Газета «Новости медицины и фармации» 16(222) 2007

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины является повсеместный рост резистентности к антибиотикам, обусловленный прежде всего их широким и нерациональным использованием. По данным ВОЗ, до 75 % антимикробных средств в мире используются нерационально [1].

В фармакоэпидемиологических исследованиях показано, что антибиотики широко назначаются для лечения заболеваний, при которых антибактериальная терапия не показана. Например, врачи амбулаторной практики США и Франции около трети всех антибиотиков выписывают при простудных заболеваниях и инфекциях верхних дыхательных путей вирусной этиологии [2–4], что способствует развитию бактериальной резистентности и является напрасной тратой значительных финансовых средств [4–5]. Нерациональное применение ко-тримоксазола при среднем отите рассматривают как основную причину пневмококковой резистентности, которая в настоящее время распространяется во всех регионах мира [6]. По подсчетам, стоимость выписываемых при простудных заболеваниях антибиотиков составляет в США около 37,5 млн долл. в год [7]. Метаанализы клинических исследований, выполненные экспертами Кокрановского содружества, не позволили выявить преимуществ рутинного применения антибиотиков при остром среднем отите, остром бронхите и боли в горле [8–12], однако в реальной медицинской практике врачи продолжают широко назначать их для лечения данных патологий.

В целенаправленных исследованиях показано, что основными причинами этой порочной практики являются неправильные представления врачей и пациентов об этиологии заболеваний и соотношении эффективности и безопасности антибактериальной терапии, давление на врача пациента, желающего получить быстрый эффект от лечения, отсутствие альтернативных лекарственных препаратов и другие факторы. Например, в ряде случаев с целью экономии времени на приеме врачу легче выписать пациенту антибиотики, чем объяснять отсутствие их терапевтического эффекта при вирусной инфекции [13]. В России проблема нерационального применения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей осложняется также возможностью их безрецептурного приобретения пациентами и использования для самолечения. При этом следует помнить, что антибактериальные препараты являются потенциально токсичной фармакологической группой и обусловливают до 25–30 % всех побочных эффектов лекарственных средств [14, 15].

В среднем боль в горле каждый взрослый человек испытывает примерно 2–3 раза в год [16]. Она является одним из наиболее частых поводов обращения населения в аптечную сеть для приобретения препаратов, обладающих быстрым симптоматическим действием. В исследованиях, в которых изучали причины посещений кабинетов неотложной помощи, боль в горле неизменно фигурировала в числе первой десятки [17]. В США она ежегодно является причиной примерно18 млн визитов к врачам амбулаторной практики.

Термин «боль в горле» неспецифический и используется для определения любой боли в задней части ротовой полости или ротоглотке [18]. Слизистая оболочка и субмукозный слой этих анатомических областей богаты лимфоидной тканью, что обусловливает их высокую чувствительность к воспалению и инфекции. Кроме того, глотка является одновременно частью дыхательных и пищеварительных путей, поэтому воспаление в ней (фарингит) могут вызывать различные как ингаляционные, так и пероральные препараты, а к главным симптомам фарингита относится боль в горле.

Этот симптом может иметь разнообразную этиологию, однако в большинстве случаев — вирусную или неинфекционную (перенапряжение голосовых связок, раздражение табачным дымом, промышленными и бытовыми поллютантами и др.).

Основные причины боли в горле [16]:

1. Инфекционные:

— вирусы;

— бактерии;

— грибы.

2. Загрязнение воздуха и ядовитые газы.

3. Курение.

4. Прием горячей или раздражающей пищи/напитков.

5. Хронический кашель, перенапряжение голосовых связок или дыхание через рот.

6. Дренаж придаточных пазух носа при скоплении слизи.

7. Передозировка назальных капель или спреев.

8. Хирургическое лечение, радиотерапия заболеваний гортани.

9. Проглатывание инородных предметов.

10. Лекарственные средства (например, холиноблокаторы).

Вирусы вызывают примерно 70 % инфекционных болей в горле, на втором месте по частоте находятся бактерии, наиболее важными среди которых являются бета-гемолитические стрептококки группы А (БГСА) [19]. В небольшом количестве случаев заболевание может быть вызвано грибами или паразитами [19]. Таким образом, антибиотики показаны лишь относительно небольшой группе пациентов c высоким риском БГСА-тонзиллита. Частота последнего составляет, по данным разных авторов, от 5 до 30 % [20, 21].

К факторам риска БГСА-тонзиллита относятся [22]:

— вновь сгруппированный контингент (школа, училище, армия);

— наличие в семье пациента больного с хронической ревматической болезнью сердца (ревматизмом) и гломерулонефритом;

— наличие у пациента критериев Centor: повышения температуры тела, увеличения и болезненности при пальпации подчелюстных лимфатических узлов, гнойно-экссудативных явлений в области миндалин, отсутствие кашля.

