Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 4 (43) 2012

Back to issue

Клиническое наблюдение «взбесившегося» электрокардиостимулятора

Authors: Мишанин С.А., Иванченко А.В., Бренцис П.Я. - Санкт-Петербургское общество кардиологов им. Г.Ф. Ланга, Россия

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Приведено наблюдение за пациенткой с внезапным увеличением частоты ритмовождения имплантированного электрокардиостимулятора до 160 имп/мин, которое привело к нарастанию явлений острой левожелудочковой недостаточности и потребовало экстренной замены прибора.

Подано спостереження за пацієнткою з раптовим збільшенням частоти ритмоведення імплантованого електрокардіостимулятора до 160 імп/хв, що призвело до зростання явищ гострої лівошлуночкової недостатності й потребувало термінової заміни прибора.

There is presented a case report of a female patient with an abrupt increase in pacing rate of implanted pacemaker to 160 beats/min, which led to deterioration of the left-ventricular heart failure and required urgent pacemaker replacement.


Keywords

фибрилляция предсердий, электрокардиография, эхокардиоскопия, острая левожелудочковая недостаточность, «взбесившийся» электрокардиостимулятор.

фібриляція передсердь, електрокардіографія, ехокардіоскопія, гостра лівошлуночкова недостатність, «скажений» електрокардіостимулятор.

atrial fibrillation, electrocardiography, echocardioscopy, acute left-ventricular heart failure, «runaway» pacemaker.

В практической работе аритмологу приходится сталкиваться с нарушениями работы электрокардиостимулятора (ЭКС), связанными с дислокацией или переломом электрода, нарушением контакта электродов с ЭКС, с отказом ЭКС. В большинстве случаев нарушения в работе ЭКС приводят к брадикардии различной степени выраженности. Достаточно редким феноменом является нарушение работы однокамерных кардиостимуляторов без частотной адаптации, приводящее к увеличению частоты сердечных сокращений.

В англоязычной литературе постоянно увеличивающаяся частота ритма ЭКС обозначается специальным термином — runaway pacemaker, что дословно переводится как «вышедший из повиновения, взбесившийся ЭКС». В русском языке нет аналогичного термина, определяющего это состояние. Обычно употребляются такие выражения, как «разогнавшийся, идущий вразнос аппарат». Феномен «взбесившегося» ЭКС может быть обусловлен истощением источника питания, нарушением в электронной схеме ЭКС, проникновением тканевой жидкости в аппарат, наружной дефибрилляцией. Данный тип нарушения ритма описан при истощении ртутно-цинковых батарей [1].

В отечественной литературе описан случай «взбесившегося» ЭКС [2]. Во время имплантации постоянного ЭКС, при подключении к аппаратному концу электрода ПЭПУ ритмоводителя ЭКС-500М, по монитору зарегистрирована частота посылки импульсов 166 в минуту с изменением амплитуды артефакта стимула. При проверке этого ЭКС с помощью тестера выявлено нарушение частоты выработки импульсов от 120 до 180 имп/мин с изменением амплитуды артефакта стимула до 3,2 ± 0,7 В, длительности — от 0,82 мс, чувствительности к Р-волне — 2,8 мВ. Таким образом, констатирован факт нарушения в электронной схеме ЭКС, и данный прибор был заменен на другой. Приводим собственное клиническое наблюдение «взбесившегося» ЭКС.

Пациентка К., 56 лет, 07.06.2006 года поступила в отделение кардиохирургии и сосудистой хирургии Мурманской областной клинической больницы (МОКБ) им. П.А. Баяндина по экстренным показаниям с жалобами на внезапно возникшее ритмичное сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, давящие, сжимающие боли за грудиной. Из анамнеза известно, что 23.10.2003 года в МОКБ по поводу эпизодов брадикардии на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий больной был имплантирован ЭКС-500М (с литиевой батареей), запрограммированный в режим VVI. Из протокола операции известно, что через головную вену в верхушку правого желудочка был установлен электрод ПЭПУ; порог стимуляции составил 0,5 В, чувствительность — 5,6 мВ, импеданс — 760 Ом. ЭКС-500М соединен с электродом и имплантирован в левую подключичную область. Наложены послойные швы на рану. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. По данным ЭКГ — эффективная работа ЭКС в режиме VVI с базовой ЧСС 60 имп/мин. Больная выписана на амбулаторное лечение. В последующем на плановую проверку работы ЭКС не приходила.

В 2004 г. больной произведена ампутация правой нижней конечности вследствие критической ишемии. Диагноз: атеросклероз, синдром Лериша. Окклюзии бедренной артерии, правой подколенной артерии. Во время госпитализации сохранялась эффективная работа ЭКС в режиме VVI с базовой ЧСС 60 имп/мин. Проведена проверка работы ЭКС.

06.06.2006 г. в 20:00 у больной внезапно развился приступ ритмичного сердцебиения, удушье, вследствие чего была вызвана бригада скорой помощи. При регистрации ЭКГ на этапе скорой помощи тахикардия расценена как пароксизм трепетания предсердий с проведением 2 : 1, по экстренным показаниям больная госпитализирована в кардиологическое отделение по месту жительства с клиникой левожелудочковой недостаточности. В отделении реанимации проводилась синдромальная терапия, отек легкого купирован. Несмотря на проводимую терапию, сохранялась высокая частота желудочковых сокращений. К сожалению, только на следующий день в связи с наличием артефактов ЭКС на ЭКГ было высказано предположение о высокой частоте стимуляции желудочков прибором ЭКС-500М (рис. 1а).

