Газета «Новости медицины и фармации» 12 (422) 2012

Часть 1
Критерии доказательности и неизменяемые факторы риска

Инсульт является серьезной проблемой здравоохранения: во многих странах (к примеру, в США) инсульт является третьей основной причиной смертности после сердечных заболеваний и рака. Особенно важна первичная профилактика, поскольку более 77 % диагностированных инсультов — первые. Кроме того, инсульт — одна из ведущих причин длительно сохраняющихся функциональных нарушений (20 % выживших пациентов нуждаются в стационарном наблюдении сроком до 3 месяцев, а 15–30 % и вовсе остаются инвалидами).

Данное руководство содержит обзор данных по различным факторам риска развития инсульта, содержит научно обоснованные рекомендации по снижению риска первого инсульта и представляет собой полный пересмотр отчета American Stroke Association (ASA) 2006 года по этой теме. В то время как в 2006 году отчет был сфокусирован на ишемическом инсульте (ИИ), это пособие также затрагивает кровоизлияние в мозг с первоочередной ориентацией на индивидуальную профилактику.

В ходе работы авторская группа ASA использовала систематические обзоры литературы (с момента последнего обзора, который был опубликован в 2006 г., и до апреля 2009 г.), ссылки на ранее опубликованные рекомендации, личные дела и мнения экспертов для того, чтобы обобщить имеющиеся данные, указать на пробелы в нынешних знаниях и (в тех случаях, где это необходимо) подготовить рекомендации, используя стандартные критерии American Heart Association (AHA) (табл. 1, 2).

В результате проведенной работы были составлены схемы для оценки риска развития первого инсульта, а факторы риска и маркеры риска были классифицированы в соответствии с возможностью влияния на них (неизменяемые, модифицируемые или потенциально модифицируемые) и убедительностью доказательств. Многочисленные доказательства выявляют целый ряд специфических факторов, которые увеличивают риск первого инсульта, что предоставляет возможность разработать стратегию сокращения этого риска.

Профилактика инсульта (первичная): не поддающиеся изменениям/корректировке факторы риска

Не поддающиеся изменениям/корректировке факторы риска развития инсульта — это факторы, которые, как правило, невозможно изменить, но при их выявлении становится возможным улучшить положение тех, кто находится в группе повышенного риска, предупреждением прочих, изменяемых, факторов. К не поддающимся изменениям/корректировке факторам риска относятся:

• возраст;
• пол;
• низкий вес при рождении;
• расовая принадлежность;
• генетические факторы.

Последние могут быть классифицированы как потенциально изменяемые, но конкретной генной терапии в настоящее время не существует, потому они были размещены в этом разделе.

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта:

1. Изучение семейного анамнеза может быть полезным для выявления лиц, которые могут подвергаться повышенному риску инсульта (класс IIa, уровень доказательности А).
2. Не рекомендуется проводить генетический скрининг населения с целью профилактики первого инсульта (класс III, уровень доказательности C).
3. Направление на генетическое консультирование может быть рассмотрено для пациентов с редкими генетически обусловленными причинами инсульта (класс IIb, уровень доказательности С).
4. Лечение определенных генетических условий, которые предрасполагают к инсультам (например, болезнь Фабри), может быть полезным, но не было доказано, что это снижает риск инсульта, и эффективность лечения неизвестна (класс IIb, уровень доказательности C).
5. Не рекомендуется в настоящее время проводить скрининг пациентов с риском развития миопатии при приеме статинов, если рассматривается начальный этап терапии статинами (класс III, уровень доказательности C).
6. Не рекомендуется проводить неинвазивный скрининг с целью выявления неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов, у которых есть родственник с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) или внутричерепной аневризмой (класс III, уровень доказательности C).
7. Проведение неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов с двумя и более родственниками первой степени родства с САК или внутричерепными аневризмами может быть полезным (класс IIb, уровень доказательности C).
8. Не рекомендуется универсальный скрининг внутричерепных аневризм, которые вызываются мута-цией менделевских генов (класс III, уровень доказательности C).
9. Может рассматриваться проведение неинвазивного скрининга с целью выявления неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек (АДПБП), у которых есть один родственник или более с АДПБП и САК или внутричерепной аневризмой (класс IIb, уровень доказательности C).
10. Стоит рассматривать проведение неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов с цервикокраниальной фибромускулярной дисплазией (класс IIb, уровень доказательности C).
11. Не рекомендуется в настоящее время назначать дозированный прием антагонистов витамина К на основе данных фармакогенетики (класс III, уровень доказательности С).

Часть 2
Подробно описанные изменяемые факторы риска

Профилактика инсульта невозможна без определенной градации факторов риска развития этого заболевания. В данной части рекомендаций Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта относительно первичной профилактики инсульта рассмотрены подробно описанные изменяемые факторы риска.

Под понятием «подробно описанные изменяемые факторы риска инсульта» подразумеваются:

• гипертония (артериальная гипертензия);
• курение;
• сахарный диабет (СД);
• гиперлипидемия (дислипидемия);
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• мерцательная аритмия;
• бессимптомный стеноз сонных артерий;
• серповидноклеточная анемия (СКА);
• гормональная терапия в постменопаузальный период;
• оральные контрацептивы (ОК);
• неправильная диета;
• недостаточная физическая активность;
• ожирение.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — гипертония

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта:

1. В соответствии с седьмым докладом Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC 7) рекомендуется регулярный контроль АД и назначение соответствующего лечения, включая как изменение образа жизни, так и фармакологическую терапию (класс I, уровень доказательности А)*.
2. Уровень систолического АД должен быть ниже 140 мм рт.ст., а диастолического — не выше 90 мм рт.ст., потому как именно эти показатели связаны с наиболее низким риском инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний (класс I, уровень доказательности А)*.
3. У пациентов с артериальной гипертензией при наличии сахарного диабета или почечной болезни уровень АД должен быть ниже 130/80 мм рт.ст. (класс I, уровень доказательности А)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — курение

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта:

1. На основании результатов эпидемиологических исследований, явственно показывающих связь между курением и возникновением ишемического инсульта и САК, рекомендуется воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков (класс I, уровень доказательности B)*.
2. Данные о том, что избежание табачного дыма снижает риск спонтанного инсульта, отсутствуют, однако рекомендуется избегать табачного дыма, основываясь на эпидемиологических данных, выявляющих риск других сердечно-сосудистых заболеваний (класс IIa, уровень доказательности C)*.
3. Как часть общей стратегии по отказу от курения могут быть полезны консультирование, никотинзамещающая терапия и пероральные препараты для отказа от курения. Уровень потребления табака должен быть рассмотрен для каждого пациента индивидуально (класс I, уровень доказательности B)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — сахарный диабет

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта:

1. Рекомендуется контроль АД пациентов с обоими типами сахарного диабета в рамках программы по снижению рисков сердечно-сосудистых заболеваний (класс I, уровень доказательности А)*.
2. Полезным является лечение артериальной гипертензии у взрослых пациентов с сахарным диабетом с помощью ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов (класс I, уровень доказательности А)*.
3. Для снижения риска первого инсульта рекомендуется лечение взрослых больных с СД (особенно тех, у кого есть дополнительные факторы риска) статинами (класс I, уровень доказательности А)*.
4. Для пациентов с сахарным диабетом стоит рассматривать назначение монотерапии фибратами, чтобы снизить риск инсульта (класс IIb, уровень доказательности B).
5. Добавление фибратов к статинам для лиц с СД не является эффективным (класс III, уровень доказательности B)*.
6. Польза аспирина для снижения риска инсульта не была зафиксирована у пациентов с СД, однако назначение аспирина может быть разумным для лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (класс IIb, уровень доказательности B)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — гиперлипидемия (дислипидемия)

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта:

1. Лечение статинами (гиполипидемическими препаратами) в дополнение к терапевтическому изменению образа жизни для достижения целевого уровня холестерина ЛПНП, отраженного в рекомендациях National Cholesterol Education Program (NCEP), рекомендуется для первичной профилактики ишемического инсульта у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или определенными состояниями высокого риска, такими как СД (класс I, уровень доказательности А)*.
2. Для пациентов с гипертриглицеридемией может быть рассмотрено лечение производными фиброевой кислоты, но их эффективность в профилактике ИИ не установлена (класс IIb, уровень доказательности С)*.
3. Применение никотиновой кислоты может рассматриваться для лечения пациентов с низким уровнем холестерина ЛПВП или повышенным содержанием липопротеина (a) (ЛП(a)), но ее эффективность в профилактике ишемических инсультов у таких пациентов не установлена (класс IIb, уровень доказательности С)*.
4. Лечение с задействованием других гиполипидемических препаратов (таких как производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб) может рассматриваться для пациентов, которые не достигают целевого уровня холестерина ЛПНП при лечении с помощью статинов или не переносят статины, однако эффективность этих методов лечения в снижении риска инсульта не установлена (класс IIb, уровень доказательности С)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — заболевания сердечно-сосудистой системы

