Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 15(221) 2007

Back to issue

Взгляд незаангажированного аллерголога на современную ситуацию с бронхиальной астмой

Authors: Б.М. Пухлик, профессор, главный внештатный аллерголог МЗ Украины

Categories: Allergology, Pulmonology

Sections: Specialist manual

print version

Бронхиальная астма (БА) представляет собой очень серьезную проблему не только для cферы здравоохранения, но для общества в целом. Частота БА в популяции колеблется от 3 до 9 %, в Украине (по расчетам, поскольку официальная статистика существенно недорегистрирует это заболевание) ее частота среди взрослых может составлять от 5 до 7 %, среди детей — от 3 до 5 %. В табл. 1 приведены сравнительные данные о заболеваемости БА в Украине.

Как видно из табл. 1, только показатели смертности от БА в Украине, то есть такие, которые сложно недорегистрировать, совпадают с международными показателями. Общая же заболеваемость меньше в 6–20 раз при том, что диагностика БА не представляет трудностей.

Можно привести простой пример: на 1 млн взрослых жителей Украины у нас приходится 5 врачей-аллергологов. Эти врачи помимо больных БА, которая в структуре всех аллергических заболеваний (АЗ) занимает около 20 %, должны обслуживать и других пациентов с АЗ. Однако если считать, что фактически число больных БА составляет 5 % на 1 млн, как в среднем в мире (а не 0,5 %), то это около 50 000 человек. Таким образом, за год эти 5 аллергологов (не принимая больше никого) смогут принять всего 19 125 больных (5 Ч 255 дней Ч Ч 15 больных). То есть 3/5 больных БА аллергологи не осмотрят и не обследуют. Конечно, БА выявляют и лечат терапевты, педиатры, пульмонологи, семейные врачи, однако аллергологические подходы к диагностике и лечению они применить не могут.

Однако проблема заключается не только в недорегистрации больных БА. От этого показателя про-изводными являются многие другие: обеспеченность медицинскими кадрами, базой, лекарственными препаратами и пр.

Такая ситуация сложилась вследствие недоработок в области медицинской статистики, которые достались Украине в наследство от СССР. То есть медики, образно говоря, сами подпилили сучок, на котором сидели. Однако хуже всего то, что никаких шагов к нормализации статистики по БА (большинство АЗ эта статистика вообще не учитывает) предпринимать не планируется. А значит, такая дву-смысленная ситуации сохранится и в дальнейшем, с теми же невеселыми последствиями.

В частности, из-за существенной недорегистрации случаев заболевания БА в Украине на данный момент нет четкого представления о величине материального ущерба, который наносит это заболевание. Если принять во внимание, что в год больной БА будет тратить на свое лечение около 1000 грн (при использовании дешевых и не очень качественных препаратов, ибо, к примеру, в России средняя стоимость препаратов составляет 237–593 доллара, в США — более 2000 долларов), а таких больных в Украине 2,3 млн (46 млн Ч 0,05), то все они потратят на лечение в год 2,3 млрд грн. Я не уверен, что тратятся именно такие суммы, но убежден, что если кто-то и не покупает или недопокупает препараты для лечения БА, то он заплатит за это своей жизнью или ее продолжительностью и качеством. Правда, государство тоже выделяет какие-то деньги на лечение БА, однако эти суммы весьма невелики и существенно не меняют вышеприведенные расчеты.

Что же можно противопоставить колоссальной, как мы убедились, проблеме БА? Только современные технологии выявления и лечения БА. И здесь нужно отметить, что за последние 50 лет медицинская наука и практика сделали серьезные шаги по улучшению диагностики и лечения БА, правда, представление о ней, на мой взгляд, запутали. Однако об этом также ниже.

Кто является главным двигателем медицинского прогресса в последние 50–70 лет, так это фармацевтические фирмы. Тут все предельно честно и ясно: владельцы и руководители фармпредприятий стараются увеличить свои доходы и в соответствии с этим совершенствуют не только производство, но и фармацевтическую науку. Информация о достижениях последней и передовых методах лечения через публикации, конгрессы, систему образования, общественные организации и др. доводится до сведения врачей. Так, была создана международная организация GINA, диктующая моду на представление о БА, методы ее диагностики и лечения.

