Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (411) 2012 (тематический номер)

Наказ Міністра охорони здоров’я України від 27.12.2011 № 977. Клінічний протокол з акушерської допомоги «Кесарів розтин»

Кесарів розтин

Загальні положення

Протягом останніх десятиріч частота кесаревого розтину (КР) зростала в розвинутих країнах та країнах, що розвиваються. Дослідження, проведене ВООЗ, показало (2005 р.), що збільшення частоти КР асоціюється із підвищенням частоти призначення антибіотиків у післяпологовому періоді, збільшенням частоти важкої материнської захворюваності та смертності. Збільшення частоти КР вище ніж 15 % не рекомендовано ВООЗ, тому що не впливає на зниження показників перинатальної захворюванності та смертності серед дітей, які народились шляхом КР, порівняно з таким серед немовлят, що народились природним шляхом.

Враховуючи частоту оперативного розродження, будь-яка спроба зменшити асоційовані з КР ризики буде мати суттєві переваги з точки зору як економічних витрат, так і покращення здоров’я жінок.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі

КР — кесарів розтин

ПС — перинатальна смертність

ПКР — плановий кесарів розтин

РДС — респіраторний дистрес-синдром

КТГ — кардіотокографія

БДВ — без додаткових вказівок

ВРІТ — відділення реанімації та інтенсивної терапії

ВІТ — відділення інтенсивної терапії

ІМТ — індекс маси тіла (масса/зріст2)

ВД — вагінальне дослідження

ВООЗ — Всесвітня організація охорони здоров’я

ВП — вагінальні пологи

ЗОЗ — заклад охорони здоров’я

ЛПМД — локальний протокол медичної допомоги

УКПМД — уніфікований клінічний протокол медичної допомоги

КН — клінічні настанови

СМД — стандарт медичної допомоги

ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії

ГСЗ — гнійно-септичні захворювання

А.1.1. Діагноз та термінологія для його формування

Визначення:

Кесарів розтин — метод оперативного розродження, при якому народження дитини відбувається через розріз передньої черевної стінки та матки.

А.1.2. Коди стану та захворювання (класифікація за МКХ-Х)

О82.0 — проведення елективного кесаревого розтину

О82.1 — проведення термінового кесаревого розтину

О82.2 — проведення кесарева розтину з гістеректомією

О82.8 — інші одноплідні пологи шляхом кесарева розтину

О82.9 — пологи шляхом кесарева розтину неуточнені

Категорії ургентності:

1-ша категорія — існує значна загроза життю матері та/або плода (наприклад, дистрес плода, розрив матки тощо) (О82.1) — операція має бути розпочата не пізніше ніж через 15 хвилин від визначення показань (С);

2-га категорія — стан матері та/або плода порушені, але безпосередньої загрози життю матері та/або плода немає (наприклад, аномалії пологової діяльності в разі порушеного стану матері чи плода) (О82.1) — операція має бути розпочата не пізніше 30 хвилин від визначення показань (С);

3-тя категорія — стан матері та плода не порушені, однак потребують абдомінального розродження (наприклад, допологове злиття вод у разі запланованого КР; аномалії пологової діяльності за відсутності скомпрометованого стану матері чи плода) (О82.1) — операція має бути розпочата впродовж 75 хвилин (С);

4-та категорія — за попереднім планом у запланований день та час.

A.1.3. Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):

Лікарі акушери-гінекологи, сімейні лікарі, лікарі анестезіологи, лікарі-неонатологи, медичні сестри, акушерки, студенти медичних ВНЗів, лікарі-інтерни, організатори охорони здоров’я.

А.1.4. Мета протоколу: надати користувачам доказові дані, застосування яких дозволить поліпшити якість допомоги жінкам, що потребують розродження шляхом кесарева розтину. Уніфікувати показання до КР, методику виконання операції, принципи до-, інтра- та післяопераційного ведення, впровадити індикатори якості. В остаточному підсумку очікується зниження кількості необґрунтованих КР, асоційованої з КР материнської та неонатальної захворюваності та смертності.

А.1.5. Коротка епідеміологічна інформація

Частота КР в Україні постійно зростає (з 9,58 % у 1999 до 16,10 % у 2009), що збільшує ризик материнської та перинатальної захворюваності та смертності.

З 2006 року в Україні спостерігається підвищення ПС водночас із підвищенням частоти розродження шляхом КР вище 14 % та збільшення летальності серед жінок, яких було розроджено оперативним шляхом.

Показник материнської смертності, асоційованої із КР (близько 40 на 100,000 живонароджених), у 4 рази вище, ніж для всіх типів вагінальних пологів (10 на 100,000 живонароджених), та в 8 разів вище, ніж для нормальних вагінальних пологів (5 на 100 000).

КР збільшує ризик серйозних ускладнень при наступній вагітності. Збільшення частоти абдомінального розродження створює проблему ведення вагітності та пологів у жінок із рубцем на матці, що стає показанням до повторного оперативного розродження в 15–23 %, а частота інтраопераційних ускладнень під час повторного КР у 5 разів перевищує аналогічну при першому КР. Усе це потребує збільшення моральних та матеріальних витрат на їх подолання. Тому діяльність акушерської служби має бути спрямована на збільшення безпеки абдомінального розродження та зменшення частоти необґрунтованого оперативного втручання.

А.2. Загальна частина

Протокол базується на даних клінічних настанов, висновках систематичних оглядів і метааналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо ефективності й безпечності діагностичних та лікувальних втручань. У якості прототипу використано протокол Королівського коледжу акушерів та гінекологів (Велика Британія). Дана настанова відповідає рекомендаціям ВООЗ та визначає порядок здійснення операції КР для всіх закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) незалежно від їх форми власності й підпорядкування; встановлює форми облікової документації, інструкції щодо їх заповнення.

А.3.1. Консультування вагітної перед операцією КР

При консультуванні жінки перед КР їй необхідно повідомити наступне:

1. Кесарів розтин — це хірургічна операція, під час якої лікар акушер-гінеколог вилучає дитину через розріз черевної стінки та матки. Частіше обидва розрізи поперечні. Якщо розглядається можливість нижньосерединного розрізу черевної стінки або класичного корпорального на матці, жінку необхідно поінформувати про причини й додаткові ризики.