Польза от применения антибиотиков при боли в горле весьма незначительна. Согласно результатам метаанализа, у 90 % больных симптомы исчезают в течение недели независимо от приема антибиотиков [23]. Антибиотики могут сокращать продолжительность симптомов примерно на 16 часов [24]. Более того, вероятность повторного обращения в медицинское учреждение по поводу боли в горле у лиц, получавших антибиотики, выше, чем у не принимавших их [25]. Дополнительным отрицательным фактором применения антибиотиков является развитие их побочных эффектов у 5 % пациентов [18].

В ряде случаев антибактериальную терапию назначают для профилактики потенциального осложнения боли в горле — острого среднего отита, однако для предотвращения 1 случая заболевания необходимо пролечить антибиотиками 30 детей и 145 взрослых [23]. С учетом риска развития бактериальной резистентности и высокой стоимости антибактериальных средств подобная тактика не может считаться рациональной.

В то же время в ретроспективном исследовании, проведенном в США, было показано, что антибиотики назначаются 73 % взрослых пациентов, обращающихся к врачу по поводу боли в горле, а их выбор в 68 % случаев не соответствует современным рекомендациям [26]. Часто врачи назначают дорогостоящие препараты с широким спектром антибактериальной активности, что обусловливает не только увеличение стоимости лечения, но и развитие устойчивости к антибиотикам многих микроорганизмов. Таким образом, оказывая минимальную клиническую эффективность, антибиотикотерапия боли в горле сопряжена с дополнительными экономическими затратами и повышенным риском возникновения бактериальной резистентности и ятрогенных осложнений. В настоящее время в развитых странах риск применения антибиотиков при боли в горле в большинстве случаев значительно превышает их пользу [18]. Недавно опубликованные результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования в педиатрии также подтверждают это положение [27].

В этом исследовании принимали участие 156 детей в возрасте от 4 до 15 лет с болью в горле, которая возникла менее чем за неделю до исследования, и двумя или более критериями Centor [27]. Они были рандомизированы на 3 группы: пациенты первой группы получали пенициллин в течение 7 дней, второй — пенициллин в течение 3 дней с последующим переходом на плацебо (4 дня), третья — плацебо в течение 7 дней. Применение пенициллина не влияло на продолжительность симптомов, посещаемость школы, рецидивы боли в горле как в целом среди всех участников исследования, получавших антибиотик, так и среди 96 детей со стрептококками группы А. Осложнения стрептококковой инфекции чаще наблюдались в группе плацебо, однако относительно небольшой размер исследования не позволил сделать окончательные выводы о клинической значимости данных отличий.

Исследователи считают, что антибиотики следует применять для лечения осложнений боли в горле в случае их развития, а профилактика осложнений не является специфическим показанием для назначения антибиотиков [27]. На основании результатов данного исследования авторы рекомендуют врачам прибегать к назначению антибиотиков только в случае тяжелого состояния ребенка (невозможность пить, угроза тонзиллита) или в случае высокого риска БГСА-тонзиллита (ревматическая лихорадка в анамнезе, наличие анатомической патологии или иммунологического нарушения, высокая распространенность стрептококковых инфекций в данной местности). Некоторые авторы считают, что антибиотики следует назначать только при условии подтверждения стрептококковой этиологии заболевания результатами культурального исследования или тестов по определению антигенов [28, 29]. Причем при фарингите проведение диагностических лабораторных исследований является более затратно-эффективной тактикой, чем эмпирическое применение антибиотиков [30].

Таким образом, клиническая дилемма, связанная с болью в горле, требует назначения препарата, не относящегося к антибактериальным средствам, который отвечал бы надеждам пациентов и/или их родителей (в случае, когда речь идет о детях) на быстрое симптоматическое облегчение [31]. К числу таких препаратов относятся прежде всего неопиоидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — парацетамол, ибупрофен, напроксен и кетопрофен. Эти препараты отличаются от других представителей своих фармакологических групп большей безопасностью, в связи с чем разрешены для безрецептурного отпус ка. Детям при боли в горле рекомендованы только парацетамол и ибупрофен, относящиеся к препаратам безрецептурного отпуска в педиатрии. Применения ацетилсалициловой кислоты, напротив, следует избегать у детей, поскольку в случае вирусной этиологии заболевания, которая, как указывалось выше, является преобладающей при боли в горле, возникает риск развития синдрома Рея — серьезного, а во многих случаях и угрожающего жизни осложнения, проявляющегося острой энцефалопатией и жировой дегенерацией печени.

В непосредственном сравнительном исследовании у взрослых пациентов ибупрофен при однократном приеме внутрь в дозе 400 мг значительно превосходил по анальгезирующей активности при боли в горле парацетамол в дозе 1000 мг [32]. Важным преимуществом ибупрофена было бол ее быстрое облегчение боли, которое наступало уже через час после его введения. Оба препарата хорошо переносились, вызывая легкие или среднетяжелые побочные эффекты, которые не требовали отмены лечения.

