Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal 3 (49) 2012

Back to issue

Применение Оксибрала в лечении хронической ишемии мозга

Authors: Дюба Д.Ш., ЕВТУШЕНКО С.К., Государственное учреждение «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины», г. Донецк, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Neurology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Все большее внимание привлекает проблема так называемых «немых» инсультов, которые выявляют при нейровизуализации как у пациентов с впервые диагностированным острым клиническим эпизодом, так и у людей, не имеющих симптомов инсульта в анамнезе. Наличие микроинфарктов увеличивает в 5 раз риск развития деменции. При хронической ишемии мозга или сосудистой деменции происходят процессы, приводящие к нарушению функционирования нейронов, результатом чего может быть нейрональная дегенерация. Интерес представляют препараты, обеспечивающие сбалансированное комплексное воздействие на головной мозг благодаря сочетанию ноотропных и вазотропных свойств. Оксибрал оказывает селективное вазорегулирующее действие на мозговые сосуды, способствуя адаптации мозгового кровотока к метаболическим потребностям мозга, улучшает метаболизм мозга за счет усиления окисления глюкозы, увеличивая тем самым образование энергии и способствуя повышению общей активности.

Все більшу увагу привертає проблема так званих «німих» інсультів, що виявляють при нейровізуалізації як у пацієнтів із вперше діагностованим гострим клінічним епізодом, так і у людей, які не мають симптомів інсульту в анамнезі. Наявність мікроінфарктів збільшує в 5 разів ризик розвитку деменції. При хронічній ішемії мозку або судинній деменції відбуваються процеси, що призводять до порушення функціонування нейронів, результатом чого може бути нейрональна дегенерація. Інтерес становлять препарати, що забезпечують збалансований комплексний вплив на головний мозок завдяки поєднанню ноотропних і вазотропних властивостей. Оксибрал справляє селективний вазорегулюючий вплив на мозкові судини, сприяючи адаптації мозкового кровотоку до метаболічних потреб мозку, поліпшує метаболізм мозку за рахунок посилення окислення глюкози, збільшуючи тим самим утворення енергії та сприяючи підвищенню загальної активності.

Increasingly greater attention is attracted by the problem of so called «silent» strokes, which are detected by neuroimaging in patients with newly diagnosed acute clinical episode and people without symptoms of stroke in history. Microinfarction increases 5-fold risk for dementia development. Chronic cerebral ischemia or vascular dementia is associated with the neurons dysfunction resulting in neuronal degeneration. The drugs that provide a balanced complex influence on brain due to both neuroprotective and vasotropic effects are of great interest. Oxybral has a selective vasoregulating effect on cerebral blood vessels, improving the adaptation of cerebral blood flow to the metabolic needs of brain, positively impact on brain metabolism by enhancing glucose oxidation, thereby increasing the formation of energy and contributing to the overall activity.


Keywords

хроническая сосудисто-мозговая недостаточность, когнитивный дефицит, Оксибрал.

хронічна судинно-мозкова недостатність, когнітивний дефіцит, оксибрал.

chronic cerebrovascular insufficiency, cognitive deficiency, Oxybral.

Профилактика ишемических цереброваскулярных заболеваний является актуальной медико­социальной проблемой, обусловленной их широкой распространенностью, высоким уровнем смертности и инвалидизации при ишемическом инсульте и сосудистой деменции.

Наиболее существенным моментом в эпидемиологической характеристике цереброваскулярных заболеваний является установленный факт: более 30 % всех инсультов — повторные [3, 5, 8, 11]. Все большее внимание привлекает проблема так называемых «немых» инсультов, которые выявляют при нейровизуализации (компьютерной и магнитно­резонансной томографии) как у пациентов с впервые диагностированным острым клиническим эпизодом, так и у людей, не имеющих симптомов инсульта в анамнезе. Наличие микроинфарктов увеличивает в 5 раз риск развития деменции [7, 8, 11, 12].

При поражении атеросклерозом крупных сосудов обычно развиваются крупные инфаркты головного мозга [3, 8, 11]. Одиночные инфаркты в стратегически значимых зонах головного мозга, множественные двусторонние инфаркты и множественные лакунарные инфаркты могут приводить к познавательной дисфункции, которая характеризуется большим спектром клинических проявлений и различными по степени тяжести когнитивными расстройствами [1, 3, 7, 11, 15].

Нейровизуализация головного мозга играет решающую роль в постановке диагноза сосудистой деменции. Но при этом замечено, что нет четкой корреляции между степенью когнитивного снижения и тяжестью поражения головного мозга при нейровизуализационных методах обследования [9, 11, 13, 15, 17].