2. Жінку необхідно поінформувати про можливі види анестезії, вона повинна мати можливість зробити свідомий вибір. Анестезіолог має надати загальну інформацію про обраний метод, ризики, переваги та можливі ускладнення.

3. Перед операцією здійснюється катетеризація периферичної вени й сечового міхура (D), обробка антисептиками передньої черевної стінки.

4. Серйозні ризики, що пов’язані з операцією кесарева розтину:

Для матері:

— гістеректомія (7–8 на 1000);

— повторні хірургічні втручання (5 на 1000);

— перебування у відділенні інтенсивного спостереження (залежить від причини операції) (9 на 1000);

— тромбоемболічні ускладнення (4–16 на 10 000);

— пошкодження сечового міхура (1 на 1000);

— пошкодження сечоводу (3 на 10 000);

— смерть (1 на 12 000).

Для наступних вагітностей:

— розрив матки під час наступних пологів (2–7 на 1000);

— ризик антенатальної загибелі плода (4 на 1000);

— передлежання та прирощення плаценти (4–8 на 1000).

5. Часті явища та можливі ускладнення:

З боку матері:

— біль внизу живота в перші дні після операції;

— абдомінальний дискомфорт та/або дискомфорт у ділянці рани упродовж кількох місяців (9 на 100);

— повторний КР при наступній вагітності (1 з 4);

— повторна госпіталізація з різних причин (5 на 100);

— підвищена крововтрата порівняно з вагінальними пологами: кровотеча — 5 на 1000, приблизно 12 з 1000 жінок можуть потребувати переливання крові;

— інфекція (6 на 100).

З боку плода:

— пошкодження шкіри (2 на 100);

— дихальні розлади (35 на 1000) (С).

У жінок з ожирінням, тяжкою соматичною патологією, з оперативними (абдомінальними) втручаннями в анамнезі ризик ускладнень збільшується.

Додаткова інформація:

— знаходження у лікарні після операції триватиме на 2–3 доби більше, ніж після вагінальних пологів;

— рання ініціація грудного вигодовування;

— доцільно здійснювати контакт «шкіра до шкіри» батька та малюка.

Результатом проведення консультування повинно бути підписання жінкою поінформованої згоди на медичне втручання (додаток 1).

Консультування з питань планування сім’ї в разі КР

Жінка, якій пропонується КР, має бути проінформована, що:

— Повторна вагітність, яка виникає протягом 2 років після попереднього КР, супроводжується підвищеним ризиком передлежання плаценти (у 1,5 рази за наявності одного КР в анамнезі та у 2 рази за наявності двох КР в анамнезі), відшарування плаценти (у 1,3 раза) порівняно з повторною вагітністю після попередніх вагінальних пологів (B), а також підвищеним ризиком розриву матки при спробі вагінальних пологів після КР (B). Найвищий ризик виникнення цих ускладнень спостерігається в разі виникнення вагітності протягом першого року після КР.

— Повторна вагітність протягом 2 років після попереднього КР не є показанням до переривання вагітності.

— Методи контрацепції для жінок, які перенесли КР, не відрізняються від контрацепції, що рекомендується жінкам в післяпологовому періоді. ВМК може застосовуватися у жінок після КР.

— У разі запланованого КР до оперативного втручання з жінкою потрібно обговорити методи контрацепції, які вона планує застосувати у майбутньому. У разі бажання жінки провести хірургічну стерилізацію під час КР додаткове консультування та отримання поінформованої згоди на розширення оперативного втручання є обов’язковим. В разі ургентного КР (категорії ургентності 1, 2) питання про хірургічну стерилізацію є недоцільним, тому що жінка не має достатнього часу для прийняття рішення щодо втручання, яке призводить до необоротної втрати фертильності.

— Вибір методу контрацепції є рішенням жінки, яке вона приймає після консультування з питань планування сім’ї.

Під час консультування необхідно надати інформацію про засоби та методи, що існують, їх переваги та недоліки. Медичний працівник повинен допомогти жінці обрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку та її партнера використовувати цей метод ефективно.

А.3.2. Плановий кесарів розтин

А.3.2.1. Показання до планового кесарева розтину

1. Передлежання плаценти, підтверджене при ультразвуковому дослідженні після 36 тижнів (край плаценти менше ніж на 2 см від внутрішнього вічка) (D).

2. Рубець на матці за наявності протипоказань до вагінальних пологів:

— Наявність будь-яких протипоказань для вагінальних пологів.

— Попередній корпоральний КР.

— Попередній Т- та J-подібний розріз на матці (В).

— Розрив матки в анамнезі.

— Попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія, міомектомія із проникненням у порожнину матки в анамнезі (С), лапароскопічна міомектомія за відсутності ушивання матки сучасним шовним матеріалом (D).

— Більше одного КР в анамнезі (серед жінок, що мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для спроби вагінальних пологів після КР тільки такі, хто має в анамнезі хоча б одні вагінальні пологи (ВП)).

— Відмова жінки від спроби ВП.

3. Тазове передлежання плода після невдалої спроби зовнішнього повороту плода в 36 тижнів за наявності протипоказань до нього (А) чи за наполяганням жінки (D).

4. Тазове передлежання або неправильне положення I плода при багатоплідній вагітності (D).

5. Поперечне положення плода.

6. Моноамніотична двійня (D) (найкращим методом розродження є операція КР у 32 тижні вагітності після проведення профілактики РДС), у ЗОЗ ІІІ рівня.

7. Синдром затримки росту одного із плодів при багатоплідній вагітності.

8. ВІЛ-інфіковані:

— Жінки, які приймають антиретровірусну терапію трьома препаратами та мають вірусне навантаження більше 50 копій в 1 мл (А).

— Жінки, які приймають монотерапію зидовудином (А).

— Ко-інфіковані жінки з ВІЛ та вірусним гепатитом С (D).

Операція має бути виконана у 38 тижнів вагітності до початку пологової діяльності та/або розриву навколоплідних оболонок.

9. Первинний генітальний герпес за 6 тижнів до пологів (В).

