Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 14(220) 2007

Back to issue

Крапивница и ангионевротический отек квинке у детей: диагностика и лечение

Authors: Н.И. САФРОНКОВА, областной детский аллерголог, г. Днепропетровск

Categories: Allergology, Pediatrics/Neonatology, Dermatology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В последние годы наблюдается значимый рост аллергических заболеваний (АЗ) у детей во всех возрастных группах. Так, в США около 20 % детского населения болеет тяжелыми формами АЗ, а 40–50 % имеет преходящие симптомы аллергии. Такая же тенденция отмечена в большинстве промышленно развитых стран.

К сожалению, до настоящего времени нет данных об истинной картине распространенности аллергических заболеваний в Украине. Однако при проведении целенаправленных исследований выявляемая заболеваемость АЗ в 6–10 раз выше в сравнении с официальными статистическими показателями. Например, при скрининговом обследовании детей в Виннице, Полтавской области и г. Киеве ди­агноз аллергического заболевания впервые был установлен у более 90 % больных.

Актуальной и сложной проблемой детской аллергологии являются крапивница и ангионевротический отек Квинке.

Крапивница (от лат. urtica — крапива) — понятие, охватывающее группу заболеваний, основным симптомом которых является зудящий уртикарный элемент на коже. Сыпь при крапивнице имеет четко ограниченный участок отека дермы с неровными приподнятыми краями, ­окружена зоной гиперемии и имеет более бледную ­окраску в центре. Элементы могут сливаться, образуя крупные волдыри. Крапивница часто сочетается с ангионевротическим отеком, описанным в 1882 г. Quincke и названным его именем, — отеком Квинке.

Возникновение уртикарного элемента происходит в результате преходящего повышения проницаемости сосудов микроциркуляторного русла кожи, пропотевания плазмы в дерму и появления отграниченного отека окружающих тканей с наличием гиперемии и интенсивным зудом. Основной химический медиатор крапивницы — гистамин. Уртикарные элементы при этом напоминают волдыри при ожоге крапивой, возникают на разных участках тела, ­сопровождаются зудом и сохраняются на одних и тех же местах в течение относительно короткого времени — от нескольких минут до 24–48 часов. По истечении указанного срока элементы сыпи бесследно исчезают на одних участках кожи и вновь возникают на других.

Ангионевротический отек характеризуется достаточно плотным отеком глубоких слоев кожи, локализуется чаще в области лица, головы, шеи, половых органов. В литературе он иногда описывается как гигантская крапивница. Отек Квинке распространяется не только на дерму, но и на подкожный жировой слой.


В настоящее время частота встречаемости крапивницы достигает у детей младшего возраста 3 %, а у детей старшего возраста — 2 %.

Патогенез крапивницы настолько многообразен, что вызывает определенные трудности классифицирования данного синдрома. Длительное время использовали различные классификации: по этиологическому принципу, клиническим проявлениям или патогенетическим особенностям. В 2002 году номенклатурный комитет Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (ЕААКИ) разработал и предложил новую номенклатуру в аллергологии, в основу которой положен простой и удобный патогенетический принцип.

Крапивница бывает:

— аллергическая (IgE-опосредованная): острая, анафилактическая, цитотоксическая (образование токсических иммунных комплексов), IgE-опосредованная хроническая, аллергическая контактная;

— неаллергическая: не IgE-опо­средованная контактная, физическая, холинергическая, идиопатическая.

Для рассмотрения механизма развития крапивницы необходимо вспомнить классификацию аллергических реакций А.Д. Адо (1978 г.) (рис. 1).

Крапивница у детей может возникнуть в результате реализации разных патогенетических механизмов, прин­ципиально разделяющихся на 2 вида: аллергический (рис. 2) и неаллергический (рис. 3). При этом в обоих случаях основным химическим медиатором острой крапивницы является гистамин, выделяемый из гранул тучных клеток при воздействии на них как неиммунологических, так и иммунологических факторов. Освобожденный гистамин оказывает действие на разные типы рецепторов: Н1, Н2 и Н3. Помимо гистамина в возникновении отека при крапивнице принимают участие такие медиаторы, как простагландины (простагландин Д2), брадикинин, лейкотриены (С4, Д4, Е4). Синдром гиперемии, возникающий в результате расширения сосудов, опосредуется такими медиаторами, как гистамин, фактор активации тромбоцитов, брадикинин. Зуд кожи при крапивнице обусловлен стимуляцией нервных окончаний при непо­средственном участии гистамина.

