17, 27]. Для сохранения кристаллоколлоидной стабильности мочи в стандартной терапии применяют ЛС растительного происхождения, а также синтетические — ретинол и альфа-токоферол [34], которые в своей натуральной форме присутствуют в составе препарата Уролесан (каротиноиды, токоферолы жирнокислотной фракции), что существенно повышает их биодоступность и эффективность по сравнению с синтетическими аналогами.

Для полифенолов, и в частности флавоноидов (в том числе антоцианов, катехинов), доказанными являются выраженное противовоспалительное, капилляро- укрепляющее, антиоксидантное и антигипоксантное действия. Благодаря вкладу в суммарный эффект каждой группы БАВ Уролесан оказывает выраженное противовоспалительное действие, способствует выведению мелких конкрементов из почек, мочевого и желчного пузырей и даже препятствует их образованию за счет конкурентных отношений соединений кремния, поступающих из растений, и кальция [13, 14, 17, 27]. Для уменьшения кристаллообразования, роста и агрегации кристаллов оксалата кальция и кальция фосфата в моче также чрезвычайно важное значение имеют витамины, в частности токоферолы [34], поступающие в организм с жирнокислотной фракцией и растительной макро-микроэлементной составляющей препарата Уролесан. Пиридоксин способствует уменьшению синтеза щавелевой кислоты и стимуляции процессов ее нейтрализации в печени [34].

Огромную роль в терапии МКБ и воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря играют свободные аминокислоты лекарственных растений (участвуют в биосинтезе, транспорте и повышают био- доступность других групп БАВ) [14, 16], в том числе метионин и глутаминовая кислота, входящие в виде готовых препаратов (синтетического происхождения) даже в стандартную терапию при фосфатном типе камнеобразования [34].

За счет наличия терпеноидов и поли­фенолов флавоноидной природы препарат оказывает мягкий седативный и спазмолитический эффект, что очень важно при отхождении конкрементов.

Способ применения  и дозы

Уролесан применяют внутрь до еды по 8–10 капель на кусочке сахара под язык 3 раза в сутки. Длительность приема — 5–30 дней. При необходимости возможны повторные курсы. При почечной и печеночной колике разовую дозу можно повысить до 15–20 капель. Дозы для детей в возрасте 7–14 лет — по 5–6 капель (на сахар) 3 раза в сутки. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, гастрит (кроме гастрита с секреторной недостаточностью), пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При передозировке возможны тошнота, головокружение; лечение: обильное теплое питье, покой, прием активированного угля, назначение атропина сульфата (0,0005–0,001 г). При повышенной чувствительности к препарату возможно возникновение легкого головокружения, тошноты, рвоты, диспептических явлений, иногда аллергических реакций в виде сыпи, зуда, крапивницы. В целом Уролесан хорошо переносится, что позволяет применять его у детей с семилетнего возраста.

Обсуждение результатов

Одним из факторов, обусловливающих востребованность препарата, является его эффективность и надежность, в том числе при неясном диагнозе или невозможности четкого выделения субстрата болезни на том или ином этапе развития патологического процесса.

Из табл. 1 видно, что состав препарата Уролесан более 30 лет назад был подобран с учетом основных правил классической фитотерапии [19] и демонстрирует пример комплексного воздействия на различные звенья патологического процесса и на организм в целом. Здесь следует напомнить, что одним из постулатов любого лечебно-профилактического процесса в фитотерапии является действие не только на пораженный орган, но и на сопряженные системы организма [16, 19]. Анализ табл. 1  позволил также установить, что надежность препарата повышается за счет реализации одного из наиболее часто используемых принципов восточной фито- терапии — дублирования однонаправленных видов активности с помощью ингредиентов различного химического строения и разных механизмов действия [13].

Исследуемый препарат является классическим примером реализации принципов кинетического синергизма и демонстрирует неоднократно дублируемые разнообразные виды и механизмы действия входящих в его состав ингредиентов. Другими словами, рецептуру исследуемого препарата можно с уверенностью отнести к классическим прописям фитотерапии, проверенным уже не одним поколением специалистов.

Заключение

Таким образом, проведенное информационно-аналитическое исследование позволило установить, что состав готового лекарственного средства (комбинированного стандартизированного растительного препарата) Уролесан наглядно демонстрирует известный в фитотерапии принцип кинетического синергизма компонентов, когда однонаправленные виды фармакотерапевтического действия надежно реализуются в организме по различным механизмам с помощью биологически активных веществ разнообразного строения. Реализация этого принципа, наряду с натуральным происхождением и стандартным качеством исследуемого безрецептурного фитофармацевтического средства, обусловливает надежность терапии, в том числе в период установления точного диагноза, и востребованность исследуемого препарата как специалистами, так и населением.