10. Екстрагенітальна патологія (після встановлення діагнозу профільним експертом):

— кардіологічна — артеріальна гіпертензія ІІІ стадії, коарктація аорти (без оперативної корекції вади), аневризма аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40 %, констриктивний перикардит;

— офтальмологічна — геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки, поранення очного яблука з проникненням, «свіжий» опік (інша, окрім вищеперерахованої, патологія органу зору не є показанням до КР);

— пульмонологічна — захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження;

— органів травлення — портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу та шлунка, спленомегалія, діафрагмальна кила;

— неврологічна — гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, артеріовенозні мальформації мозку (D).

11. Пухлини органів малого тазу або наслідки травми тазу, що перешкоджають народженню дитини (D).

12. Рак шийки матки (D).

13. Стани після розриву промежини ІІІ ступеня або пластичних операцій на промежині (D).

14. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць (D).

15. Гастрошизіс, діафрагмальна кила, spina bifida, тератома в плода, зрощення близнюків — за умови можливості надання оперативної допомоги новонародженій дитині (за наявності рішення перинатального консиліуму або консультативного висновку профільного експерта) (D).

КР за бажанням жінки за відсутності перелічених показань не проводиться.

У разі відмови жінки від показаної операції вона має власноручно підписати поінформовану відмову (D).

За відмови пацієнтки від документування власного рішення даний факт документується в історії пологів медичними працівниками у складі не менше трьох осіб.

Терміни виконання планового кесаревого розтину:

— Плановий елективний КР виконують після повних 39 тижнів вагітності.

— У разі багатоплідної вагітності плановий елективний КР виконують після 38 тижнів.

— З метою профілактики вертикальної трансмісії при ВІЛ-інфікуванні матері у 38 тижнів вагітності до відходження навколоплідних вод та/або до початку пологів.

— У разі моноамніотичної двійні операція КР повинна бути виконана в терміні 32 тижні після попередньої профілактики РДС у ЗОЗ ІІІ рівня.

А.3.2.2. Ургентний кесарів розтин

Ургентний КР виконується відповідно до клінічної ситуації за наявності показань та інформованої згоди пацієнтки.

Показання до операції ургентного кесарева розтину (D):

1. Кровотеча до пологів або в першому періоді пологів за відсутності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи.

2. Розрив матки, що загрожує або почався.

3. Тяжка прееклампсія або еклампсія за відсутності умов для екстреного розродження через природні пологові шляхи.

4. Дистрес плода, підтверджений об’єктивними методами обстеження (КТГ, рН передлежачої частини, фетальна пульсоксиметрія за наявності умов, доплерометрія), за відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

5. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

6. Обструктивні пологи:

— Асинклітичні вставлення голівки плода (задній асинклітизм).

— Поперечне та косе положення плода при відходженні навколоплідних вод.

— Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового).

— Клінічно вузький таз.

7. Аномалії пологової діяльності за даними партограми, які не піддаються медикаментозній корекції.

8. Невдала спроба індукції пологів.

9. Агональний стан або клінічна смерть вагітної при живому плоді.

Фактори, що сприяють зниженню частоти ургентного КР:

— Психологічна підтримка жінки під час пологів (А).

— Індукція пологової діяльності по досягненні терміну 41 тиждень вагітності (А).

— Використання партограми для моніторингу прогресу пологів (А).

— Прийняття рішення щодо КР консиліумом (С).

— Використання додаткових методів оцінки стану плода (визначення рН зі шкіри передлежачої голівки та фетальна пульсоксиметрія за наявності умов для їх проведення), що доповнює електронний фетальний моніторинг (який ізольовано асоціюється з підвищенням частоти КР) (В).

— Перегляд показань до КР в операційній (переоцінка стану плода та положення передлежачої частини).

А.3.2.3. Передопераційне обстеження та підготовка

Обстеження:

1. Визначення показників гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів у аналізі крові напередодні планового КР або безпосередньо перед операцію КР 2-го, 3-го ступеня ургентності (С). У разі КР категорії ургентності 1 лабораторне обстеження проводиться під час операції (D).

2. Група крові та резус-фактор.

3. Додаткові клініко-лабораторне обстеження проводяться лише за наявності показань.

Підготовка до КР:

1. Катетеризація периферичної вени.

2. Катетеризація сечового міхура за показаннями.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

А.3.3.1. Профілактика інфекції:

— Усі жінки, яким роблять плановий чи ургентний КР, повинні отримати антибіотикопрофілактику (А).

— Препаратом вибору є ампіцилін або цефалоспорини першого покоління, які вводять одноразово внутрішньовенно в середній терапевтичній дозі. Необхідно враховувати рівень контамінації родових шляхів та фоновий рівень контамінації стаціонару, зокрема при тривалому знаходженні жінки в даному стаціонарі.

— Немає необхідності рутинно застосовувати антибіотики більш широкого спектра дії та призначати повторні дози препаратів (А).

— У разі алергії на бета-лактамні антибіотики можуть застосовуватись кліндаміцин або еритроміцин внутрішньовенно. (А).

— Антибіотикопрофілактику потрібно проводити за 15–60 хвилин до розрізу шкіри (А).

— У разі, якщо оперативне втручання продовжується більше 3 годин або крововтрата перевищує 1500 мл, додаткова доза профілактичного антибіотика може бути призначена через 3–4 години після початкової дози (D).

— У разі ожиріння (ІМТ більше 35), наявності ризику реалізації інфікування в післяопераційному періоді (хронічні запальні процеси) антибактеріальна терапія має бути розширена.

— Проводиться санація піхви повідон-йодом безпосередньо перед КР, що знижує ризик післяопераційного ендометриту, зокрема в жінок, яким КР проводиться після розриву плодових оболонок (А).

А.3.3.2. Профілактика аспіраційного пневмоніту

За 6–8 годин перед плановою операцією необхідно обмежити вживання їжі, а за 2 години — рідини (води, спортивних напоїв, соків без м’якоті тощо). Однак у пацієнток із підвищеним ризиком аспірації (ожиріння, цукровий діабет, складні дихальні шляхи) необхідно обмежувати і вживання рідини. Вживання рідини під час пологів не підвищує ризик материнських ускладнень, а вживання їжі під час пологів — підвищує (В).

З метою попередження аспіраційного пневмоніту жінкам слід призначати метоклопрамід окремо або в комбінації з H2-антагоністом (ранітидин) чи антагоністом протонної помпи (омепразол).

Доцільно призначати протиблювотні засоби з метою зменшення виразності нудоти та блювоти (А).