GINA создала сеть отдельных представителей, организаций и государственных служащих, занимающихся распространением информации о принципах оказания помощи больным БА и механизмах внедрения в практику последних научных достижений. GINA были подготовлены и переведены на многие языки публикации с целью улучшения международного сотрудничества и распространения информации по этой проблеме. По инициативе GINA с 2001 г. стал проводиться Международный день астмы, что позволило привлечь внимание общественности к проблеме БА.

В Руководстве, опубликованном GINA в 2002 г., было заявлено: «Сегодня с полной уверенностью можно утверждать, что у большинства пациентов с астмой контроль над заболеванием с последующим удержанием на должном уровне ремиссии в течение длительного периода может и должен быть достигнут». Принимая этот вызов, в 2005 г. Исполнительный комитет GINA подготовил пересмотренный с учетом новых достижений науки документ, включающий подходы к ведению пациентов с БА, основанные прежде всего на контроле над заболеванием.

Было бы глупо недооценивать пользу документов и деятельности GINA. В целом деятельность этой организации является прогрессивной и полезной. Однако весьма прозрачно за ее документами просматривается стратегия ведущих фармацевтических фирм мира. Если ранее базовыми препаратами для лечения БА признавалась бронхолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и производные кромоглициевой кислоты (кромоны), то теперь на место последних выдвинулись ингибиторы лейкотриенов. Все это абсолютно правильно, подтверждено доказательными научными исследованиями, однако за всем этим видится несколько аспектов, которые я как «ортодоксальный» аллерголог и житель страны с весьма небогатым населением не могу принять. И дело не только в документах GINA (эти документы через короткое время ложатся в основу отечественных приказов, методических рекомендаций). Фирмы — производители ИГКС, бронхолитиков проводят очень интенсивную работу с врачами, учеными. При этом, однако, наряду с приносимой пользой, на мой взгляд, наносится и определенный вред.

Так, международная классификация болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10), которую нигде и никто не отменял, выделяет аллергические варианты БА (преимущественно аллергическая астма — аллергический бронхит, аллергический ринит с астмой, атопическая астма, экзогенная аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой). Причем, по данным Европейской академии, БА аллергического генеза уже составляет до 80 % во всей ее структуре с тенденцией к дальнейшему росту.

GINA практически игнорирует этиологию БА. Да, она скупо говорит о причинах БА, но отсюда не следуют никакие, как мы называем, этиотропные действия. Почему? Да потому, что для вышеуказанных препаратов это не имеет значения: и ИГКС, и бронхолитики работают независимо от того, имеет ли БА аллергическое или иное происхождение. К слову, попытка рассматривать БА как синдром — а получается именно так — не нова. Она имела место в конце ХІХ и первой половине ХХ века. Позже БА признали все-таки заболеванием, стали выделять аллергическую и инфекционно-аллергическую формы, потом добавились патогенетические варианты и пр. То есть пошел новый виток спирали, и мы возвращаемся в прошлое, но с новыми препаратами?

Естественно, врачу-аллергологу имеет смысл лечить аллергический вариант БА, при котором у этого специалиста есть возможность применить сугубо «свой» метод лечения — специфическую иммунотерапию аллергенами (СИТ).

Документ GINA последнего пересмотра игнорирует этот метод лечения, хотя и многочисленные доказательные научные исследования, и официальный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) указывают, что СИТ при БА позволяет в 70–80 % добиваться значительного успеха.

Что касается отечественных аллергологов, то в Украине сложились серьезные традиции относительно применения СИТ при БА. Сегодня, применяя традиционные инвазивные методы СИТ, наши специалисты достигают 80–85 % эффективности при БА, а с помощью перорального метода СИТ — 90 % и выше. При этом частота маловыраженных побочных эффектов СИТ колеблется между 1–2 %, что недостижимо для любого, самого безопасного фармакопрепарата.

Немаловажно и то, что метод СИТ в 3–4 раза дешевле, нежели фармакотерапия БА. Причем если с годами фармакотерапия БА, как правило, становится все более интенсивной (и дорогой), то оптимальный срок применения СИТ при БА составляет 5 лет, а ремиссия, которая достигается с помощью этого метода у больных (фармакотерапия может позволить только взять под контроль течение БА, но не вызвать длительную ремиссию), может длиться годами (иногда более 10–17 лет). Интересно, что в России стоимость 5-летней СИТ при БА составляет 4700 долларов США, тогда как в Украине не превысит 250 долларов.