Тем не менее пероральные анальгетики и НПВС не получили широкого применения при боли в горле из-за наличия раздражающего действия на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и риска развития системных побочных эффектов.

Альтернативой системным НПВС являются местные лекарственные формы анестетиков и НПВС, которые выпускаются в форме спреев или таблеток для рассасывания. Наряду с основным действующим веществом они содержат ментол, бензокаин, бензиловый спирт, гексилрезорцинол и другие вещества с дезинфицирующим, смягчающим и/или способствующим уменьшению раздражения действием.

К наиболее эффективным и безопасным препаратам данной группы относится Стрепсилс Интенсив. Его действующим веществом является флурбипрофен (8,75 мг) — фторированное производное ибупрофена, обладающее сильными противовоспалительными и анальгезирующими свойствами. Флурбипрофен относится к хорошо изученным НПВС, его эффективность и достаточная безопасность доказаны не только в клинических испытаниях, но и при широком многолетнем применении в медицинской практике при различных патологических состояниях (остеоартриты, ревматоидные артриты, боль в послеоперационном периоде, дисменорея, боль после экстракции зуба). Кроме того, сама лекарственная форма Стрепсилс Интенсив оказывает смягчающее и успокаивающее влияние на поврежденную слизистую оболочку полости рта и глотки, начиная действовать уже с первых минут рассасывания таблетки.

Лекарственная форма (таблетки для рассасывания) обеспечивает эффективную доставку флурбипрофена в патологический очаг. Она медленно растворяется, приводя к постепенному высвобождению активных компонентов в полость рта, что позволяет, с одной стороны, достичь быстрого развития эффекта за счет непосредственного воздействия на слизистую оболочку ротоглотки, а с другой стороны — обеспечить достаточную длительность действи я препарата.

Эффективность, безопасность и хорошая переносимость препарата Стрепсилс Интенсив доказана в адекватных хорошо спланированных клинических исследованиях. В рандомизированном двойном слепом исследовании, включавшем 301 пациента, флурбипрофен в дозе 8,75 мг при однократном и многократном введении достоверно превосходил плацебо по способности устранять боль в горле и отечность слизистой оболочки, приводя к облегчению акта глотания [33]. Анальгезирующий эффект препарата Стрепсилс Интенсив развивался уже через 15 минут после приема первой дозы и сохранялся в течение 2–3 часов. При этом эффективность препарата не зависела от исходной тяжести симптомов и не снижалась по мере их облегчения.

Аналогичные результаты получены и в других двойных слепых контролируемых исследованиях препарата, показавших, в частности, что частота развития изъязвлений слизистой ротовой полости при применении Стрепсилс Интенсив не отличалась от таковой при приеме плацебо [31, 34]. Основные побочные эффекты — изменение вкусовых ощущ ений и парестезии — носили транзиторный характер, исчезали после полного рассасывания таблетки и не вызывали необходимость отмены лечения.

Следует отметить, что в клинических исследованиях побочные эффекты чаще наблюдались при использовании высоких доз Стрепсилс Интенсив — 12,5 мг [35]. При применении дозы 8,75 мг практически единственным статистически значимым побочным эффектом по сравнению с плацебо были вкусовые изменения, которые не оказывали существенного влияния на переносимость препарата.

Широкомасштабное исследование FAST (Flurbiprofen Accelerated Switch Trial), проведенное в 45 аптеках Великобритании и включавшее в общей сложности 7139 пациентов с болью в горле, которые получали Стрепсилс Интенсив или растворимый аспирин (500 мг), также показало, что Стрепсилс Интенсив отличается хорошей переносимостью, в том числе у подростков 12–17 лет. Нарушения рекомендованного режима применения встречались нечасто и не приводили к повышению риска побочных эффектов. Результаты данного исследования позволяют считать, что Стрепсилс Интенсив может с успехом применяться пациентами для самолечения.

В случае необходимости Стрепсилс Интенсив можно сочетать с антибиотиками. В многоцентровом исследовании, проведенном в учреждениях по оказанию первичной медицинской помощи Великобритании, показано, что при комбинированном назначении с антибиотиками флурбипрофен позволяет значительно быстрее по сравнению с плацебо достичь облегчения таких симптомов, как боль в горле и затруднение глотания [36]. При этом не было отмечено каких-либо значительных проблем с безопасностью комбинации.

Таким образом, Стрепсилс Интенсив предоставляет принципиально новые возможности для лечения боли в горле. Быстро и стойко облегчая симптомы, он позволяет не только получить хороший терапевтический эффект у конкретного больного, но также избежать развития ятрогенных осложнений необоснованной антибиотикотерапии и возникновения бактериальной резистентности [37].

Материал предоставлен
ООО «Реккит Бенкизер Хаусхолд энд Хелскер Украина»