А.3.3.3. Профілактика тромбоемболії

В усіх випадках, коли прийнято рішення про виконання КР, слід провести оцінку ризику легеневої тромбоемболії згідно з діючими нормативними документами. Для профілактики цього ускладнення застосовують механічні методи (еластична компресія нижніх кінцівок, рання післяопераційна активізація жінки) та, залежно від ступеня ризику, НМГ у відповідному режимі (D).

А.3.3.4. Профілактика гіпотензії в матері

1. Положення жінки на операційному столі з нахилом у лівий бік у 15є (А).

2. Передопераційна інфузія кристалоїдів, використання ефедрину чи фенілефрину при застосуванні регіональної анестезії (А).

А.3.3.5. Анестезіологічне забезпечення кесарева розтину

Анестезіолог повинен провести передопераційний огляд вагітної, основною метою якого є оцінка загального статусу пацієнтки та визначення ступеня анестезіологічного ризику. Крім з’ясування загального стану жінки анестезіолог має визначити можливість розвитку аортокавального й аспіраційного синдрому та оцінити наявність ознак складної інтубації.

Жодна з існуючих класифікацій операційно-анестезіологічного ризику не враховує стан внутрішньоутробного плода, наявність у жінки небезпечної для життя її та плода патології (передлежання плаценти).

Жінці необхідно пояснити, яку анестезію планується проводити, та отримати інформовану згоду на її проведення. У разі високого анестезіологічного ризику оперативного втручання необхідно заздалегідь пояснити це жінці та її сім’ї.

Вибір методу анестезіологічного забезпечення (додаток 3, додаток 4)

Кесарів розтин може бути виконаний під загальною, регіональною (спінальною, епідуральною) або комбінованою (спінально-епідуральною) чи місцевою інфільтраційною анестезією.

Вибір методу анестезії визначається багатьма факторами:

— ступенем терміновості операції (категорії ургентності);

— станом матері і плода;

— досвідом, кваліфікацією анестезіолога та хірурга;

— бажанням пацієнтки.

При виборі методу анестезії необхідно враховувати розвиток тих чи інших потенційних ускладнень: складна інтубація (частота 1 : 300 анестезій), неадекватна аналгезія, розвиток артеріальної гіпотензіїї (частота значно вище при застосуванні спінальної чи епідуральної анестезії), респіраторна депресія, нудота, блювота, свербіння шкіри.

Жінкам, які потребують КР, слід запропонувати регіональну анестезію (за відсутності протипоказань) з метою підвищення безпеки, зниження материнської та перинатальної захворюваності (А). У разі спінальної анестезії може знадобитися лікування гіпотензії.

Не існує доказів переваг реґіонарної чи загальної анестезії з точки зору материнських та неонатальних наслідків (А). Загальна анестезія порівняно з регіонарною зменшує час до початку розрізу шкіри, однак знижує оцінки за шкалою Апгар на 1 та 5 хв. Спінальна анестезія порівняно з епідуральною скорочує час до початку операції і не має відмінностей у оцінках за шкалою Апгар та частотою розвитку гіпотензії.

У більшості випадків перевагу слід надавати нейроаксіальним методам анестезії, які дозволяють жінці бути більш активними та раніше контактувати з малюком.

При наявності тяжкої брадикардії в плода, розвитку геморагічного шоку (розрив матки, значне відшарування плаценти), екламптичних судом, алергії на місцеві анестетики, гіпокоагуляції, значних анатомічних аномалій хребта, генералізованої інфекції та за відсутності обладнання для постійного моніторингу слід проводити загальну анестезію.

Післяопераційна аналгезія

Жінка має бути проінформована щодо різних типів післяопераційної аналгезії.

Адекватне знеболення після операції особливо важливо тому, що у породіль існує підвищений ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень, а ефективна аналгезія дає можливість ранньої мобілізації і забезпечення догляду за новонародженою дитиною.

Додавання 3–4 мг морфіну в епідуральний простір забезпечує аналгезію впродовж 18–24 годин після операції. Для покращення якості аналгезії у ранньому післяопераційному періоді в цих випадках необхідно додаткове введення нестероїдних протизапальних засобів.

Знеболення після операції, яка проводилася із застосуванням загальної або спінальної анестезії, полягає в поєднаному введенні опіоїдів у комбінації з нестероїдними протизапальними засобами. Застосування самоконтрольованої аналгезії більш ефективне (C).

А.3.3.6. Техніка виконання КР

На сьогоднішній день у світі існують декілька технологій виконання операцій КР (додатки 2, 8).

За останні роки впроваджена техніка операції, що ґрунтується на доказах (додаток 2).

Поперечний абдомінальний розріз асоціюється зі зменшенням післяопераційного болю, кращим косметичним ефектом порівняно з нижньосерединною лапаротомією (В).

Поперечний розріз за Джоел-Кохен порівняно з розрізом за Пфанненштилем має наступні переваги (А):

— На 65 % знижує післяопераційну захворюваність.

— На 45 % зменшує потребу у використанні анальгетиків у післяопераційному періоді.

— Зменшує час операції в середньому на 18,6 хвилини.

— Зменшує час вилучення плода на 1,9 хвилини.

— Зменшує крововтрату на 64 мл.

— Зменшує тривалість перебування в стаціонарі на 1,5 дні.

Не має різниці в частоті виникнення:

— лихоманки;

— інфекції рани;

— гемотрансфузії;

— фізичної сили м’язів через 3 місяці після операції.

За наявності розгорнутого нижнього сегмента перевагу слід надавати розведенню рани на матці тупим способом, який асоціюється зі зменшенням крововтрати, частоти післяпологових кровотеч та потреби в гемотрансфузії (А).

Акушерські щипці можуть бути використані лише в разі утруднень при виведенні голівки (С).

Уведення 5 ОД окситоцину (внутрішньовенно повільно) після народження дитини дозволяє досягнути ефективних скорочень матки та зменшити крововтрату (С).

