Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 5(209) 2007

Back to issue

Перерывы при проведении антиретровирусной терапии неэффективны (окончательные результаты исследования SMART). Важнейшие исследования 2006 года по версии обозревателей MedMir.com

Authors: The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. CD4+ Count–Guided Interruption of Antiretroviral Treatment // N. Engl. J. Med. — Nov. 30, 2006. — 355. — 2283-96

Categories: Immunology

Sections: Clinical researches

print version

Разработка и внедрение в практику комбинированной антиретровирусной терапии (кАРТ) привели к беспрецедентному снижению заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных больных. Однако такие негативные стороны кАРТ, как высокая токсичность антиретровирусных препаратов (АРП), вероятность развития резистентности к ним вируса и высокие требования к комплайенсу, заставляют ученых искать альтернативные методы ведения ВИЧ-инфицированных больных. Как только стала очевидной высокая токсичность кАРТ, была предложена схема ее назначения, сходная со схемами химиотерапии, то есть курсами с плановыми перерывами. Целью таких перерывов ставилось восстановление организма больного после токсичного воздействия АРП. Эта методика была испытана в ходе большого международного исследования SMART (Strategies for Management of Antiretroviral Therapy — Стратегия управления антиретровирусной терапией), окончательные результаты которого опубликованы в одном из ноябрьских номеров журнала New England Journal of Medicine.

Методы и ход исследования

В рандомизированном клиническом исследовании SMART с 2002-го по 2006 г. приняли участие 5472 ВИЧ-инфицированных больных из 318 центров 33 стран. Они были рандомизированы либо в группу непрерывной кАРТ (группа вирусной супрессии — ВС), либо в группу плановых перерывов в кАРТ (группа экономии препаратов — ЭП). В группе ЭП больные прерывали кАРТ в тот момент, когда их уровень CD4+ лимфоцитов достигал 350 клеток. При уровне CD4+, равном 250 клеток/мкл, кАРТ возобновлялась. Клинические проявления прогрессирования ВИЧ-инфекции / СПИДа считались показаниями к возобновлению кАРТ при любых уровнях CD4+.

Больные получали кАРТ, состоящую из 3–4 препаратов, выбор которых происходил по усмотрению лечащего врача. В исследование включались ВИЧ-инфицированные больные старше 13 лет, не беременные и не кормящие и с исходным уровнем CD4+ более 350 клеток/мкл. Больные планово обследовались (включая лабораторные исследования) каждые 2 месяца в течение первого года и каждые 4 месяца, начиная со второго года наблюдения.

Основной конечной точкой исследования была новая или возвратная оппортунистическая инфекция или смерть от любой причины. Первоначально планировалось включить в исследование минимум 6000 больных и наблюдать каждого больного в течение 6 и более лет. Однако на основании анализа промежуточных результатов исследование было прервано в январе 2006 г.

Результаты

2752 больных были рандомизированы в группу ВС и 2720 больных — в группу ЭП. Группы были сопоставимы между собой по основным клинико-демографическим показателям: средний возраст — 43 и 44 года, женщины — 26,3 и 28 %, заразившиеся в ходе гомосексуальных половых контактов — 51,4 и 48,5 %, среднее число CD4+ — 597 и 597 клеток/мкл, РНК ВИЧ ≤ 400 копий/мл — 71,8 и 71,5 % соответственно.

В целом наблюдение составило около 3700 человеко-лет для каждой группы. Медиана наблюдения составила 16 месяцев, 26 % больных наблюдались более 2 лет. Участники исследования сделали около 95 % запланированных визитов, только для 1,2 % больных в группе ЭП и 1,5 % пациентов в группе ВС не оказалось данных по первичной конечной точке.

Средняя продолжительность периода перерыва кАРТ после рандомизации составила 16,8 месяца (от 5,7 до 42,3). 343 больных имели в ходе исследования 2 перерыва, и 62 прерывали лечение 3 и более раз. В среднем больные группы ЭП получали кАРТ в течение 33,4 %, а больные группы ВС — в течение 93,7 % времени наблюдения.

Средний уровень СD4+ клеток снизился у больных из группы ЭП на 87 клеток/мкл в течение первых 2 месяцев после рандомизации. В дальнейшем он также продолжал снижаться, но не так быстро. В целом на протяжении всего периода наблюдения уровень CD4+ был на 206 клеток/мкл ниже в группе ЭП, чем в группе ВС. Уровень вирусной нагрузки также резко менялся в группе ЭП: через 2 месяца после рандомизации число больных с уровнем РНК ВИЧ менее 400 копий/мл снизилось с 71,8 до 6 %. После возобновления АРТ среднее время достижения уровня РНК ВИЧ менее 400 копий/мл составило 3,1 месяца, а время нарастания CD+ на 166 клеток/мкл — 8 месяцев.

Уровень CD4+ 350 и более клеток/мкл отмечался в течение 67,9 % времени в группе ЭП и 92,7 % времени в группе ВС.

Первичной конечной точки (смерть или оппортунистическая инфекция) достигли 120 больных из группы ЭП и 47 больных из группы ВС: отношение рисков (ОР) 2,6 (95 % доверительный интервал (ДИ) 1,9–3,7), р < 0,0001. Составляющими первичной точки были смерть (39,2 %), кандидоз пищевода (20,0 %), пневмоцистная пневмония (6,7 %) и другие оппортунистические инфекции.

ОР в пользу группы ВС составило: для смерти от всех причин — 1,8 (95 % ДИ 1,2–2,9; р = 0,007); для серьезных оппортунистических инфекций — 6,6 (95 % ДИ 1,5–29,1; р = 0,01), для несерьезных оппортунистических инфекций – 3,6 (95 % ДИ 2,1–6,1; р < 0,001), для серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и почек — 1,7 (95 % ДИ 1,1–2,5), для сердечно-сосудистых заболеваний — 1,7 (95 % ДИ 1,1–2,5, р = 0,009), для заболеваний почек — 4,5 (95 % ДИ 1,0–20,9; р = 0,05), для заболеваний печени — 1,4 (95 % ДИ 0,6–3,8; р = 0,46).

Только 8 % смертей произошло по причине оппортунистических инфекций. Самой частой причиной смерти был рак, за которым следовали сердечно-сосудистые заболевания, наркомания, алкоголизм и насильственная смерть.

При многофакторном анализе было обнаружено значительное влияние некоторых переменных на ОР. После поправки на последний CD4+ подсчет ОР для первичной конечной точки снизилось с 2,6 до 1,7 (95 % ДИ 1,2–2,5), а после поправки еще и на последний уровень РНК ВИЧ — до 1,5 (95 % ДИ 1,0–2,1). При поправках на указанные факторы ОР для оппортунистических инфекций также снизилось с 3,6 до 1,7 (95 % ДИ 1,0–2,9).

Выводы

Результаты исследования говорят о том, что проведение кАРТ с перерывами уступает непрерывной терапии как в отношении контроля за ВИЧ-инфекцией, так и в отношении влияния на общее состояние здоровья больного. Даже по тем конечным точкам, которые являются индикатором токсичности АРП — заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек, — непрерывная кАРТ имела в данном исследовании значительное преимущество.


Similar articles


Back to issue