Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 4 (43) 2012

Back to issue

Качество жизни и уровень летальности у пациентов, которым проводили длительную искусственную вентиляцию легких

Authors: Марочков А.В., Липницкий А.Л., Дудко В.А., Липницкая В.В. - УЗ «Могилевская областная больница», Беларусь

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Цель работы: выявить у больных, которым проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) более 96 часов, факторы, определяющие уровень летальности и качество жизни. Материалы и методы. В исследование включены пациенты, которым проводилась длительная ИВЛ. Была произведена оценка уровня летальности у больных и их качества жизни. Результаты. Только 23 (65,7 %) из 35 больных оказались живыми к концу первого года после длительной ИВЛ. Возраст больных в группах выживших и умерших составил соответственно 45,3 ± 15,9 и 64,0 ± 13,5 года (р < 0,001). На летальность достоверно влияли возраст пациентов, отсутствие или наличие 4 и более сопутствующих патологий, тяжесть состояния (оцениваемая по шкале APACHE III), показатель качества жизни по шкале IADLs (до госпитализации) и наличие пролежней, появившихся в процессе лечения. Через 1 год после выписки из стационара 43,5 % больных продолжали быть физически ограниченными и нуждались в постоянном уходе. Выживаемость после длительной ИВЛ равна 52,2 % (в течение 20 месяцев). Заключение. Таким образом, более одной трети больных после длительной ИВЛ погибает в течение 1 года и около 70 % выживших имеют функциональные нарушения и нуждаются в постоянном или частичном уходе.

Мета роботи: виявити у хворих, яким проводилася штучна вентиляція легенів (ШВЛ) більше ніж 96 годин, фактори, що визначають рівень летальності та якість життя. Матеріали й методи. У дослідження включені пацієнти, яким проводилася тривала ШВЛ. Була зроблена оцінка рівня летальності у хворих і їх якості життя. Результати. Тільки 23 (65,7 %) із 35 хворих виявилися живими до кінця першого року після тривалої ШВЛ. Вік у групах осіб, які вижили й які померли, становив відповідно 45,3 ± 15,9 і 64,0 ± 13,5 року (р < 0,001). На летальність вірогідно впливали вік пацієнтів, відсутність або наявність 4 і більше супутніх патологій, тяжкість стану (що оцінювалась за шкалою APACHE III), показник якості життя за шкалою IADLs (до госпіталізації) і наявність пролежнів, що з’явилися в процесі лікування. Через 1 рік після виписки зі стаціонару 43,5 % хворих продовжували бути фізично обмеженими й мали потребу в постійному догляді. Виживаність після тривалої ШВЛ дорівнює 52,2 % (протягом 20 місяців). Висновок. Таким чином, більше ніж одна третина хворих після тривалої ШВЛ гине протягом 1 року й близько 70 % хворих, які вижили, мають функціональні порушення й потребують постійного або часткового догляду.

Objective: to determine the level of mortality and quality of life of patients who received artificial pulmonary ventilation (APM) for more than 96 hours. Materials and Methods. In a prospective study there were included patients who received prolonged APM. We assessed the level of mortality and quality of life. Results. Only 23 (65,7 %) of 35 patients were alive at the end of the first year after prolonged APM. The age of patients in groups of survivors and dead was respectively 45,3 ± 15,9 and 64,0 ± 13,5 yrs (p < 0,001). Patients’ age, absence of presence of 4 and more comorbidities, severity of condition (measured by the scale of APACHE III), quality of life indicator on a scale of IADLs (before hospitalization) and the presence of bedsores that appeared during treatment had an impact on lethality. In 1 year after discharge from hospital 43,5 % of patients continued to be physically disabled and required total care. Survival rate after prolonged APM is to 52,2 % (within 20 months). Conclusion. Thereby, more than one third of patients after prolonged APM die within 1 year and approximately 70 % of survivors have functional impairments and require total or part care.


Keywords

длительная ИВЛ, качество жизни, выживаемость.

тривала ШВЛ, якість життя, виживаність.

prolonged APM, quality of life, survival rate.