Перевагу слід надавати народженню плаценти шляхом тракції за пуповину, тому що рутинне ручне відокремлення плаценти та виділення посліду асоціюється (A):

— з достовірно більшим ризиком ендометриту (ВР 1,64, 95% ДІ 1,42 до 1,90; 4134 жінок, 13 досліджень);

— більшою крововтратою, у середньому на 94,4 мл (95% ДI 17,19 до 171,64; 2001 жінка, 8 досліджень);

— більшою частотою крововтрати об’ємом > 1000 мл (ВР 1,81, 95% ДІ 1,44 до 2,28; 872 жінки, 2 дослідження);

— більш низьким рівнем гематокриту в післяпологовому періоді — в середньому на 1,5 %;

— більшою тривалістю госпіталізації (на 0,39 доби, 95% ДІ 0,17 до 0,61; 546 жінок, 3 дослідження).

Рутинне виведення матки в рану з метою ушивання порівняно з відсутністю виведення не має достовірної різниці в більшості наслідків (А).

Однорядний шов порівняно з дворядним асоціюється з достовірним зниженням тривалості операції (на 7,43 хв) та об’єму крововтрати на 70 мл; зменшує післяопераційний біль на 31 % (A) .

Однорядний шов порівняно з дворядним асоціюється з більшою імовірністю розриву матки у разі спроби вагінальних пологів після попереднього кесарева розтину (за даними різних авторів у 2,69–3,95 раза) (B).

Відмова від ушивання очеревини (парієтальної та вісцеральної) зменшує (А):

— час операції на 6 хвилин;

— частоту лихоманки в післяопераційному періоді;

— тривалість перебування в стаціонарі;

— кількість доз анальгетиків у післяопераційному періоді.

Рутинне дренування черевної порожнини не рекомендується (C). Але необхідність дренування може бути зумовлена особливостями операції, тому остаточне рішення залишається на розсуд хірурга.

Рутинне дренування підапоневротичного простору та підшкірної клітковини не рекомендується, оскільки не має переваг над відсутністю дренування з огляду на частоту інфікування рани, лихоманки та ендометриту (A). Але необхідність дренування може бути зумовлена особливостями операції, тому остаточне рішення залишається на розсуд хірурга.

Рутинне ушивання підшкірної клітковини є необов’язковим за винятком випадків, коли її товщина більше 2 см (А).

Ушивання підшкірної клітковини знижує комплексний ризик ускладнень із боку післяопераційної рани (гематома, серома, інфекція рани, розходження країв рани) на 32 % (A). Ризик виникнення гематоми та сероми в разі ушивання підшкірної клітковини на 48 % менше порівняно з відсутністю ушивання (A).

Дані відносно того, яка техніка ушивання шкіри є оптимальною, наразі відсутні. Вибір методики ушивання шкіри залишається на розсуд хірурга.

Техніка оперативного втручання, рекомендована ВООЗ, представлена у додатку 4. Можливе застосування окремих компонентів зазначеної методики за вибором хірурга.

А.3.3.7. Доказова база післяопераційного догляду

Після закінчення КР здійснюється випорожнення сечового міхура (D).

Після КР породілля має доглядатись спеціально підготовленим персоналом. Протягом перших 30 хвилин після проведення оперативного втручання породілля має спостерігатися кожні 5 хвилин в операційній або в палаті інтенсивного нагляду. Необхідно здійснювати контроль за кардіо-респіраторною стабільністю (додаток 5).

Подальший нагляд здійснюється у палаті сумісного перебування за попереднім узгодженням пацієнтки з адміністрацією. Протягом двох годин кожні півгодини проводиться контроль частоти дихання, ЧСС, АТ, після цього періоду до 6 годин — кожну годину у разі стабільного стану жінки (додаток 5).

Якщо використовуються інтратекально опіоїди, необхідним є погодинне спостереження за частотою дихань, рівнем седації та болю протягом перших 24 години (морфін).

Жінкам, яким вводились опіоїди в епідуральний простір, контроль частоти дихань, рівня седації та болю має проводитись кожну годину та принаймні 2 години після закінчення введення.

Жінці має запропоновуватись морфін (0,15–0,25 мг інтратекально) для інтраопераційної та післяопераційної аналгезії, тому що це зменшує потребу у додатковій аналгезії після КР. Морфін 2,5–5,0 мг може пропонуватись альтернативно в епідуральний простір (А).

За відсутності протипоказань до застосування нестероїдних протизапальних засобів вони можуть призначатись в післяопераційному періоді, оскільки знижують необхідність в опіоїдних препаратах (А).

Жінкам в післяопераційному періоді за відсутності ускладнень пропонується вживання рідини та їжі за бажанням (А).

Видалення сечового катетеру проводиться після мобілізації жінки після регіональної анестезії не раніше ніж через 12 годин після останнього введення знеболюючих препаратів (D).

Догляд за післяопераційною раною: пов’язка знімається через 24 години після проведення КР, щоденно контролюється стан рани (біль, почервоніння, виділення з рани), здійснюється її обробка, контролюється температура тіла (D).

Тривалість госпіталізації в разі КР на 3–4 доби більше, ніж після ВП (1–2 доби) (А).

А.3.3.8. Догляд за дитиною, яка народилась шляхом операції кесаревого розтину

— Догляд за дитиною, яка народилась шляхом КР, проводиться відповідно до догляду за немовлям, яке народилось через природні пологові шляхи, але має деякі особливості.

— З метою профілактики анемії та внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених дітей доцільним є розтин пуповини не раніше ніж через 30 сек після вилучення дитини (за відсутністю показань до проведення реанімаційних заходів). Дитина повинна знаходитися нижче рівня розрізу під час КР (А).

— У разі проведення операції кесарева розтину із застосуванням епідуральної анестезії контакт «шкіра до шкіри» здійснюється в операційній за умови задовільного стану матері та дитини протягом 2 годин. У разі проведення операції КР під загальним знеболенням або при відсутності умов з боку матері в разі епідуральної анестезії контакт «шкіра до шкіри» дитини проводиться з батьком або з одним із членів родини жінки протягом 2 годин (В).

— У випадку застосування регіональної анестезії перше прикладання дитини до грудей відбувається при появі в дитини ознак готовності до початку годування, незалежно від моменту закінчення оперативного втручання. Перше прикладання дитини до грудей у випадку загального знеболення жінки повинно відбуватися одразу після відновлення свідомості матері у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) або палаті спільного перебування. Акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей.

— Перед транспортуванням медичні працівники зобов’язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. У ВІТ або палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися на грудях у матері або в кювезі чи дитячому ліжечку з підігрівом, вкритий теплою ковдрою.