Естественно, метод СИТ применим лишь при аллергическом генезе БА и на ее начальных стадиях, когда, как говорят аллергологи, «звучит» аллерген, нет неспецифической гиперреактивности бронхов, других осложнений. Во всех остальных случаях должна применяться фармакотерапия. Нередко только после курса фармакотерапии удается перейти к СИТ, иногда, как это убедительно показали специалисты нашего национального Института фтизиатрии и пульмонологии, эти методы можно успешно сочетать.

То есть речь идет не о конкурирующих, а о сосуществующих методиках, общей целью которых является улучшение качества жизни больных БА.

Однако этого нет в тексте GINA последнего пересмотра, а теперь уже нет и в отечественном протоколе оказания медицинской помощи при БА, утвержденном приказом МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г.

Последствия этого для наших больных и аллергологов несложно предвидеть:

— будет уменьшаться количество больных БА, которые получат СИТ;

— больные БА будут тратить больше средств на лечение;

— зарубежные фармфирмы (отечественных на этом рынке нет) заработают больше;

— сверхактуальная для аллергологов проблема раннего выявления БА (на этапе аллергического ринита, ее начальных стадий), решение которой и сегодня не на высоте, еще больше будет отодвинута, по-скольку этот аспект для GINA и для фармфирм является второстепенным;

— аллергологи все больше будут дезориентированы в своей профессии и все больше будут становиться фармакотерапевтами.

Я далек от того, чтобы начать борьбу против документов GINA или фармацевтических фирм. Считал и считаю, что они приносят большую пользу, и во многом благодаря им украинским специалистам стали доступны современные технологии диагностики и лечения БА. Без фармацевтических фирм сегодня мы вряд ли смогли бы собирать представительные форумы, выезжать на зарубежные конгрессы и др. Однако мы должны трезво рассуждать и знать не только о том, какова польза любой технологии, но и какой вред она может принести. Тем более должны действовать с учетом экономических реалий Украины, работающих у нас высококвалифицированых специалистов и наработанных десятилетиями технологий. Мой опыт ознакомления с деятельностью аллергологов многих стран мира позволяет считать отечественных специалистов одними из лучших. В отличие от большинства своих зарубежных коллег они всегда пытаются разобраться в причинах АЗ, в том числе и БА, с тем чтобы выявить причину, предрасполагающие и триггерные факторы. При возможности они проводят элиминационные мероприятия и предпринимают попытку применения СИТ. За рубежом в большинстве случаев выявление бронхоспазма почти автоматически ведет к назначению бронхолитиков и ИГКС. То есть, с одной стороны, высокое профессиональное мастерство, стремление разобраться, установить контакт с больным, постоянный контроль над эффективностью иммунотерапии, а с другой — достаточно простая, чтобы не сказать примитивная, технология лечения, для которой вовсе не нужно быть аллергологом или пульмонологом. Безусловно, я упрощаю некоторые моменты, поскольку и фармакотерапия требует контроля, мониторирования состояния больного и функции его дыхания. Однако этому значительно легче научить врача любого профиля и квалификации.

Нужно признать, что в большинстве зарубежных стран фармакотерапию в отличие от лечения аллергенами полностью или в значительной мере оплачивает государство. У нас же и то, и другое оплачивает сам больной. Причем стоимость качественных препаратов для жителя Украины может составлять 1/4–1/2 его заработной платы (если он в состоянии работать) или равняться пенсии либо иному пособию. Сомневаюсь, что при аналогичных с нами условиях и подобном соотношении величины зарплат и стоимости препаратов подобная технология прижилась бы в развитых странах.

В этих условиях слепо идти в фарватере GINA, безальтернативно продвигать только эту технологию, на мой взгляд, означает идти в разрез с медицинской и человеческой моралью. Достаточно и того, что мы все меньше производим отечественных товаров и разрабатываем технологий, что наша молодежь бежит в развитые страны. Поэтому видеть, как легко игнорируется то, что создавалось десятилетиями, то, что мы умеем делать лучше, надежнее и дешевле, нежели это делается в подавляющем большинстве стран, нестерпимо больно. Подобная точка зрения была высказана недавно на международном конгрессе в Москве ведущими специалистами России, Беларуси, Казахстана, где искусственно создается подобная ситуация. Мы должны и будем по-современному лечить БА, сочетая стратегию GINA и отечественный опыт.


Bibliography



Back to issue