Введение

Специфика работы врача-реаниматолога заключается в том, что он, реализуя большой объем лечебно-диагностической работы, сравнительно редко получает информацию о дальнейшем состоянии здоровья своих пациентов после их перевода из реанимационно-анестезиологического отделения (РАО). Тем более интересна дальнейшая судьба тех больных, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), потребовавшая не только значительных физических и эмоциональных усилий от врача, медицинских сестер и всего медицинского персонала, но и огромных экономических затрат [1]. Данной проблемой уже давно и активно интересуются в странах Западной Европы и США [2–5].

В настоящее время качество жизни определяется как способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни [6]. Наиболее важными компонентами оценки качества жизни в медицинских исследованиях считаются определение функциональных возможностей организма, оценка субъективного восприятия состояния своего здоровья, субъективная оценка больным выраженности симптомов болезни. К настоящему времени создано довольно много методик оценки качества жизни [7]. В настоящей работе мы использовали опросник IADLs (Instrumental Activities of Daily Living scale — инструментальные действия по удовлетворению повседневных нужд) [8]. Так как данный опросник создавался в США, он был адаптирован нами к нашим традициям и современной экономической ситуации. Шкала IADLs, по нашему мнению, достоверно измеряет функциональные изменения в эмоциональной и когнитивной сферах и не просто характеризует способность человека к самообслуживанию, а лучше всего отражает именно его способность самостоятельно жить в обществе (а значит, и приносить ему пользу) [8].

В отечественной литературе мы не нашли публикаций, в которых анализировалось бы состояние пациентов, ранее нуждавшихся в проведении длительной ИВЛ.

В связи с этим целью нашей работы явилось изучение качества жизни и выживаемости пациентов в отдаленном периоде после длительной ИВЛ. Задачами исследования было определение предикторов риска смерти больных в течение 1 года после длительной ИВЛ, факторов, влияющих на их функциональный статус, и определение продолжительности жизни после длительной ИВЛ.

Материалы и методы

В исследование включены 35 человек (20 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 19 до 79 лет (в среднем 51,7 ± 17,4 года), которым проводились лечение в реанимационно-анестезиологическом отделении УЗ «Могилевская областная больница» и длительная ИВЛ. Все эти больные после проведенного лечения были выписаны из стационара домой. Под длительной ИВЛ мы понимаем искусственную вентиляцию легких, осуществляющуюся непрерывно на протяжении более 96 часов. Такое определение содержится в Международной классификации болезней 9-го пересмотра Клинической модификации (МКБ-9-КМ) (код 96.72). В нашем исследовании объединены больные, находившиеся на ИВЛ от 4 до 23 суток (от 99 до 554 часов). Среднее время проведения ИВЛ у одного пациента составило 264,0 ± 125,8 часа.

Нами изучались такие данные, как клинический диагноз, сопутствующая патология, тяжесть состояния пациента при поступлении в стационар, а также качество жизни до и через 1 год после госпитализации.

Для получения данных о пациентах нами проанализированы медицинские карты стационарного больного, результаты устного или письменного анкетирования больных (или лиц, осуществляющих за ним уход) или его родственников в случае летального исхода. Качество ухода в РАО оценивалось нами по такому критерию, как наличие или отсутствие пролежней у больных при переводе из данного отделения. Для оценки тяжести состояния больного при поступлении мы использовали APACHE III (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation — шкала оценки острых и хронических функциональных изменений). Данная шкала оценивает тяжесть заболевания на основе возраста, наличия хронических заболеваний и острых физиологических нарушений [5].