07.06.06 г. предпринята попытка перепрограммирования ЭКС, но прибор не реагировал на постоянный магнит, попытки его перепрограммирования были безуспешны. Больная контакт с приборами, обладающими сильным электромагнитным излучением, отрицает, поражения переменным током от электросети не было. Пациентка экстренно переведена в МОКБ для замены ЭКС.

При регистрации ЭКГ выявлена периодически возникающая аритмичность работы ЭКС: внезапно возникало снижение частоты подачи импульсов ниже установленного порога минимальной ЧСС с последующим «разогревом» в течение нескольких циклов до 160 имп/мин (рис. 1б). Принято решение об экстренной замене ЭКС. В ходе операции произведено выделение кардиостимулятора из ложа. При отключении электрода от ЭКС прекратилась стимуляционная желудочковая тахикардия, на ЭКГ собственный ритм (фибрилляция предсердий с ЧСС 62–80 уд/мин). Видимых дефектов ЭКС и электрода не выявлено. При проверке на кардиотестере порог стимуляции составил 1,3 В, чувствительность — 38 мВ, импеданс — 860 Ом. ЭКС-500М заменен на ЭКС-532, запрограммированный в режим VVI с частотой 70 имп/мин. Рана послойно ушита. Послеоперационный период без особенностей, рана зажила первичным натяжением.

По эхокардиоскопии от 14.06.2006: аортальный клапан — створки уплотнены, утолщены, кальцинированы, раскрытие ограничено 10–9 мм, смыкание неполное. По Допплеру — ускоренный систолический поток крови, регургитация 2-й ст., градиент давления на клапане около 55 мм рт.ст. Левое предсердие увеличено до 55 мм, правый желудочек — 27 мм. Конечный диастолический размер левого желудочка 58 мм, конечный систолический размер — 42 мм, фракция укорочения — 28 %, фракция выброса — 53 %. Митральный клапан: створки уплотнены, движение противофазное, выраженный кальциноз задней створки, кальцинаты в фиброзном кольце, митральная регургитация 1–2-й ст., градиент давления на клапане 4–5 мм рт.ст. Следы жидкости в перикарде. Заключение: сочетанный аортальный порок сердца (градиент давления около 55 мм рт.ст., с регургитацией 2-й ст.). Увеличение всех камер сердца. Проявления кардиосклероза. Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипокинезия миокарда межжелудочковой перегородки. Снижение насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка. Массивный кальциноз задней створки митрального клапана. Относительная недостаточность митрального клапана 1–2-й ст. Относительная недостаточность трикуспидального клапана 1–2-й ст. Пульмональная регургитация 1–2-й ст. Признаки легочной гипертензии. Атеросклероз аорты.

При рентгенографии грудной клетки ЭКС на грудной клетке слева, конец электрода в проекции верхушки правого желудочка. Легкие в полном объеме, воздушны. Малый круг кровообращения — венозный застой 1–2-й ст., артериальная легочная гипертензия. Жидкости, воздуха в плевральной полости нет.

В 1970 г. Wallace и соавт. представили обзор литературы по 44 случаям runaway pacemaker. Смертность составила 34 %, причем частота летальных исходов повышалась с увеличением частоты стимуляции свыше 150 в минуту [3]. Данный случай мы считаем заслуживающим внимания потому, что работа ЭКС была эффективна в течение трех лет. Нарушение работы ЭКС возникло внезапно на фоне полного благополучия без связи с повреждающими агентами. Благодаря тому, что пациентка достаточно быстро госпитализирована в профильное отделение и выполнена операция замены кардиостимулятора, для нее все закончилось благополучно. По нашему мнению, подобное нарушение работы ЭКС является жизнеопасным, мы считаем, что в данном случае имело место нарушение в электронной схеме ЭКС-500М. Единственным возможным вариантом лечения таких пациентов является экстренная замена электрокардиостимулятора.


Bibliography

1. Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. — М., 1990. — 239 с.

2. Миллер О.Н., Бондарева З.Г., Гусева И.А. и др. «Неуравновешенность» в характере работы искусственных водителей ритма сердца: электрофизиологические и клинические аспекты // Вестник аритмологии. — 1998. — № 10. — С. 44-49.

3. Wallace W.A., Abelmann W.H., Norman J.C. Runaway demand pacemaker: report, in vitro reproduction, and review // Ann. Thorac. Surg. — 1970. — 9. — С. 209-220.

Similar articles

Authors: И.В. ПОЛИВЕНОК, Д.В. ВАСИЛЬЕВ, Ю.Н. СКИБО, О.В. БУЧНЕВА, Д.Е. ВОЛКОВ, Д.В. УСЕНКО, С.А. ШОВКУН Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г. Харьков
"Emergency medicine" 4(5) 2006
Date: 2007.11.15
Categories: Medicine of emergency, Cardiology
Sections: Specialist manual
Пароксизмальная брадикардия и асистолия у детей с аффективно-респираторными приступами: естественное течение, прогноз и тактика ведения
Authors: Школьникова М.А., Миклашевич И.М., Школенко Т.М., Термосесов С.А., Чупрова С.Н., Романцова З.О. - Санкт-Петербургское общество кардиологов им. Г.Ф. Ланга, Россия
"Emergency medicine" 4 (43) 2012
Date: 2013.03.18
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Неинвазивное электрофизиологическое  исследование — современный метод диагностики нарушений ритма сердца и проводимости у детей
Authors: Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Паршин С.А., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 3 (38) 2012
Date: 2013.03.13
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: Коваленко А.Е., Коваленко О.П., Грабовенко А.Н., Стахорская О.В., Шалаева З.Г., Специализированная медико-санитарная часть № 2, г. Южноукраинск, Николаевская обл., ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско», МЦ «ТелеКардио», г. Киев
"Emergency medicine" 3(28) 2010
Date: 2010.08.13
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue