Газета «Новости медицины и фармации» 10 (416) 2012

24 апреля при участии экспертов здравоохранения и практикующих врачей в рамках проведения Европейской недели иммунизации в Киеве в ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины» состоялся дискуссионный круглый стол «Гельминтозы в Украине: вопросы и сомнения пациентов, мнения экспертов». В работе круглого стола приняли участие доктор медицинских наук, заместитель директора по науке ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины» Светлана Ивановна Доан, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских и подростковых заболеваний НМАПО им. П.Л. Шупика, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «подростковая терапия» Галина Владимировна Бекетова и доктор медицинских наук, профессор ­кафедры инфекционных болезней НМУ им. акад. А.А. Богомольца Андрей Викторович Шкурба.

Во время дискуссии рассматривались актуальные вопросы, связанные с проблемой гельминтозов, которая сегодня уже вышла за рамки сугубо медицинской и стала серьезной медико-социальной проблемой, затрагивающей вопросы качества пищевых продуктов и потребляемой воды, необходимости более широкого санитарного просвещения населения о гельминтозах, паразитозах и мерах их профилактики. Много говорилось о том, что пресловутый лозунг «Мойте руки перед едой» все так же актуален и по сей день остается одним из наиболее эффективных методов профилактики инвазий.

Как отметила в своем докладе С.И. Доан, в последние годы актуальность паразитарных заболеваний в Украине вновь возросла. Независимо от того, говорим ли мы об этой проблеме или нет, она действительно существует. Несмотря на кажущуюся благоприятную ситуацию, исходя из данных официальной статистики МЗ в плане снижения распространенности не только энтеробиоза, но и других глистных инвазий (трихуроза, аскаридоза и многих других), скорее это отражает недостатки работы паразитологической службы, а также дефицит высококвалифицированных специалистов-паразитологов. Кроме того, применяемые сегодня в Украине методы диагностики не всегда позволяют своевременно выявить гельминтоз. Так, информативность традиционного исследования нативного кала не превышает 12–20 %, поскольку обнаружить яйца паразитов под микроскопом можно только в том случае, если гельминт отложил яйца в период, когда проводится исследование. С этим связана высокая вероятность пропустить гельминтоз и при проведении трехкратного исследования в разные периоды, как рекомендуют многие врачи. Более точный серологический метод диагностики информативен на поздних стадиях заболеваний, с его помощью диагноз гельминтоза можно установить в 60 % случаев. Все это требует изменения как в подходах к выявлению гельминтозов и паразитозов, так и в методах терапии, что поможет улучшить ситуацию, а также повысит качество предоставляемой медицинской помощи.

Профессор Г.В. Бекетова в своем докладе рассмотрела актуальные вопросы лечения гельминтозов и паразитозов у детей. В настоящее время известно около 65 тыс. паразитов, из которых 500 являются паразитами человека. Согласно данным ВОЗ, каждый житель Земли в течение своей жизни неодно-кратно переносит паразитарное заболевание, а по образному вы­ражению академика К.И. Скрябина, «каждая третья особь в биологическом мире погибает, будучи заживо съеденной червями». И это не пустые слова. Гельминты оказывают крайне неблагоприятное воздействие на организм человека. В первую очередь необходимо отметить механическое действие, конкурентные взаимоотношения за питательные вещества с макроорганизмом, что приводит к развитию полигиповитаминоза со снижением аппетита, массы тела, наконец, это воздействие на иммунную систему. По данным ВОЗ (2008), паразитарные заболевания подавляют иммунный ответ, что приводит к развитию вторичного стойкого иммунодефицита, который проявляется снижением Т-хелперов, нарушением иммунорегуляторного индекса (соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры), снижением секреции IgA. Антигены паразитов во многом сходны с антигенами человеческого организма, что позволяет им «ускользать» от воздействия факторов иммунной защиты. Еще одним исходом влияния гельминтов на иммунную систему является видоизменение иммунного ответа организма хозяина в виде аллергии, что обеспечивает выживание гельминта и обусловливает хронизацию процесса. В последние годы показано, что у инвазированных детей снижается выработка защитных антител при вакцинации против дифтерии и кори (острицы), ухудшается формирование иммунитета при ревакцинации против столбняка и чаще отмечается ложный вираж туберкулиновых проб.

Механизм изменения реализации иммунного ответа при воздействии чужеродного белка гельминта заключается в следующем. Проникая через естественные барьеры (кожу, кишечник, легкие, глаза и нос), гельминт приводит к формированию воспалительного процесса с активацией и миграцией дендритных клеток в зону воспаления и запуском трехсигнального иммунного ответа. Первый сигнал иммунного ответа происходит при взаимодействии «анти-ген — рецептор», второй — при «опасности», когда выделяются костимуляционные молекулы В7 — CD 28. Сигналы 1 и 2 активируют пролиферацию и функцию Т-хелперов. Третий сигнал приводит к поляризации дендритных клеток к гельминтам, что запускает иммунный ответ по Th2-типу. Таким образом, попадание в организм человека связанного с гельминтом аллергена через воздействие на дендритные клетки вызывает синтез медиаторов воспаления. Наибольшей степенью иммуносупрессивного воздействия обладают именно гельминты, в меньшей степени – простейшие, далее грибы, вирусы и бактерии. Поэтому когда речь идет о проведении вакцинации, накануне рекомендуется в первую очередь эрадикация гельминтов и простейших и уже потом грибов, бактерий и вирусов.

Надо помнить, что клинические проявления гельминтозов и паразитозов неспецифичны. В клинической картине заболевания преобладают диспептический синдром, связанный с нарушением моторики ЖКТ и формированием таких клинических синдромов, как тошнота, рвота, запор, понос, метеоризм, снижение аппетита и слюнотечение. Возможно появление болевого синдрома с наличием абдоминальной и головной боли, миалгии и артралгии. Часто у пациентов наблюдаются проявления астеновегетативного, или астеноневротического синдрома с появлением бессонницы, раздражительности, формированием синдрома хронической усталости. Нередко на фоне гельминтоза наблюдается беспричинный субфебрилитет, когда после перенесенной инфекции у ребенка отмечается длящееся неделями или месяцами повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Зачастую только выявление такого гематологического симптома, как эозинофилия в крови, направляет дифференциально-диагностичекое мышление врача на поиск паразитоза или гельминтоза.

В то же время очень часто причиной бронхообструктивного синдрома у детей является миграция некоторых гельминтов, а кожно-слизистые аллергические проявления при гельминтозах могут наблюдаться даже у очень маленьких детей. Так, появляющаяся при паразитозе кожная сыпь наталкивает врача на мысль об атопическом дерматите. Очень частым проявлением глистной инвазии у детей является многоформная экссудативная эритема. Формирование синдромов Стивенса — Джонсона и Лаейлла нередко связывают с приемом некоторых ме­дикаментов, однако довольно часто причиной их возникновения является распад гельминтов или паразитов.

Поэтому в диагностике гельминтоза или паразитоза необходимо учитывать наличие указанных неспецифических симптомов, которые в совокупности позволяют заподозрить гельминтоз или паразитоз. Важны анамнестические данные, а также наличие у ребенка кожных высыпаний и отечности в области век без связи с приемом пищи, наличие грязного (серовато-голубого) оттенка носогубного треугольника, пигментация боковых поверхностей шеи и живота, что характерно для лямблиоза. Часто пациенты обращают внимание на шероховатую сухую кожу на локтевых и коленных разгибательных поверхностях, шелушение кожи на кончиках пальцев рук и ног, что расценивается как признак гиповитаминоза, в том числе вторичного на фоне гельминтоза. Более известные и характерные симптомы — это появление перианального зуда или развитие зудящих дерматозов. Очень важными диагностическими признаками, указывающими на вероятную глистную или паразитарную инвазию, являются слюнотечение во сне — симптом «мокрого пятна на подушке» и скрип зубами во сне.

Уже было сказано о том, что в настоящее время достаточно сложно верифицировать диагноз гельминтоза и паразитоза. Идеальным методом выявления гельминтов или простейших, обитающих в просвете ЖКТ, является обнаружение их цист, яиц или взрослых особей в нативном кале. Для повышения вероятности их обнаружения необходимо сдавать анализ 5 дней подряд, чтобы «попасть» на выделение яиц или цист. При этом при проведении исследования необходимо использовать специальные методы обогащения. При подозрении на лямблиоз необходимо использовать такой метод, как ПЦР кала на лямблии, а метод ИФА — при подозрении на токсокароз и тканевые паразитозы. Однако многие паразиты могут годами находиться в организме человека, изменяя иммунный ответ на их присутствие. Поэтому указанные методы являются в большей степени скрининговыми. Кроме того, необходимо помнить о том, что титр иммуноглобулинов к некоторым гельминтам или простейшим после проведенной терапии остается повышенным в течение 12–18 месяцев. Поэтому вопрос качественной диагностики остается открытым.