Для оценки качества жизни пациенту предлагали ответить на 8 вопросов о его повседневной деятельности до госпитализации в стационар и на настоящий момент. Каждый ответ оценивался в 1 балл (деятельность осуществляется самостоятельно, без посторонней помощи) или в 0 баллов (пациент не может выполнять работу самостоятельно или выполняет ее с чьей-либо помощью). В опросник входили вопросы о действиях, связанных с удовлетворением повседневных бытовых нужд человека, однако рассматриваемых как более сложные, чем просто повседневные действия по самообслуживанию. К таким действиям относятся использование телефона, приготовление пищи, выполнение легких работ по дому, посещение магазинов с целью покупки продуктов питания и товаров повседневного использования и др.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакетов статистических программ Statistica 7.0. Данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение для количественных переменных (M ± SD) и в виде процентных отношений для качественных переменных. Достоверность различий для непрерывных переменных определяли с помощью теста Манна — Уитни (Mann — Whitney U-test), для категорированных переменных использовали хи-квадрат по Пирсону (Pearson Chi-square). Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Связь данных анамнеза, клинических признаков, длительности ИВЛ с летальным исходом оценивалась в регрессионной модели пропорционального риска Кокса. Для анализа выживаемости использовали кривые Каплана — Майера.

Результаты исследования и обсуждение

Через 1 год из 35 пациентов, которым проводилась ИВЛ более 96 часов, остались живы 23 (65,7 %) человека (группа 1), умерли 12 (34,3 %) больных (группа 2). Средний возраст пациентов 2-й группы был статистически достоверно больше (45,3 ± 15,9 года в группе выживших в сравнении с 64,0 ± 13,5 года в группе умерших, р < 0,001).

В зависимости от клинического диагноза больные были разделены на 3 подгруппы: 1) травматологические больные, получившие черепно-мозговые, а также сочетанные и комбинированные травмы; 2) хирургические больные с различной патологией: деструктивный панкреатит, холецистит, ущемленная грыжа; 3) терапевтические больные с поражением легких (пневмония, туберкулез), нервной (острое нарушение мозгового кровообращения, энцефалит, полирадикулонейропатия), сердечно-сосудистой (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, кардит, тромбоз) и других (пиелонефрит, сепсис) органов и систем.

Уровень смертности был выше у пациентов с терапевтической патологией (61,1 %) в сравнении с больными с хирургическими (14,3 %) и травматологическими (нет умерших) заболеваниями. Больные с неврологической патологией показали более низкую выживаемость после длительной ИВЛ в течение 1 года (умерло 85,7 % больных). При сравнении с результатами других исследований больные с неврологической патологией показывали в них большую выживаемость среди всей терапевтической патологии [4, 9].

Данные по имевшейся при поступлении сопутствующей патологии и тяжести заболевания, а также качеству жизни до госпитализации представлены в табл. 1.

Показано различие больных по числу сопутствующих патологий. Так, больные без сопутствующей патологии показали 100% выживаемость, больные, имевшие сопутствующие заболевания 4 и более систем организма, составили 100% летальность. В обеих группах не было достоверных различий по наличию или отсутствию у больных сахарного диабета. Также обе группы достоверно различались по наличию пролежней (в области крестца) при переводе из РАО — 4,4 % в 1-й группе против 50,0 % во 2-й.

При поступлении умершие больные имели статистически большее значение счета по шкале APACHE III: 41,3 ± 33,3 против 66,2 ± 29,8 в группе выживших (р < 0,05). Также при поступлении умершие больные имели и худший показатель качества жизни: счет по шкале IADLs был равен 5,6 ± 1,5 против 7,5 ± 1,0 в группе 1 (р < 0,001).

Длительность пребывания больных обеих групп на ИВЛ статистически не отличалась и составила 281,7 ± 132,9 часа в 1-й группе и 230,0 ± 107,8 часа во 2-й группе (р > 0,05).

Согласно проведенному с помощью модели Кокса однофакторному анализу, наибольшей предсказательной ценностью в плане вероятности наступления смертельного исхода в течение 1 года жизни обладали возраст больного (р < 0,01) и наличие сопутствующей патологии (р < 0,01). Кроме этих переменных, важной характеристикой в отношении наступления летального исхода являлись значение счета по шкале APACHE III (р = 0,05), худший показатель качества жизни по шкале IADLs (р < 0,05) и наличие пролежней, полученных в процессе лечения (р < 0,05).

Полученные нами данные позволили также проанализировать и долговременную выживаемость после длительной ИВЛ. 20-месячная выживаемость после длительной ИВЛ равна 52,2 %. Для сравнения, выживаемость после длительной ИВЛ, по данным зарубежных авторов, составляет от 16 до 40 % [9–11]. Кривая выживаемости по Каплану — Майеру представлена на рис. 1.

Через 1 год 10 человек из 23 проживших более 1 года (43,5 %) (счет IADLs от 0 до 3) не способны были выполнять повседневную работу и требовали за собой постоянного ухода, 6 человек (26 %) (счет IADLs от 4 до 6) нуждались в помощи по уходу за домом и в передвижении. И только 7 (30,5 %) (счет IADLs 7–8) пациентов не нуждались в уходе за собой и могли жить самостоятельно. Таким образом, 16 больных из 23 (69,5 %) через 1 год после нахождения на ИВЛ нуждались в полной или частичной помощи для удовлетворения своих повседневных нужд. Нами также (используя однофакторный анализ модели Кокса) было установлено, что наибольшей предсказательной ценностью в плане ухудшения функционального статуса обладали более старший возраст (р < 0,01) и большее число сопутствующих патологий (р = 0,01).

Уровень летальности в течение года после завершения длительной ИВЛ является высоким. Выживаемость в течение 20 месяцев равна 52,2 %. На летальность достоверно влияли возраст пациентов, отсутствие или наличие 4 и более сопутствующих патологий, тяжесть состояния (оцениваемая по шкале APACHE III), показатель качества жизни по шкале IADLs (до госпитализации) и наличие пролежней, полученных в процессе лечения.

Через 1 год после выписки из стационара 43,5 % больных являлись физически ограниченными и нуждались в постоянном уходе. Кроме того, в частичной помощи нуждались еще 26 % больных. На ухудшение прогноза функционального статуса влияют более старший возраст и большее число сопутствующих патологий.

Таким образом, более одной трети больных после длительной ИВЛ погибает в течение 1 года и около 70 % выживших имеют функциональные ограничения и нуждаются в постоянном или частичном уходе за собой.


Bibliography

1. Dasta J.F., McLaughlin T.P., Mody S.H. et al. Daily cost of an intensive care unit day: The contribution of mechanical ventilation // Crit. Care Med. — 2005. — V. 33. — P. 66-71.

2. Esteban A.A., Anzueto A.L., Frutos F.J. et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation // JAMA. — 2002. — V. 287. —P. 345-355.

3. Kahn J.M., Goss C.H., Heagerty P.J. et al. Hospital volume and the outcomes of mechanical ventilation // N. Engl. J. Med. — 2006. —V. 355. — P. 41-50.

4. Chelluri L.L., Im K.A., Belle S.H. et al. Long-term mortality and quality of life after prolonged mechanical ventilation // Crit. Care Med. — 2004. —V. 32. —P. 61-69.

5. Knaus W.S., Wagner D.L., Draper E.C. et al. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults // Chest. — 1991. —V. 100. — P. 1619-1636.

6. Williams G.H. Quality of life and its impact on hypertensive patients // Amer. J. Med. — 1987. — V. 82. — P. 99-105.

7. Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация / В.А. Орлов. — М.: Медицина, 1992. — 65 c.

8. Lawton M.P., Brody E.M. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living // Gerontologist. — 1969. — V. 9. — P. 179-186.

9. Chelluri L.L., Grenvik A.D., Silverman M.L. Intensive care for critically ill elderly: Mortality, costs, and quality of life // Arch. Intern. Med. — 1995. — V. 155. — P. 1013-1022.

10. Stauffer J.L., Fayter N.A., Graves B.J. et al. Survival following mechanical ventilation for acute respiratory failure in adult men // Chest. — 1993. — V. 104. — P. 1222-1229.

11. Engoren M., Buderer N.F., Zacharias A. Longterm survival and health status after prolonged mechanical ventilation after cardiac surgery // Crit. Care Med. — 2000. — V. 28. — P. 2742-2749.


Back to issue