— Грудне вигодовування після оперативного втручання відбувається за вимогою дитини.

— Якщо стан дитини не дозволяє прикладати до грудей, акушерка допомагає матері розпочати зціджування грудного молока після становлення лактації.

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Тривалість госпіталізації на 3–4 доби довша за ВП.

Критерії виписки: відсутність ознак післяопераційних ускладнень.

У жінок із тяжкою екстрагенітальної патологією час виписки узгоджується з терапевтом (профільним спеціалістом).

При необхідності мають бути виконані додаткові обстеження.

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Надання інформації про режим жінки в післяопераційному післяпологовому періоді, початок статевого життя, рекомендації щодо контрацепції.

Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією спостереження у профільного спеціаліста з виконанням його рекомендацій.

А.3.6. Алгоритм профілактики

Огляд акушером-гінекологом або сімейним лікарем в післяопераційному періоді.

Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією у разі необхідності проводиться профілактика ускладнень основного захворювання, узгоджена з профільним спеціалістом.

Дотримання принципів індивідуальної гігієни в післяопераційному періоді.

Дотримання ефективної контрацепції протягом 1 року після операції, включаючи метод лактаційної аменореї (МЛА).

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

А.4.1. Вимоги для установ, які надають амбулаторну медичну допомогу

А.4.1.1. Кадрові ресурси (перелік персоналу та вимоги до них)

Забезпечення медичним персоналом (лікар акушер-гінеколог, сімейний лікар, акушерка), який пройшов навчання і володіє медико-організаційними технологіями антенатального догляду за вагітними.

А.4.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Наявність УПМД та ЛПМД з КР на електронних та паперових носіях.

Наявність бланків поінформованої згоди на КР.

Наявність обладнання, яке передбачене табелем оснащення для даного закладу.

А.4.2. Вимоги для установ, які надають стаціонарну допомогу

А.4.2.1. Кадрові ресурси (кваліфікаційні вимоги)

Цілодобова наявність персоналу (акушер-гінеколог, анестезіолог, неонатолог, акушерка, медичні сестри, лаборант), який пройшов навчання і володіє технологіями виконання та анестезіологічного забезпечення КР, ведення післяопераційного періоду, надання екстреної акушерської та неонатальної допомоги.

А.4.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

Наявність УПМД та ЛПМД з КР на електронних та паперових носіях.

Наявність бланків поінформованої згоди на КР, епікризу КР.

Наявність лікувально-діагностичного обладнання згідно з табелем оснащення, можливості для лабораторного обстеження, проведення КР, розширеного оперативного втручання, а також реанімації та інтенсивної терапії матері й новонародженої дитини.

Цілодобова доступність кровозамінників та препаратів крові в достатній кількості. (С)

Додаток 2

Методика операції кесарева розтину

Хірург стоїть з правого боку від пацієнтки, якщо він правша, та з лівого — якщо лівша.

Розріз шкіри на передній черевній стінці за Джоел-Кохен (Joel-Cohen) здійснюється приблизно на 3 см нижче лінії, що з’єднує передні верхні ості клубових кісток. В деяких випадках розріз може бути проведено вище.

Техніка операції:

1. Визначте середину майбутнього розрізу та зробіть три відмітки на шкірі: одну по середній лінії та по одній — на кінцях. Злегка натягніть шкіру в напрямку складки, це дає меншу деформацію та забезпечує прямий розріз.

2. Зробіть розріз шкіри довжиною 17 см. Він не повинен заходити в тканини, що знаходяться під шкірою. Цей неглибокий розріз є майже безкровним.

3. Заглибте розріз скальпелем на 2–3 см посередині розрізу в поперечному напрямку крізь підшкірну клітковину до апоневрозу. Не намагайтесь відсепарувати підшкірну клітковину. Кровоносні судини та нерви залишаються при цьому інтактними оскільки зона підшкірної клітковини по середній лінії є найбільш безкровною.

4. Зробіть невеличкий поперечний розріз апоневрозу скальпелем.

5. Продовжте поперечний розріз апоневрозу в обидві боки під підшкірною клітковиною, не порушуючи при цьому її цілості: розташуйте кінчик частково відкритих ножиців таким чином, щоб одне лезо було розташоване над, а інше — під апоневрозом (підтримуйте ножиці знизу вказівним пальцем лівої руки). Просувайте ножиці латерально спочатку від себе, а потім на себе. На цьому рівні прямі м’язи не потребують відокремлення від апоневрозу, тому що знаходяться вище рівня прикріплення пірамідальних м’язів.

6. М’яко відділіть апоневроз від м’язів, вказівними пальцями розведіть прямі м’язи краніально та каудально, готуючись до наступного кроку.

7. Розведіть прямі м’язи. Для цього хірург та асистент розташовують вказівний та середній пальці правої руки по середній лінії між прямими м’язами, захоплюючи при цьому м’яз, а потім одночасно розводять їх шляхом тракцій зі збалансованою та зростаючою силою. Цей рух треба проводити з легкою зовнішньою ротацією, що дозволяє розвести верхню частину розрізу більше, ніж нижню. Часто необхідно додаткове використання вказівного та

середнього пальцю лівої руки хірурга та асистента, які розташовують поверх правої руки для забезпечення необхідної для розведення країв рани сили. Не бійтесь прикладати велику силу. Цей маневр дозволяє змістити всі судини та нерви вбік, не пошкоджуючи їх, та заголити очеревину.

8. Вказівними пальцями розтягуйте в поперечному напрямку парієтальну очеревину у верхньому куту рани, поки не утвориться невеличкий отвір. Розширте отвір вказівними пальцями в каудальному та краніальному напрямках. Якщо очеревину розтягують у краніальному та каудальному напрямках, вона рветься поперек, що запобігає травмуванню сечового міхура. Використання пальців при входженні в черевну порожнину запобігає травмуванню кишечника.

9. Ідентифікуйте нижній сегмент матки та сечовий міхур.

10. Зробіть скальпелем поперечний поверхневий розріз вісцеральної очеревини довжиною 1 см над сечовим міхуром. Уникаючи кровоносних судин, просувайтесь вправо та вліво (загалом на 10–12 см), щоб через цей отвір можна було б народити дитину. Застосовуйте ранорозширювач та дзеркала для того, щоб бачити рух інструменту. Намагайтесь не опускати рівень розрізу, оскільки це може обмежити можливості розведення країв розрізу матки.