Остается нерешенным вопрос о минимальном сосудистом поражении, т.е. о нейровизуализационных или клинических особенностях, необходимых для развития когнитивного дефицита. Некоторые эксперты полагают, что цереброваскулярная болезнь обязательно должна включать многократные инфаркты и обширные гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга, для того чтобы диагностировать сосудистую деменцию [12].

Описывают два важных критерия хронической ишемии мозга, при наличии которых можно подозревать когнитивный дефицит у больного [11, 13, 16, 18]:

1. Начало сразу после инсульта значительного ухудшения познавательных функций (в течение 3 месяцев).

2. Наличие при нейровизуализации двусторонних инфарктов серого или белого вещества в лобной, височной или теменной коре, базальных ганглиях или таламусе.

По данным Национального института неврологических расстройств и инсульта и Интернациональной ассоциации исследований в области нейронаук (the National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences: NINDS–AIREN), эти критерии являются основными для постановки диагноза сосудистой деменции с большой долей вероятности [15–17]. К сожалению, критерии NINDS–AIREN недостаточно чувствительны. Исследования зарубежных авторов с использованием аутопсии показывают, что хроническая ишемия мозга с когнитивными нарушениями часто является диагнозом, который не был поставлен при жизни пациента, но при этом врач руководствовался вышеперечисленными критериями [11, 12]. Среди причин низкой чувствительности критериев NINDS–AIREN называется отсутствие прижизненного нейровизуализационного обследования пациентов с когнитивными нарушениями и тот факт, что у пациента с поражением крупных и мелких сосудов нет в анамнезе очевидных клинических эпизодов перенесенного инсульта [5, 10, 11].

Вопрос о тактике лечения хронической ишемии головного мозга и когнитивных нарушений сосудистого генеза не до конца разработан. Не вызывает сомнения необходимость корректировать артериальное давление, гиперхолестеринемию, гипергликемию, нарушенные реологические свойства крови. Вопрос о патогенетическом лечении хронической ишемии мозга и сосудистой деменции остается открытым.

Увеличение в последние годы количества пожилого населения планеты в связи с возрастанием продолжительности жизни влечет за собой увеличение частоты неврологических заболеваний, развивающихся в пожилом возрасте. Наиболее распространенными среди указанных заболеваний являются нейродегенеративные деменции и когнитивные нарушения, связанные с цереброваскулярными заболеваниями. В патогенезе указанных заболеваний основная роль отводится таким механизмам, как хроническая ишемия мозга в результате воздействия различных факторов, программированная клеточная смерть или апоптоз [7, 8, 10], нейрональная дегенерация. В последнее время все большее внимание уделяется концепции смешанных деменций, согласно которой как нейродегенеративный, так и ишемический компонент присутствуют при развитии сосудистых и нейродегенеративных когнитивных нарушений. Таким образом, когнитивные нарушения пожилого и старческого возраста реализуются в результате сочетания механизмов, нарушающих метаболизм и жизнедеятельность нейрона [2, 5, 6, 8, 12], и одним из способов их лечения может быть уменьшение выраженности указанных метаболических церебральных нарушений. Понятно, что профилактика изменений в малых, диффузно распространенных недоступных церебральных сосудах не может быть такой (хирургическое вмешательство, эндоваскулярные процедуры), как при патологии крупных сосудов. Лечение, вероятно, должно быть терапевтическим, направленным на защиту микрососудистого церебрального русла от повреждения. А именно: контроль факторов системного риска поражения малых сосудов — артериальной гипертензии, сахарного диабета.

Патология мелких сосудов включает в себя артериолосклероз, амилоидную ангиопатию церебральных сосудов (повреждение сосудистой стенки депозитами бета­амилоидного пептида) [11, 15–17]. Эта патология может привести к их окклюзии с развитием мелких (лакунарных) инсультов или их разрыву и внутримозговым геморрагиям. Несмотря на то что исследование причин и механизмов развития данной патологии с каждым годом расширяется, до сих пор не удается детализировать ее молекулярные звенья, а это означает, что специфическая терапия продолжает оставаться недосягаемой. Удалось установить, что следствием этого становится ишемия (местное малокровие) мозговой ткани, провоцирующая снижение доставки питательных веществ и кислорода клеткам ткани мозга. Эти данные позволят основательно изучать данную патологию и разрабатывать способы ее профилактики и эффективного лечения [9, 11, 13, 17].

Для улучшения памяти пациентам с хронической ишемией мозга рекомендуют достаточную умственную нагрузку, тренировку памяти, а также использование лекарственных препаратов [7, 11, 12].

Интерес представляют препараты, обеспечивающие сбалансированное комплексное воздействие на головной мозг благодаря сочетанию ноотропных и вазотропных свойств. Одним из таких препаратов является Оксибрал, действующим веществом которого является винкамин — алкалоид, содержащийся в барвинке малом (Vinса minor). По сравнению с другими ноо­ и вазотропными средствами винкамин обладает сбалансированным фармакологическим эффектом [2, 4, 8]:

— нейрометаболическим действием;

— нейромедиаторным действием;

— сосудистым действием.

Оксибрал обладает нормализующим влиянием на тонус венозных сосудов, снижает и стабилизирует сопротивление сосудов головного мозга, улучшая кровоснабжение ткани мозга в зоне поражения, улучшает кровоснабжение, в том числе на уровне капилляров. Доказана способность Оксибрала улучшать мозговой кровоток и микроциркуляцию, вызывая расширение артериол и прекапилляров артериального русла. Кроме того, винкамин нормализует венозный отток крови головного мозга. Он не вызывает синдрома «обкрадывания», улучшает кровоток именно в тех зонах головного мозга, где отмечается его снижение, одновременно улучшает транспорт кислорода.

Повышая эластичность мембран форменных элементов крови, Оксибрал оказывает прямое положительное влияние на реологические свойства крови и улучшает перфузию ишемизированной ткани головного мозга [6, 7, 10]. Препарат улучшает метаболические процессы в мозге, активирует дыхательные функции митохондрий и стимулирует поглощение глюкозы нейронами. Это приводит к нормализации процессов энергетического обмена в нейронах, улучшает их кислородное обеспечение, повышает устойчивость к гипоксии и способствует повышению их общей активности. Таким образом, прием Оксибрала позволяет оптимизировать метаболизм нервных клеток [1, 3].

Будучи блокатором потенциалзависимых Na+­каналов, препарат препятствует развитию стойкой деполяризации и предотвращает гибель нейронов, нормализует процессы энергетического обмена нервных клеток. Оксибрал также нормализует нарушенный при старении и заболеваниях нервной системы баланс активности различных нейромедиаторных систем мозга. Как свидетельствуют результаты экспериментальных исследований, винкамин обладает выраженной способностью повышать активность норадренергических нейронов участка головного мозга, выполняющего важную роль в процессах концентрации внимания, обучения и памяти [7, 8, 13].

Важным свойством данного препарата является его способность оказывать влияние на голубое пятно — структуру головного мозга, которая отвечает за физиологическую реакцию на напряжение и тревогу. Активируя норадренергическую передачу в голубом пятне, винкамин способствует улучшению когнитивных функций. По данным исследований, у больных с хронической недостаточностью мозгового крово­обращения в возрасте 40–80 лет Оксибрал достоверно повышал объем кратковременной памяти, а также умственную работоспособность [5, 6, 8]. Приведенные фармакологические свойства обусловливают широкий спектр клинических эффектов препарата Оксибрал.

Показаниями к назначению Оксибрала являются [7, 11, 12]: ухудшение памяти, нарушение концентрации внимания, эмоциональные расстройства, являющиеся результатом различных психических нарушений, а также нарушение слуха и зрения сосудистого генеза при различной патологии. Препарат применяется для нормализации и адаптации мозгового кровообращения к метаболическим потребностям головного мозга, при атеросклеротическом поражении сосудов головного мозга, диабетической ангиопатии, черепно­мозговых травмах и остром нарушении мозгового кровообращения, церебральных нарушениях после ишемии мозга, в постинсультный период и при гипертонической энцефалопатии. Особого внимания заслуживает хороший профиль безопасности винкамина: у него не отмечено клинически значимых межлекарственных взаимодействий, препарат можно принимать независимо от приема пищи. Оксибрал быстро всасывается в желудочно­кишечном тракте. Период полувыведения составляет 60–90 минут. 64 % препарата связывается белками крови, метаболизируется в печени практически полностью (элиминируется в неизмененном виде с мочой только 4–6 %). Оксибрал не оказывает негативного воздействия на печень и почки и в целом хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты при его применении отмечаются в единичных случаях и ограничиваются аллергическими реакциями, головной болью, головокружением. При применении Оксибрала в сочетании с другими препаратами отмечено усиление эффектов гипотензивных и антиагрегантных препаратов. Препарат не назначается в период беременности и кормления грудью, противопоказаниями являются наличие опухоли мозга, гиперчувствительность к действующему веществу.

Существенным преимуществом препарата Оксибрал является его форма выпуска — капсулы с пролонгированным высвобождением активного ингредиента, содержащие 30 мг винкамина. Медленное высвобождение действующего вещества (рис. 1) обеспечивает поддержание стабильной концентрации препарата в плазме крови и позволяет принимать его 2 раза в сутки, что является удобным для пациента и способствует повышению комплайенса. Следует также отметить, что назначение Оксибрала — препарата с комплексным, многосторонним действием, позволяет избежать неоправданной полипрагмазии и снизить риск развития побочных реакций. Вопрос о начале медикаментозной терапии с целью коррекции когнитивных расстройств возникает у каждого врача, диагностирующего наличие у пациента хронической цереброваскулярной недостаточности. Важно отметить, что наилучший результат в коррекции когнитивных расстройств достигается при использовании Оксибрала на самых ранних стадиях заболевания. Именно в этот период наиболее полно проявляются эффекты препарата.


Bibliography

1. Бурчинский С.Г. Ишемия головного мозга: возможности комплексной фармакологической коррекции // Укр. вісн. психоневрол. — 2006. — Т. 14, № 1. — С. 15­18.

2. Дарий В.И., Вицина И.Г., Бут О.В. и др. Оптимизация лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 5 (209).

3. Литовченко Т.А. Патогенетический подход к профилактике и коррекции нарушений когнитивной сферы у пациентов с хронической сосудистой патологией головного мозга // Здоровье Украины. — 2007. — № 3. — С. 5.

4. Мангубі В.А. Оксибрал (вінкамін): значення й особливості нейромедіаторної дії, механізм фармакологічного впливу // Укр. мед. газета. — 2006. — № 5. — С. 13.

5. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н. Яхно. — М., 2002. — С. 85.

6. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И. и др. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама) // Российский психиатрический журнал. — 2001. — № 1. — С. 57­63.

7. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. — М., 2002. — 85 с.

8. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. — М.: Гэотар­Мед, 2003. — 158 с.

9. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Болезнь Альцгеймера: патогенез, клиника, лечение // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10, № 25. — С. 1143­1147.

10. Alvarez X.A., Ruether E., Moessler H. Efficacy of cerebrolysin in moderate to moderately severe Alzheimer’s disease // Research and practice in Alzheimer’s disease. — Paris: Serdi Publishing; NY: Springer Publishing Company, 2001. — Vol. 5. — P. 179­186.

11. Bullock R. New drugs for Alzheimer’s disease and other dementias // Br. J. Psychiatry. — 2002. — V. 180. — P. 135­139.

12. Hemorheological disturbances in patients with chronic cerebrovascular diseases / L. Szapary, B. Horvath, Z. Marton et al. // Clin. Hemorheol. Microcirc. — 2004. — Vol. 31. — P. 1­9.

13. Grundman M. Current therapeutic advances in Alzheimer’s disease // Research and practice in Alzheimer’s disease. — Paris: Serdi Publishing; NY: Springer Publishing Company, 2001. — Vol. 5. — P. 172­177.

14. The neuropsyhological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients / Sachdev P.S., Broda­ty H., Valenzuela M.J. et al. // Neurology. — 2004. — Vol. 62. — P. 912­919.

15.Vascular cognitive impairment / J.T. O'Brien, T. Erkinjuntti, B. Reisberg et al. // Lancet Neurology. — 2003. — Vol. 2. — P. 89­98.

16. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 1010­1017.

17. Erkinjuntti Т., Roman G., Gauthier S. Treatment of vascular dementia — evidence from clinical trials with cholinesterase inhibitors // J. Neurol. Sci. — 2004. — Vol. 226. — P. 63­66.

18. Fioravanti M., Flicker L. Nicergoline for dementia and other age associated forms of cognitive impairment // The Cochrane Library. — 2007. — Issue 1. — P. 1­22.

19. Maya et al. // Journal of Chomatography. — 2006. — 13, 830. —201­206.

20. Emara L.H. et al. In vivo Correlation and Comparative Bioavailability of Vincamine in Prolonged Released Preparation // Drug Development and Industrial Pharmacy. — 2000. — 26(3). — 243­251.

Similar articles

Мультимодальный подход в лечении хронической ишемии мозга
Authors: Дюба Д.Ш. - Государственное учреждение «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины», г. Донецк; Евтушенко И.С. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
International neurological journal 8 (54) 2012
Date: 2013.02.13
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual

Back to issue