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта:

1. Рекомендуется cледовать практическим руководствам (в частности, АСС/АНА (American College of Cardiology/American Heart Association, Американская коллегия кардиологов/Американская кардиологическая ассоциация)), содержащим стратегии по снижению риска инсульта у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (включая приобретенные пороки сердца, нестабильную стенокардию, хроническую стабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда).
2. Не рекомендуется скрининг сердечных заболеваний, таких как открытое овальное окно, в отсутствие неврологических условий или специфических случаев сердечных заболеваний (класс III, уровень доказательности А)*.
3. Для профилактики инсульта целесообразно назначать варфарин пациентам с инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ с пристеночным тромбозом левого желудочка (ЛЖ) или акинетическим сегментом ЛЖ (класс IIa, уровень доказательности А)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — мерцательная аритмия

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта:

1. Может быть полезным проведение активно-го скрининга для выявления мерцательной аритмии у пациентов старше 65 лет в учреждениях первичной медицинской помощи (с помощью измерения пульса с последующей ЭКГ) (класс IIa, уровень доказательности B)*.
2. Терапия скорректированной дозой варфарина (целевое значение МНО 2,0–3,0) рекомендуется для всех пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые предположительно подвергаются большому риску инсульта и хорошо переносят варфарин. Это также относится ко многим пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые предположительно подвергаются умеренному риску развития инсульта (класс I, уровень доказательно-сти А)*.
3. Антитромбоцитарная терапия аспирином рекомендуется для пациентов с мерцательной аритмией, подверженных низкому и умеренному риску развития инсульта. Назначается на основе пожеланий пациентов, с учетом оценки риска кровотечения при приеме антикоагулянта, а также наличия доступа к высококачественному мониторингу антикоагуляции (класс I, уровень доказательности А)*.
4. Для пациентов с мерцательной аритмией, которые подвергаются высокому риску развития инсульта и которым не подходит терапия антикоагулянтами, может быть целесообразной двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем, обеспечивающая (хотя и повышает риск кровотечений) более серьезную защиту от инсульта, чем терапия исключительно аспирином (класс IIb, уровень доказательности B)*.
5. Для пожилых пациентов с мерцательной аритмией может быть полезным агрессивный контроль АД в сочетании с антитромботической профилактикой (класс IIa, уровень доказательности B)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — бессимптомный стеноз сонных артерий

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта:

1. Пациенты с бессимптомным стенозом сонных артерий должны быть обследованы на предмет наличия других поддающихся лечению факторов риска развития инсульта с дальнейшими соответствующими изменениями образа жизни и назначением медикаментозной терапии (класс I, уровень доказательности С)*.
2. Выбирая бессимптомных больных для реваскуляризации сонных артерий, следует руководствоваться оценкой сопутствующих заболеваний, продолжительности жизни, а также других индивидуальных факторов. Этот выбор должен включать подробное обсуждение рисков и преимуществ процедуры с учетом пожеланий пациентов (класс I, уровень доказательности С)*.
3. При отсутствии противопоказаний рекомендуется использование аспирина в сочетании с каротидной эндартерэктомией (КЭА) (класс I, уровень доказательности С)*.
4. Может быть полезным профилактическое применение КЭА (при которой опасность осложнений и смерти составляет меньше 3 %) для тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (минимум 60 % по результатам ангиографии, 70 % по подтвержденным данным ультразвуковой допплерографии) (класс IIa, уровень доказательности А)*. Следует отметить, что польза от хирургического вмешательства может теперь быть ниже, чем ожидалось на основании результатов рандомизированных исследований, и указанный трехпроцентный порог осложнений может быть завышенным из-за промежуточных достижений медикаментозной терапии.
5. Может быть рассмотрено профилактическое стентирование сонных артерий для тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (≥ 60 % по результатам ангиографии, ≥ 70 % по подтвержденным данным ультразвуковой допплеро-графии или ≥ 80 % по данным компьютерной томографической ангиографии (КТА) или магнитно-резонансной ангиографии (МРА), если стеноз по данным УЗИ составил 50–69 %). Преимущество реваскуляризации перед самой по себе нынешней медикаментозной терапией точно не установлено (класс IIb, уровень доказательности B)*.
6. Не определена полезность стентирования сонных артерий в качестве альтернативы КЭА для бессимптомных пациентов с высоким риском хирургического вмешательства (класс IIb, уровень доказательности С)*.
7. Не рекомендуется скрининг населения на наличие бессимптомного стеноза сонных артерий (класс III, уровень доказательности B)*.

Профилактика инсульта (первичная):фактор риска — серповидноклеточная анемия

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта:

1. Необходим скрининг детей с серповидноклеточной анемией с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ) начиная с двух лет (класс I, уровень доказательности B)*.
2. Хотя оптимальный интервал скрининга не установлен, есть основания для детей младшего возраста и лиц с пограничными аномальными показателями скорости кровотока при ТКДГ проходить обследование чаще для обнаружения показаний ТКДГ, указывающих на высокий риск, требующий вмешательства (класс IIa, уровень доказательности B)*.
3. Трансфузионная терапия (целевое снижение гемоглобина S от базового уровня > 90 % до < 30 %) эффективна для снижения риска у детей, подвергающихся повышенному риску инсульта (класс I, уровень доказательности B)*.
4. В ожидании дальнейших исследований возможно продолжение переливания крови даже у тех пациентов, у которых скорость кровотока по данным ТКДГ нормализуется (класс IIa, уровень доказательности B)*.
5. У детей с высоким риском развития инсульта, которые не могут или не желают подвергаться регулярному переливанию эритроцитов, может быть целесообразным рассмотрение применения гидроксимочевины или трансплантации костного мозга (класс IIb, уровень доказательности С)*.
6. Не установлены критерии отбора детей по данным МРТ и МРА для переливания с целью первичной профилактики инсульта, и эти исследования не рекомендуется проводить вместо ТКДГ (класс III, уровень доказательности B)*.
7. Взрослые с СКА должны быть подвергнуты оценке известных факторов риска развития инсульта и контролю в соответствии с общими рекомендациями по этому вопросу (класс I, уровень доказательности А)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — гормональная терапия в постменопаузальный период

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта:

1. Гормональная терапия (конъюгированными лошадиными эстрогенами с медроксипрогестерона ацетатом или без него) не должна использоваться для первичной профилактики инсульта у женщин в постменопаузе (класс III, уровень доказательно-сти А)*.
2. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, такие как ралоксифен, тамоксифен или тиболон, не должны использоваться для первичной профилактики инсульта (класс III, уровень доказательности А)*.

Профилактика инсульта (первичная):фактор риска — оральные контрацептивы

1. Применение оральных контрацептивов может быть опасным для женщин с дополнительными факторами риска (например, курение сигарет может привести к тромбоэмболии) (класс III, уровень доказательности С)*.
2. У тех, кто решил принимать ОК, несмотря на повышенный риск, связанный с этим, может быть целесообразной агрессивная терапия факторов риска развития инсульта (класс IIb, уровень доказательности C)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — неправильная диета

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта:

1. Уменьшение потребления натрия и повышение потребления калия рекомендуются для снижения АД (класс I, уровень доказательности А)*.
2. Рекомендуется соблюдение специальной диеты для лечения гипертензии: с большим содержанием в рационе фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов, а также уменьшенным содержанием насыщенных жиров, что также снижает АД (класс I, уровень доказательности А)*.
3. Диета с высоким содержанием калия (богатая фруктами и овощами) полезна и может снизить риск инсульта (класс I, уровень доказательности B)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — недостаточная физическая активность

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта:

1. Рекомендуется повышенная физическая активность, так как это взаимосвязано со снижением риска развития инсульта (класс I, уровень доказательности B)*.
2. ;Рекомендации относительно аэробной физической активности: взрослым следует заниматься не менее 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю при умеренной интенсивности или 75 минут (1 час и 15 минут) в неделю при повышенной интенсивности (класс I, уровень доказательности B)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — ожирение

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта:

1. Для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением, снижение веса рекомендуется как средство снижения АД (класс I, уровень доказательности А)*.
2. Для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением, снижение веса целесообразно как средство снижения риска инсульта (класс IIa, уровень доказательности B)*.

Часть 3
Менее подробно описанные или потенциально изменяемые факторы риска и общие вопросы

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта относительно первичной профилактики инсульта касаются не только хорошо изученных, но и менее подробно описанных или потенциально изменяемых факторов риска развития данной патологии. Охватывают они также более общие вопросы профилактики инсультов.

Под понятием «менее подробно описанные или изменяемые факторы риска инсульта» подразумеваются:

• мигрень;
• метаболический синдром;
• злоупотребление алкоголем;
• наркомания;
• нарушения дыхания во время сна (апноэ сна);
• гипергомоцистеинемия;
• повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция);
• воспаления и инфекции.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — мигрень

Рекомендации:

1. Так как существует связь между высокой частотой мигрени и риском инсульта, лечение с целью уменьшения частоты мигреней может быть целесообразным, хотя нет данных, свидетельствующих, что этот подход к лечению способствует снижению риска первого инсульта (класс IIb, уровень доказательности С)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — метаболический синдром

Рекомендации:

1. Рекомендуется контроль над отдельными компонентами метаболического синдрома посредством изменения образа жизни (физические упражнения, соответствующая им потеря веса, правильное питание) и фармакотерапии (то есть лекарства для снижения АД, снижения липидов, гликемический контроль и антиагрегантная терапия).
2. Неизвестна эффективность препаратов, улучшающих аспекты синдрома резистентности к инсулину, для снижения риска развития инсульта (класс IIb, уровень доказательности С)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — злоупотребление алкоголем

Рекомендации:

1. По многочисленным соображениям касательно пользы для здоровья рекомендовано сокращение или прекращение потребления алкоголя теми, кто им злоупотребляет (класс I, уровень доказательности А)*.
2. Разумным (для употребляющих алкоголь) является потребление ≤ 2 порций алкогольных напитков в день для мужчин и ≤ 1 порции напитка в день для небеременных женщин (класс IIb, уровень доказательности B)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — наркомания

Рекомендации:

1. Целесообразным является направление пациентов, злоупотребляющих наркотиками, для прохождения соответствующих терапевтических программ (класс IIa, уровень доказательности С)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — нарушения дыхания во время сна

Рекомендации:

1. Из-за связи с другими факторами риска сосудистых и сердечно-сосудистых заболеваний рекомендована оценка нарушений дыхания во время сна с помощью составления подробного анамнеза и, если есть показания, проведения специальных тестов. Это особенно касается пациентов с абдоминальным ожирением, гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями или гипертонией с резистентностью к лекарственным препаратам (класс I, уровень доказательности А)*.
2. Лечение апноэ во время сна для снижения риска инсульта может быть целесообразным, хотя его эффективность неизвестна (класс IIb, уровень доказательности С)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — гипергомоцистеинемия

Рекомендации:

1. Использование витаминов группы В (пиридоксина (В6), кобаламина (В12) и фолиевой кислоты) может рассматриваться для профилактики ИИ у пациентов с гипергомоцистеинемией, но их эффективность не установлена (класс IIb, уровень доказательности B)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — повышенный уровень липопротеина (a)

Рекомендации:

1. Использование ниацина может быть разумным для профилактики ишемических инсультов у пациентов с высоким липопротеином (a), но его эффективность не установлена (класс IIb, уровень доказательности B)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — повышенная свертываемость крови

Рекомендации:

1. Полезность генетического скрининга для выявления наследственных состояний повышенной свертываемости крови (гиперкоагуляции) для профилактики первого инсульта не установлена (класс IIb, уровень доказательности С)*.
2. Полезность конкретных методов лечения для первичной профилактики инсульта у бессимптомных больных с наследственной или приобретенной тромбофилией не установлена в достаточной мере (–).
3. Небольшие дозы аспирина (81 мг/сут) не показаны для первичной профилактики инсульта лицам, у которых постоянно выявляются антифосфолипидные антитела (класс III, уровень доказательности B)*.

Профилактика инсульта (первичная): фактор риска — воспаления и инфекции

Рекомендации:

1. Измерение воспалительных маркеров (таких как высокочувствительный С-реактивный белок (вч-СРБ) или липопротеинассоциированная фосфолипаза А2 (Lp PLA2)) у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний может рассматриваться для выявления пациентов, подверженных повышенному риску инсульта, хотя его эффективность (то есть полезность в повседневной клинической практике) не установлена (класс IIb, уровень доказательности B)*.
2. Пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями (такими как ревматоидный артрит или системная красная волчанка (СКВ)) следует рассматривать как лиц с повышенным риском развития инсульта (класс I, уровень доказательности В)*.
3. Не рекомендуется лечение хронических инфекций антибиотиками в качестве средства для профилактики инсульта (класс III, уровень доказательности А)*.
4. Для уменьшения риска инсульта может быть рассмотрено лечение статинами больных с повышенным уровнем вч-СРБ (класс IIb, уровень доказательности B)*.
5. Ежегодная вакцинация против гриппа может быть полезна для пациентов с риском развития инсульта (класс IIa, уровень доказательности B)*.

Профилактика инсульта (первичная): вопросы общей стратегии

К вопросам общей стратегии профилактики инсульта могут быть отнесены:

1. широкое применение препаратов ацетилсалициловой кислоты (аспирина);
2. оценка риска развития первого инсульта;
3. профилактика инсульта в отделениях неотложной помощи;
4. профилактические медицинские услуги и улучшение комплайентности.

Все они также учтены в рекомендациях по первичной профилактике инсульта Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта.

Рекомендации по профилактике инсульта (первичной): применение аспирина

1. Применение аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (включая инсульт) рекомендуется лицам, у которых риск развития инсульта достаточно высок, чтобы выгоды, связанные с лечением, перевешивали риски (10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний 6–10 %) (класс I, уровень доказательности А)*.
2. Применение аспирина (81 мг/сут или 100 мг через день) может быть полезно для предотвращения первого инсульта у женщин, у которых риск инсульта достаточно высок, чтобы выгоды, связанные с лечением, перевешивали риски (класс IIa, уровень доказательности B)*.
3. Применение аспирина не является полезным для предотвращения первого инсульта у лиц с низким риском развития инсульта (класс III, уровень доказательности А)*.
4. Применение аспирина не является полезным для предотвращения первого инсульта у лиц с сахарным диабетом или диабетом, отягощенным бессимптомным заболеванием периферических артерий (определяется как лодыжечно-плечевой индекс давления ≤ 0,99), в случае отсутствия других установленных сердечно-сосудистых заболеваний (класс III, уровень доказательности B)*.

Рекомендации по профилактике инсульта (первичной): оценка риска первого инсульта

1. Каждый пациент должен быть подвергнут оценке риска развития инсульта (класс I, уровень доказательности А)*.
2. Использование таких инструментов оценки риска, как Framingham Stroke Profile (FSP), обосновано тем, что эти инструменты могут помочь выявить лиц, которым могут оказаться полезными терапевтические вмешательства и которым нельзя назначить лечение на основе какого-либо одного фактора риска (класс IIa, уровень доказательности B)*.

Первичная профилактика инсульта в отделении неотложной помощи

1. Рекомендуется введение программ и мероприятий по отказу от курения (класс I, уровень доказательности B)*.
2. Рекомендуются выявление мерцательной аритмии и оценка антикоагуляции (класс I, уровень доказательности B)*.
3. Целесообразен скрининг населения для выявления гипертонии (класс IIa, уровень доказательности С)*.
4. При выявлении злоупотребления наркотиками или алкоголем целесообразно направление пациента для прохождения соответствующих терапевтических программ (класс IIa, уровень доказательности С)*.
5. Не установлена эффективность скрининга, кратких вмешательств, направлений на лечение диабета и факторов риска развития инсульта, касающихся образа жизни (ожирение, алкоголизм/токсикомания, малоподвижный образ жизни) (класс IIb, уровень доказательности С)*.

Профилактические медицинские услуги/стратегии по улучшению комплайентности

Может быть полезной реализация метода систематического выявления и лечения факторов риска для всех пациентов с риском развития инсульта (класс IIa, уровень доказательности С)*.