При аллергической крапивнице выход гистамина опосредован иммунологическими реакциями, суть которых заключается в синтезе специфических IgE-антител в ответ на первичное по­ступление аллергена в организм и связывании этих антител с соответствующими рецепторами на поверхности тучных клеток. Это стадия сенсибилизации, которая не проявляется клинически, хотя выявить наличие сенсибилизации у ребенка можно с помощью аллерготестирования как in vivo, так и in vitro. При повторном попадании аллергена комплекс «антиген + антитело» фиксируется на мембране тучной клетки, вызывая ее дегрануляцию. При неаллергической реакции выделение медиаторов происходит при воздействии фактора либо вещества, без участия IgE.

Причинные факторы, воздействие которых на детский организм может привести к возникновению крапивницы, крайне разнообразны. Это связано главным образом с тем, что клинические проявления, характерные для данного синдрома, могут возникнуть при реализации разных механизмов как аллергической, так и неаллергической природы.

Клиническая симптоматика крапивницы при IgE-зависимом механизме патогенеза возникает после повторного поступления причинно-значимого аллергена в организм и связывания его с аллергенспецифическими IgE-антителами, фиксированными на тучных клетках и базофилах. Такое связывание является сигналом к дегрануляции тучных клеток и поступлению гистамина и других вазоактивных продуктов в окружающие ткани.

В роли этиологических факторов при аллергической крапивнице у детей чаще всего выступают лекарственные препараты, пищевые продукты, пыльцевые аллергены, аллергены насекомых.

Неаллергические механизмы, приводящие к повышению уровня гистамина, достаточно разнообразны и значительно чаще вызывают крапивницу у детей. Нельзя считать, что они в полной мере изучены. Так, на сегодняшний день рассматривается несколько путей, приводящих к повышению концентрации свободного гистамина в биологических жидкостях и тем самым опосредующих клинику крапивницы:

— цитотоксическое (неселективное) действие на тучную клетку физических факторов (холод, тепло, ультрафиолетовое излучение, ионизирующая радиация, сдавление, вода); химических веществ (детергенты, щелочи, кислоты, органические растворители); лекарств (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты). Эти факторы оказывают прямое воздействие на тучную клетку, приводя к дегрануляции;

— инфекционные агенты (стрептококки, вирусы Эпштейна — Барр, гепатитов А, В, С, аденовирусы, энтеровирусы, гельминты). В возникновении хронической крапивницы у детей старшей возрастной группы и подрост­ков могут играть роль инфекции желудочно-кишечного тракта, в частности Helicobacter pylori;

— укусы и ужаления (пчел, ос, пауков, блох и др.);

— системные заболевания (системные васкулиты — системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматоидная лихорадка и др.; воспалительные болезни кишечника — болезнь Крона, язвенный колит; смешанные формы — болезнь Бехчета, тиреоидиты);

— селективное действие, при котором причинные факторы воздейству­ют через рецепторы к ним на тучных клетках и вызывают усиление се­креции гистамина. К таким факторам относятся некоторые антибиотики (полимиксин В), кровезаменители (декс­тран), рентгеноконтрастные вещества, продукты жизнедеятельности глистов, пчелиный яд, некоторые пищевые продукты (рыба, томаты, яичный белок, клубника, земляника, шоколад);

— повышение концентрации гистамина может произойти благодаря нарушению инактивации гистамина (врожденному?) либо снижению порога чувствительности к гистамину. В таких ситуациях клинически чаще имеет место не крапивница, а ангионевротический отек Квинке. Кроме того, у таких детей отмечаются приступы головных болей, диарея;

— уровень концентрации гистамина может повыситься до критических цифр при избыточном поступлении его с пищей: в частности, гистамином богаты баклажаны, квашеная капуста, консервы. Другие вазоактивные вещества поступают в организм ребенка при употреблении в пищу большого количества сыра, томатов, сельди (тирамин); бананов, ананасов (серотонин); шоколада, орехов (фенилэтиламин);

— некоторые лекарства, а также эндотоксины микроорганизмов могут вызвать нарушения метаболизма арахидоновой кислоты и как результат — нарушение целостности структур клеточных мембран, в том числе и тучных клеток с выходом гистамина в межклеточное пространство.