11. Опустіть вісцеральну очеревину із сечовим міхуром донизу, використовуючи 2 пальці. Використання пальців запобігає травмі сечового міхура порівняно з використанням тампону.

12. Зробіть невеличкий поперечний розріз в нижньому сегменті матки скальпелем або використовуйте вказівний палець правої руки для формування отвору в матці.

13. Пальцями розтягніть краї отвору на матці в поперечному напрямку. Великий палець правої руки використовуйте переважно для фіксації у дальньому куті рани, а вказівний палець лівої руки — для розведення в ближньому куті рани. Великий палець товще вказівного, що знижує ризик травмування судин на віддаленому боці матки. Продовжуйте отвір більше вправо, ніж вліво, тому що наприкінці вагітності матка здебільше повернута вправо.

14. Підведіть два пальця під голівку плода та виведіть її з рани. Асистент натискає на дно матки, щоб допомогти вилучити дитину. Пальці займають менше місця, ніж повна долоня, завдяки чому зменшується вірогідність травми матки при вилученні плода.

15. Після народження дитини анестезіолог вводить 5 ОД окситоцину внутрішньовенно. Послід видаляється шляхом контрольованої тракції за пуповину. Для цього пуповину тримають у стані легкого натягування до початку спонтанного відокремлення плаценти. Обережно підтягуючи за пуповину, послід видаляють з порожнини матки. Не слід тягнути за пуповину за відсутності скорочення матки та ознак відокремлення плаценти, оскільки це може призвести до вивороту матки!

16. Також з абдомінальної рани, розміщуючи всю руку позаду матки, проводьте масаж матки для стимуляції її скорочень. У разі сильної кровотечі з плацентарної площадки стисніть матку між долонями. Даний метод дає суттєвий гемостаз.

17. Продовжуючи масаж матки, марлевою серветкою видаліть залишки плодових оболонок та тканин із матки, стимулюючи її скорочення.

18. Захопіть центр нижнього краю рани на матці атравматичним затискачем. Якщо необхідно, розширте цервікальний канал розширювачем Гегара та проштовхніть розширювач у піхву для того, щоб вилучити його після операції. Цей крок може підвищувати ризик реалізації генітальної інфекції, тобто її розповсюдження з піхви у матку.

19. Ушивання матки:

Зашийте розрізану стінку матки однорядним або дворядним безперервним швом із перекидом. Починайте з краю розрізу, що є ближчим до вас. Застосовуйте довгу (90 см) лігатуру (надавайте перевагу синтетичному шовному матеріалу, що розсмоктується) № 1 та велику колючу голку. Відступіть 1 см від краю розрізу зверху та знизу для забезпечення достатнього гемостазу. Будьте обережним у нижньому краю розрізу, щоб запобігти травмуванню сечового міхура, і у разі виразного витончення нижнього сегменту може з’явитися необхідність в накладанні другого ряду швів. Застосування безперервного шва з перекидом не асоціюється з місцевою ішемією, тому що після операції матка скорочується, зменшується об’єм тканин та знижується напруження навколо шва матки. Матка зашивається для забезпечення гемостазу під час операції, а не задля забезпечення механічної міцності шва, тому що завдяки скороченням матки шви слабшають вже впродовж кількох годин після операції.

20. Контроль гемостазу. Переконайтесь, що АТ та пульс у межах норми. Якщо гемостаз недостатній, накладіть додаткові шви для впевненості у відсутності кровотечі.

21. Видаліть згортки крові. Не застосовуйте тампон або рушник для видалення всієї рідкої крові з черевної порожнини. Рідка кров адсорбується очеревиною. Амніотична рідина, що попала в черевну порожнину, має бактеріостатичний ефект. Мінімальні маніпуляції з кишечником дуже важливі, тому що забезпечують раннє відновлення функції кишечника.

22. Ушивання вісцеральної очеревини:

Залиште вісцеральну та парієтальну очеревину незашитими. Вкрийте сальником поновлену стінку матки. За короткий проміжок часу краї рани очеревини відновляться (12 годин). Можливо, що ушивання очеревини призводить до місцевої ішемії, що стимулює формування злук.

23. Захопіть краї обох листків апоневрозу в кутах рани затискачами. Ще два затискача накладіть на верхній та нижній краї апоневрозу посередині.

24. Відновіть цілість апоневрозу однорядним безперервним швом без перекиду. Надавайте перевагу синтетичному шовному матеріалу, що розсмоктується. Почніть із ближчого до вас краю розрізу. Накладіть перший шов таким чином, щоб вузол знаходився під апоневрозом. Кожний укол спрямовуйте злегка по діагоналі через розріз. Не застосовуйте безперервний шов з перекидом. Будьте обережним у краях розрізу, щоб не пошкодити судини.

25. Рутинне ушивання підшкірної клітковини є необов’язковим за винятком випадків, коли її товщина більше 2 см.

26. Ушийте шкіру, застосовуючи 2–3 матрацних шва. Затисніть краї розрізу затискачами в проміжках між швами для забезпечення правильного співставлення країв рани. Залиште затискачі на 5–10 хвилин. Зараз краї рани співставлені. Цей простий шлях відновлення тканин скорочує час, забезпечує надійний шов та попереджує розвиток келоїдних рубців.

27. Розпочніть раннє вживання рідини, здійсніть ранній підйом пацієнтки відразу по закінченню дії анестетиків. Немає необхідності в голодуванні після операції, тому що парез кишечника дуже рідко виникає при застосуванні даного методу. Рання мобілізація знижує ризик тромбоемболічних ускладнень та зменшує інтенсивність та тривалість післяопераційного болю. Зменшення відчуття болю полегшує грудне вигодовування, а це у свою чергу сприяє скороченню та інволюції матки.

28. Зніміть шви на 5-ту добу після операції. Це знижує ризик розвитку інфекції та колоїдних рубців.

Додаток 4

Анестезія при кесаревому розтині

Підготовчі заходи

Для запобігання розвитку аспіраційного синдрому внутрішньовенно вводять метоклопрамід 10 мг або ранітидин 50 мг безпосередньо перед оперативним втручанням.

Пацієнтку вкладають на спину на операційний стіл із нахилом у лівий бік на 15°.