В лечении гельминтоза или паразитоза следует помнить о важности проведения трех этапов: подготовительного, противопаразитарного и восстановительного. Это связано с тем, что гибель паразита сопровождается выбросом в кровь огромного количества аллергизирующих и токсических продуктов распада, что обязательно должно учитываться не только при составлении лечебной программы, но и при выборе противогельминтного препарата. Важно, что эрадикация гельминтов и паразитов устраняет иммуносупрессию и активизирует иммунную систему, что чрезвычайно важно при проведении вакцинации для формирования качественного поствакцинального иммунитета.

В арсенале врача сегодня имеются эффективные антигельминтные препараты, основным компонентом которых является альбендазол. Это связано с широким спектром его антигельминтной активности — действует на кишечные и тканевые формы паразитов: нематоды (Ascaris lumbricoides, Triсhiurus triсhiura, Enterobius vermicularis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongiloides stercoralis, Cutaneous Larva Migrans), цестоды (Hymenolepsis nana, Taenia solium, Taenia saginata), трематоды (Opisthorhis viverrini, Clonorchis sinensis) и простейшие (Giardia lamblia), влияя на все стадии их жизнедеятельности: яйца (овоцидность), личинки (ларвицидность) и взрослые (вермицидность) особи. Противоглистное действие препарата Вормил (альбендазол) обусловлено его влиянием на цикл Кребса, нарушением синтеза АТФ в митохондриях, нарушением синтеза и ­усвоения глюкозы, что нарушает мета­болизм и вызывает гибель гельминтов. Очень важным аспектом в педиатрической практике является низкая токсичность Вормила. Кроме того, назначение Вормила не требует специальной диеты, а также применения клизм, слабительных средств. В 2010 году препарат Вормил был признан лидером в лечении гельминтозов и паразитозов и удостоен специальной премии. Наличие разных лекарственных форм ­препарата позволяет проводить эффективную противо­гельминтную терапию пациентам любых возрастов: у детей от года до 2 лет применяют суспензию, детям с 2 до 14 лет — порошок для приготовления суспензии, для детей старше 14 лет и взрослых — жевательные таблетки. Следует подчеркнуть, что большинство представленных в Украине антигельминтных препаратов, содержащих альбендазол, применяются с двухлетнего возраста, за исключением Вормила, который разрешен к применению у детей с первого года жизни.

Для предотвращения развития явлений, связанных с массивным распадом гельминтов или паразитов на фоне проведения антигельминтной терапии, на каждом из трех этапов используется такой подход, как формирование анти-гистаминно-энтеросорбентной подушки.

В профилактике гельминтозов и паразитозов очень важно соблюдение правил личной гигиены, соблюдение норм общественного поведения, в частности проведение регулярной антигельминтизации домашних животных, недопущение выгула собак в детских песочницах, где риск заражения ребенка гельминтозом или паразитозом наиболее высок. Необходимы и государственные меры профилактики, касающиеся повышения качества очистки воды, дезинфекции сточных вод и почвы, а также проведение образовательных программ, направленных на повышение санитарно-гигиенической культуры населения.

На особенностях течения, диагностики и лечения гельминтозов и паразитозов у взрослых пациентов оста­новился в своем докладе профессор А.В. Шкурба. По данным Комитета по паразитарным заболеваниям ВОЗ, в структуре инфекционной заболеваемости в мире третье место занимают кишечные гельминтозы. Частота выявления внекишечных гельминтозов у взрослых сопоставима с таким показателем у детей. На сегодняшний день около 25 % населения земного шара поражены гельминтами, а более 100 млн детей в мире вследствие гельминтозов имеют задержки роста и умственного развития. По данным Европейского бюро ВОЗ, каждый третий житель Европы имеет гельминтоз. Что касается Украины, то в нашей стране официальная статистика по распространению гельминтозов формируется в основном за счет выявления заболевания у детей. Львиную долю гельминтозов, выявленных в Украине, составляют те виды, которые могут быть обнаружены самим зараженным — энтеробиоз, аскаридоз и тениаринхоз. Это еще раз указывает на низкое выявление гельминтозов и паразитозов в нашей стране. Поэтому необходимо создание профильных государственных учреждений, предоставляющих медицинскую помощь больным гельминтозами и паразитозами, что позволит значительно улучшить диагностику и качество лечения указанных заболеваний.

В конце доклада профессор А.В. Шкурба отметил, что в настоящее время возможности людей перемещаться по всему земному шару практически безграничны, поэтому на сегодняшний день наши врачи могут сталкиваться с экзотическими гельминтами, которые не встречаются в наших широтах, а привезены из-за рубежа. И врач должен не только уметь их выявлять, но и правильно лечить.

Подготовила Галина Бут