К смешанным механизмам развития крапивницы можно отнести активацию компонентов комплемента, обладающих анафилатоксической актив­ностью, — С3а, С5а. Активация комплемента возможна как при непо­средственном воздействии факторов, так и путем взаимодействия с иммунными комплексами (введение плазмы, аутоиммунные заболевания).

Механизм развития крапивницы при воздействии физических факторов (физическое напряжение, тепло) связан главным образом с изменением состояния нейроиммунной регуляции, что опосредуется повышенной активностью нейропептидов или неспособностью их к быстрой и своевременной инактивации, повышением образования ацетилхолина и/или снижением активности холинэстеразы, что вызывает определенные сосудистые реакции, характерные для крапивницы. В этом случае крапивницу называют холинергической, хотя она не всегда связана именно с ацетилхолиновым механизмом.

При холодовой крапивнице основная роль в возникновении заболевания отводится факторам активации комплемента и криоглобулинам, образующимся из нормальных белков организма только при условии снижения температуры окружающей среды.


Интересно, что определенные морфологические особенности элементов при крапивнице могут быть связаны с конкретными механизмами ее развития. Так, в патогенезе папулезной крапивницы основную роль играет гиперчувствительность клеточного типа, приводящая к клеточной инфильтрации вокруг поверхностных кожных сосудов.

В основе хронической крапивницы, чаще встречающейся у детей старших возрастных групп, лежат в основном неаллергические механизмы.

Крапивница у детей может возникнуть в любом возрасте, начиная с грудного. Заболевание начинается внезапно с появления уртикарных элементов (волдырей) разных размеров на любых участках кожи, сопровождающегося зудом. При надавливании на уртикарный элемент либо при легком растягивании кожи появляются белые центры. Элементы сыпи сохраняются от нескольких минут до 3 и более часов, в некоторых случаях — до 24–48 часов. Исчезает сыпь бесследно и одновременно появляется на других участках кожи. По своему виду крапивница может напоминать причудливые очертания островов и материков (U.geografica), быть в виде дуг или колец (U.figurata, U.girata). Элементы сыпи, как правило, красного или розового цвета, в тяжелых случаях приобретают цианотичный оттенок. Размеры уртикарных элементов могут колебаться от 1–2 см в диаметре до гигантских размеров, исчисляемых десятками и даже сотнями квадратных сантиметров [1, 10]. В процесс могут вовлекаться слизистые оболочки с появлением симптомов отека твердого и мягкого неба, гортани, пищевода, желудка. В таких тяжелых случаях помимо типичной крапивницы возникают затруднение дыхания, рвота, диарея.

В зависимости от тяжести крапивницы у ребенка изменяется общее состояние — от удовлетворительного до тяжелого с повышением температуры тела, симптомами интоксикации и ухудшением самочувствия.

У 50 % детей с крапивницей развивается подкожный отек, или аллергический отек Квинке. Его этиология и патогенез сходны с аллергической крапивницей. Клинически наиболее часто встречается отек век, губ. Кроме того, отек Квинке может появиться на лице, туловище, конечностях, гениталиях ребенка. Область лица и конечности поражаются у 85 % больных.

У детей первых лет жизни может иметь место папулезная крапивница, в патогенезе которой основную роль играют реакции замедленного типа. Элементы папулезной сыпи группируются на пораженных участках, причем в центре папулы может появиться буллезный элемент. Сохраняются высыпания до 10–14 дней. Зачастую в ее возникновении играют роль укусы блох домашних животных.

У подростков часто отмечается физическая холинергическая крапивница, которая возникает при физических нагрузках. Она проявляется элементами сыпи, имеющими определенные морфологические особенности, заключающиеся в наличии центральной папулы, окруженной широкой зоной гиперемии; сыпь появляется спустя 20–30 минут после повышения температуры тела на 0,5 градуса, потоотделения или горячей ванны. Элементы крапивницы могут напоминать кляксы. Спустя некоторое время высыпания самопроизвольно исчезают. У подростков иногда отмечается форма пятнистой крапивницы (U.maculosa) при воздействии тепла или интенсивной физической нагрузки.