Моніторинг: вимірювання АТ кожні 5 хв, ЧСС, SpO2 та РЕТСО2 постійно. За необхідності — ЕКГ-моніторинг.

Необхідно забезпечити надійний доступ до венозного русла шляхом катетеризації периферичної, а при необхідності — і центральної вени. Катетери повинні мати широкий просвіт (G 16–14), тому що в будь-який момент може виникнути необхідність у проведенні масивної інфузійно-трансфузійної терапії.

Перевірка наявності всього необхідного комплексу медикаментів для проведення анестезії і реанімації та обладнання (наркозний апарат, ларингоскоп, відсмоктувач), роботу необхідно обов’язково перевірити перед початком анестезії.

Загальна анестезія

Після виконання підготовчих заходів, приступають до проведення попередньої оксигенації шляхом інгаляції 100% кисню впродовж 3 хв через носо-лицеву маску наркозного апарату або 5–6 глибоких вдихів 100% кисню.

Індукція в наркоз має бути швидкою із застосуванням прийому Селліка. Для індукції використовують тіопентал натрію (4–5 мг/кг). У пацієнток з нестабільною гемодинамікою та бронхіальною астмою слід застосовувати кетамін (1–1,5 мг/кг).

У випадках значної вихідної артеріальної гіпертензії (АТ > 190/130 мм рт.ст.) у вагітних із прееклампсією/еклампсією допускається застосування фентанілу 50–100 мкг до народження дитини. Міорелаксація забезпечується сукцинілхоліном (1,5 мг/кг).

У разі виникнення складної інтубації можливо альтернативне проведення ШВЛ через ларингеальну маску.

До вилучення плода анестезію підтримують інгаляцією діазоту оксиду у комбінації з киснем 1 : 1. Можлива комбінація з енфлюраном (0,5–0,75 об%) або ізофлюраном (0,75 об%). У разі відсутності інгаляційних анестетиків можливо підтримання анестезії тим анестетиком, яким проводилася індукція. Сукцинілхолін вводять за необхідності підтримання міорелаксації, не перевищуючи дозу в 500 мг.

ШВЛ проводять у режимі нормовентиляції. Бажано уникати гіпервентиляції, яка порушує матково-плацентарний кровообіг (В).

Після перетискання пуповини підтримку анестезії проводять за загальними правилами, міорелаксацію забезпечують введенням атракуріуму 0,5 мкг або верокуріуму 0,05 мг/кг. Після вилучення плаценти при необхідності вводять інші утеротонічні засоби (метилергометрин).

Регіонарна анестезія

Положення жінки для спінальної або епідуральної пункції може бути сидячим або лежачи на лівому боці. Не доведено переваг використання тієї чи іншої позиції, тому її вибір залежить від преференцій анестезіолога.

Після виконання підготовчих заходів приступають до інфузії кристалоїдних і/або колоїдних розчинів. Оптимальний об’єм преінфузії на сьогоднішній день не визначено, так само як і переваги інфузії колоїдів чи кристалоїдів у запобіганні розвитку артеріальної гіпотензії при виконанні регіонарної анестезії, хоча перевагу надають використанню колоїдів.

До проведення регіонарної анестезії слід підготувати вазопресори (фенілефрин або ефедрин).

Після розвитку анестезії у разі зниження вихідного систолічного АТ на 30 % або нижче 90 мм рт.ст. необхідно збільшити темп інфузії та змістити матку в лівий бік. У випадках рефрактерності АТ до проведених заходів внутрішньовенно вводять 5–15 мг ефедрину або 1– 3 мг фенілефрину.

У разі розвитку недостатньої анестезії проводять додаткову седацію неінгаляційними анестетиками (наприклад, кетамін — 10–20 мг) і/або атарактиками (діазепам — 5–10 мг). Якщо анестезія залишається неадекватною, переходять до проведення загальної анестезії з ШВЛ.

Після розвитку анестезії проводять контроль її розповсюдження (не вище Th5) з обов’язковою відміткою в протоколі анестезії.

До народження дитини необхідно проведення інгаляції 100% киснем через носові канюлі або маску наркозного апарату, після народження — проведення оксигенотерапії бажано продовжити, якщо не має заперечень із боку пацієнтки. Проведення інгаляції кисню під час регіонарної анестезії зменшує частоту інтраопераційної нудоти та блювоти (C).

Після вилучення плода проводять внутрішньовенну інфузію окситоцину (ОД). Застосування метилергометрину асоціюється із збільшенням частоти інтраопераційної нудоти та блювоти.

Для запобігання розвитку інтра- та післяопераційної нудоти та блювоти бажано використання блокаторів 5-НТ рецепторів (ондасетрон).

Спінальна анестезія

Для спінальної пункції бажано використовувати голки розміром 25–26G карандашного (Sprotte чи Whitacre) або ріжучого типу (Quincke). Застосування голок карандашного типу асоціюється з меншою частотою постпункційної цефалгії.

Техніка спінальної пункції стандартна.

Для спінальної анестезії можливе застосування гіпербаричного бупівакаїну 0,5% 10–15 мг, у середньому 12,5 мг або лідокаїну 2–5% (60–80 мг). Використання лідокаїну 5% асоціюється з більшою частотою артеріальної гіпотензії та розвитком транзиторних неврологічних порушень.

Для поліпшення якості аналгезії можливе додавання до розчину місцевого анестетика 25 мкг фентанілу.

Епідуральна анестезія

Техніка виконання пункції епідурального простору стандартна.

Після катетеризації епідурального простору обов’язкове виконання аспіраційної проби з відміткою в протоколі анестезії.

Для епідуральної анестезії використовують 18–20 мл розчинів місцевих анестетиків: бупівакаїн 0,5%, ропівакаїн 0,75% та лідокаїн 2%. Використання ропівакаїну більш безпечне, ніж бупівакаїну.

Введення анестетика проводять переривчасто по 5 мл з паузами між введеннями до 1 хв та проведенням аспіраційної проби. За такої методики розвиток адекватної анестезії, як правило, наступає через 10–15 хв.

Для поліпшення якості аналгезії можливе додавання до розчину місцевого анестетика 100 мкг фентанілу, а після народження дитини для ефективної післяопераційної аналгезії можливо епідуральне введення морфіну.