У детей дошкольного возраста описаны случаи солнечной идиопатической крапивницы, не связанной с заболеваниями печени и нарушениями порфиринового обмена, хотя чаще такой вид крапивницы встречается у взрослых, особенно у женщин. Солнечная крапивница у детей характеризуется появлением на лице и открытых участках конечностей множества мелких папул, окруженных эритематозной зоной. Отмечаются сезонность возникновения крапивницы (весна, лето) и четкая связь с пребыванием на солнце.

Аллергическая контактная крапивница описана у детей младшего возраста (5–8 лет) после локального контакта с аллергеном, и развивается она по механизму IgЕ-опосредованной крапивницы. В качестве причинно-значимых аллергенов описаны латекс, а также шерсть животных (собаки, кошки и др.). Показано, что такая крапивница в 83–97 % случаев возникает у детей с атопией. Распространенность латексной аллергии среди детей с респираторной и пищевой аллергией составляет примерно 1,1 %. Источником латекса для детей являются воздушные шары, игрушки, эластичные пояса. Если у ребенка имеет место латексная аллергия, то в случае необходимости проведения ему оперативных вмешательств риск развития аллергической контактной крапивницы резко возрастает. Клинически она проявляется появлением папулезной сыпи в месте контакта, а в случае с воздушными шарами — сочетанием крапивницы с отеком Квинке губ, лица, век. Помимо этого, у ребенка могут возникнуть системные IgE-зависимые проявления в виде ринита, приступа бронхиальной астмы и даже анафилактического шока.

У детей раннего возраста встречается особая форма крапивницы — папулезная, характеризующаяся кле­точной периваскулярной инфильтрацией и появлением папул размером 10–20 мм в диаметре, окруженных зоной гиперемии 2–4 мм.

Диагностика

Клиническая диагностика крапив­ницы не представляет больших затруднений, так как имеет яркую симптоматику, в то время как расшифровка этиологии заболевания является наиболее трудной. Основная цель диагностики крапивницы — ­определение степени тяжести и остроты ее проявлений, выявление причины и механизмов развития заболевания. Для ответа на эти вопросы необходимо проведение тщательного клинико-иммунологического обследования, правильный сбор аллергологического анамнеза, а нередко требуются дополнительные исследования для исключения фатальных заболеваний, сопровождающихся синдромом крапивницы.

При легкой форме крапивницы состояние ребенка остается удовлетворительным, элементы сыпи имеют ярко-красную окраску, зудят, при надавливании появляется белый центр неизмененной кожи. Симптомов интоксикации и отеков подкожной клетчатки нет, уртикарии сохраняются на одном месте не более 3–24 часов, исчезая бесследно. При среднетяжелой форме крапивницы ухудшается состояние ребенка, может появиться лихорадка и другие симптомы интоксикации, присоединяются отек Квинке на разных участках тела, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, гемодинамические нарушения, что приводит к изменению цвета сыпи и появлению цианотичного оттенка. Прямой связи тяжести крапивницы с обилием высыпаний не прослеживается. Особую опасность представляют случаи сочетания крапивницы и отека Квинке гортани. При тяжелых формах крапивницы симптоматика усугубляется за счет нарастания тяжести вышеописанных симптомов и появления буллезных либо геморрагических элементов.

Для установления причины крапивницы необходимо прежде всего правильно собрать аллергоанамнез. При подозрении на аллергическую крапивницу следует установить возможное наличие у ребенка других IgЕ-зависимых заболеваний, таких как бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, анафилактические реакции и др. Необходимо также определить наличие наследственной предрасположенности к аллергическим болезням. Следует детально выяснить все события, происходившие с ребенком накануне высыпания. Анализируя анамнез, важно оценить роль пищевых, лекар­ственных, бытовых, физических и других факторов воздействия на ребенка, которые могли стать причиной заболевания.

Следующим этапом диагностики и вместе с тем лечебным мероприятием является элиминация предполагаемого причинно-значимого фактора, то есть совместные попытки врача и родителей больного создать условия по прекращению воздействия на больного причинно-значимых или подозреваемых факторов. Часто первым одновременно диагностическим и лечебным мероприятием становится назначение антигистаминного препарата, неэффективность которого при правильном его назначении в достаточных дозировках может свидетельствовать против крапивницы, в пользу васкулита. Аллергологическое обследование in vivo и in vitro является ведущим в этиопатогенетической диагностике крапивницы. В острый период заболевания и в период ранней реконвалесценции проводится лабораторная диагностика, включающая определение уровня общего иммуноглобулина E и аллергенспецифических иммуноглобулинов E в сыворотке крови ребенка. Для этой цели используются разные методы, в частности иммуноферментный или иммунофлюоресцентный анализ. Спустя 2–3 месяца после выздоровления возможно проведение кожных проб с аллергенами (prick-тесты, скарификационные, аппликационные, внутрикожные пробы) для выявления ха­рактера сенсибилизации ребенка. В иммунограмме при аллергической ­крапивнице отмечаются повышение уровня Th2-лимфоцитов, интерлейкина-4, циркулирующих иммунных комплексов и снижение уровня иммуно­глобулина A. При неаллергической крапивнице в силу полиэтиологичности заболевания требуется тщательное обследование, включающее проведение общеклинических анализов, бактериологического, биохимического исследования и других методов диагностики. Провокационные пробы используются при физических крапивницах для доказательства причинности того или иного физического фактора (тепло, холод, давление, вибрация, физическая нагрузка).

В табл. 1 представлены критерии для дифференциальной диагностики аллергических и неаллергических реакций.


Крапивница и ангионевротический отек в половине случаев являются неаллергическими реакциями.

Наиболее часто на фоне заболеваний ЖКТ клинические проявления неаллергической реакции идентичны истинно аллергической реакции.

Дифференциальный
диагноз

Крапивницу у детей следует дифференцировать с целым рядом ­заболеваний, сопровождающихся сыпями, а именно: многоформной эритемой, мастоцитозом, ювенильным ревматоидным артритом, васкулитами, псориазом, токсидермией, чесоткой. Остановимся на некоторых из перечисленных заболеваний. Крапивницу, особенно гигантскую, дифференцируют с многоформной экссудативной эритемой. Однако в последнем случае высыпания впервые появляются на тыльной поверх­ности кистей и стоп, предплечьях, голенях и реже — на лице, шее, туловище. Элементы сыпи имеют особый вид, так как центральная часть папул постепенно западает, а по периферии папулы разрастаются, в результате чего образуется венчик, а элемент сыпи имеет вид концентрических фигур с тремя зонами цветовых изменений. В центре элемента появляется некроз кожи, покрытый корочкой, в то время как при крапивнице в центре элемента при надавливании кожа остается светлой и неизмененной. Многоформная эритема имеет сезонный характер, возникая весной и осенью, встречается чаще у детей старшего возраста и подростков.


При токсидермии, развивающейся у детей по типу острой аллергической реакции на пищу или лекарства, одномоментно появляется пятнисто-папулезная сыпь, элементы которой имеют разную форму и слегка шелушащуюся поверхность. После разрешения сыпи остаются стойкая пигментация и шелушение.

Крапивницу следует дифференцировать с мастоцитозом, который часто появляется уже в 3-месячном возрасте и может быть представлен солитарной или множественной мастоцитомой, когда на поверхности кожи появляются единичные или множественные красно-коричневые узлы округлой формы до нескольких сантиметров в диаметре. Пигментная крапивница — это следующая наиболее часто встречающаяся у детей форма мастоцитоза. Элементы сыпи представляют собой хорошо очерченные пятна или папулы красно-коричневого цвета, которые возникают по всей поверхности кожи и даже на слизистых оболочках. Пигментная крапивница сохраняется постоянно и даже усиливается в течение нескольких лет. В ассоциации с пигментной крапивницей могут встречаться буллезные и везикулезные высыпания, при этом буллы у пациентов с мастоцитозом не оставляют рубцов после заживления. Буллезные элементы встречаются у детей не ранее 2-летнего возраста. Для пигментной крапивницы характерен симптом Darier — появление папулезных элементов на месте механического трения кожи. Реже у детей встречается кожная форма мастоцитоза с диффузной инфильтрацией эпидермиса тучными клетками. Обычно такие проявления у детей встречаются в возрасте 3 лет и старше.

При ювенильном ревматоидном артрите имеют место высыпания эритематозного характера со светлым центром, сопровождающиеся интермиттирующей лихорадкой. Высыпания при псориазе отличаются стационарностью и наличием чешуйчатого шелушения.

Лечение

Тактика лечения крапивницы зависит от стадии заболевания. В острой стадии лечение состоит из следующих этапов:

— прекращение воздействия предполагаемых причинно-значимых фак­торов;

— диета с исключением продуктов-гистаминолибераторов или содержащих существенное количество биологически активных веществ на период, необходимый для установления этиологии заболевания;

— очистительная клизма в первые часы заболевания, если предполагается энтеральный путь попадания аллергенов либо избыточное поступление гистаминолибераторов;

— фармакотерапия.

При необходимости в терапию включают бакпрепараты, ферменты, гепатопротекторы, противопаразитар­ные препараты, сорбенты. При положительных пробах проводится специфическая иммунотерапия.

В данной работе исследовано применение антигистаминных препа­ратов, препаратов первого выбора, так как в патогенезе любой крапивницы лежит выделение гистамина из клетки.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 29 детей в возрасте от 3 до 15 лет с крапивницей. Всем детям проводилось кожное тестирование ал­лергенами, определялся уровень общего IgE, проводились УЗИ ЖКТ, анализ кала на дисбактериоз, обследование на хеликобактер. У 13 детей отмечалось повышение IgE, у 9 из них аллергопробы проводились с помощью prick-теста и были положительными: у 4 — к пищевым продуктам (молоко, рыба), у 3 — к пыльце сорных трав и у 2 — к аллергену из клеща домашней пыли. У 12 детей на УЗИ диагностировалась дискинезия желчевыводящих путей, у 3 — реактивный панкреатит, у 2 — лямблиоз. Дисбактериоз кишечника определялся у 18 детей. При обследовании на хеликобактер у 5 пациентов проба была положительной.

При выборе антигистаминного препарата мы остановились на Цетиризине Гексале, для которого характерны низкий объем распространения и высокая способность проникновения в кожу. Цетиризин — активный метаболит гидроксизина. Форма выпуска Цетиризина Гексала — таблетки по 10 мг и сироп 5 мг / 5 мл. Препарат разрешен для применения у детей с 2-летнего возраста. Противопоказанием для его использования являет ся индивидуальная непереносимость. Цетиризин Гексал применяется 1 раз в сутки, при необходимости доза может быть увеличена в 6 раз. Цетиризин Гексал назначается больным в возрастной дозировке 1 раз в сутки.

Проведенное исследование свидетельствует о высокой эффективности препарата Цетиризин Гексал и отсутствии побочных реакций. Динамика угасания симптомов крапивницы у участников исследования представлена в табл. 2.

Выводы. Применение Цетиризина Гексала целесообразно при любых формах крапивницы.

Bibliography

1. Дранник Г.Н. Клиническая аллергия. — 1999. — С. 562-563.
2. Паттерсон Р. Аллергические болезни: диагностика и лечение. — М., 2000. — С. 252-267.
3. Пухлин Б.М. Элементарная аллергия. — 2002. — С. 7-9, 113-117.
4. Волосовец А.П., Прохорова М.П., Кровопустов С.Л. Анализ эффективности и безопасности пре­парата цетиризин в педиатрической аллергологии // Современная педиатрия. — 2006. — № 1 (10). — С. 22-24. 

Similar articles

Authors: Л.А. Горячкина, д.м.н., профессор, Н.М. Ненашева, к.м.н., доцент, Е.Ю. Борзова, РМАПО, г. Москва
"News of medicine and pharmacy" 8(321) 2010
Date: 2010.08.07
Authors: С.В. Зайков, д.м.н., профессор Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
"News of medicine and pharmacy" Аллергология (280) 2009 (тематический номер)
Date: 2009.07.14
Authors: Л.А. Горячкина, доктор медицинских наук, профессор; Н.М. Ненашева, кандидат медицинских наук, доцент; Е.Ю. Борзова, РМАПО, г. Москва
"News of medicine and pharmacy" Аллергология и иммунология (322) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.08.08
Authors: В.А. РЕВЯКИНА, Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва, Россия
"Emergency medicine" 4(11) 2007
Date: 2007.10.11
Categories: Allergology, Pediatrics/Neonatology, Dermatology
Sections: Specialist manual

Back to issue